Przyczyny zapalenia płuc u dzieci

Przyczyny pozaszpitalnego (domowego) zapalenia płuc u dzieci

Etiologia pozaszpitalnego zapalenia płuc w 50% przypadków jest reprezentowana przez mieszaną mikroflorę, a w większości przypadków (30% przypadków) pozaszpitalne zapalenie płuc jest spowodowane przez związek wirusowo-bakteryjny. Przyczynę tę obserwuje się częściej u dzieci w wieku wczesnoszkolnym i przedszkolnym. W niewielkim procencie przypadków (5-7%) etiologia jest reprezentowana przez wirusowo-wirusową mieszaną mikroflorę, a w 13-15% - przez związek bakteryjno-bakteryjny, na przykład związek Streptococcus pneumoniae z bezotoczkowym Haemophilus influenzae. W pozostałych 50% przypadków etiologia pozaszpitalnego zapalenia płuc jest wyłącznie bakteryjna. Rodzaj bakterii wywołujących chorobę zależy od wieku dziecka.

W pierwszych 6 miesiącach życia rola etiologiczna pneumokoków i Haemophilus influenzae jest nieznaczna, ponieważ przeciwciała przeciwko tym patogenom są przekazywane od matki w łonie matki. Wiodącą rolę w tym wieku odgrywają E. coli, K. pneumoniae oraz S. aureus i epidermidis. Znaczenie etiologiczne każdego z nich jest niewielkie i nie przekracza 15-20%, ale powodują one najcięższe postacie choroby u dzieci, powikłane rozwojem zakaźnego wstrząsu toksycznego i zniszczeniem płuc. Moraxella catarrhalis występuje w 3% przypadków. Inną grupą zapaleń płuc w tym wieku są zapalenia płuc wywołane przez patogeny atypowe, głównie Chlamydia trachomatis, którymi dzieci zarażają się od matki, albo wewnątrzporodowo (rzadziej prenatalnie), albo w pierwszych dniach życia. Ponadto możliwe jest zakażenie Pneumocystis carinii (szczególnie u wcześniaków).

Począwszy od wieku 6 miesięcy do 6-7 lat włącznie, zapalenie płuc jest głównie wywoływane przez Streptococcus pneumoniae, który stanowi do 60% wszystkich przypadków zapalenia płuc. Często, jak już wspomniano, hoduje się również bezotoczkową Haemophilus influenzae. Haemophilus influenzae typu b jest wykrywany rzadziej (w 7-10% przypadków). Patogen ten zwykle powoduje ciężkie zapalenie płuc powikłane zniszczeniem płuc i zapaleniem opłucnej. Choroby wywoływane przez S. aureus, S. epidermidis i S. pyogenes zwykle rozwijają się jako powikłanie ciężkich zakażeń wirusowych, takich jak grypa, ospa wietrzna, odra, zakażenie wirusem opryszczki i nie przekraczają częstości 2-3%. Zapalenie płuc wywoływane przez atypowe patogeny u dzieci w tym wieku jest wywoływane głównie przez M. pneumoniae i C. pneumoniae. Należy zauważyć, że rola M. pneumoniae jako przyczyny zapalenia płuc u dzieci wyraźnie wzrosła w ostatnich latach. Zakażenie Mycoplasma jest często diagnozowane w drugim lub trzecim roku życia. C. pneumoniae jest zwykle wykrywane u dzieci powyżej 5 roku życia.

Etiologia zapalenia płuc u dzieci powyżej 7 roku życia praktycznie nie różni się od tej u dorosłych. Najczęściej zapalenie płuc wywołują S. pneumoniae (do 35-40% wszystkich przypadków), M. pneumoniae (23-44%), C. pneumoniae (15-30%). Takie patogeny jak H. influenzae typu b, Enterobacteriaceae (K. pneumoniae, E. coli itp.), S. aureus i S. epidermidis praktycznie nie są wykrywane.

Wirusy mogą również powodować pozaszpitalne zapalenie płuc. Mogą być zarówno samodzielną przyczyną choroby, jak i (znacznie częściej) tworzyć asocjacje wirusowo-bakteryjne. Najważniejszy jest wirus PC, który występuje w około 50% przypadków chorób wirusowych i wirusowo-bakteryjnych; w 25% przypadków przyczyną choroby są wirusy paragrypy typu 3 i 1. Wirusy grypy A i B oraz adenowirusy odgrywają mniejszą rolę. Rzadziej wykrywane są rinowirusy, enterowirusy, koronawirusy. Należy zauważyć, że opisano zapalenia płuc wywołane wirusami odry, różyczki i ospy wietrznej.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Zapalenie płuc nabyte w szpitalu (szpitalne) u dzieci

Szpitalne zapalenia płuc różnią się znacząco od pozaszpitalnych zapaleń płuc spektrum patogenów i ich oporności na antybiotyki. Spektrum patogenów bakteryjnych i grzybiczych szpitalnego zapalenia płuc niezwiązanego z respiratorem zależy w pewnym stopniu od profilu szpitala, w którym znajduje się pacjent. Tak więc u pacjentów oddziału terapeutycznego szpitalne zapalenie płuc może być wywołane przez pneumokoki, ale częściej przez S. aureus lub S. epidermidis lub K. pneumoniae. U wcześniaków w szpitalu drugiego etapu - S. aureus lub S. epidermidis lub K. pneumoniae lub (w rzadszych przypadkach) Pneumocystis carinii.

Etiologia bakteryjna zapalenia płuc szpitalnego związanego z respiratorem w zależności od oddziału pobytu pacjenta

Charakter wydziału	Patogeny zapalenia płuc
Resuscytacja, intensywna terapia	Pseudomonas aeruginosa Gronkowiec złocisty i epidermidis Pałeczka okrężnicy K. pneumoniae Bakterie Acinetobacter spp. Candida spp.
Chirurgia, oddział oparzeń	Pseudomonas aeruginosa K. pneumoniae Pałeczka okrężnicy Bakterie Acinetobacter spp. Gronkowiec złocisty i epidermidis Beztlenowce
Onkohematologia	Pseudomonas aeruginosa K. zapalenie płuc E. coli i inne enterobakterie Gronkowiec złocisty i epidermidis Aspergillus spp
Oddziały terapeutyczne	Gronkowiec złocisty i epidermidis K. zapalenie płuc Pałeczka zapalenia płuc
Oddziały drugiego stopnia zajmujące się pielęgnacją wcześniaków	Gronkowiec złocisty i epidermidis K. zapalenie płuc Pneumocystis carinii

W etiologii szpitalnego zapalenia płuc (jak również w etiologii pozaszpitalnego zapalenia płuc) u dzieci znaczące miejsce zajmują wirusy układu oddechowego (do 20% przypadków). Patogeny te wywołują chorobę samodzielnie lub częściej w postaci asocjacji wirusowo-bakteryjnej, w 7% przypadków - w postaci asocjacji grzybów Candida z wirusami lub wirusami i bakteriami. Wśród wirusów wywołujących szpitalne zapalenie płuc dominują wirusy grypy typu A, rzadziej - grypy typu B. Wirusy paragrypy, adenowirusy i wirusy Coxsackie typu B obserwuje się jeszcze rzadziej, a wirusy PC i wirusy Coxsackie typu A wykrywa się w obserwacjach izolowanych.

Wśród szpitalnych zapaleń płuc związanych z respiratorem wyróżnia się wczesne i późne. Ich etiologia jest różna. Zapalenia płuc rozwijające się w ciągu pierwszych 72 godzin po intubacji mają zwykle taką samą etiologię jak pozaszpitalne zapalenia płuc u pacjentów w tym samym wieku. Wynika to przede wszystkim z faktu, że ich patogeneza jest w pierwszej kolejności determinowana przez mikroaspirację treści gardła środkowego i, odpowiednio, mikroflorę, która zanieczyszcza i kolonizuje błony śluzowe górnych dróg oddechowych. Tak więc u dzieci w wieku od 2 tygodni do 6-7 miesięcy życia wczesne VAP są zwykle wywoływane przez E. coli, K. pneumoniae, S. aureus et epidermidis. U dzieci w wieku od 6-7 miesięcy do 6-7 lat - S. pneumoniae, chociaż mogą występować zapalenia płuc wywołane przez H. influenzae. U dzieci i młodzieży powyżej 7 roku życia zapalenie płuc zwykle wywołuje M. pneumoniae, a nieco rzadziej S. pneumoniae.

W późnym VAP (gdy zapalenie płuc rozwija się po 72 godzinach wentylacji) etiologia szpitalnego zapalenia płuc jest zdominowana przez patogeny takie jak Ps. aeruginosa, S. marcescens, Acinetobacter spp., a także S. aureus, K. pneumoniae, E. coli, Candida itp. Powodem tego jest to, że późny VAP jest powodowany przez mikroflorę szpitalną kolonizującą sprzęt oddechowy, a zatem niefermentujące bakterie Gram-ujemne, głównie Pseudomonas aeruginosa, mają tutaj pierwszorzędne znaczenie. Etiologia zapalenia płuc związanego z wentylacją jest przedstawiona w Tabeli 76-2.

Przyczyny zapalenia płuc szpitalnego związanego z respiratorem u dzieci

Zapalenie płuc związane z wentylacją mechaniczną	Patogeny zapalenia płuc
Wczesny	Etiologia odpowiada strukturze etiologicznej zapalenia płuc nabytego pozaszpitalnie
Późno	Ps. aeruginosa Acinetooacter spp. S. Marsensens S. Aureus K. Pneumoniae E. Coli Candida spp.

Szczególnie warto wspomnieć o etiologii zapalenia płuc u pacjentów z niedoborami odporności. U dzieci z pierwotnymi niedoborami odporności komórkowej, zakażonych wirusem HIV i chorych na AIDS zapalenie płuc najczęściej wywołują grzyby Pneumocystis carinii i Candida, a także M. avium-intracellulare i wirus opryszczki, cytomegalowirus. W niedoborach odporności humoralnej zapalenie płuc najczęściej wywołują S. pneumoniae, a także gronkowce i enterobakterie, a w neutropenii - gram-ujemne enterobakterie i grzyby.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Przyczyny zapalenia płuc u pacjentów z niedoborami odporności

Grupy pacjentów	Patogeny zapalenia płuc
Pacjenci z pierwotnym niedoborem odporności komórkowej	Pneumocystis Grzyby z rodzaju Candida
Pacjenci z pierwotnym niedoborem odporności humoralnej	Pneumokoki Gronkowce Enterobakterie
Pacjenci z nabytym niedoborem odporności (zakażeni wirusem HIV, chorzy na AIDS)	Pneumocystis Cytomegalowirusy Wirusy opryszczki Mycobacterium tuberculosis Grzyby Candida
Pacjenci z neutropenią	Enterobakterie Gram-ujemne Grzyby z rodzaju Candida, Aspergillus, Fusarium

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Patogeneza zapalenia płuc u dzieci

W patogenezie zapalenia płuc pewną rolę odgrywa niski poziom ochrony przeciwzakaźnej u dzieci (w porównaniu z dorosłymi). Jest to szczególnie charakterystyczne dla małych dzieci, dlatego ich skłonność do zachorowania na zapalenie płuc jest wyższa. Ponadto istotna jest względna niewydolność klirensu śluzowo-rzęskowego, zwłaszcza przy rozwoju infekcji wirusowej dróg oddechowych, od której z reguły u dziecka zaczyna się zapalenie płuc, zwłaszcza w młodym wieku. Należy również zauważyć, że błona śluzowa dróg oddechowych ma tendencję do obrzęku i powstawania lepkiej plwociny podczas rozwoju stanu zapalnego, co również zaburza klirens śluzowo-rzęskowy u dziecka.

Znane są cztery główne mechanizmy patogenetyczne rozwoju zapalenia płuc: mikroaspiracja wydzieliny z gardła i jamy ustnej, wdychanie aerozolu zawierającego mikroorganizmy, krwiopochodne rozprzestrzenianie się mikroorganizmów z pozapłucnego źródła zakażenia oraz bezpośrednie rozprzestrzenianie się zakażenia z sąsiadujących dotkniętych narządów.

Spośród powyższych mechanizmów, mikroaspiracja wydzielin z gardła ma największe znaczenie u dzieci. Odgrywa ona ważną rolę w patogenezie zarówno pozaszpitalnego, jak i szpitalnego zapalenia płuc. Niedrożność dróg oddechowych ma również duże znaczenie w mikroaspiracji (szczególnie w przypadkach zespołu obturacji oskrzeli, który jest tak powszechny u małych dzieci i dzieci w wieku przedszkolnym). Często obserwuje się kombinację tych mechanizmów. Aspiracja dużych ilości treści z górnych dróg oddechowych i/lub żołądka jest typowa dla noworodków i dzieci w pierwszych miesiącach życia i występuje podczas karmienia i/lub wymiotów, a także regurgitacji.

Gdy mikroaspiracja (lub aspiracja, lub wdychanie aerozolu zawierającego mikroorganizmy) zbiega się z naruszeniem mechanizmów nieswoistej odporności organizmu dziecka, na przykład przy ARVI, powstają sprzyjające warunki do rozwoju zapalenia płuc. Duże znaczenie dla patogenezy ma również krwiopochodne rozprzestrzenianie się mikroorganizmów z pozapłucnego ogniska zakażenia i bezpośrednie rozprzestrzenianie się zakażenia z sąsiednich dotkniętych narządów. Jednak częściej mechanizmy te odgrywają ważną rolę w rozwoju wtórnego zapalenia płuc.

Czynniki predysponujące do mikroaspiracji i w konsekwencji do rozwoju zapalenia płuc:

• wiek do 6 miesięcy, zwłaszcza wcześniaki;
• encefalopatie różnego pochodzenia (poniedotlenieniowa, z wadami mózgu i chorobami dziedzicznymi, zespół drgawkowy);
• dysfagia (zespół wymiotów i ulewania, przetoki przełykowo-tchawicze, achalazja, refluks żołądkowo-przełykowy);
• zespół obturacji oskrzeli w przebiegu zakażeń układu oddechowego, w tym wirusowych;
• mechaniczne naruszenia barier ochronnych (sonda nosowo-żołądkowa, intubacja dotchawicza, tracheostomia, gastroduodenoskopia);
• powtarzające się wymioty z niedowładem jelit, ciężkie choroby zakaźne i somatyczne;
• prowadzenie sztucznej wentylacji; rozwój stanu krytycznego z powodu choroby podstawowej;
• obecność wad rozwojowych (szczególnie wad serca i płuc);
• blokada nerwowo-mięśniowa.