Objawy szpitalnego (szpitalnego) zapalenia płuc u dzieci

Zapalenie płuc gronkowcowe - szybki wzrost zatrucia, wysoka gorączka (39-40 °C), szarawy kolor skóry, letarg, brak apetytu. W płucach, opukiwanie ujawnia znaczny obszar skrócenia tonu (często masywną otępienie), osłuchiwanie - osłabiony oddech z odcieniem oskrzelowym, trzeszczące świszczące oddechy. Z krwi - znaczna leukocytoza, neutrofilia z wyraźnym przesunięciem w lewo i gwałtownie podwyższonym OB, często pojawia się toksyczna ziarnistość neutrofili.

Na zdjęciu rentgenowskim widoczny jest naciek zajmujący płat z zajęciem opłucnej. Szczególne zagrożenie dla życia dziecka stwarza powikłanie zapalenia płuc gronkowcowego, ropna odma opłucnowa, czyli przebicie ropnia łączącego się ze światłem oskrzela do jamy opłucnej. Obraz jest na tyle charakterystyczny, że można określić dokładny czas katastrofy w stanie dziecka. Moment przebicia ropnia do jamy opłucnej następuje nagle. Już poważny stan pacjenta gwałtownie się pogarsza, pojawia się pobudzenie ruchowe, częsty oddech (do 70-80 lub więcej na minutę), wyraźna bladość, szybko zastępowana przez sinicę, zimny lepki pot, tachykardia (do 200 uderzeń na minutę, słabe tętno). Po chorej stronie płuca podczas opukiwania wyczuwalny jest dźwięk przypominający pudełko (wcześniej ustalona tępość zanika), szmery oddechowe są mocno osłabione lub niesłyszalne. Serce jest przesunięte na stronę przeciwną, jego tony są stłumione. W ciągu następnych kilku godzin stopień przesunięcia śródpiersia decyduje głównie o ciężkości stanu pacjenta.

U małych dzieci odma opłucnowa towarzyszy wzdęcie brzucha i często wymioty. W przypadku odmy opłucnowej wskazane jest pilne nakłucie jamy opłucnej i aspiracja zawartości. W przypadku czynnej przetoki oskrzelowej konieczna jest torakotomia i drenaż podwodny, co zapewnia uwolnienie powietrza i ropy z jamy opłucnej. Aktywna aspiracja powietrza z jamy opłucnej jest konieczna, aby uzyskać całkowite wyprostowanie płuca.

Klebsiella pneumonia zaczyna się ostro. Wyrażają się objawy zatrucia. W płucach naciek ma często charakter zlewny, ale nie segmentowy (ogniskowo-zlewne zapalenie płuc). Wyraźnie wyraża się skrócenie dźwięku opukowego, słychać skąpe, wilgotne, drobnopęcherzykowe rzężenia. Na zdjęciu rentgenowskim intensywny cień zaciemnienia, zlokalizowany częściej w górnych partiach płuc (tylne części płatów górnych, górne części płatów dolnych). Tendencja do tworzenia ropni jest wyjątkowo wyraźna. Charakterystyczne jest bardzo wysokie OB.

Powikłania: ropień płuca, ropniak opłucnej, odmiedniczkowe zapalenie nerek, posocznica.

Zapalenie płuc wywołane przez Pseudomonas aeruginosa. Typowa infekcja szpitalna, zwłaszcza u pacjentów z niedoborami odporności. Przebieg ostry. Stan jest ciężki, występują zatrucia i gorączka, sinica i tachykardia. Charakterystyczne jest szybkie rozprzestrzenianie się ogniska nacieku i pojawianie się nowych ognisk w płucach. W oskrzelach i płucach obserwuje się zmiany martwicze, przez co pojawiają się wczesne powikłania - ropień płuca, zapalenie opłucnej. Od strony krwi - leukocytoza z neutrofilią, znaczny wzrost OB.

Zapalenie płuc wywołane przez Haemophilus influenzae. W ostrej infekcji wirusowej układu oddechowego występuje zapalenie nosogardła i kaszel bez plwociny. Wyraża się odczyn temperaturowy. Uszkodzenie płuc ma charakter ogniskowy, zapalenie płuc często rozwija się w obszarze atelektazy spowodowanej niedrożnością małych oskrzeli. Mogą występować nacieki zlewne - ogniskowo-zlewna postać zapalenia płuc. Charakterystyczna jest przewaga ropnego zapalenia oskrzeli. Obserwuje się zmienność, „mozaikę” danych perkusyjnych i osłuchowych. Od strony krwi leukocytoza z neutrofilią, podwyższone OB.

Zapalenie płuc wywołane przez Legionellę (Legionella pneumophila). Czynnikiem wywołującym jest pałeczka Gram-ujemna przenoszona drogą aerozolową (gnieździ się w urządzeniach aerozolowych, klimatyzatorach). Choroba zaczyna się ostro dreszczami i złym samopoczuciem. Temperatura wzrasta do 38,5-40 C w 2-3 dniu. Obserwuje się bóle głowy i mięśni. Gorączce często towarzyszy biegunka. Może rozwinąć się zakaźny wstrząs toksyczny. W pierwszych dniach kaszel jest suchy, następnie plwocina staje się ropna. Obserwuje się duszność i sinicę. Podczas badania przedmiotowego występuje nierównomierne skrócenie odgłosu opukowego w płucach, podczas osłuchiwania oddech jest osłabiony, słychać drobne i średnie bulgoczące rzężenia. Na zdjęciu rentgenowskim - ogniskowe i zlewne nacieki, niekiedy obejmujące płat płucny. Ze strony układu sercowo-naczyniowego - tachykardia, stłumione tony serca.

We krwi - leukocytoza, OB 60-80 mm/h i względna lub bezwzględna limfopenia. Uszkodzenie nerek nie jest rzadkością; analiza moczu ujawnia białkomocz, leukocyturię, erytrocyty i cylindry.

Zapalenia płuc wywołane przez Pneumocystis są chorobami pasożytniczymi. Pneumocystae carinii to grzyby zbliżone do grzybów drożdżopodobnych. Mogą występować w postaci epidemii i są obserwowane na oddziałach dla niemowląt i wcześniaków. W przypadku wystąpienia pneumocystozy duże znaczenie ma ogólne osłabienie organizmu w wyniku wcześniactwa, hipotrofii, niestrawności i innych chorób, a u pacjentów w każdym wieku przyjmujących glikokortykosteroidy, cytostatyki, ze stanem niedoboru odporności rozwija się ciężkie zapalenie płuc.

Charakterystyczne objawy: ciężka duszność (do 100 lub więcej oddechów na minutę); sinica wokół ust i akrocyjanoza; wydzielina z pienistą treścią i duszność z silnym kaszlem. Nie ma zatrucia.

Na zdjęciu rentgenowskim klatki piersiowej widoczne są ogniskowe zlewne cienie w obu polach płucnych - „płuca waty”, zmiany śródmiąższowe. We krwi - leukocytoza, neutrofilia, podwyższone OB.

W diagnostyce szczególnie istotne jest wykrywanie pneumocyst w wydzielinie z górnych dróg oddechowych, pobieranej z tchawicy za pomocą cewnika.

Klasyfikacja zapalenia płuc u dzieci (1995)

Forma morfologiczna	Warunki zakażenia	Przepływ	Komplikacje
			Płucny	Pozapłucny
Ogniskowy	Poza szpitalem	Ostry	Synopneumoniczne zapalenie opłucnej	Zakaźny wstrząs toksyczny
Segmentowy	Wewnątrzszpitalny	Dłuższy	Zapalenie opłucnej metamneumoniczne	Zespół DIC
Ogniskowo-zbieżny	W przypadku zakażenia okołoporodowego		Zniszczenie płuc	Niewydolność sercowo-naczyniowa
Krupowy	U pacjentów z niedoborem odporności		Ropień płuca	Zespół zaburzeń oddechowych
Śródmiąższowy			Odma płucna Odma ropna-tchawica

Zgodnie z klasyfikacją postaci klinicznych chorób oskrzelowo-płucnych u dzieci, poza postacią zapalenia płuc, wyróżnia się zapalenie płuc pozaszpitalne i szpitalne.

Za zapalenie płuc nabyte w szpitalu uważa się zapalenie, które ujawnia się w ciągu 48–72 godzin od momentu hospitalizacji, z wyłączeniem zakażeń, które mogły znajdować się w okresie inkubacji w momencie przyjęcia do szpitala.

Przebieg choroby jest ostry i przewlekły, powikłania mają charakter płucny i pozapłucny.

Zapalenie płuc o przewlekłym przebiegu rozpoznaje się, gdy w ciągu 6 tygodni do 8 miesięcy od wystąpienia objawów nie nastąpi ustąpienie procesu płucnego; powinno to stanowić podstawę do poszukiwania możliwych przyczyn takiego przebiegu.

Jeśli zapalenie płuc nawraca (z wyłączeniem nawrotu i nadkażenia), dziecko należy zbadać pod kątem mukowiscydozy, niedoboru odporności, przewlekłego zachłyśnięcia itp.

W celu ustalenia etiologii zapalenia płuc personel medyczny izby przyjęć szpitali, oddziałów ambulatoryjnych i pielęgniarki środowiskowe w placówce pediatrycznej (w przypadku leczenia dziecka w domu) muszą pobrać od pacjenta plwocinę i przesłać ją na bakterioskopię rozmazu plwociny barwionego metodą Grama. Następnie plwocinę posiewa się na florę, stosując ilościowe metody oceny zawartości bakterii w 1 ml plwociny; stężenia 10 ⁶ -10 ⁸ mają znaczenie diagnostyczne. Wskaźniki 10 ³ i niższe są charakterystyczne dla współistniejącej mikroflory.

Najbardziej obiecujące są metody szybkiego wykrywania czynnika etiologicznego, metody pozwalające na wykrywanie antygenów patogenów bakteryjnych w plwocinie, krwi i innych materiałach patologicznych - są to przeciwimmunoelektroforeza, koaglutynacja. Ważne jest, aby w przypadku tych metod badawczych wynik nie był zaburzony przez przedszpitalne podanie antybiotyków.

Rozróżnienie między infekcjami bakteryjnymi i wirusowymi można uznać za wynik oznaczenia stężenia białka C-reaktywnego (CRP) w surowicy na poziomie 40 μg/ml w przypadku infekcji wirusowych i 8,0 μg/ml i wyższym w przypadku infekcji bakteryjnych. Górna granica normy CRP wynosi 20 μg/ml.

W przypadku skutecznej terapii obserwuje się szybki spadek poziomu CRP do 20 μg/ml, któremu towarzyszy obniżenie temperatury ciała, zanik zatrucia i radiologiczna redukcja nacieku płucnego. Długotrwałe utrzymywanie się wysokich wartości CRP wskazuje na nieskuteczność leczenia zapalenia płuc. Wykrycie drugiej fali podwyższonego CRP w zapaleniu płuc wskazuje na rozwój powikłań, w szczególności zapalenia opłucnej metapneumonicznej.

Do dekodowania etiologicznego zapalenia płuc wywołanego przez chlamydie, mykoplazmy, legionella, stosuje się tzw. metody niekulturowe. Specyficzne przeciwciała dla tych patogenów oznacza się za pomocą pośredniej reakcji immunofluorescencyjnej, reakcji wiązania dopełniacza lub nowocześniejszych metod - testu ELISA (wykrywanie specyficznych przeciwciał klasy IgM, IgG, IgA dla mykoplazm i chlamydii).

Jednym z pozapłucnych powikłań zapalenia płuc u małych dzieci jest rozwój zespołu ostrej niewydolności oddechowej u dorosłych (ARDS).

Zespół niewydolności oddechowej u dorosłych jest powikłaniem zapalenia płuc. Charakteryzuje się oporną hipoksemią, której nie eliminuje test hiperoksyczny, objawami radiologicznymi śródmiąższowego i pęcherzykowego obrzęku płuc (rozszerzenie wzoru naczyniowego płuc z obrzękiem opłucnej międzypłatowej, zmniejszoną pneumatyzacją i ogniskowymi cieniami - „płuca puszyste”, obrzęk segmentowy i płatowy, „bronchogram powietrzny”).

Istotą ARDS jest to, że dochodzi do uszkodzenia układu oddechowego, które uniemożliwia fizjologiczną wymianę gazową, tzn. płuca tracą zdolność zamiany krwi żylnej w tętniczą. Dominującym zespołem w zapaleniu płuc powikłanym ARDS jest zespół niewydolności hemodynamicznej układu oddechowego.

Klinicznie charakteryzuje się: bladą skórą o marmurkowym wzorze, szarym lub ziemistym odcieniu, rozległą sinicą, ciężką dusznością z płytkim, jęczącym, stękliwym oddechem, udziałem mięśni dodatkowych w akcie oddychania, tachykardią, powiększoną wątrobą, zaburzeniami neurologicznymi (stan przedśpiączkowy, śpiączka, zespół drgawkowy), niewydolnością krążenia obwodowego, zespołem krwotocznym (krwotoki skórne, krwawienie z przewodu pokarmowego), niewydolnością wielonarządową z oligurią lub bezmoczem. Ciśnienie krwi jest podwyższone u niektórych dzieci, a obniżone u innych.

Gorączka i hipotermia, DN III, a rzadziej DN II są obserwowane z mniej więcej równą częstością. Obecność ARDS w zapaleniu płuc jest potwierdzona pojawieniem się radiologicznych objawów śródmiąższowego obrzęku pęcherzykowego.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]