Leczenie wypadania płatka zastawki mitralnej

Leczenie wypadania płatka zastawki mitralnej polega na wyeliminowaniu objawów kardialgii, kołatania serca, zwiększonego zmęczenia i lęku. W wielu przypadkach wystarczające może być zaprzestanie picia kawy, alkoholu i palenia, normalizacja schematu aktywności fizycznej, środki psychoterapeutyczne i leczenie uspokajające. Korekcja lekowa kardialgii, kołatania serca, dodatkowych skurczów nadkomorowych i komorowych opiera się na przepisywaniu blokerów receptorów beta-adrenergicznych. Biorąc pod uwagę etiopatogenetyczną rolę niedoboru magnezu w rozwoju objawów kardiologicznych i neuropsychiatrycznych, pacjentom z wypadaniem płatka zastawki mitralnej może być zalecane stosowanie preparatów magnezowych. Objawy niedociśnienia ortostatycznego koryguje się poprzez zwiększenie spożycia płynów i soli kuchennej (zwiększenie objętości krwi krążącej), może być zalecane noszenie pończoch elastycznych (kompresja kończyn dolnych). U pacjentów z wypadaniem płatka zastawki mitralnej wyklucza się uprawianie sportu w przypadku omdlenia, niekontrolowanych tachyarytmii, wydłużonego odstępu QT, umiarkowanego poszerzenia i dysfunkcji lewej komory oraz poszerzenia korzenia aorty.

Dalsze działania medyczne mają na celu zapobieganie powikłaniom wypadania płatka zastawki mitralnej.

Według American Heart Association istnieją trzy grupy pacjentów z MVP, w zależności od stopnia ryzyka powikłań.

1. Do grupy niskiego ryzyka zalicza się pacjentów, u których nie stwierdzono szmeru skurczowego niedomykalności zastawki mitralnej podczas osłuchiwania, zmian strukturalnych zastawek, strun ścięgnistych, mięśni brodawkowatych, włóknistego pierścienia zastawki mitralnej oraz niedomykalności zastawki mitralnej w badaniu echokardiograficznym. Pacjentów należy poinformować o korzystnym przebiegu wypadania płatka zastawki mitralnej i braku konieczności ograniczenia aktywności fizycznej. Dynamiczna obserwacja z osłuchiwaniem tej grupy pacjentów jest wskazana w odstępach 3-5 lat.
2. Do grupy ryzyka umiarkowanego powinni być zaliczeni pacjenci z MVP w przypadku występowania pogrubienia i/lub nadmiernego powiększenia płatków zastawki mitralnej, ścieńczenia i/lub wydłużenia strun ścięgnistych według echokardiografii dopplerowskiej; przerywanego lub uporczywego szmeru skurczowego związanego z niedomykalnością zastawki mitralnej; niewielkiej niedomykalności zastawki mitralnej według badania dopplerowskiego. Rutynowe badanie echokardiograficzne w przypadku niewielkiej niedomykalności zastawki mitralnej nie jest konieczne, pod warunkiem, że obraz kliniczny jest stabilny. Dynamiczna echokardiografia jest wskazana u pacjentów z MVP, u których rozwijają się objawy związane z towarzyszącymi chorobami układu sercowo-naczyniowego. Ze względu na negatywny wpływ dodania nadciśnienia tętniczego, które przyczynia się do zwiększenia stopnia niedomykalności zastawki mitralnej w wypadaniu płatka zastawki mitralnej, tacy pacjenci wymagają starannego monitorowania ciśnienia krwi i przepisania odpowiedniego leczenia przeciwnadciśnieniowego.
3. Do grupy wysokiego ryzyka powikłań zalicza się osoby z umiarkowaną lub ciężką niedomykalnością zastawki mitralnej. Tacy pacjenci wymagają corocznego badania echokardiograficznego, dokładnego monitorowania ciśnienia krwi z zaleceniem leczenia przeciwnadciśnieniowego.

Leczenie wypadania płatka zastawki mitralnej lekami

Długotrwałe stosowanie warfaryny jest zalecane u pacjentów z wypadaniem płatka zastawki mitralnej, u których wystąpiły udary mózgu i współistnieje niedomykalność zastawki mitralnej, migotanie przedsionków lub skrzeplina w lewym przedsionku. Konieczne jest utrzymanie INR w zakresie 2,0-3,0.

Leczenie wypadania płatka zastawki mitralnej w połączeniu z migotaniem przedsionków polega na stosowaniu warfaryny, która jest wskazana w następujących przypadkach:

• Wiek powyżej 65 lat.
• Towarzysząca niedomykalność zastawki mitralnej.
• Nadciśnienie tętnicze
• Niewydolność serca

We wszystkich pozostałych przypadkach wystarczające jest stosowanie aspiryny.

Wytyczne dotyczące leczenia pacjentów z objawowym wypadaniem płatka zastawki mitralnej (ACC/AHA, 2006)

Zalecenia	Klasa	Poziom dowodów
Aspiryna* (75–325 mg/dobę) jest wskazana u pacjentów z objawowym MVP i przebytym przemijającym atakiem niedokrwiennym	I	Z
Warfaryna jest wskazana u pacjentów z MVP i migotaniem przedsionków w wieku powyżej 65 lat z nadciśnieniem tętniczym, szmerem niedomykalności zastawki mitralnej lub objawami niewydolności serca.	I	Z
Stosowanie aspiryny* (75–325 mg/dobę) jest wskazane u pacjentów z MVP i migotaniem przedsionków w wieku poniżej 65 lat, bez niedomykalności zastawki mitralnej, nadciśnienia tętniczego i objawów niewydolności serca	I	Z
U pacjentów z MVP i ostrym udarem mózgu w wywiadzie (ACVA) wskazane jest leczenie warfaryną, jeśli występuje niedomykalność zastawki mitralnej, migotanie przedsionków lub zakrzepica lewego przedsionka	I	Z
U pacjentów z historią MVP i CVA bez niedomykalności zastawki mitralnej, migotania przedsionków lub zakrzepicy lewego przedsionka, warfaryna jest wskazana w przypadku echokardiograficznych objawów pogrubienia płatka zastawki mitralnej (>5 mm) i/lub powiększenia (nadmiaru) płatka zastawki.	II A	Z
U pacjentów z historią MVP i CVA bez niedomykalności zastawki mitralnej, migotania przedsionków lub zakrzepicy lewego przedsionka, a także bez echokardiograficznych objawów pogrubienia płatka zastawki mitralnej (>5 mm) i/lub powiększenia płatka zastawki (redundancja) zaleca się przyjmowanie aspiryny*	II A	Z
Warfaryna jest wskazana u pacjentów z MVP i wystąpieniem przemijającego ataku niedokrwiennego podczas leczenia aspiryną*	II A	Z
Stosowanie aspiryny* (75–325 mg/dobę) jest wskazane u pacjentów z historią wypadania płatka zastawki mitralnej i ostrym udarem mózgu, jeśli występują przeciwwskazania do przyjmowania leków przeciwzakrzepowych	II A	W
Stosowanie aspiryny* (75–325 mg/dobę) może być zalecane u pacjentów z MVP i rytmem zatokowym, jeśli istnieje wysokie ryzyko powikłań na podstawie danych echokardiograficznych	II B	Z

* Klasyfikacja zaleceń na podstawie ich wagi i dowodów: Klasa I — istnieją dowody i/lub ogólna zgoda co do tego, że procedura lub metoda leczenia jest użyteczna i skuteczna; Klasa II — istnieją sprzeczne dowody i/lub opinie ekspertów na temat przydatności lub skuteczności interwencji (Klasa IIA — więcej dowodów lub opinii na korzyść interwencji, Klasa IIB — stosowność interwencji jest mniej oczywista). Poziom dowodów C (niski) — zalecenia opierają się głównie na zgodzie ekspertów.

Leczenie operacyjne wypadania płatka zastawki mitralnej

Leczenie operacyjne wypadania płatka zastawki mitralnej wskazane jest w przypadkach pęknięcia struny głosowej lub jej znacznego wydłużenia oraz w przypadkach ciężkiej niedomykalności zastawki mitralnej z towarzyszącymi objawami niewydolności serca, a także w przypadku braku tej ostatniej, ale przy obecności ciężkiej dysfunkcji lewej komory i ciśnienia skurczowego w tętnicy płucnej >50 mm Hg.

Najczęstszym rodzajem interwencji chirurgicznej jest plastyka zastawki mitralnej, która charakteryzuje się niską śmiertelnością pooperacyjną i dobrym rokowaniem długoterminowym.

Wiodący rosyjscy specjaliści (Storozhakov GI i inni) zaproponowali następujące zalecenia dotyczące stratyfikacji ryzyka i taktyki leczenia pacjentów z wypadaniem płatka zastawki mitralnej.

Stratyfikacja ryzyka i taktyki leczenia u pacjentów z wypadaniem płatka zastawki mitralnej

Grupy		Kryteria		Taktyka zarządzania
Niskie ryzyko		Obecność izolowanego kliku skurczowego. Głębokość zastawki mitralnej mniejsza niż 10 mm, zwyrodnienie śluzowate 0 stopnia, objawy kliniczne nie występują lub są spowodowane zespołem zaburzeń psychowegetatywnych		Wyjaśnienie łagodnego charakteru patologii serca, zaleca się korekcję zaburzeń psychowegetatywnych, badanie profilaktyczne co 3-5 lat, nie zaleca się monitorowania echokardiografii dynamicznej
Średnie ryzyko		Obecność izolowanego kliku skurczowego, głębokość wysunięcia zastawki mitralnej większa niż 10 mm, zwyrodnienie śluzowate I-II stopnia, niedomykalność zastawki mitralnej nieobecna lub nieznaczna, wiek powyżej 45 lat, obecność nadciśnienia tętniczego, ogniska przewlekłego zakażenia, migrena		Zaleca się profilaktykę infekcyjnego zapalenia wsierdzia i powikłań zakrzepowo-zatorowych (przyjmowanie aspiryny). Wskazane jest monitorowanie dynamiczne, w tym kontrola echokardiograficzna co 3-5 lat. Korekcja nadciśnienia, sanitacja ognisk przewlekłego zakażenia
Wysokie ryzyko		Obecność kliku skurczowego i późnoskurczowego szmeru, głębokość wysunięcia zastawki mitralnej większa niż 12 mm, zwyrodnienie śluzowate II-III stopnia, umiarkowana i/lub ciężka niedomykalność zastawki mitralnej, wiek powyżej 50 lat, obecność migotania przedsionków, nadciśnienie tętnicze, umiarkowane poszerzenie jam serca bez istotnego spadku wskaźników kurczliwości, niewydolność serca (I-II FC)		Zaleca się umiarkowane ograniczenie aktywności fizycznej, profilaktykę zapalenia wsierdzia infekcyjnego, powikłania zakrzepowo-zatorowe (w tym przyjmowanie pośrednich leków przeciwzakrzepowych), leczenie niewydolności serca.
Bardzo wysokie ryzyko		Obecność kliku skurczowego z późnym szmerem skurczowym lub izolowanym szmerem skurczowym, zwyrodnienie śluzowate III stopnia, ciężka niedomykalność zastawki mitralnej, migotanie przedsionków, powiększone komory serca, niewydolność serca III-IV FC, zmniejszona kurczliwość mięśnia sercowego, przebyty przemijający atak niedokrwienny lub udar, przebyte zapalenie wsierdzia infekcyjne		Zaleca się profilaktykę infekcyjnego zapalenia wsierdzia i powikłań zakrzepowo-zatorowych (przyjmowanie pośrednich leków przeciwzakrzepowych), regularne monitorowanie kliniczne i echokardiograficzne. W razie wskazań - leczenie chirurgiczne

Jak zapobiegać wypadaniu płatka zastawki mitralnej?

Nie opracowano dotychczas metody zapobiegania wypadaniu płatka zastawki mitralnej.

Jeśli zostanie postawiona diagnoza MVP, zwłaszcza w połączeniu z regurgitacją, profilaktyka infekcyjnego zapalenia wsierdzia jest wskazana podczas zabiegów obejmujących bakteriemię. Według American Heart Association (2006) profilaktyka infekcyjnego zapalenia wsierdzia jest wskazana u pacjentów z MVP w obecności:

1. objaw osłuchowy niedomykalności zastawki (szmer skurczowy);
2. pogrubienie zastawek (objawy zwyrodnienia śluzowatego) w badaniu echokardiograficznym;
3. Echokardiografia objawów niedomykalności zastawki mitralnej.

Zapobieganie zapaleniu wsierdzia infekcyjnemu nie jest wskazane u pacjentów z MVP bez niedomykalności zastawki mitralnej i objawami pogrubienia płatka zastawki mitralnej widocznymi w echokardiografii.

Zgodnie z wytycznymi Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (2007) profilaktyka infekcyjnego zapalenia wsierdzia w MVP jest wskazana w przypadku występowania niedomykalności zastawki mitralnej i/lub znacznego pogrubienia płatków zastawki mitralnej.

Jednak podejście do zapobiegania infekcyjnemu zapaleniu wsierdzia powinno być indywidualizowane, ponieważ u jednej trzeciej pacjentów z MVP objawy osłuchowe niedomykalności zastawki pojawiają się po wysiłku fizycznym i mogą być również okresowe w spoczynku. Ponadto pacjenci z MVP bez danych echokardiograficznych niedomykalności zastawki mitralnej z objawami pogrubienia i/lub zwiększenia rozmiaru płatka (zwłaszcza mężczyźni powyżej 45. roku życia) są podatni na rozwój infekcyjnego zapalenia wsierdzia. Przy przepisywaniu środków zapobiegawczych w przypadku infekcyjnego zapalenia wsierdzia bierze się również pod uwagę rodzaj i obszar anatomiczny proponowanej interwencji inwazyjnej, poprzednią historię zapalenia wsierdzia.

Rokowanie w wypadaniu płatka zastawki mitralnej

Większość bezobjawowych pacjentów z wypadaniem płatka zastawki mitralnej ma dobre rokowanie, ale u pacjentów z niedomykalnością zastawki mitralnej istnieje wysokie ryzyko powikłań sercowo-naczyniowych i zgonu.