Leczenie uszkodzenia nerek w ziarniniakowatości Wegenera

W naturalnym przebiegu bez terapii zapalenie naczyń związane z ANCA ma niekorzystne rokowanie: przed wprowadzeniem leków immunosupresyjnych do praktyki klinicznej 80% pacjentów z ziarniniakiem Wegenera umierało w pierwszym roku choroby. Na początku lat 70., przed powszechnym stosowaniem leków cytostatycznych, 5-letni wskaźnik przeżycia wynosił 38%. Wraz z zastosowaniem leczenia immunosupresyjnego ziarniniaka Wegenera rokowanie tej choroby uległo zmianie: stosowanie agresywnych schematów terapeutycznych pozwala uzyskać efekt u 90% pacjentów, z czego 70% doświadcza całkowitej remisji z przywróceniem funkcji nerek lub jej stabilizacją, zanikiem krwiomoczu i pozanerkowych objawów choroby.

Ponieważ rokowanie zależy od momentu rozpoczęcia leczenia ziarniniaka Wegenera, główną zasadą terapii jest jej wczesne rozpoczęcie, nawet jeśli nie ma danych morfologicznych i serologicznych.

Leczenie zapalenia naczyń związanego z ANCA z zajęciem nerek ma 3 fazy: indukcja remisji, terapia podtrzymująca i leczenie zaostrzeń. Najlepsze wyniki uzyskuje się przy leczeniu cyklofosfamidem w połączeniu z glikokortykosteroidami.

• Indukcja remisji.
  • W celu wywołania remisji stosuje się terapię pulsacyjną metyloprednizolonem w dawce 500-1000 mg dożylnie przez 3 dni, a następnie przepisuje się prednizolon doustnie w dawce 1 mg/kg masy ciała na dobę przez co najmniej 1 miesiąc. Następnie dawkę prednizolonu stopniowo zmniejsza się do dawki podtrzymującej: po 6 miesiącach leczenia - 10 mg/dobę.
  • Cyklofosfamid przepisuje się w terapii pulsacyjnej w dawce 800–1000 mg dożylnie raz w miesiącu lub doustnie w dawce 2–3 mg/kg masy ciała na dobę (150–200 mg/dobę) przez okres 4–6 miesięcy.
  • W początkowej fazie leczenia uzasadnione jest równoczesne stosowanie terapii „pulsacyjnej” metyloprednizolonem i cyklofosfamidem. Dawki leku zależą od ciężkości stanu pacjenta i ciężkości niewydolności nerek: metyloprednizolon przepisuje się w dawce nie większej niż 500 mg dożylnie przez 3 dni, cyklofosfamid - 400-600 mg dożylnie jednorazowo u pacjentów z ciężkim nadciśnieniem tętniczym, zaburzeniami elektrolitowymi, z szybkością filtracji kłębuszkowej mniejszą niż 30 ml/min, u pacjentów podatnych na rozwój infekcji i cytopenii. Odstępy między sesjami terapii pulsacyjnej w takich sytuacjach należy skrócić do 2-3 tygodni.
• Leczenie podtrzymujące ziarniniaka Wegenera.
  • Jeśli po 6 miesiącach leczenia nastąpi remisja choroby, dawka cyklofosfamidu zostaje zmniejszona do dawki podtrzymującej (100 mg/dobę), którą pacjent przyjmuje przez co najmniej kolejny rok. Alternatywną opcją terapii podtrzymującej jest zastąpienie cyklofosfamidu azatiopryną w dawce 2 mg/kg masy ciała na dobę.
  • Optymalny czas trwania leczenia cytostatykami nie został określony. W większości przypadków terapia może być ograniczona do 12 miesięcy, a jeśli zostanie osiągnięta remisja kliniczna i laboratoryjna, leki należy odstawić, po czym pacjent powinien pozostać pod opieką specjalisty. Jednak przy takim schemacie leczenia czas trwania remisji jest zazwyczaj krótki. Dlatego po osiągnięciu remisji zaleca się kontynuowanie leczenia cytostatykami przez kolejne 12-24 miesiące, co znacznie zmniejsza ryzyko zaostrzeń. Oba schematy podawania cyklofosfamidu (terapia pulsacyjna i doustna) są równie skuteczne w hamowaniu aktywności zapalenia naczyń na początku leczenia. Jednak częstość zaostrzeń jest wyższa, a czas trwania remisji krótszy u pacjentów leczonych ultrawysokimi dawkami leków dożylnie, dlatego po kilku sesjach terapii pulsacyjnej wskazane jest przejście na doustny cyklofosfamid.
  • Rola plazmaferezy w leczeniu „słabo immunologicznych” zapaleń naczyń związanych z ANCA jest niejasna. Uważa się, że w ziarniniaku Wegenera plazmafereza jest wskazana w przypadkach szybkiego rozwoju niewydolności nerek (stężenie kreatyniny we krwi wynosi ponad 500 μmol/l) i obecności potencjalnie odwracalnych zmian w biopsji nerki. Zaleca się przeprowadzenie 7-10 sesji plazmaferezy z wymianą 4 l osocza w ciągu 2 tygodni. Brak pozytywnego efektu w tym okresie sprawia, że dalsze stosowanie metody jest niewłaściwe.
• Leczenie zaostrzeń. Pomimo odpowiedniego leczenia na początku choroby, u 40% pacjentów zaostrzenia występują średnio 18 miesięcy po zaprzestaniu terapii. Zwykle obserwuje się te same zmiany, co na początku choroby, ale możliwe jest również zajęcie nowych narządów. Zaostrzenie kłębuszkowego zapalenia nerek objawia się mikrohematurią i pogorszeniem czynności nerek. Nie zaleca się uznawania wahań białkomoczu za wiarygodny objaw zaostrzenia, ponieważ umiarkowana białkomocz jest możliwa wraz z rozwojem stwardnienia kłębuszków nerkowych. Leczenie ziarniniaka Wegenera i zaostrzeń wymaga takiego samego podejścia terapeutycznego, jakie jest stosowane na początku choroby. Aby monitorować aktywność ziarniniaka Wegenera i terminowe rozpoczęcie leczenia zaostrzeń, proponuje się przeprowadzenie badania miana ANCA w dynamice. Według różnych autorów wzrost miana przeciwciał ANCA obserwuje się w trakcie zaostrzenia choroby u 25–77% pacjentów, jednak miana przeciwciał ANCA nie powinny być traktowane jako czynnik decydujący o wskazaniach do wznowienia leczenia immunosupresyjnego lub jego przerwania, gdyż u części pacjentów zaostrzeniu nie towarzyszy wzrost miana przeciwciał ANCA, a utrzymywanie się wysokich miana obserwuje się u osób z wyraźną remisją kliniczną.

Terapia nerkozastępcza

Prawie 20% pacjentów z ziarniniakiem Wegenera wymaga hemodializy w momencie rozpoznania. U połowy z nich hemodializa jest środkiem tymczasowym, który można przerwać w ciągu 8-12 tygodni. Jednak na początku tego typu leczenia prawie niemożliwe jest określenie, u których pacjentów leczenie immunosupresyjne ziarniniaka Wegenera, prowadzone równolegle, doprowadzi do przywrócenia funkcji nerek i zaniku konieczności hemodializy. Następnie u większości tych pacjentów rozwija się terminalna przewlekła niewydolność nerek w okresie od kilku miesięcy do 3-4 lat. Pacjenci z ziarniniakiem Wegenera, którzy przechodzą hemodializę z powodu terminalnej przewlekłej niewydolności nerek, z reguły nie mają pozanerkowych objawów aktywności zapalenia naczyń i nie wymagają podtrzymującej terapii immunosupresyjnej; Jednakże w niektórych przypadkach może dojść do zaostrzenia choroby, co stanowi wskazanie do wznowienia aktywnego leczenia glikokortykosteroidami i cytostatykami, których schemat dawkowania dostosowuje się do schematu hemodializy.

Obecnie przeszczep nerki przeprowadzono u niewielkiej liczby pacjentów cierpiących na ziarniniakowatość Wegenera.