Leczenie zapalenia płuc u dzieci

Wskazania do konsultacji z innymi specjalistami

Konsultacje z innymi specjalistami nie są wskazane. Wyjątkiem jest rozwój powikłań płucnych (wymagana jest konsultacja chirurga).

Wskazania do hospitalizacji

Wskazaniami do hospitalizacji z powodu zapalenia płuc u dzieci i młodzieży są: ciężki przebieg choroby, a także występowanie czynników ryzyka niekorzystnego przebiegu choroby (czynniki ryzyka modyfikujące).

Zapalenie płuc uważa się za ciężkie, jeżeli:

• dziecko ma mniej niż 3 miesiące (bez względu na ciężkość i rozpowszechnienie procesu);
• wiek dziecka poniżej 3 lat z zapaleniem płuc płatowym:
• Zajęte są 2 lub więcej płatów płuc (niezależnie od wieku);
• występuje wysięk opłucnowy (niezależnie od wieku);
• istnieje podejrzenie ropnia płuc.

Czynnikami ryzyka niekorzystnego przebiegu zapalenia płuc u dzieci są m.in. następujące schorzenia:

• ciężka encefalopatia;
• wiek do jednego roku i obecność zakażenia wewnątrzmacicznego;
• hipotrofia II-III stopnia;
• wady wrodzone, zwłaszcza wady serca i dużych naczyń;
• przewlekłe choroby płuc, w tym dysplazja oskrzelowo-płucna, astma oskrzelowa, choroby układu sercowo-naczyniowego, choroby nerek (zapalenie nerek), choroby onkohematologiczne;
• stany niedoboru odporności.

Ponadto czynniki ryzyka obejmują niemożność zapewnienia odpowiedniej opieki i stosowania się do wszystkich zaleceń lekarskich w domu - rodziny znajdujące się w niekorzystnej sytuacji społecznej, złe warunki socjalno-bytowe (akademiki, osiedla dla uchodźców, osoby wewnętrznie przesiedlone itp.), przekonania religijne rodziców, zmieniające się czynniki społeczne.

Wskazaniem do hospitalizacji na oddziale intensywnej terapii, niezależnie od tego czy u dziecka występują czynniki ryzyka, jest podejrzenie zapalenia płuc w przypadku występowania następujących objawów:

• duszność powyżej 80 na minutę u dzieci w pierwszym roku życia i powyżej 60 na minutę u dzieci powyżej pierwszego roku życia;
• cofanie się dołu szyjnego podczas oddychania dziecka;
• jęczący oddech, zaburzenia rytmu oddechowego (bezdechy, łapanie oddechu);
• objawy ostrej niewydolności układu sercowo-naczyniowego;
• niekontrolowana hipertermia lub postępująca hipotermia;
• zaburzenia świadomości, drgawki.

Wskazaniem do hospitalizacji na oddziale chirurgicznym lub na oddziale mającym możliwość zapewnienia właściwej opieki chirurgicznej jest rozwój powikłań płucnych (zapalenie opłucnej metapneumoniczne, ropniak opłucnej, zniszczenie płuc itp.).

Leczenie zapalenia płuc u dzieci bez leków

Dziecku zaleca się leżenie w łóżku przez cały okres trwania gorączki i normalną dietę.

W przypadku szpitalnego i ciężkiego pozaszpitalnego zapalenia płuc szczególną uwagę zwraca się na skuteczność funkcji oddechowych, w szczególności odczyty pulsoksymetrii. Wykazano, że poziom saturacji tlenem (S _a 0 ₂ ), równy lub mniejszy niż 92 mm Hg, jest predyktorem niekorzystnego wyniku choroby. W związku z tym spadek S _a 0 ₂ poniżej 92 mm Hg jest wskazaniem do tlenoterapii dowolną metodą. Na przykład umieszczenie dziecka w namiocie tlenowym, użycie maski tlenowej lub cewników nosowych lub przeprowadzenie sztucznej wentylacji płuc, w szczególności pod zwiększonym ciśnieniem. Najważniejsze jest uzyskanie wzrostu saturacji tlenem i ustabilizowanie stanu pacjenta.

Leczenie farmakologiczne zapalenia płuc u dzieci

Główną metodą leczenia zapalenia płuc jest natychmiastowa (jeśli zapalenie płuc jest zdiagnozowane lub podejrzewane w poważnym stanie dziecka) terapia antybakteryjna, która jest przepisywana empirycznie. Dlatego lekarz musi mieć wiedzę na temat etiologii zapalenia płuc w różnych grupach wiekowych w zapaleniu płuc pozaszpitalnym i szpitalnym, w różnych stanach niedoboru odporności.

Wskazania do zmiany antybiotyku/antybiotyków - brak efektu klinicznego w ciągu 36-72 godzin, a także rozwój działań niepożądanych przepisanego leku/leków. Kryteria braku efektu: utrzymywanie się temperatury ciała powyżej 38 °C i/lub pogorszenie stanu dziecka, i/lub narastające zmiany w płucach lub jamie opłucnej; w zapaleniu płuc wywołanym przez chlamydie i pneumocystis - narastająca duszność i hipoksemia.

Ważne jest, aby pamiętać, że w przypadku występowania czynników ryzyka niekorzystnego rokowania u pacjentów z pozaszpitalnym lub szpitalnym zapaleniem płuc, a także u pacjentów z niedoborami odporności, typowy jest piorunujący przebieg zapalenia płuc, a często rozwija się wstrząs zakaźno-toksyczny, zespół DIC i zgon. Dlatego przepisywanie leków przeciwbakteryjnych odbywa się zgodnie z zasadą deeskalacji, tj. zaczynają od antybiotyków o możliwie najszerszym spektrum działania, a następnie przechodzą do leków przeciwbakteryjnych o węższym spektrum.

Terapia antybiotykowa w przypadku pozaszpitalnego zapalenia płuc

Biorąc pod uwagę specyficzną etiologię zapalenia płuc u dzieci w pierwszych 6 miesiącach życia, lekami z wyboru nawet w przypadku łagodnego zapalenia płuc są amoksycylina chroniona inhibitorem (amoksycylina + kwas klawulanowy) lub cefalosporyna drugiej generacji (cefuroksym lub cefazolina). W zapaleniu płuc występującym przy prawidłowej lub podgorączkowej temperaturze, zwłaszcza przy obecności zespołu obturacyjnego i wskazań dopochwowego zakażenia chlamydią u matki, można myśleć o zapaleniu płuc wywołanym przez C. trachomatis. W takich przypadkach wskazane jest natychmiastowe przepisanie antybiotyku z grupy makrolidów (azytromycyny, roksytromycyny lub spiramycyny) doustnie. Należy pamiętać o możliwości wystąpienia zapalenia płuc u wcześniaków wywołanego przez Pneumocystis carinii. W przypadku podejrzenia pneumocystozy dzieciom przepisuje się kotrimoksazol wraz z antybiotykami, a jeśli potwierdzi się etiologia pneumocystyczna zapalenia płuc, stosuje się wyłącznie kotrimoksazol, który dziecko otrzymuje przez co najmniej 3 tygodnie.

Lekami z wyboru w przypadku ciężkiego zapalenia płuc, zapalenia płuc powikłanego obecnością czynników modyfikujących lub o wysokim ryzyku niekorzystnego wyniku są amoksycylina chroniona inhibitorem w skojarzeniu z aminoglikozydami lub cefalosporynami trzeciej lub czwartej generacji (ceftriakson, cefotaksym, cefepim) w monoterapii lub w skojarzeniu z aminoglikozydami w zależności od ciężkości choroby, karbapenemy (imipenem od pierwszego miesiąca życia, imipenem i meropenem od drugiego miesiąca życia). W przypadku podejrzenia lub potwierdzenia etiologii gronkowcowej choroby wskazany jest linezolid lub wankomycyna (w zależności od ciężkości choroby) oddzielnie lub w skojarzeniu z aminoglikozydami.

Alternatywnymi lekami, zwłaszcza w przypadkach procesów destrukcyjnych w płucach, mogą być linezolid, wankomycyna i karbapenemy.

Wybór leków przeciwbakteryjnych u dzieci w pierwszych sześciu miesiącach życia z pozaszpitalnym zapaleniem płuc

Rodzaj zapalenia płuc	Leki z wyboru	Terapia alternatywna
Łagodne, typowe zapalenie płuc	Amoksycylina + kwas klawulanowy lub cefalosporyny drugiej generacji	Cefalosporyny II i III generacji w monoterapii
Ciężkie typowe zapalenie płuc	Amoksycylina + kwas klawulanowy + aminoglikozyd lub cefalosporyny trzeciej lub czwartej generacji w monoterapii lub w skojarzeniu z aminoglikozydami Linezolid lub wankomycyna w monoterapii lub w skojarzeniu z aminoglikozydami Karbapenemy	Linezolid Wankomycyna Karbapenemy
Atypowe zapalenie płuc	Antybiotyk z grupy makrolidów	-
Atypowe zapalenie płuc u wcześniaka	Kotrimoksazol	-

W wieku od 6-7 miesięcy do 6-7 lat przy wyborze wstępnej terapii przeciwbakteryjnej wyróżnia się 3 grupy pacjentów:

• pacjenci z łagodnym zapaleniem płuc, u których nie występują czynniki modyfikujące lub u których występują czynniki modyfikujące o charakterze społecznym;
• pacjenci z ciężkim zapaleniem płuc i pacjenci z czynnikami modyfikującymi pogarszającymi rokowanie choroby;
• pacjenci z ciężkim zapaleniem płuc, u których występuje duże ryzyko wystąpienia działań niepożądanych.

U pacjentów z pierwszej grupy (z łagodnym zapaleniem płuc i bez modyfikowalnych czynników) najbardziej wskazane jest przepisywanie doustnych leków przeciwbakteryjnych. Można stosować amoksycylinę, amoksycylinę + kwas klawulanowy lub cefalosporynę drugiej generacji - cefuroksym (aksetynę). Jednak w niektórych przypadkach (brak pewności co do przestrzegania instrukcji, dość ciężki stan dziecka z odmową hospitalizacji przez rodziców i inne podobne sytuacje) uzasadniona jest metoda terapii stopniowej, gdy leczenie pozajelitowe jest podawane przez pierwsze 2-3 dni, a następnie, gdy stan pacjenta się poprawi lub ustabilizuje, przepisuje się ten sam antybiotyk doustnie. Można przepisać amoksycylinę + kwas klawulanowy, ale podaje się ją dożylnie, co jest trudne w warunkach domowych. Dlatego częściej stosuje się cefuroksym domięśniowo, a cefuroksym (aksetynę) doustnie.

Oprócz beta-laktamów leczenie można prowadzić stosując makrolidy. Jednak biorąc pod uwagę znaczenie etiologiczne Haemophilus influenzae (do 7-10%) u dzieci w tej grupie wiekowej, lekiem z wyboru w początkowej terapii empirycznej jest azytromycyna, która działa na H. influenzae. Inne makrolidy mogą być lekami alternatywnymi dla tej grupy pacjentów w przypadku nietolerancji antybiotyków beta-laktamowych lub ich nieskuteczności w przypadku zapalenia płuc wywołanego przez atypowe patogeny - M. pneumoniae, C. pneumoniae (co jest dość rzadkie w tym wieku). Ponadto, jeśli leki z wyboru są nieskuteczne, jako alternatywę stosuje się cefalosporyny trzeciej generacji.

U pacjentów z drugiej grupy (z ciężkim zapaleniem płuc i zapaleniem płuc z czynnikami modyfikującymi, z wyjątkiem społecznych) zaleca się pozajelitowe podawanie antybiotyków lub stosowanie stopniowej metody podawania. Lekami z wyboru (w zależności od ciężkości i rozpowszechnienia procesu, charakteru czynników modyfikowalnych) są amoksycylina + kwas klawulanowy, cefuroksym lub ceftriakson, cefotaksym. Lekami alternatywnymi, jeśli początkowa terapia jest nieskuteczna, są cefalosporyny trzeciej lub czwartej generacji, karbapenemy. Makrolidy są rzadko stosowane w tej grupie pacjentów, ponieważ zdecydowana większość zapaleń płuc wywołanych przez patogeny atypowe nie ma ciężkiego przebiegu.

U pacjentów z wysokim ryzykiem niekorzystnego wyniku, ciężkich powikłań ropno-niszczących wskazane jest powołanie terapii przeciwbakteryjnej zgodnie z zasadą deeskalacji, która obejmuje stosowanie linezolidu jako leku początkowego w monoterapii lub w skojarzeniu z aminoglikozydem lub połączeniem glikopeptydu z aminoglikozydami, lub cefalosporyny trzeciej lub czwartej generacji z aminoglikozydem. Terapia alternatywna - karbapenemy, tykarcylina + kwas klawulanowy.

Dobór leków przeciwbakteryjnych w leczeniu zapalenia płuc u dzieci w wieku od 6-7 miesięcy do 6-7 lat

Rodzaj zapalenia płuc	Lek z wyboru	Terapia alternatywna
Łagodne zapalenie płuc	Amoksycylina Amoksycylina + kwas klawulanowy Cefuroksym Azytromycyna	Cefalosporyny II generacji Makrolidy
Ciężkie zapalenie płuc i zapalenie płuc w obecności czynników modyfikujących	Amoksycylina + kwas klawulanowy Cefuroksym lub ceftriakson Cefotaksym	Cefalosporyny trzeciej lub czwartej generacji, stosowane samodzielnie lub w połączeniu z aminoglikozydem Karbapenemy
Ciężkie zapalenie płuc z dużym ryzykiem niepomyślnego wyniku	Linezolid w monoterapii lub w skojarzeniu z aminoglikozydem Wankomycyna w monoterapii lub w skojarzeniu z aminoglikozydem Cefepim w monoterapii lub w skojarzeniu z aminoglikozydem	Karbapenemy Tykarcylina + kwas klawulanowy

Przy wyborze leków przeciwbakteryjnych w leczeniu zapalenia płuc u dzieci powyżej 6-7 roku życia i młodzieży wyróżnia się 2 grupy pacjentów:

• z łagodnym zapaleniem płuc;
• z ciężkim zapaleniem płuc wymagającym hospitalizacji lub z zapaleniem płuc u dziecka lub nastolatka z czynnikami modyfikującymi.

Antybiotykami z wyboru dla pierwszej grupy pacjentów (z łagodnym zapaleniem płuc) są amoksycylina i amoksycylina + kwas klawulanowy (doustnie) lub makrolidy. Alternatywnymi antybiotykami są cefuroksym (aksetyna) lub doksycyklina (doustnie) lub makrolidy, jeśli wcześniej przepisano amoksycylinę lub amoksycylinę + kwas klawulanowy.

Antybiotykami z wyboru dla pacjentów z drugiej grupy (z ciężkim zapaleniem płuc wymagającym hospitalizacji lub z zapaleniem płuc u dzieci i młodzieży z czynnikami modyfikującymi) są amoksycylina + kwas klawulanowy lub cefalosporyny pierwszej generacji. Alternatywnymi antybiotykami są cefalosporyny trzeciej lub czwartej generacji. Makrolidy powinny być preferowane w przypadku nietolerancji antybiotyków beta-laktamowych i w zapaleniu płuc prawdopodobnie wywołanym przez M. pneumoniae i C. pneumoniae.

Wybór leków przeciwbakteryjnych w leczeniu zapalenia płuc u dzieci i młodzieży (w wieku 7-18 lat)

Rodzaj zapalenia płuc	Lek z wyboru	Terapia alternatywna
Łagodne zapalenie płuc	Amoksycylina Amoksycylina + kwas klawulanowy Makrolidy	Makrolidy Cefuroksym Doksycyklina
Ciężkie zapalenie płuc, zapalenie płuc u dzieci i młodzieży z czynnikami modyfikującymi	Amoksycylina + kwas klawulanowy Cefalosporyny drugiej generacji	Cefalosporyny III lub IV generacji

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Terapia antybakteryjna w leczeniu szpitalnego zapalenia płuc

Wybór terapii przeciwbakteryjnej w przypadku szpitalnego zapalenia płuc jest w znacznym stopniu uzależniony od faktu, że choroba ta charakteryzuje się błyskawicznym przebiegiem z częstymi śmiertelnymi skutkami. Dlatego w przypadku ciężkiego szpitalnego zapalenia płuc i VAP zasada deeskalacji doboru leków jest absolutnie uzasadniona. W przypadku łagodnego i stosunkowo ciężkiego szpitalnego zapalenia płuc leczenie rozpoczyna się od leków, które są najbardziej odpowiednie pod względem spektrum działania.

Tak więc dziecku z łagodnym lub stosunkowo ciężkim szpitalnym zapaleniem płuc na oddziale terapeutycznym można przepisać amoksycylinę + kwas klawulanowy doustnie, jeśli pozwala na to stan pacjenta, lub dożylnie. W przypadku ciężkiego zapalenia płuc wskazane jest przepisanie cefalosporyn trzeciej (cefotaksym, ceftriakson) lub czwartej generacji (cefepim), lub tykarcyliny + kwas klawulanowy (timentin). Wszystkie te antybiotyki działają dobrze na S. aureus et epidermidis, K. pneumoniae, S. pneumoniae, czyli na najczęstsze patogeny szpitalnego zapalenia płuc na oddziale terapeutycznym. Jeśli istnieje podejrzenie łagodnego szpitalnego zapalenia płuc gronkowcowego, wówczas oksacylina może być przepisana w monoterapii lub w skojarzeniu z aminoglikozydami. Jeśli jednak podejrzewa się ciężkie zapalenie płuc wywołane przez gronkowcowe leki przeciwpłucne, zwłaszcza wyniszczające, lub taka diagnoza została już postawiona, wówczas przepisuje się linezolid lub wankomycynę w monoterapii lub w skojarzeniu z aminoglikozydami.

Wcześniakom w drugim etapie karmienia, u których rozwinęło się szpitalne zapalenie płuc, z podejrzeniem zapalenia płuc wywołanego przez Pneumocystis (charakteryzującego się podostrym przebiegiem, obustronnym uszkodzeniem płuc, niewielkim ogniskowym charakterem zmian naciekowych w płucach, ciężką hipoksemią), przepisuje się kotrimoksazol równolegle z antybiotykami. W przypadku ustalenia rozpoznania szpitalnego zapalenia płuc wywołanego przez Pneumocystis leczenie prowadzi się wyłącznie kotrimoksazolem przez co najmniej 3 tygodnie.

Pacjentom onkohematologicznym (w przypadkach, gdy choroba zaczyna się ostro, ze wzrostem temperatury i pojawieniem się duszności i często kaszlu) przepisuje się cefalosporyny trzeciej generacji o działaniu przeciwpseudomonasowym. Terapia alternatywna - karbapenemy (tienam, meropenem) lub tykarcylina + kwas klawulanowy. W przypadku podejrzenia szpitalnego zapalenia płuc gronkowcowego, w szczególności przy braku kaszlu, przy obecności duszności, groźbie zniszczenia płuc z tworzeniem się pęcherzy i/lub ropniaka opłucnej, przepisuje się linezolid lub wankomycynę w monoterapii lub w skojarzeniu z aminoglikozydami, w zależności od ciężkości stanu.

Grzybicze zapalenie płuc szpitalne u pacjentów onkohematologicznych jest zwykle wywoływane przez Aspergillus spp. Dlatego pacjentom onkohematologicznym z dusznością, oprócz prześwietlenia klatki piersiowej, wykonuje się TK płuc. Przy diagnozowaniu szpitalnego zapalenia płuc wywołanego przez Aspergillus spp. przepisuje się amfoterycynę B w coraz większych dawkach. Czas trwania kuracji wynosi co najmniej 3 tygodnie, ale z reguły terapia jest dłuższa.

U pacjentów oddziałów chirurgicznych lub oddziałów oparzeniowych, szpitalne zapalenie płuc jest najczęściej wywoływane przez Ps. aeruginosa, na drugim miejscu pod względem częstości występowania - K. pneumoniae i E. coli, Acenetobacter spp. i inne. S. aureus et epidermidis są wykrywane rzadko, czasami wykrywane są również beztlenowce, które są częściej związane z Ps. aeruginosa, K. pneumoniae i E. coli. Dlatego wybór antybiotyków jest mniej więcej taki sam jak u pacjentów onkohematologicznych ze szpitalnym zapaleniem płuc. Przepisywane są cefalosporyny trzeciej generacji o działaniu przeciwpseudomonasowym (ceftazydym) i czwartej generacji (cefepim) w połączeniu z aminoglikozydami. Alternatywną terapią jest terapia karbapenemami (taenam, meropenem) lub tykarcylina + kwas klawulanowy w monoterapii lub w połączeniu z aminoglikozydami, w zależności od ciężkości procesu. Jeśli podejrzewa się szpitalne zapalenie płuc gronkowcowe, linezolid lub wankomycynę przepisuje się w monoterapii lub w skojarzeniu z aminoglikozydami, w zależności od ciężkości procesu. Metronidazol jest wskazany w przypadku beztlenowego zapalenia płuc.

Rozwój szpitalnego zapalenia płuc u pacjentów na oddziale intensywnej terapii wymaga takiego samego spektrum antybiotyków, jak u pacjentów chirurgicznych i oparzeniowych. Jednocześnie w późnym VAP etiologia szpitalnego zapalenia płuc jest dokładnie taka sama. Dlatego terapia przeciwbakteryjna powinna być taka sama, jak u pacjentów na oddziałach chirurgicznych i oparzeniowych. Głównym czynnikiem etiologicznym jest Ps. aeruginosa.

We wczesnym stadium VAP etiologia szpitalnego zapalenia płuc, a co za tym idzie, spektrum terapii przeciwbakteryjnej, zależą od wieku dziecka i pokrywają się ze spektrum stosowanym w przypadku pozaszpitalnego zapalenia płuc.

Dawki najczęściej stosowanych antybiotyków, drogi ich podawania i częstość podawania

Antybiotyk

Dawki

Drogi podania

Częstotliwość podawania

Penicylina i jej pochodne

Penicylina benzylowa	Dzieci poniżej 12 lat 100 000–150 000 U/(kg x dzień) Dla dzieci powyżej 12 lat 2-3 g/dzień 3-4 razy dziennie	Ja, IV	3-4 razy dziennie
Ampicylina	Dzieci poniżej 12 lat 50-100 mg/kg/dzień) Dla dzieci powyżej 12 lat 2-4 g co 6 godzin	Ja, IV	3-4 razy dziennie
Amoksycylina	Dzieci poniżej 12 lat 25-50 mg/(kg x dzień) Dzieci powyżej 12 roku życia: 0,25-0,5 g co 8 godzin.	Wewnątrz	3 razy dziennie
Amoksycylina + kwas klawulanowy	Dzieci poniżej 12 lat 20-40 mg/(kg x dzień) (dla amoksycyliny) W przypadku dzieci powyżej 12. roku życia z łagodnym zapaleniem płuc 0,625 g co 8 godzin lub 1 g co 12 godzin	Wewnątrz	2-3 razy dziennie
Amoksycylina + kwas klawulanowy	Dzieci poniżej 12 lat 30 mg/(kg x dzień) (dla amoksycyliny) Dla dzieci powyżej 12 lat 1,2 g co 8 lub 6 godzin	Ja/W	2-3 razy dziennie
Oksacylina	Dzieci poniżej 12 lat 40 mg/(kg x dzień) 4-12 g/dzień	Ja/W, Ja/M	4 razy dziennie
Tykarcylina + kwas klawulanowy	100 mg/(kg x dzień)	Ja/W	3 razy dziennie

Cefalosporyny I i II generacji

Cefazolina	Dzieci poniżej 12 lat 60 mg/(kg x dzień) Dla dzieci powyżej 12 lat 1-2 g co 8 godzin	Ja, IV	3 razy dziennie
Cefuroksym (cefuroksym sodowy)	Dzieci poniżej 12 lat 50-100 mg/(kg x dzień) Dla dzieci powyżej 12 lat 0,75-1,5 g co 8 godzin	Ja, IV	3 razy dziennie
Cefuroksym (Aksetyna)	Dzieci poniżej 12 lat 20-30 mg/(kg x dzień) Dzieci powyżej 12 roku życia: 0,25-0,5 g co 12 godzin.	Wewnątrz	2 razy dziennie

Cefalosporyny trzeciej generacji

Cefotaksym	Dzieci poniżej 12 lat 50-100 mg/(kg x dzień) Dla dzieci powyżej 12 lat 2 g co 8 godzin	Ja, IV	3 razy dziennie
Ceftriakson	Dzieci poniżej 12 lat 50-75 mg/(kg x dzień) Dla dzieci powyżej 12 lat 1-2 g raz dziennie	Ja, IV	1 raz dziennie
Cefoperazon + sulbaktam	Dzieci poniżej 12 lat 75-100 mg/(kg x dzień) Dla dzieci powyżej 12 lat 1-2 g co 8 godzin	Ja/W, Ja/M	Jeden zraz dziennie
Ceftazydym	Dzieci poniżej 12 lat 50-100 mg/(kg x dzień) Dla dzieci powyżej 12 lat 2 g co 8 godzin	Ja, IV	2-3 razy dziennie

Cefalosporyny (5. generacja)

Cefepim

Dzieci poniżej 12 lat 100-150 mg/(kg x dzień) Dla dzieci powyżej 12 lat 1-2 g co 12 godzin

Ja/W

3 razy dziennie

Karbapenemy

Imipenem	Dzieci poniżej 12 lat 30-60 mg/(kg x dzień) Dla dzieci powyżej 12 lat 0,5 g co 6 godzin	V/m Ja/W	4 razy dziennie
Meropenem	Dzieci poniżej 12 lat 30-60 mg/(kg x dzień) Dla dzieci powyżej 12 lat 1 g co 8 godzin	Ja, IV	3 razy dziennie

Glikopeptydy

Wankomycyna

Dzieci poniżej 12 lat 40 mg/(kg x dzień) Dla dzieci powyżej 12 lat 1 g co 12 godzin

Ja, IV

3-4 razy dziennie

Oksazolidynony

Linezolid

Dzieci poniżej 12 lat 10 mg/(kg x dzień) Dla dzieci powyżej 12 lat 10 mg/(kg x dzień) 2 razy dziennie

Ja, IV

3 razy dziennie

Aminoglikozydy

Gentamycyna	5 mg/(kg x dzień)	Ja, IV	2 razy dziennie
Amikacyna	15-30 mg/(kg x dzień)	Ja, IV	2 razy dziennie
Netilmycyna	5 mg/(kg x dzień)	Ja, IV	2 razy dziennie

Makrolidy

Erytromycyna	Dzieci poniżej 12 lat 40-50 mg/(kg x dzień) Dla dzieci powyżej 12 lat 0,25-0,5 g co 6 godzin	Wewnątrz	4 razy dziennie
Spiramycyna	Dzieci poniżej 12 lat 15 000 jednostek/(kg x dzień) Dla dzieci powyżej 12 roku życia 500 000 IU co 12 godzin	Wewnątrz	2 razy dziennie
Roksytromycyna	Dzieci poniżej 12 lat 5-8 mg/(kg x dzień) Dla dzieci powyżej 12 lat 0,25-0,5 g co 12 godzin	Wewnątrz	2 razy dziennie
Azytromycyna	Dzieci poniżej 12 lat 10 mg/(kg x dzień) w 1. dniu, następnie 5 mg/(kg x dzień) przez 3-5 dni Dla dzieci powyżej 12 lat 0,5 g raz dziennie (codziennie)	Wewnątrz	1 raz dziennie
Klarytromycyna	Dzieci poniżej 12 lat 7,5-15 mg/(kg x dzień) Dla dzieci powyżej 12 lat 0,5 g co 12 godzin	Wewnątrz	2 razy dziennie

Tetracykliny

Doksycyklina	Dzieci w wieku 8-12 lat 5 mg/(kg x dzień) Dla dzieci powyżej 12 lat 0,5-1 g co 8-12 godzin	Wewnątrz	2 razy dziennie
Doksycyklina	Dzieci w wieku 8-12 lat 2,5 mg/(kg x dzień) Dla dzieci powyżej 12 lat 0,25-0,5 g co 12 godzin	Ja/W	2 razy dziennie

Leki przeciwbakteryjne różnych grup

Kotrimoksazol (trimetoprim + sulfametoksazol)	20 mg/(kg/dzień) (według trimetoprimu)	Wewnątrz	4 razy dziennie
Metronidazol	Dzieci poniżej 12 lat 7,5 mg/(kg x dzień) Dzieci powyżej 12 lat 0,5 g co 8 godzin	IV, doustnie	3-4 razy dziennie
Amfoterycyna B	Rozpocząć od dawki 100 000–150 000 IU, stopniowo zwiększając dawkę o 50 000 IU na podanie raz na 3 dni do dawki 500 000–1 000 000 IU	Ja/W	1 raz na 3-4 dni
Flukonazol	6-12 mg/(kg x dzień)	IV, doustnie	1 raz dziennie

Tetracykliny stosuje się wyłącznie u dzieci powyżej 8 roku życia.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Terapia antybakteryjna u pacjentów z niedoborami odporności

U pacjentów z niedoborem odporności empiryczna terapia zapalenia płuc rozpoczyna się od cefalosporyn trzeciej lub czwartej generacji lub wankomycyny w połączeniu z aminoglikozydami. Następnie, w miarę wyjaśniania etiologii choroby, terapia jest kontynuowana, na przykład, jeśli zapalenie płuc jest wywołane przez Enterobacteriaceae (K. pneumoniae, E. coli itp.), S. aureus lub Streptococcus pneumoniae, lub przepisuje się kotrimoksazol (20 mg/kg trimetoprimu) w przypadku wykrycia pneumocystozy, lub przepisuje się flukonazol w przypadku kandydozy lub amfoterycynę B w przypadku innych grzybic. Jeśli zapalenie płuc jest wywołane przez Mycobacterium tuberculosis, przepisuje się antybiotyk ryfampicynę i inne leki przeciwgruźlicze. Jeśli zapalenie płuc jest wywołane przez wirusy, takie jak cytomegalowirus, przepisuje się gancyklowir; jeśli jest to wirus opryszczki, przepisuje się acyklowir itp.

Wybór leków przeciwbakteryjnych w leczeniu zapalenia płuc u pacjentów z obniżoną odpornością

Natura niedoboru odporności	Etiologia zapalenia płuc	Leki do terapii
Pierwotny niedobór odporności komórkowej	Pneumocystis carinii Grzyby z rodzaju Candida	Kotrimoksazol 20 mg/kg w postaci trimetoprimu Flukonazol 10-12 mg/kg lub amfoterycyna B w 8 zwiększanych dawkach, zaczynając od 150 U/kg i zwiększając do 500 lub 1000 U/kg
Pierwotny niedobór odporności humoralnej	Enterobakterie (K. pneumoniae, E. coli itp.) Gronkowce (S. aureus, epidermidis itp.) Pneumokoki	Cefalosporyny III lub IV generacji w monoterapii lub w skojarzeniu z aminoglikozydami Linezolid lub wankomycyna w monoterapii lub w skojarzeniu z aminoglikozydami Amoksycylina + kwas klawulanowy w monoterapii lub w skojarzeniu z aminoglikozydami
Nabyty niedobór odporności (zakażeni wirusem HIV, chorzy na AIDS)	Pneumocystis Cytomegalowirusy Herleswirusy Mycobacterium tuberculosis Grzyby Candida	Kotrimoksazol 20 mg/kg zgodnie z trimetoprimem Ganciclovir Acyklowir Ryfampicyna i inne leki przeciwgruźlicze Flukonazol 10-12 mg/kg lub Amfoterycyna B w dawkach zwiększających się
Neutropenia	Enterobakterie Gram-ujemne Grzyby z rodzaju Candida, Aspergillus, Fusahum	Cefalosporyny III lub IV generacji w monoterapii lub w skojarzeniu z aminoglikozydami Amfoterycyna B w dawkach zwiększających się

Czas trwania kuracji antybiotykowej zależy od jej skuteczności, ciężkości procesu, powikłań zapalenia płuc i przedchorobowego pochodzenia dziecka. Zwykły czas trwania kuracji pozaszpitalnego zapalenia płuc wynosi 6-10 dni i trwa 2-3 dni po osiągnięciu stabilnego efektu. Skomplikowane i ciężkie zapalenie płuc zwykle wymaga 2-3-tygodniowej kuracji antybiotykowej.

Czas trwania terapii przeciwbakteryjnej w przypadku szpitalnego zapalenia płuc wynosi co najmniej 3 tygodnie. Wskazaniem do przerwania terapii przeciwbakteryjnej jest brak objawów klinicznych choroby z obowiązkowym monitorowaniem rentgenowskim.

U pacjentów z niedoborami odporności leczenie lekami przeciwbakteryjnymi trwa co najmniej 3 tygodnie, ale może być dłuższe.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Terapia immunokorekcyjna

Zalecenia dotyczące podawania leków immunokorekcyjnych w leczeniu pozaszpitalnego zapalenia płuc są nadal w fazie rozwoju. Najwięcej uwagi poświęcono kwestii wskazań do podawania świeżo mrożonej osocza i immunoglobuliny do podawania dożylnego. Są one wskazane w następujących przypadkach:

• dzieci poniżej 3 miesiąca życia;
• obecność czynników modyfikujących, z wyjątkiem społecznych, w przypadku ciężkiego zapalenia płuc;
• wysokie ryzyko wystąpienia niepożądanych skutków zapalenia płuc:
• skomplikowane zapalenie płuc, szczególnie wyniszczające.

Świeżo mrożone osocze w dawce 20-30 ml/kg podaje się dożylnie kroplówką co najmniej 3 razy dziennie lub co drugi dzień, w zależności od ciężkości choroby. Standardowe immunoglobuliny do podawania dożylnego (imbioglobulinintraglobin, octagam itp.) przepisuje się jak najwcześniej, w 1.-2. dniu terapii; podaje się je w zwykłych dawkach terapeutycznych (500-800 mg/kg), co najmniej 2-3 razy dziennie lub co drugi dzień. W takim przypadku pożądane jest osiągnięcie wzrostu poziomu IgG we krwi pacjenta o ponad 800 mg%, we krwi noworodków - o ponad 600 mg%. W zapaleniu płuc wyniszczającym wskazane jest podawanie preparatów immunoglobulin do podawania dożylnego zawierających IgG i IgM (pentaglobina).

Zapalenie płuc szpitalne samo w sobie wskazuje, że dzieci, które na nie zachorowały, mają wtórny lub rzadziej pierwotny niedobór odporności. Dlatego wskazaniem do leczenia immunokorekcyjnego jest sam fakt szpitalnego zapalenia płuc. Dlatego też immunoterapię zastępczą świeżo mrożonym osoczem i immunoglobulinami do podawania dożylnego stanowi obowiązkową metodę leczenia szpitalnego zapalenia płuc (obok terapii antybakteryjnej). Świeżo mrożone osocze podaje się dożylnie raz dziennie każdego dnia lub raz na 2-3 dni (łącznie 3-5 razy w zależności od ciężkości schorzenia). Immunoglobuliny do podawania dożylnego przepisuje się jak najwcześniej, w 1-3 dniu terapii. W szpitalnym zapaleniu płuc, szczególnie ciężkim, wskazane jest podawanie preparatów immunoglobulin zawierających IgG i IgM (pentaglobiny).

Terapia syndromowa

Rehydratacja w zapaleniu płuc powinna być kompletna. Należy pamiętać, że hiperhydratacja w zapaleniu płuc, zwłaszcza przy pozajelitowym podawaniu płynów, występuje łatwo z powodu zwiększonego uwalniania hormonu antydiuretycznego (ADH). Dlatego w łagodnym i niepowikłanym zapaleniu płuc stosuje się doustną rehydratację w postaci picia soków, herbaty, wody mineralnej i rehydronu.

Wskazania do terapii infuzyjnej: egzykoza, zapaść, zaburzenia mikrokrążenia, zespół DIC. Objętość podawanego płynu wynosi 30-100 ml/kg (w przypadku egzykozy 100-120 ml/kg). Do terapii infuzyjnej należy stosować 10% roztwór glukozy z dodatkiem roztworu Ringera, a także roztwór reopoliglucyny w tempie 20-30 ml/kg.

Terapia przeciwkaszlowa jest jednym z głównych kierunków terapii objawowej i odgrywa ważną rolę w leczeniu zapalenia płuc. Spośród leków przeciwkaszlowych lekami z wyboru są mukolityki, które dobrze rozrzedzają wydzielinę oskrzelową poprzez zmianę struktury śluzu. Mukolityki stosuje się wewnętrznie i wziewnie przez 3-10 dni. Stosuje się ambroksol (ambroheksal, ambroben itp.), acetylocysteinę (ACC), bromheksynę, karbocysteinę.

Lazolvan (ambroksol) - roztwór do podawania doustnego i inhalacji.

Lek mukolityczny. Ma działanie sekretomotoryczne, sekretolityczne i wykrztuśne. Lazolvan upłynnia plwocinę poprzez stymulację komórek surowiczych gruczołów błony śluzowej oskrzeli, normalizuje zaburzony stosunek składników surowiczych i śluzowych plwociny, stymuluje powstawanie surfaktantu w pęcherzykach płucnych i oskrzelach. Aktywując enzymy hydrolizujące i zwiększając uwalnianie lizosomów z komórek Clara, zmniejsza lepkość plwociny i jej właściwości adhezyjne. Zwiększa aktywność motoryczną rzęsek nabłonka rzęskowego, zwiększa transport śluzowo-rzęskowy plwociny. Zwiększa penetrację amoksycyliny, cefuroksykamu, erytromycyny, doksycykliny do wydzielin oskrzelowych.

Wskazania do stosowania: ostre i przewlekłe choroby układu oddechowego przebiegające z wydzielaniem lepkiej plwociny: ostre i przewlekłe zapalenie oskrzeli, zapalenie płuc, przewlekła obturacyjna choroba płuc, astma oskrzelowa z utrudnionym odkrztuszaniem plwociny, rozstrzenie oskrzeli.

Sposób podawania i dawkowanie: 2 ml roztworu zawiera 15 mg chlorowodorku ambroksolu (1 ml = 25 kropli). Do inhalacji: dzieci do 6 lat - 1-2 inhalacje po 2 ml dziennie. Dorośli i dzieci powyżej 6 lat: 1-2 inhalacje po 2-3 ml roztworu dziennie. Doustnie: dzieci do 2 lat: 1 ml (25 kropli) 2 razy dziennie, od 2 do 6 lat: 1 ml (25 kropli) 3 razy dziennie, powyżej 6 lat: 2 ml (50 kropli) 2-3 razy dziennie. Dorośli i dzieci powyżej 12 lat: na początku leczenia 4 ml 3 razy dziennie.

Innym kierunkiem terapii objawowej jest terapia przeciwgorączkowa, która jest przepisywana w przypadku gorączki powyżej 39,5 °C, drgawek gorączkowych i zapalenia opłucnej metapneumonicznej, często powikłanej ciężką gorączką. Obecnie lista leków przeciwgorączkowych stosowanych u dzieci ogranicza się do paracetamolu i ibuprofenu. Są one przepisywane oddzielnie lub w połączeniu z lekami przeciwhistaminowymi pierwszej generacji (prometazyna, chloropiramina).

Paracetamol przepisuje się doustnie lub doodbytniczo w dawce 10-15 mg/(kg x dzień) w 3-4 dawkach. Ibuprofen przepisuje się również doustnie w dawce 5-10 mg/(kg x dzień) w 3-4 dawkach. Prometazynę (pipolfen) przepisuje się doustnie dzieciom poniżej 3 lat w dawce 0,005 g raz na dobę, dzieciom poniżej 5 lat - 0,01 g raz na dobę, dzieciom powyżej 5 lat - 0,03-0,05 g raz na dobę; lub chloropiraminę (suprastin) przepisuje się doustnie w tych samych dawkach (dzieci poniżej 3 lat w dawce 0,005 g, dzieci poniżej 5 lat - 0,01 g, dzieci powyżej 5 lat - 0,03-0,05 g raz na dobę).

W temperaturach powyżej 40 C stosuje się mieszaninę lityczną, w skład której wchodzi chloropromazyna (aminazyna) w dawce 0,5-1,0 ml 2,5% roztworu, prometazyna (pipolfen) w roztworze 0,5-1,0 ml. Mieszaninę lityczną podaje się domięśniowo lub dożylnie, jednorazowo. W ciężkich przypadkach do mieszaniny dodaje się metamizol sodowy (analgin) w postaci 10% roztworu w ilości 0,2 ml na 10 kg masy ciała.

Leczenie chirurgiczne zapalenia płuc u dzieci

Nakłucie wykonuje się w przypadku ropnia płuca, synpneumonicznego zapalenia opłucnej, ropnej odmy opłucnowej i ropniaka opłucnej.

Rokowanie w zapaleniu płuc

Zdecydowana większość zapaleń płuc przebiega bez śladu, chociaż proces resorpcji nacieku trwa od 1 do 2 miesięcy.

Jeśli zapalenie płuc nie zostanie odpowiednio lub w porę leczone (szczególnie u dzieci z przewlekłymi chorobami płuc, takimi jak mukowiscydoza, wady rozwojowe i inne), może rozwinąć się segmentowa lub płatowa pneumoskleroza i deformacje oskrzeli w dotkniętym obszarze.

Zapalenie płuc przebyte we wczesnym dzieciństwie, jeśli przebieg jest pomyślny, u osób dorosłych objawia się przewlekłą dysfunkcją płuc i rozwojem przewlekłej patologii płucnej.