Wypadanie płatka zastawki mitralnej: przyczyny, objawy, diagnoza, leczenie

Wypadanie płatka zastawki mitralnej to wypadnięcie płatków zastawki mitralnej do lewego przedsionka podczas skurczu. Najczęstszą przyczyną jest idiopatyczne zwyrodnienie śluzakowate. Wypadanie płatka zastawki mitralnej jest zwykle łagodne, ale powikłania obejmują niedomykalność zastawki mitralnej, zapalenie wsierdzia, pęknięcie zastawki i możliwą chorobę zakrzepowo-zatorową.

Wypadanie płatka zastawki mitralnej jest zwykle bezobjawowe, chociaż niektórzy pacjenci odczuwają ból w klatce piersiowej, duszność i objawy sympatikotonii (np. kołatanie serca, zawroty głowy, stan przedomdleniowy, migreny, lęk). Objawy obejmują wyraźne kliknięcie śródskurczowe, po którym następuje szmer skurczowy w obecności niedomykalności. Diagnozę stawia się na podstawie badania fizykalnego i echokardiografii. Rokowanie jest dobre. Nie jest wymagane żadne specyficzne leczenie, chyba że występuje niedomykalność mitralna, chociaż beta-blokery mogą być skuteczne u pacjentów z objawami sympatikotonii.

Wypadanie płatka zastawki mitralnej jest częstym schorzeniem. Częstość występowania wynosi 1-5% u zdrowych osób. Kobiety i mężczyźni chorują równie często. Wypadanie płatka zastawki mitralnej zwykle rozwija się po skoku wzrostu w okresie dojrzewania.

[ 1 ]

Jakie są przyczyny wypadania płatka zastawki mitralnej?

Wypadanie płatka zastawki mitralnej jest najczęściej spowodowane przez zwyrodnienie śluzowate zastawki mitralnej i strun ścięgnistych. Zwyrodnienie jest zwykle idiopatyczne, chociaż może być dziedziczone w sposób autosomalny dominujący lub (czasami) recesywny sprzężony z chromosomem X. Zwyrodnienie śluzowate może również wystąpić w dysplazji tkanki łącznej (np. zespół Marfana lub Ehlersa-Danlosa, wielotorbielowatość nerek u dorosłych, osteogenesis imperfecta, pseudoxanthoma elasticum, toczeń rumieniowaty układowy, guzkowe zapalenie tętnic) i dystrofie mięśniowe. Wypadanie płatka zastawki mitralnej często występuje u pacjentów z chorobą Gravesa-Basedowa, hipomastią, zespołem von Willebranda, niedokrwistością sierpowatokrwinkową i chorobą reumatyczną serca. Zwyrodnienie śluzowate może również wpływać na zastawkę aorty lub trójdzielną, powodując wypadanie; niedomykalność zastawki trójdzielnej jest rzadka.

Normalne (tj. niemyksomatyczne) płatki zastawki mitralnej mogą wypadać, jeśli występuje dysfunkcja mięśni brodawkowatych lub pierścień mitralny jest rozszerzony (np. w kardiomiopatii rozstrzeniowej) lub zwężony (np. w kardiomiopatii przerostowej lub ubytku przegrody międzyprzedsionkowej). Przejściowe wypadanie zastawki mitralnej może wystąpić, gdy występuje znaczna utrata objętości, np. w przypadku ciężkiego odwodnienia lub w czasie ciąży (kiedy kobieta leży, a ciężarna macica uciska żyłę główną dolną, zmniejszając powrót żylny).

Niedomykalność zastawki mitralnej (MR) jest najczęstszym powikłaniem wypadania płatka zastawki mitralnej. MR może być ostre (z powodu pęknięcia strun ścięgnistych lub rozciągnięcia płatków zastawki mitralnej) lub przewlekłe. Powikłania przewlekłej MR obejmują niewydolność serca i migotanie przedsionków z zatorami. Nie jest jasne, czy MR prowadzi do udaru niezależnie od MR lub AF. Ponadto MR zwiększa ryzyko infekcyjnego zapalenia wsierdzia, podobnie jak pogrubione, powiększone płatki zastawki mitralnej.

Objawy wypadania płatka zastawki mitralnej

Najczęściej wypadanie płatka zastawki mitralnej przebiega bezobjawowo. Czasami występujące niejasne objawy (np. ból w klatce piersiowej, duszność, kołatanie serca, zawroty głowy, stan bliski omdleniu, migrena, lęk) są uważane za związane ze słabo zróżnicowanymi zaburzeniami w przekazywaniu i wrażliwości impulsów adrenergicznych, a nie z patologią zastawki mitralnej. U około jednej trzeciej pacjentów stres emocjonalny wywołuje kołatanie serca, które może być objawem łagodnych arytmii (dodatkowe skurcze przedsionkowe, napadowy częstoskurcz przedsionkowy, dodatkowe skurcze komorowe, złożona ektopia komorowa).

U niektórych pacjentów występuje niedomykalność zastawki mitralnej, rzadziej zapalenie wsierdzia (gorączka, utrata masy ciała, powikłania zakrzepowo-zatorowe) lub udar. Nagła śmierć występuje w mniej niż 1% przypadków, najczęściej z powodu pęknięcia strun ścięgnistych i ruchomych płatków zastawki mitralnej. Śmierć z powodu śmiertelnej arytmii jest rzadka.

Zwykle wypadanie płatka zastawki mitralnej nie powoduje żadnych widocznych objawów kardiologicznych. Izolowane wypadanie płatka zastawki mitralnej powoduje wyraźny klik w połowie skurczu, najlepiej słyszalny przez stetoskop z przeponą po lewej stronie wierzchołka, gdy pacjent znajduje się w pozycji leżącej na lewym boku. W wypadaniu płatka zastawki mitralnej z niedomykalnością zastawki mitralnej klikowi towarzyszy późny skurczowy szmer niedomykalności zastawki mitralnej. Kliknięcie staje się słyszalne lub zbliża się do pierwszego tonu serca (S1) i staje się głośniejsze podczas manewrów, które zmniejszają rozmiar lewej komory (LV) (np. kucanie, stanie, manewr Valsalvy). Te same manewry powodują lub zwiększają i wydłużają szmer niedomykalności zastawki mitralnej. Dzieje się tak, ponieważ zmniejszenie rozmiaru lewej komory powoduje, że mięśnie brodawkowate i struny ścięgniste zamykają się bardziej centralnie poniżej zastawki, powodując szybsze i wyraźniejsze wypadanie z wcześniejszą znaczącą niedomykalnością. Natomiast kucanie i izometryczny uścisk dłoni powodują zmniejszenie kliku S i krótszy szmer niedomykalności zastawki mitralnej. Kliknięcie skurczowe można pomylić z kliknięciem wrodzonego zwężenia aorty; to drugie różni się występowaniem na bardzo wczesnym etapie skurczu i brakiem zmian w pozycji ciała lub objętości lewej komory. Inne odkrycia obejmują dreszcz skurczowy, prawdopodobnie spowodowany drżeniem płatków zastawki; objawy te są zwykle przejściowe i mogą się różnić w zależności od faz oddechowych. Wczesny dźwięk rozkurczowy otwarcia, spowodowany powrotem wypadniętej zastawki do jej normalnej pozycji, jest rzadko słyszalny.

Do innych objawów fizycznych związanych z wypadaniem płatka zastawki mitralnej, które jednak nie mają znaczenia diagnostycznego, należą: hipomastia, klatka piersiowa lejkowata, zespół prostych pleców i mały wymiar klatki piersiowej w wymiarze przednio-tylnym.

Diagnostyka wypadania płatka zastawki mitralnej

Przypuszczalne rozpoznanie ustala się klinicznie i potwierdza dwuwymiarową echokardiografią. Holosystoliczne przesunięcie o 3 mm lub późne skurczowe przesunięcie > 2 mm pozwala na postawienie rozpoznania u 95% pacjentów z wypadaniem płatka zastawki mitralnej; liczba ta jest nieznacznie wyższa, jeśli echokardiografia jest wykonywana u pacjenta stojącego. Uważa się, że pogrubione duże płatki zastawki mitralnej i przesunięcie o 5 mm wskazują na bardziej rozległe zwyrodnienie śluzakowate i wyższe ryzyko zapalenia wsierdzia i niedomykalności zastawki mitralnej.

Monitorowanie Holtera i 12-odprowadzeniowy EKG mogą okazać się przydatne w diagnozowaniu i dokumentowaniu arytmii u pacjentów z kołataniem serca.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Rokowanie i leczenie wypadania płatka zastawki mitralnej

Wypadanie płatka zastawki mitralnej jest zazwyczaj łagodne, ale poważne zwyrodnienie śluzakowe zastawki może prowadzić do niedomykalności zastawki mitralnej. U pacjentów z ciężką niedomykalnością zastawki mitralnej częstość występowania powiększenia lewej komory i lewego przedsionka, arytmii (np. migotania przedsionków), infekcyjnego zapalenia wsierdzia, udaru, konieczności wymiany zastawki i zgonu wynosi około 2% do 4% rocznie.

Wypadanie płatka zastawki mitralnej zwykle nie wymaga leczenia. Beta-blokery mogą być przepisywane w celu zmniejszenia objawów sympatikotonia (np. kołatania serca, migreny, zawroty głowy) i ryzyka niebezpiecznej tachykardii, chociaż nie ma danych potwierdzających te efekty. Zazwyczaj przepisuje się atenolol 25-50 mg raz dziennie lub propranolol 20-40 mg dwa razy dziennie. Dodatkowe leczenie może być konieczne w przypadku migotania przedsionków.

Leczenie niedomykalności zastawki mitralnej zależy od stopnia jej zaawansowania i towarzyszących zmian w przedsionku i lewej komorze.

Profilaktyka antybiotykowa zapalenia wsierdzia jest zalecana przed ryzykownymi zabiegami tylko w przypadku niedomykalności zastawki mitralnej lub pogrubionych, powiększonych zastawek. Leki przeciwzakrzepowe w celu zapobiegania zatorom są zalecane tylko u pacjentów z migotaniem przedsionków, którzy przebyli wcześniej przemijający atak niedokrwienny lub udar.