Leczenie uszkodzenia nerek z ziarniniakiem Wegenera

Przy naturalnym przebiegu w przypadku braku terapii, zapalenie naczyń związane z ANCA ma niekorzystne rokowanie: przed wprowadzeniem leków immunosupresyjnych do praktyki klinicznej, 80% pacjentów z ziarniniakowatością Wegenera zmarło w pierwszym roku choroby. Na początku lat 70. Ubiegłego wieku, przed powszechnym stosowaniem leków cytotoksycznych, 5-letnie przeżycie wyniosło 38%. Jeśli używasz leczeniu immunosupresyjnym ziarniniak Wegenera rokowania tej choroby się nie zmieniło: stosowanie agresywnych schematów terapeutycznych można osiągnąć efekt 90% pacjentów, z których 70% miało całkowitą remisję o przywrócenie funkcji nerek lub jego stabilizacji, zanik krwiomocz i extrarenal oznak choroby.

Ponieważ rokowanie zależy od rozpoczęcia leczenia ziarniniaka Wegenera, główną zasadą leczenia jest jego wczesne pojawienie się, nawet jeśli nie ma danych z badań morfologicznych i serologicznych.

Leczenie zapalenia naczyń związane z ANCA z uszkodzeniem nerek ma 3 fazy: indukcję remisji, leczenie podtrzymujące i leczenie zaostrzeń. Najlepsze wyniki uzyskano dla cyklofosfamidu w połączeniu z glukokortykoidami.

• Indukcja remisji.
  • Do indukcji remisji metyloprednizolonu terapii tętna jest stosowany w dawce od 500-1000 mg dożylnie przez 3 dni, a następnie celem prednizolonu doustnie w dawce 1 mg / kg masy ciała dziennie przez co najmniej 1 miesiąc. Następnie dawka prednizolonu stopniowo zmniejsza się do utrzymania: przez 6 miesięcy leczenia - 10 mg / dobę.
  • Cyklofosfan jest przepisywany w formie pulsoterapii 800-1000 mg dożylnie raz w miesiącu co miesiąc doustnie w dawce 2-3 mg / kg masy ciała na dobę (150-200 mg / dobę) przez 4-6 miesięcy.
  • Na początkowym etapie obróbki jest uzasadnione posiadający jednorazowego „impuls” -therapy metyloprednizolon i cyklofosfamid. Dawki zależą od wagi pacjenta, stopnia zaawansowania niewydolności nerek: metyloprednizolon podawano w dawce nie przekraczającej 500 mg dożylnie przez 3 dni, cyklofosfamid - 400-600 mg raz dożylnie u pacjentów z ciężką gpertenziey tętnic, zaburzeń elektrolitu kłębuszkowej filtracji poniżej 30 ml / min u pacjentów ze skłonnością do rozwoju zakażeń i cytopenii. Odstępy między terapią spotkania sesje impulsów w takich sytuacjach powinna być zmniejszona do 2-3 tygodni.
• Leczenie wspomagające ziarniniakowatości Wegenera.
  • Jeśli po 6 miesiącach leczenia osiągnie się remisję choroby, dawkę cyklofosfamidu zmniejsza się do dawki podtrzymującej (100 mg / dobę), którą pacjent przyjmuje przez co najmniej 1 rok. Alternatywną opcją leczenia podtrzymującego jest zastąpienie cyklofosfamidu azatiopryną w dawce 2 mg / kg masy ciała na dobę.
  • Optymalny czas leczenia cytostatykami nie jest określony. W większości przypadków terapia może być ograniczona do 12 miesięcy, a jeśli zostanie osiągnięta remisja kliniczno-laboratoryjna, leki należy odstawić, po czym pacjent powinien pozostawać pod nadzorem specjalisty. Jednak przy takim schemacie leczenia czas remisji jest zwykle mały. Dlatego po uzyskaniu remisji zalecane jest leczenie cytostatykami przez kolejne 12-24 miesiące, co znacznie zmniejsza ryzyko zaostrzeń. Obie metody podawania cyklofosfamidu (w postaci terapii impulsowej i połykania) są równie skuteczne w hamowaniu aktywności zapalenia naczyń na początku leczenia. Jednakże, częstotliwość zaostrzeń wyżej, a czas trwania remisji jest mniejsza niż w grupie pacjentów leczonych bardzo wysokich dawek leków dożylnych, a zatem są po kilku terapii impulsowym wskazane jest, aby przejść do odbioru cyklofosfamid wewnątrz.
  • Rola plazmaferezy w leczeniu "niskiego odpornościowego" zapalenia naczyń związanego z ANCA jest niejasna. Uważa się, że w ziarniniak Wegenera plazmaferezy pokazano w przypadku szybkiego rozwoju niewydolności nerek (stężenie kreatyniny we krwi powyżej 500 pmol / l) i biopsji nerki w obecności potencjalnie odwracalne zmiany. Zaleca się przeprowadzenie 7-10 sesji plazmaferezy z wymianą 4 l osocza na 2 tygodnie. Brak pozytywnego efektu w tych kategoriach powoduje, że dalsze stosowanie metody jest niepraktyczne.
• Leczenie zaostrzeń. Pomimo pełnego leczenia przy wystąpieniu choroby, 40% pacjentów rozwija się zaostrzenia średnio 18 miesięcy po odstawieniu leczenia. Zazwyczaj te same zmiany chorobowe odnotowuje się w tym samym czasie, co na początku choroby, ale możliwe jest również zaangażowanie nowych narządów. Zaostrzenie kłębuszkowego zapalenia nerek objawia się przez mikrohematurię i upośledzoną czynność nerek. Nie zaleca się rozważyć wahań białkomocz niezawodne oznaki pogorszenia, jak to możliwe, z umiarkowanym rozwoju białkomoczu kłębuszków nerkowych. Leczenie zaostrzeń i ziarniniaka Wegenera wymaga takiego samego podejścia terapeutycznego, który jest używany na początku choroby. Aby monitorować aktywność ziarniniaka Wegenera i wczesne leczenie zaostrzeń zaoferować przeprowadzenie badań miana ANCA w dynamice. Według innych autorów ANCA wzrost miana zauważyć w zaostrzenie choroby u 25-77% pacjentów, natomiast miana ANCA nie powinny być stosowane jako czynnikiem decydującym wskazań do wznowienia leczenia immunosupresyjnego lub jego anulowania, ponieważ wielu pacjentów, pogarszających nie towarzyszy wzrost ANCA miana , a utrzymywanie wysokich mian odnotowano u osób z wyraźną remisją kliniczną.

Terapia zastępcza nerek

Prawie 20% chorych na ziarniniaka Wegenera jest konieczne hemodializa w momencie diagnozy. Połowa z nich hemodializy - środek tymczasowy, który udaje się zatrzymać przez 8-12 tygodni. Jednak na początku tego typu leczenia jest prawie niemożliwe, aby określić, które z leczenia immunosupresyjnego chorych na ziarniniaka Wegenera, prowadzone równolegle, doprowadzi do odzyskania funkcji nerek i zaniku potrzeby hemodializy. W przyszłości, większość z tych pacjentów w okresie kilku miesięcy do 3-4 lat rozwijać terminala przewlekłej niewydolności nerek. Pacjenci z ziarniniaka Wegenera, poddawanych hemodializie w związku z terminala przewlekłą niewydolnością nerek mają zwykle extrarenal oznaki aktywności naczyń i nie wymagają konserwacji leczenie immunosupresyjne, jednak w niektórych przypadkach opracowano ostrą chorobę, która jest wskazaniem do wznowienia aktywnego leczenia glikokortykosteroidami i cytostatyczne, których system jest regulowana w zależności od trybu dializy.

Przeszczepienie nerki jest obecnie wykonywane u niewielkiej liczby pacjentów z ziarniniakowatością Wegenera.