Zapalenie płuc u dziecka

Zapalenie płuc u dziecka jest ostrą chorobą zakaźną o przeważnie bakteryjnym pochodzeniu, charakteryzującą się ogniskowymi zmianami w częściach oddechowych płuc, zaburzeniami oddychania i wysiękiem wewnątrzpęcherzykowym, a także zmianami naciekowymi na zdjęciach rentgenowskich klatki piersiowej. Obecność radiograficznych objawów nacieku miąższu płucnego jest „złotym standardem” w diagnostyce zapalenia płuc, pozwalającym odróżnić je od zapalenia oskrzeli i zapalenia oskrzelików.

Kod ICD-10

• J12 Wirusowe zapalenie płuc, niesklasyfikowane gdzie indziej.
• J13 Zapalenie płuc wywołane przez Streptococcus pneumoniae.
• J14 Zapalenie płuc wywołane przez Haemophilus influenzae.
• J15 Zapalenie płuc bakteryjne, niesklasyfikowane gdzie indziej.
• J16 Zapalenie płuc wywołane przez inne organizmy zakaźne, niesklasyfikowane gdzie indziej.
• J17 Zapalenie płuc w chorobach sklasyfikowanych gdzie indziej.
• J18 Zapalenie płuc, nieokreślone.

Epidemiologia zapalenia płuc u dzieci

Zapalenie płuc rozpoznaje się u około 15-20 przypadków na 1000 dzieci w pierwszym roku życia, u około 36-40 przypadków na 1000 dzieci w wieku przedszkolnym, a w wieku szkolnym i młodzieńczym rozpoznanie „zapalenia płuc” ustala się u około 7-10 przypadków na 1000 dzieci i nastolatków.

Częstotliwość występowania szpitalnego zapalenia płuc zależy od liczby pacjentów i ich wieku (stanowi aż 27% wszystkich zakażeń szpitalnych), jest najwyższa u małych dzieci, szczególnie noworodków i wcześniaków, a także u dzieci, które przeszły operacje, urazy, oparzenia itp.

Śmiertelność z powodu zapalenia płuc (w tym grypy) wynosi średnio 13,1 na 100 000 ludności. Ponadto najwyższą śmiertelność obserwuje się w pierwszych 4 latach życia (sięga 30,4 na 100 000 ludności), najniższą (0,8 na 100 000 ludności) obserwuje się w wieku 10-14 lat.

Śmiertelność z powodu szpitalnego zapalenia płuc, według Narodowego Systemu Nadzoru Zakażeń Szpitalnych USA, na przełomie ubiegłego i obecnego stulecia wynosiła 33-37%. W Federacji Rosyjskiej śmiertelność z powodu szpitalnego zapalenia płuc u dzieci w tym okresie nie była badana.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Przyczyny zapalenia płuc u dzieci

Najczęstszymi patogenami pozaszpitalnego zapalenia płuc są Streptococcus pneumoniae (20–60%), Mycoplasma pneumoniae (5–50%), Chlamydia pneumoniae (5–15%), Chlamydia trachomatis (3–10%),

Haemophilus influenzae (3-10%), Enterobacteriaceae (Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli itp. - 3-10%), Staphylococcus aureus (3-10%), Streptococcus pyogenes, Chlamydia psittaci, Coxiella bumeti itp. Należy jednak wziąć pod uwagę, że etiologia zapalenia płuc u dzieci i młodzieży jest bardzo ściśle związana z wiekiem.

W pierwszych 6 miesiącach życia dziecka rola etiologiczna pneumokoków i Haemophilus influenzae jest nieznaczna, ponieważ przeciwciała przeciwko tym patogenom są przekazywane od matki w łonie matki. Wiodącą rolę w tym wieku odgrywają E. coli, K. pneumoniae i S. aureus. Znaczenie etiologiczne każdego z nich nie przekracza 10-15%, ale to one powodują najcięższe postacie choroby, powikłane rozwojem zakaźnego wstrząsu toksycznego i zniszczeniem płuc. Inną grupą zapaleń płuc w tym wieku są zapalenia płuc wywołane przez patogeny atypowe, głównie C. trachomatis, którymi dzieci zarażają się od matek w okresie wewnątrzporodowym, rzadko w pierwszych dniach życia. Możliwe jest również zakażenie P. carinii, co jest szczególnie istotne w przypadku wcześniaków.

Począwszy od 6 miesiąca do 6-7 roku życia, zapalenie płuc jest głównie wywoływane przez S. pneumoniae (60%). Często izolowana jest również bezotoczkowa Haemophilus influenzae. H. influenzae typu b jest wykrywana rzadziej (7-10%), zwykle powoduje ciężkie zapalenie płuc powikłane zniszczeniem płuc i zapaleniem opłucnej.

Zapalenie płuc wywołane przez S. aureus i S. pyogenis jest wykrywane w 2-3% przypadków, zwykle jako powikłanie ciężkich infekcji wirusowych, takich jak grypa, ospa wietrzna, odra i opryszczka. Zapalenie płuc wywołane przez atypowe patogeny u dzieci w tym wieku jest głównie wywoływane przez M. pneumoniae i C. pneumoniae. Należy zauważyć, że rola M. pneumoniae wyraźnie wzrosła w ostatnich latach. Zakażenie mykoplazmą jest diagnozowane głównie w drugim lub trzecim roku życia, a zakażenie C. pneumoniae jest diagnozowane u dzieci powyżej 5 roku życia.

U dzieci w tej grupie wiekowej wirusy mogą być zarówno samodzielną przyczyną choroby, jak i uczestnikiem asocjacji wirusowo-bakteryjnych. Największe znaczenie ma wirus RS (respiral syncytial virus), występujący w około połowie przypadków pochodzenia wirusowego i wirusowo-bakteryjnego. W jednej czwartej przypadków czynnikiem etiologicznym są wirusy paragrypy typu 1 i 3. Wirusy grypy A i B oraz adenowirusy odgrywają niewielką rolę. Rzadko wykrywa się rinowirusy, enterowirusy i koronawirusy. Opisano również zapalenie płuc wywołane wirusami odry, różyczki i ospy wietrznej. Jak już wspomniano, oprócz niezależnego znaczenia etiologicznego, wirusowe zakażenie układu oddechowego u dzieci małych i przedszkolnych stanowi niemal obowiązkowe tło rozwoju zapalenia bakteryjnego.

Przyczyny zapalenia płuc u dzieci powyżej 7 roku życia i młodzieży praktycznie nie różnią się od tych u dorosłych. Najczęściej zapalenie płuc wywołują S. pneumoniae (35-40%) i M. pneumoniae (23-44%), rzadziej C. pneumoniae (10-17%). H. influenzae typu b, a patogeny takie jak Enterobacteriaceae (K. pneumoniae, E. coli itp.) i S. aureus praktycznie nie występują.

Na szczególną uwagę zasługuje zapalenie płuc u pacjentów z niedoborem odporności. U dzieci z pierwotnymi niedoborami odporności komórkowej, u pacjentów zakażonych wirusem HIV i chorych na AIDS zapalenie płuc najczęściej wywołują grzyby Pneumocysticus carinii i Candida, a także M. avium-intracellare i cytomegalovirus. W niedoborze odporności humoralnej najczęściej izolowany jest S. pneumoniae, a także gronkowce i enterobakterie, a w neutropenii gram-ujemne enterobakterie i grzyby.

Przyczyny pozaszpitalnego zapalenia płuc u pacjentów z niedoborami odporności

Grupy pacjentów	Patogeny
Pacjenci z pierwotnym niedoborem odporności komórkowej	Grzyby Pneumocystis Candida
Pacjenci z pierwotnym niedoborem odporności humoralnej	Pneumokoki Gronkowce Enterobakterie
Pacjenci z nabytym niedoborem odporności (zakażeni wirusem HIV, chorzy na AIDS)	Pneumocystis Cytomegalowirusy Mycobacterium tuberculosis Grzyby Candida
Pacjenci z neutropenią	Enterobakterie Gram-ujemne Grzyby z rodzaju Candida, Aspergillus, Fusarium

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Patogeneza zapalenia płuc u dzieci

Wśród cech patogenezy zapalenia płuc u małych dzieci najważniejszy jest niski poziom ochrony przeciwzakaźnej. Ponadto można zauważyć względną niewydolność klirensu śluzowo-rzęskowego, zwłaszcza w infekcjach wirusowych dróg oddechowych, od których z reguły zaczyna się zapalenie płuc u dziecka. Skłonność do obrzęku błony śluzowej dróg oddechowych i powstawania lepkiej plwociny również przyczynia się do zaburzenia klirensu śluzowo-rzęskowego.

Znane są cztery główne przyczyny zapalenia płuc:

• aspiracja wydzieliny gardłowo-gardłowej;
• wdychanie aerozolu zawierającego mikroorganizmy;
• rozprzestrzenianie się drobnoustrojów drogą krwi z pozapłucnego źródła zakażenia;
• bezpośrednie rozprzestrzenianie się zakażenia z sąsiadujących, dotkniętych chorobą narządów.

U dzieci mikroaspiracja wydzielin z gardła ma największe znaczenie. Aspiracja dużych ilości górnych dróg oddechowych i/lub treści żołądka jest typowa dla noworodków i niemowląt. Rzadziej występuje aspiracja podczas karmienia i/lub wymiotów i regurgitacji. U małych dzieci i dzieci w wieku przedszkolnym niedrożność dróg oddechowych ma największe znaczenie, szczególnie w przypadku zespołu obturacji oskrzeli.

Czynniki predysponujące do aspiracji/mikroaspiracji

• Encefalopatia różnego pochodzenia (poniedotleniowa, z wadami rozwojowymi mózgu i chorobami dziedzicznymi, zespół drgawkowy).
• Dysfagia (zespół wymiotów i cofania się treści żołądkowej, przetoki przełykowo-tchawicze, achalazja wpustu, refluks żołądkowo-przełykowy).
• Zespół obturacji oskrzeli w przebiegu infekcji układu oddechowego, w tym wirusowych.
• Mechaniczne naruszenie barier ochronnych (sonda nosowo-żołądkowa, intubacja tchawicy, tracheostomia, ezofagogastroduodenoskopia).
• Powtarzające się wymioty z porażeniem jelit, ciężkie choroby zakaźne i somatyczne.

Co powoduje zapalenie płuc?

Objawy zapalenia płuc u dzieci

Klasyczne objawy zapalenia płuc u dzieci są niespecyficzne - duszność, kaszel (z plwociną lub bez), gorączka, osłabienie i objawy zatrucia. Zapalenie płuc należy podejrzewać, jeśli u dziecka występuje kaszel i/lub duszność, zwłaszcza w połączeniu z gorączką. Odpowiednie zmiany perkusyjne i osłuchowe w płucach, a mianowicie skrócenie dźwięku perkusyjnego, osłabienie lub odwrotnie, pojawienie się oddechu oskrzelowego, trzeszczenia lub drobnych bulgoczących rzężeń, stwierdza się tylko w 50-77% przypadków. Należy pamiętać, że we wczesnym dzieciństwie, zwłaszcza u dzieci w pierwszych miesiącach życia, objawy te są typowe dla niemal każdej ostrej infekcji dróg oddechowych, a zmiany fizyczne w płucach z zapaleniem płuc w większości przypadków (z wyjątkiem zapalenia płuc płatowego) są praktycznie nieodróżnialne od zmian w zapaleniu oskrzeli.

Objawy szpitalnego (szpitalnego) zapalenia płuc u dzieci

Według WHO objawy zapalenia płuc u dzieci charakteryzują się następującymi objawami:

• stan gorączkowy z temperaturą ciała powyżej 38°C przez 3 dni lub dłużej;
• duszność (z częstością oddechów powyżej 60 na minutę u dzieci poniżej 3 miesięcy, powyżej 50 na minutę u dzieci poniżej 1 roku, powyżej 40 na minutę u dzieci poniżej 5 lat);
• cofnięcie podatnych obszarów klatki piersiowej.

Klasyfikacja

Zapalenie płuc u dzieci dzieli się zazwyczaj w zależności od warunków jego występowania na pozaszpitalne (domowe) i szpitalne (szpitalne, szpitalne). Wyjątkiem jest zapalenie płuc u noworodków, które dzieli się na wrodzone i nabyte (postnatalne). Z kolei zapalenie płuc postnatalne może być również pozaszpitalne i szpitalne.

Pozaszpitalne zapalenie płuc (CAP) to choroba, która rozwija się w normalnych warunkach życia dziecka. Szpitalne zapalenie płuc (HAP) to choroba, która rozwija się po trzydniowym pobycie dziecka w szpitalu lub w ciągu pierwszych trzech dni po wypisie.

Zwyczajowo bierze się pod uwagę szpitalne zapalenie płuc związane z wentylacją (VAHP) i szpitalne zapalenie płuc niezwiązane z wentylacją (VnAHP). Istnieją wczesne VAHP, rozwijające się w ciągu pierwszych 3 dni sztucznej wentylacji (ALV), i późne VAHP, rozwijające się od 4 dnia ALV.

Zapalenie płuc może dotyczyć całego płata płuca (płatowe zapalenie płuc), jednego lub więcej segmentów (segmentowe lub polisegmentalne zapalenie płuc), pęcherzyków płucnych lub grup pęcherzyków płucnych (ogniskowe zapalenie płuc), w sąsiedztwie oskrzeli (bronchopneumonia) lub obejmować tkankę śródmiąższową (śródmiąższowe zapalenie płuc). Różnice te ujawniają się głównie w badaniu fizykalnym i radiograficznym.

Na podstawie ciężkości choroby, stopnia uszkodzenia miąższu płucnego, obecności zatruć i powikłań rozróżnia się zapalenie płuc łagodne i ciężkie, niepowikłane i powikłane.

Do powikłań zapalenia płuc zalicza się wstrząs toksyczny infekcyjny z rozwojem niewydolności wielonarządowej, zniszczenie miąższu płucnego (pęcherze, ropnie), zaangażowanie opłucnej w proces zakaźny z rozwojem zapalenia opłucnej, ropniaka opłucnej lub odmy opłucnowej, zapalenia śródpiersia itp.

Rodzaje zapalenia płuc

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Powikłania zapalenia płuc u dzieci

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Zniszczenie wewnątrzpłucne

Zniszczenia wewnątrzpłucne to ropienie z tworzeniem pęcherzy lub ropni w miejscu nacieku komórkowego w płucach, spowodowane przez niektóre serotypy pneumokoków, gronkowców, H. influenzae typu b, paciorkowców hemolitycznych, Klebsiella i Pseudomonas aeruginosa. Ropieniu płuc towarzyszy gorączka i leukocytoza neutrofilowa aż do opróżnienia, które następuje albo do oskrzeli, czemu towarzyszy nasilony kaszel, albo do jamy opłucnej, powodując ropną odmę opłucnową.

Synopneumoniczne zapalenie opłucnej

Synpneumoniczne zapalenie opłucnej może być spowodowane przez dowolne bakterie i wirusy, od pneumokoków do mykoplazmy i adenowirusa. Wysięk ropny charakteryzuje się niskim pH (7,0-7,3), cytozą powyżej 5000 leukocytów w 1 μl. Ponadto wysięk może być włóknikowo-ropny lub krwotoczny. Przy odpowiedniej terapii przeciwbakteryjnej wysięk traci swój ropny charakter, a zapalenie opłucnej stopniowo ustępuje. Jednak całkowite wyzdrowienie następuje w ciągu 3-4 tygodni.

Zapalenie opłucnej metapneumoniczne

Zapalenie opłucnej metapneumoniczne rozwija się zazwyczaj na etapie ustąpienia zapalenia płuc pneumokokowego, rzadziej - hemofilowego. Główną rolę w jego rozwoju odgrywają procesy immunologiczne, w szczególności tworzenie kompleksów immunologicznych w jamie opłucnej na tle rozpadu komórek drobnoustrojów.

Jak już wspomniano, metapneumoniczne zapalenie opłucnej rozwija się na etapie ustępowania zapalenia płuc po 1-2 dniach normalnej lub subnormalnej temperatury. Temperatura ciała wzrasta ponownie do 39,5-40,0 °C, a stan ogólny ulega pogorszeniu. Okres gorączkowy trwa średnio 7 dni, a terapia przeciwbakteryjna nie ma na niego wpływu. Radiologicznie stwierdza się zapalenie opłucnej z płatkami fibryny; u niektórych dzieci echokardiografia ujawnia zapalenie osierdzia. W analizie krwi obwodowej liczba leukocytów jest prawidłowa lub zmniejszona, a OB wzrasta do 50-60 mm/h. Resorpcja fibryny zachodzi powoli, w ciągu 6-8 tygodni, ze względu na niską aktywność fibrynolityczną krwi.

Odma ropna

Ropneumothorax rozwija się w wyniku przebicia się ropnia lub pęcherza do jamy opłucnej. Dochodzi do zwiększenia ilości powietrza w jamie opłucnej i w rezultacie do przesunięcia śródpiersia.

Ropneumothorax zwykle rozwija się niespodziewanie: zespół bólowy, niewydolność oddechowa aż do niewydolności oddechowej występują ostro. W przypadku napiętej zastawki ropneumothorax wskazana jest pilna dekompresja.

Objawy zapalenia płuc

Diagnostyka zapalenia płuc u dzieci

Podczas badania fizykalnego szczególną uwagę zwraca się na rozpoznanie następujących objawów:

• skrócenie (stłumienie) dźwięku opukowego w obrębie dotkniętej chorobą części płuca;
• miejscowe oddychanie oskrzelowe, dźwięczne, drobne bulgoczące rzężenia lub trzeszczenia wdechowe podczas osłuchiwania;
• wzmożona bronchofonia i drżenie głosu u starszych dzieci.

W większości przypadków nasilenie tych objawów zależy od wielu czynników, w tym nasilenia choroby, częstości występowania procesu, wieku dziecka, obecności chorób współistniejących. Ważne jest, aby pamiętać, że objawy fizyczne i kaszel mogą być nieobecne u około 15-20% pacjentów.

Badanie krwi obwodowej należy wykonać u wszystkich pacjentów z podejrzeniem zapalenia płuc. Liczba białych krwinek wynosząca około 10-12x10 ⁹ /l wskazuje na wysokie prawdopodobieństwo zakażenia bakteryjnego. Leukopenia poniżej 3x10 ⁹ /l lub leukocytoza powyżej 25x10 ⁹ /l są niekorzystnymi objawami prognostycznymi.

Rentgen klatki piersiowej jest główną metodą diagnostyczną zapalenia płuc. Głównym objawem diagnostycznym jest naciek zapalny. Ponadto oceniane są następujące kryteria, które wskazują na ciężkość choroby i pomagają w wyborze terapii przeciwbakteryjnej:

• nacieki płucne i ich częstość występowania;
• obecność lub brak wysięku opłucnowego;
• obecność lub brak zniszczenia miąższu płucnego.

Powtarzane zdjęcia rentgenowskie pozwalają na ocenę dynamiki procesu na tle przeprowadzanego leczenia oraz stopnia wyleczenia.

Zatem za kliniczne i radiologiczne kryteria rozpoznania pozaszpitalnego zapalenia płuc uważa się obecność zmian w płucach o charakterze naciekowym, ujawnionych na zdjęciu rentgenowskim klatki piersiowej, w połączeniu z co najmniej dwoma z następujących objawów klinicznych:

• ostry początek choroby z gorączką (T>38,0 °C);
• kaszel;
• objawy osłuchowe zapalenia płuc;
• leukocytoza > 10x10 ⁹ /l i/lub przesunięcie pasma > 10%. Ważne jest, aby pamiętać, że rozpoznanie kliniczne i radiologiczne nie może być utożsamiane z rozpoznaniem etiologicznym!

Biochemiczne badanie krwi jest standardową metodą badania dzieci z ciężkim zapaleniem płuc, które wymagają hospitalizacji. Określa się aktywność enzymów wątrobowych, poziom kreatyniny i mocznika oraz elektrolity we krwi. Ponadto określa się równowagę kwasowo-zasadową krwi. U małych dzieci wykonuje się pulsoksymetrię.

Posiewy krwi wykonuje się wyłącznie w przypadku ciężkiego zapalenia płuc oraz, jeśli to możliwe, przed zastosowaniem antybiotyków w celu ustalenia rozpoznania etiologicznego.

Badanie mikrobiologiczne plwociny w pediatrii nie jest powszechnie stosowane ze względu na trudności techniczne w pobieraniu plwociny od dzieci poniżej 7-10 roku życia. Wykonuje się je głównie podczas bronchoskopii. Materiałem do badania jest odkrztuszona plwocina, aspiraty z nosogardła, rurki tracheostomijnej i intubacyjnej oraz posiewy z nakłucia opłucnej.

Serologiczne metody badań są również stosowane do określania etiologii choroby. Wzrost miana swoistych przeciwciał w surowicach parzystych pobranych w okresie ostrym i w okresie rekonwalescencji może wskazywać na zakażenie mykoplazmą, chlamydią lub legionellą. Metoda ta jednak nie wpływa na taktykę leczenia i ma jedynie znaczenie epidemiologiczne.

Tomografia komputerowa ma 2-krotnie większą czułość w wykrywaniu ognisk nacieku w dolnych i górnych płatach płuc. Jest stosowana w diagnostyce różnicowej.

Fibrobronchoskopię i inne techniki inwazyjne stosuje się w celu pobrania materiału do badań mikrobiologicznych u chorych z ciężkimi zaburzeniami odporności oraz w diagnostyce różnicowej.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Diagnostyka różnicowa

Diagnostyka różnicowa zapalenia płuc u dzieci jest ściśle związana z wiekiem dziecka, ponieważ ustala się ją na podstawie charakterystyki patologii płuc w różnych okresach wiekowych.

W niemowlęctwie potrzeba diagnostyki różnicowej pojawia się w przypadku chorób, które trudno leczyć standardowym leczeniem. W takich przypadkach należy pamiętać, że po pierwsze, zapalenie płuc może komplikować inną patologię, a po drugie, kliniczne objawy niewydolności oddechowej mogą być spowodowane innymi schorzeniami:

• dążenie;
• ciało obce w oskrzelach;
• wcześniej niezdiagnozowana przetoka tchawiczo-przełykowa, refluks żołądkowo-przełykowy;
• wady rozwojowe płuc (rozedma płatowa, szczelina płuca), serca i dużych naczyń;
• mukowiscydoza i niedobór aganistrypsyny.

U dzieci w wieku 2-3 lat i starszych należy wykluczyć następujące objawy:

• zespół Kartagenera
• hemosyderoza płucna;
• nieswoiste zapalenie pęcherzyków płucnych;
• selektywny niedobór odporności IgA.

Diagnostyka u pacjentów w tym wieku opiera się na badaniu endoskopowym tchawicy i oskrzeli, scyntygrafii i angiografii płuc, testach na mukowiscydozę, oznaczeniu stężenia aganititrypsyny itp. Wreszcie we wszystkich grupach wiekowych konieczne jest wykluczenie gruźlicy płuc.

U chorych z ciężkimi niedoborami odporności, gdy występuje duszność i ogniskowe zmiany naciekowe w płucach, należy wykluczyć:

• postęp choroby podstawowej;
• zaangażowanie płuc w podstawowy proces patologiczny (np. w układowych chorobach tkanki łącznej);
• skutki terapii (polekowe uszkodzenie płuc, popromienne zapalenie płuc).

Diagnoza zapalenia płuc

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Leczenie zapalenia płuc u dzieci

Leczenie zapalenia płuc u dzieci rozpoczyna się od ustalenia miejsca, w którym będzie ono prowadzone (w przypadku pozaszpitalnego zapalenia płuc) i niezwłocznego przepisania terapii przeciwbakteryjnej każdemu pacjentowi z podejrzeniem zapalenia płuc.

Wskazaniami do hospitalizacji z powodu zapalenia płuc u dzieci są ciężkość choroby, a także obecność czynników ryzyka niekorzystnego przebiegu choroby (czynniki ryzyka modyfikujące). Należą do nich:

• wiek dziecka jest mniejszy niż 2 miesiące, niezależnie od stopnia zaawansowania i częstości występowania procesu;
• dziecko ma mniej niż 3 lata i uszkodzone są jego płaty płucne;
• uszkodzenie dwóch lub więcej płatów płuc (niezależnie od wieku);
• dzieci z ciężką encefalopatią o dowolnym podłożu;
• dzieci w pierwszym roku życia z zakażeniem wewnątrzmacicznym;
• dzieci z hipotrofią II-III stopnia o dowolnej genezie;
• dzieci z wadami wrodzonymi, zwłaszcza z wrodzonymi wadami serca i dużych naczyń;
• dzieci cierpiące na przewlekłe choroby płuc (w tym dysplazję oskrzelowo-płucną i astmę oskrzelową), układu sercowo-naczyniowego, nerek, a także choroby onkohematologiczne;
• pacjenci z niedoborami odporności (długotrwałe leczenie glikokortykosteroidami, cytostatykami);
• brak możliwości zapewnienia odpowiedniej opieki i przestrzegania wszystkich zaleceń lekarskich w domu (rodziny znajdujące się w trudnej sytuacji społecznej, złe warunki socjalne i bytowe, poglądy religijne rodziców itp.);

Wskazaniem do hospitalizacji na oddziale intensywnej terapii (OIT) lub w oddziale intensywnej terapii (OIT), niezależnie od zmieniających się czynników ryzyka, jest podejrzenie zapalenia płuc przy występowaniu następujących objawów:

• częstość oddechów powyżej 80 na minutę u dzieci w pierwszym roku życia i powyżej 60 na minutę u dzieci powyżej pierwszego roku życia;
• cofanie się dołu szyjnego podczas oddychania;
• jęczący oddech, zaburzenia rytmu oddychania (bezdechy, łapanie oddechu);
• objawy ostrej niewydolności układu sercowo-naczyniowego;
• niekontrolowana lub postępująca hipotermia;
• zaburzenia świadomości, drgawki.

Wskazaniem do hospitalizacji na oddziale chirurgicznym lub na oddziale intensywnej terapii/OIT z możliwością zapewnienia odpowiedniej opieki chirurgicznej jest rozwój powikłań płucnych (zapalenie opłucnej synpneumoniczne, zapalenie opłucnej metapneumoniczne, ropniak opłucnej, zniszczenie płuc itp.).

Leczenie przeciwbakteryjne zapalenia płuc u dziecka

Główną metodą leczenia zapalenia płuc u dzieci jest terapia antybakteryjna, którą przepisuje się empirycznie do momentu uzyskania wyników badań bakteriologicznych. Jak wiadomo, wyniki badań bakteriologicznych stają się znane po 2-3 dniach lub dłużej od momentu pobrania materiału. Ponadto w zdecydowanej większości przypadków łagodnej choroby dzieci nie są hospitalizowane i nie wykonuje się badań bakteriologicznych. Dlatego tak ważne jest poznanie prawdopodobnej etiologii zapalenia płuc w różnych grupach wiekowych.

Wskazaniem do zastąpienia antybiotyku/antybiotyków jest brak efektu klinicznego w ciągu 36-72 godzin, a także wystąpienie działań niepożądanych.

Kryteria braku skuteczności terapii antybakteryjnej:

• utrzymywanie temperatury ciała powyżej 38 °C;
• pogorszenie stanu ogólnego;
• wzrastające zmiany w płucach lub jamie opłucnej;
• wzrastająca duszność i hipoksemia.

Jeżeli rokowanie jest niekorzystne, leczenie prowadzi się według zasady deeskalacji, tzn. rozpoczyna się od leków przeciwbakteryjnych o możliwie najszerszym spektrum działania, a następnie przechodzi się do leków o węższym spektrum.

Etiologia zapalenia płuc u dzieci w pierwszych 6 miesiącach życia sprawia, że lekami z wyboru nawet w przypadku łagodnego zapalenia płuc chronione inhibitorami są amoksycylina (amoksycylina + kwas klawulanowy) lub cefalosporyny drugiej generacji (cefuroksym lub cefazolina), a w przypadku ciężkiego zapalenia płuc - cefalosporyny trzeciej generacji (ceftriakson, cefotaksym) w monoterapii lub w skojarzeniu z aminoglikozydami, bądź w skojarzeniu amoksyklaw + kwas klawulanowy z aminoglikozydami.

U dziecka poniżej 6 miesiąca życia z prawidłową lub podgorączkową temperaturą, zwłaszcza przy obecności zespołu obturacyjnego i wskazań chlamydii pochwy u matki, można myśleć o zapaleniu płuc wywołanym przez C. trachomatis. W takich przypadkach wskazane jest natychmiastowe przepisanie antybiotyku makrolidowego (azytromycyny, roksytromycyny lub spiramycyny) doustnie.

U wcześniaków należy brać pod uwagę możliwość zapalenia płuc wywołanego przez P. carinii. W takim przypadku przepisuje się kotrimoksazol wraz z antybiotykami. Jeśli etiologia pneumocystis zostanie potwierdzona, stosuje się monoterapię kotrimoksazolem przez co najmniej 3 tygodnie.

W zapaleniu płuc powikłanym obecnością czynników modyfikujących lub z dużym ryzykiem niekorzystnego wyniku lekami z wyboru są amoksycylina chroniona inhibitorem w skojarzeniu z aminoglikozydami lub cefalosporynami trzeciej lub czwartej generacji (ceftriakson, cefotaksym, cefepim) w monoterapii lub w skojarzeniu z aminoglikozydami w zależności od ciężkości choroby, karbapenemy (imipenem + cylastatyna od pierwszego miesiąca życia, meropenem od drugiego miesiąca życia). W przypadku etiologii gronkowcowej linezolid lub wankomycyna są przepisywane oddzielnie lub w skojarzeniu z aminoglikozydami w zależności od ciężkości choroby.

Lekami alternatywnymi, zwłaszcza w przypadkach procesów destrukcyjnych w płucach, są linezolid, wankomycyna, karbapenemy.

Dobór leków przeciwbakteryjnych u dzieci w pierwszych 6 miesiącach życia chorych na zapalenie płuc

Rodzaj zapalenia płuc	Leki z wyboru	Terapia alternatywna
Łagodne, typowe zapalenie płuc	Amoksycylina + kwas klawulanowy lub cefalosporyny drugiej generacji	Cefalosporyny II i III generacji w monoterapii
Ciężkie typowe zapalenie płuc	Amoksycylina + kwas klawulanowy + aminoglikozyd lub cefalosporyny III lub IV generacji w monoterapii lub w skojarzeniu z aminoglikozydami. Linezolid lub wankomycyna w monoterapii lub w skojarzeniu z aminoglikozydami	Karbapenemy
Atypowe zapalenie płuc	Antybiotyk makrolidowy	—
Atypowe zapalenie płuc u wcześniaka	Kotrimoksazol

W wieku od 6-7 miesięcy do 6-7 lat przy wyborze wstępnej terapii przeciwbakteryjnej wyróżnia się trzy grupy pacjentów:

• pacjenci z łagodnym zapaleniem płuc, u których nie występują czynniki modyfikujące lub u których występują czynniki modyfikujące o charakterze społecznym;
• pacjenci z ciężkim zapaleniem płuc i pacjenci z czynnikami modyfikującymi pogarszającymi rokowanie choroby;
• pacjenci z ciężkim zapaleniem płuc i dużym ryzykiem wystąpienia działań niepożądanych.

U pacjentów z pierwszej grupy najbardziej odpowiednie jest przepisywanie doustnych leków przeciwbakteryjnych (amoksycylina, amoksycylina + kwas klawulanowy lub cefalosporyna drugiej generacji cefuroksym). Jednak w niektórych przypadkach (brak pewności co do przestrzegania instrukcji, dość poważny stan dziecka, gdy rodzice odmawiają hospitalizacji itp.) uzasadniona jest metoda leczenia krok po kroku: w pierwszych 2-3 dniach antybiotyki podaje się pozajelitowo, a następnie, gdy stan się poprawi lub ustabilizuje, przepisuje się ten sam lek doustnie. W tym celu stosuje się amoksycylinę + kwas klawulanowy, ale musi być podawana dożylnie, co jest trudne w warunkach domowych. Dlatego częściej przepisuje się cefuroksym.

Oprócz ß-laktamów leczenie można prowadzić za pomocą makrolidów. Jednak biorąc pod uwagę znaczenie etiologiczne Haemophilus influenzae (do 7-10%) u dzieci w tej grupie wiekowej, lekiem z wyboru w początkowej terapii empirycznej jest tylko azytromycyna, na którą H. influenzae jest wrażliwa. Inne makrolidy stanowią alternatywę w przypadku nietolerancji antybiotyków ß-laktamowych lub ich nieskuteczności, np. w zapaleniu płuc wywołanym przez atypowe patogeny M. pneumoniae i C. pneumoniae, co jest dość rzadkie w tym wieku. Ponadto, jeśli leki z wyboru są nieskuteczne, stosuje się cefalosporyny trzeciej generacji.

Pacjentom z drugiej grupy zaleca się pozajelitowe podawanie antybiotyków lub stosowanie metody stopniowej. Lekami z wyboru, w zależności od ciężkości i częstości występowania procesu, charakteru czynnika modyfikującego, są amoksycylina + kwas klawulanowy, ceftreakson, cefotaksym i cefuroksym. Lekami alternatywnymi, jeśli początkowa terapia jest nieskuteczna, są cefalosporyny trzeciej lub czwartej generacji, karbapenemy. Makrolidy są rzadko stosowane w tej grupie, ponieważ zdecydowana większość zapaleń płuc wywołanych przez atypowe patogeny nie jest ciężka.

Pacjentom z wysokim ryzykiem niekorzystnego wyniku lub z ciężkimi powikłaniami ropno-destrukcyjnymi przepisuje się leki przeciwbakteryjne zgodnie z zasadą deeskalacji, która obejmuje stosowanie linezolidu na początku leczenia, w monoterapii lub w skojarzeniu z aminoglikozydem, a także połączenie glikopeptydu lub cefalosporyny czwartej generacji z aminoglikozydami. Alternatywą jest stosowanie karbapenemów.

Dobór leków przeciwbakteryjnych w leczeniu zapalenia płuc u dzieci w wieku od 6-7 miesięcy do 6-7 lat

Rodzaj zapalenia płuc	Lek z wyboru	Terapia alternatywna
Łagodne zapalenie płuc	Amoksycylina. Amoksycylina + kwas klawulanowy. Cefuroksym. Azytromycyna	Cefalosporyny drugiej generacji. Makrolidy
Ciężkie zapalenie płuc i zapalenie płuc w obecności czynników modyfikujących	Amoksycylina + kwas klawulanowy. Cefuroksym lub ceftriakson. Cefotaksym	Cefalosporyny trzeciej lub czwartej generacji, same lub w połączeniu z aminoglikozydem. Karbapenemy
Ciężkie zapalenie płuc z dużym ryzykiem niepomyślnego wyniku	Linezolid sam lub w połączeniu z aminoglikozydem. Wankomycyna sama lub w połączeniu z aminoglikozydem. Cefepim sam lub w połączeniu z aminoglikozydem.	Karbapenemy

Wybierając leki przeciwbakteryjne w leczeniu zapalenia płuc u dzieci powyżej 6-7 roku życia i młodzieży, wyróżnia się dwie grupy pacjentów:

• z łagodnym zapaleniem płuc;
• z ciężkim zapaleniem płuc wymagającym hospitalizacji lub z zapaleniem płuc u dziecka lub nastolatka z czynnikami modyfikującymi.

Antybiotykami z wyboru dla pierwszej grupy są amoksycylina i amoksycylina + kwas klawulanowy lub makrolidy. Alternatywnymi lekami są cefuroksym lub doksycyklina, a także makrolidy, jeśli wcześniej przepisano amoksycylinę lub amoksycylinę + kwas klawulanowy.

Antybiotykami z wyboru dla drugiej grupy są amoksycylina + kwas klawulanowy lub cefalosporyny drugiej generacji. Alternatywnymi lekami są cefalosporyny trzeciej lub czwartej generacji. Makrolidy powinny być preferowane w przypadkach nietolerancji antybiotyków ß-laktamowych i w zapaleniu płuc prawdopodobnie wywołanym przez M. pneumoniae i C. pneumoniae.

Wybór leków przeciwbakteryjnych w leczeniu zapalenia płuc u dzieci i młodzieży (7-18 lat)

Rodzaj zapalenia płuc	Lek z wyboru	Terapia alternatywna
Łagodne zapalenie płuc	Amoksycylina, amoksycylina kwas 4-klawulanowy. Makrolidy	Makrolidy. Cefuroksym. Doksacylina
Ciężkie zapalenie płuc, zapalenie płuc u dzieci i młodzieży z czynnikami modyfikującymi	Amoksycylina kwas 4-klawulanowy. Cefalosporyny II generacji	Cefalosporyny III lub IV generacji

U pacjentów z upośledzoną odpornością empiryczna terapia zapalenia płuc rozpoczyna się od cefalosporyn trzeciej lub czwartej generacji, wankomycyny lub linezolidu w połączeniu z aminoglikozydami. Następnie, w miarę identyfikacji patogenu, terapia jest kontynuowana, na przykład, jeśli zapalenie płuc jest wywołane przez Enterobacteriaceae (K. pneumoniae, E. coli itp.), S. aureus lub Streptococcus pneumoniae, lub przepisuje się kotrimoksazol (20 mg/kg trimetoprimu) w przypadku wykrycia pneumocystozy, lub przepisuje się flukonazol w przypadku kandydozy i amfoterycynę B w przypadku innych grzybic. Jeśli zapalenie płuc jest wywołane przez czynniki wirusowe, przepisuje się leki przeciwwirusowe.

Czas trwania kuracji antybiotykowej zależy od jej skuteczności, ciężkości procesu, powikłań zapalenia płuc i tła przedchorobowego. Zazwyczaj trwa 2-3 dni po osiągnięciu stabilnego efektu, tj. około 6-10 dni. Skomplikowane i ciężkie zapalenie płuc zwykle wymaga kuracji antybiotykowej trwającej co najmniej 2-3 tygodnie. U pacjentów z upośledzoną odpornością kuracja lekami przeciwbakteryjnymi trwa co najmniej 3 tygodnie, ale może być dłuższa.

Wybór leków przeciwbakteryjnych w zapaleniu płuc u pacjentów z upośledzoną odpornością

Natura niedoboru odporności	Etiologia zapalenia płuc	Leki do terapii
Pierwotny niedobór odporności komórkowej	Pneumocysta carinii. Grzyby z rodzaju Candida	Kotrimoksazol 20 mg/kg jako trimetoprim. Flukonazol 10-12 mg/kg lub amfoterycyna B w dawkach wzrastających, zaczynając od 150 U/kg i zwiększając do 500 lub 1000 U/kg
Pierwotny niedobór odporności humoralnej	Enterobakterie (K. pneumoniaeу, E. coli itp.). Gronkowce (S. aureus, S. epidermidis itp.). Pneumokoki	Cefalosporyny 111. lub IV generacji w monoterapii lub w skojarzeniu z aminoglikozydami. Linezolid lub wankomycyna w monoterapii lub w skojarzeniu z aminoglikozydami. Amoksycylina + kwas klawulanowy w monoterapii lub w skojarzeniu z aminoglikozydami.
Nabyty niedobór odporności (zakażeni wirusem HIV, chorzy na AIDS)	Pneumocystis. Cytomegaloviruses. Herpesviruses. Grzyby Candida.	Kotrimoksazol 20 mg/kg jako trimetoprim. Ganciclovir. Acyclovir. Flukonazol 10-12 mg/kg lub amfoterycyna B w dawkach wzrastających, zaczynając od 150 U/kg i zwiększając do 500 lub 1000 U/kg
Neutropenia	Enterobakterie Gram-ujemne . Grzyby z rodzaju Candida, Aspergillus, Fusarium	Cefalosporyny trzeciej lub czwartej generacji w monoterapii lub w skojarzeniu z aminoglikozydami. Amfoterycyna B w dawkach wzrastających, zaczynając od 150 U/kg i do 500 lub 1000 U/kg

Dawki, drogi i częstość podawania leków przeciwbakteryjnych w pozaszpitalnym zapaleniu płuc u dzieci i młodzieży

Przygotowanie	Dawki	Droga podania	Częstotliwość podawania
Penicylina i jej pochodne
[Amoksycylina	25-50 mg/kg masy ciała. Dla dzieci powyżej 12 lat 0,25-0,5 g co 8 godzin.	Wewnątrz	3 razy dziennie
Amoksycylina + kwas klawulanowy	20-40 mg/kg masy ciała (dla amoksycyliny). Dla dzieci powyżej 12. roku życia z łagodnym zapaleniem płuc, 0,625 g co 8 godzin lub 1 g co 12 godzin.	Wewnątrz	2-3 razy dziennie
Amoksycylina + kwas klawulanowy	30 mg/kg masy ciała (dla amoksycyliny). Dla dzieci powyżej 12 lat 1,2 g co 8 lub 6 godzin.	Ja/W	2-3 razy dziennie
Cefalosporyny I i II generacji
Cefazolina	60 mg/kg masy ciała. Dla dzieci powyżej 12 lat 1-2 g co 8 godzin.	Ja, IV	3 razy dziennie
Cefuroksym	50-100 mg/kg masy ciała. Dla dzieci powyżej 12 lat 0,75-1,5 g co 8 godzin.	Ja, IV	3 razy dziennie
Cefuroksym	20-30 mg/kg masy ciała. Dla dzieci powyżej 12 lat 0,25-0,5 g co 12 godzin.	Wewnątrz	2 razy dziennie
Cefalosporyny trzeciej generacji
Cefotaksym	50-100 mg/kg masy ciała. Dla dzieci powyżej 12 lat 2 g co 8 godzin.	Ja, IV	3 razy dziennie
Ceftriakson	50-75 mg/kg masy ciała. Dla dzieci powyżej 12 lat 1-2 g raz dziennie.	Ja, IV	1 raz dziennie
Cefalosporyny IV generacji
Cefepim	100-150 mg/kg masy ciała. Dla dzieci powyżej 12 lat 1-2 g co 12 godzin.	Ja/W	3 razy dziennie

Karbapenemy
Imipenem	30-60 mg/kg masy ciała. Dla dzieci powyżej 12 lat 0,5 g co 6 godzin.	Ja, IV	4 razy dziennie
Meropenem	30-60 mg/kg masy ciała. Dla dzieci powyżej 12 lat 1 g co 8 godzin.	Ja, IV	3 razy dziennie
Glikopeptydy
Wankomycyna	40 mg/kg masy ciała. Dla dzieci powyżej 12 lat 1 g co 12 godzin.	Ja, IV	3-4 razy dziennie
Oksazolidynony
Linezolid	10 mg/kg masy ciała	Ja, IV	3 razy dziennie
Aminoglikozydy
Gentamycyna	5 mg/kg masy ciała	Ja, IV	2 razy dziennie
Amikacyna	15-30 mg/kg masy ciała	Ja, IV	2 razy dziennie
Netilmycyna	5 mg/kg masy ciała	Ja, IV	2 razy dziennie
Makrolidy
Erytromycyna	40-50 mg/kg masy ciała. Dla dzieci powyżej 12 lat 0,25-0,5 g co 6 godzin.	Wewnątrz	4 razy dziennie
Spiramycyna	15 000 IU/kg masy ciała. Dla dzieci powyżej 12 roku życia 500 000 IU co 12 godzin.	Wewnątrz	2 razy dziennie
Roksytromycyna	5-8 mg/kg masy ciała. Dla dzieci powyżej 12 lat 0,25-0,5 g co 12 godzin.	Wewnątrz	2 razy dziennie
Azytromycyna	10 mg/kg masy ciała pierwszego dnia, następnie 5 mg/kg masy ciała dziennie przez 3-5 dni. Dla dzieci powyżej 12 lat 0,5 g raz dziennie każdego dnia.	Wewnątrz	1 raz dziennie

Tetracykliny
Doksycyklina	5 mg/kg masy ciała. Dla dzieci powyżej 12 lat 0,5-1 g co 8-12 godzin.	Wewnątrz	2 razy dziennie
Doksycyklina	2,5 mg/kg masy ciała. Dla dzieci powyżej 12 lat 0,25-0,5 g co 12 godzin.	Ja/W	2 razy dziennie
Leki przeciwbakteryjne różnych grup
Kotrimoksazol	20 mg/kg masy ciała (w postaci trimetoprimu)	Wewnątrz	4 razy dziennie
Amfoterycyna B	Rozpocząć od dawki 100 000–150 000 IU, stopniowo zwiększając dawkę o 50 000 IU na podanie raz na 3 dni, aż do dawki 500 000–1 000 000 IU.	Ja/W	1 raz na 3-4 dni
Flukonazol	6-12 mg/kg masy ciała	IV, doustnie	1 raz dziennie

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Leczenie przeciwwirusowe zapalenia płuc u dziecka

Leki przeciwwirusowe przepisuje się w następujących przypadkach:

• przekonujące dowody laboratoryjne lub kliniczne na wirusową etiologię zapalenia płuc;
• ciężkie zapalenie płuc o podłożu wirusowo-bakteryjnym.

W przypadku ustalonej lub wysoce prawdopodobnej etiologii grypy dzieciom powyżej 1 roku życia przepisuje się rymantadynę. Ponadto od pierwszych dni życia można stosować rekombinowany interferon a - Viferon. Wskazaniami do jego stosowania są zakażenia rinowirusami, koronawirusem, RS i adenowirusami, grypa i paragrypa. Viferon przepisuje się dzieciom poniżej 3 roku życia w dawce 150 000 IU 2 razy dziennie w czopkach przez 5 dni, dzieciom powyżej 3 roku życia w dawce 500 000 IU 2 razy dziennie w czopkach przez 5 dni. Takie kursy powinny być 2-3 w odstępie 5 dni.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]

Terapia immunokorekcyjna

Zalecenia dotyczące stosowania leków immunokorekcyjnych w leczeniu zapalenia płuc u dzieci są nadal przedmiotem badań.

Wskazania do stosowania terapii immunokorekcyjnej:

• wiek do dwóch miesięcy;
• obecność czynników modyfikujących, z wyjątkiem czynników społecznych i socjalno-bytowych;
• wysokie ryzyko wystąpienia niepożądanych skutków zapalenia płuc;
• skomplikowane zapalenie płuc, szczególnie wyniszczające.

W takich przypadkach, oprócz antybiotyków, obowiązkowa jest immunoterapia zastępcza świeżo mrożonym osoczem i immunoglobulinami do podawania dożylnego. Immunoglobuliny przepisuje się jak najwcześniej - 1. lub 2. dnia. Podaje się je w normalnych dawkach terapeutycznych (500-800 mg/kg), co najmniej 2-3 podania na cykl, codziennie lub co drugi dzień. W takim przypadku pożądane jest osiągnięcie wzrostu stężenia we krwi pacjenta o ponad 800 mg/dl.

W zapaleniu płuc o charakterze wyniszczającym wskazane jest podawanie immunoglobulin zawierających IgM, czyli pentaglobiny-4.

Leczenie objawowe zapalenia płuc u dziecka

Terapia przeciwkaszlowa jest jednym z głównych kierunków terapii objawowej. Lekami z wyboru są mukolityki, które dobrze rozrzedzają wydzielinę oskrzelową poprzez zmianę struktury śluzu (ambroksol, acetylocysteina, bromheksyna, karbocysteina). Stosuje się je wewnętrznie i inhalacyjnie przez 7-10 dni.

Terapia przeciwgorączkowa

Obecnie lista leków przeciwgorączkowych stosowanych u dzieci ogranicza się do paracetamolu i ibuprofenu. Wskazaniem do ich stosowania jest gorączka (powyżej 38,5 °C). Przy temperaturze ciała powyżej 40 °C stosuje się mieszaninę lityczną (0,5-1,0 ml 2,5% roztworu aminazyny + 0,5-1,0 ml roztworu pipolfenu domięśniowo lub dożylnie). W ciężkich przypadkach do mieszaniny dodaje się 0,2 ml na 10 kg 10% roztworu analginu.

[ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ]

Ocena skuteczności leczenia zapalenia płuc u dzieci

Nieskuteczność terapii i wysokie ryzyko niekorzystnego rokowania w przebiegu choroby należy omówić, jeżeli w ciągu najbliższych 24–48 godzin wystąpią następujące objawy:

• wzrastająca niewydolność oddechowa, zmniejszający się stosunek PaO2/P1O2;
• spadek ciśnienia skurczowego, świadczący o rozwoju wstrząsu infekcyjnego;
• zwiększenie rozmiaru nacieku płucnego o ponad 50% w stosunku do wartości początkowej;
• inne objawy niewydolności wielonarządowej.

W takich przypadkach po 24–48 godzinach wskazana jest zmiana leczenia na inne leki i zwiększenie wsparcia czynnościowego narządów i układów.

Stabilizacja stanu pacjenta w ciągu pierwszych 24–48 godzin od rozpoczęcia leczenia oraz pewna regresja zmian radiologicznych i zaburzeń homeostazy w 3–5 dniu terapii świadczą o powodzeniu wybranej taktyki.

Przejście na doustne przyjmowanie leków przeciwbakteryjnych jest wskazane:

• z utrzymującą się normalizacją temperatury ciała;
• gdy duszność i kaszel ulegną zmniejszeniu;
• ze spadkiem leukocytozy i neutrofilii we krwi.
• W przypadku ciężkiego zapalenia płuc jest to zazwyczaj możliwe w 5–10 dniu leczenia.

Badanie rentgenowskie dynamiczne w ostrym okresie choroby wykonuje się wyłącznie w przypadku progresji objawów uszkodzenia płuc lub pojawienia się oznak zniszczenia i/lub zajęcia opłucnej procesem zapalnym.

W przypadku wyraźnej pozytywnej dynamiki objawów klinicznych potwierdzonej dynamicznymi zdjęciami rentgenowskimi nie ma potrzeby wykonywania kontrolnego zdjęcia rentgenowskiego przy wypisie. Bardziej wskazane jest wykonanie go ambulatoryjnie nie wcześniej niż 4-5 tygodni od wystąpienia choroby. Obowiązkowa kontrola radiologiczna przed wypisaniem pacjenta ze szpitala jest uzasadniona jedynie w przypadkach powikłanego zapalenia płuc.

W przypadku braku pozytywnej dynamiki procesu w ciągu 3-5 (maksymalnie 7) dni terapii, jej przedłużonego przebiegu, ospałości w terapii, konieczne jest rozszerzenie zakresu badań zarówno pod kątem identyfikacji nietypowych patogenów (C. psittaci, P. aerugenoza, Leptospira, C. burneti), jak i pod kątem identyfikacji innych chorób płuc.

Przeczytaj także: Leczenie zapalenia płuc Leczenie zapalenia płuc w szpitalu

[ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ]

Profilaktyka zapalenia płuc u dzieci

Podstawą zapobiegania pozaszpitalnemu zapaleniu płuc jest odpowiednie leczenie infekcji górnych dróg oddechowych, zwłaszcza u dzieci często chorych i u dzieci z zespołem obturacyjnym oskrzeli. Szczególną uwagę w leczeniu ostrych infekcji dróg oddechowych należy zwrócić również na dzieci cierpiące na encefalopatię, wady wrodzone, dzieci z hipotrofią II-III stopnia. Ponadto dzieci cierpiące na przewlekłe choroby płuc (dysplazja oskrzelowo-płucna, astma oskrzelowa), choroby układu krążenia, choroby nerek (zapalenie nerek), choroby onkohematologiczne i pacjenci z niedoborami odporności.

Odniesienia

Tatochenko VK, Sereda EV, Fedorov AM i in. Terapia antybakteryjna zapalenia płuc u dzieci: Podręcznik dla lekarzy. - M., 2001.

Racjonalna farmakoterapia chorób wieku dziecięcego. Poradnik dla lekarzy praktyków: Księga 1 / Pod redakcją AA Baranov, NN Volodin, GA Samsygina. - M.: Litterra, 2007. - S. 451-168.

Zakażenia dróg oddechowych u małych dzieci / red. GA Samsygina. - M.: Miklosh, 2006. - s. 187-250.

Podstawa techniczna zaleceń WHO dotyczących leczenia zapalenia płuc u dzieci: Dokument WHO/ARI/91/20. - Genewa: WHO, 1991.

Buckingham SC Częstość występowania i etiologie powikłanego wysięku płucnego u dzieci w latach 1996–2001 // Pediatr. Infect. Dis. J. - 2003. - Vol. 22, N 6. - P. 499–504.

Juven T., Mertsola J., Waris M. i in. Etiologia pozaszpitalnego zapalenia płuc u 254 hospitalizowanych dzieci // Pediatr. Infect. Dis. J. - 2000. - Vol. 19. - P. 293-296.

Henrickson KJ // Seminaria na temat chorób zakaźnych u dzieci. - 1998. - Tom 9, Nr 3 (lipiec) - S. 217-233.

Wytyczne dotyczące leczenia pozaszpitalnych zakażeń dolnych dróg oddechowych u dorosłych. Europejskie badanie pozaszpitalnego zapalenia płuc (ESOCAP) // Komitet. Eur. Resp. J. - 1998. - Vol. 14. - P. 986-991.

Bush A., Carlsen R.-H., Zach MS Dorastanie z chorobą płuc: płuca w okresie przejściowym do dorosłego życia // ERSM. - 2002. - s. 189-213.

Tatochenko VK, Samsygina GA, Sinopalnikov AI, Uchaikin VF Zapalenie płuc u dzieci // Farmakologia dziecięca. - 2006. - V. 3, nr 3. - s. 38-46.

[ 48 ]