Wypadanie płatka zastawki mitralnej u dzieci

Wypadanie płatka zastawki mitralnej (zespół Angle'a, zespół Barlowa, zespół kliku śródskurczowego i szmeru późnoskurczowego, zespół trzepoczącej zastawki) to odchylenie i wypukłość płatków zastawki do jamy lewego przedsionka podczas skurczu lewej komory.

Wypadanie płatka zastawki mitralnej jest częstą patologią serca, a w szczególności jego aparatu zastawkowego.

[ 1 ], [ 2 ]

Jakie są przyczyny wypadania płatka zastawki mitralnej u dzieci?

W dzieciństwie wypadanie płatka zastawki mitralnej wykrywa się u 2,2-14% dzieci w badaniu populacyjnym. W patologii organicznej serca wykrywa się je u 10-30% pacjentów. Wypadanie płatka zastawki mitralnej może występować w przebiegu różnych chorób, a także może być izolowanym zjawiskiem echokardiograficznym. Wszystkie typy wypadania płatka zastawki mitralnej dzielą się na wrodzone i nabyte, pierwotne (izolowane, idiopatyczne) i wtórne - jako powikłane (w reumatyzmie, zapaleniu serca) lub jako objaw towarzyszący (w wadach serca, zapaleniu osierdzia, chorobie Marfana, chorobie Ehlersa-Danlosa itp.). U dzieci wraz z występowaniem wypadania płatka zastawki mitralnej często stwierdza się drobne anomalie rozwojowe (stygmaty dysraficzne), wskazujące na wrodzoną niższość tkanki łącznej, przy czym wykrywa się VD. W tym przypadku mówimy o izolowanej postaci wypadania płatka zastawki mitralnej, gdyż w innych przypadkach wypadanie płatka zastawki mitralnej jest objawem choroby serca.

Wśród izolowanych wypadań płatka zastawki mitralnej wyróżnia się dwie formy: osłuchową (kliknięcia skurczowe i późny szmer skurczowy) oraz bezobjawową (wypadanie płatka zastawki mitralnej można wykryć jedynie za pomocą echokardiografii).

Obecnie uważa się, że wypadnięcie płatka zastawki mitralnej może wystąpić z wielu przyczyn, zarówno o charakterze morfofunkcjonalnym (nieprawidłowości budowy i przyczepu aparatu zastawkowego, deformacje w wyniku przebytych chorób zapalnych itp.), jak i w wyniku zaburzenia autonomicznej regulacji zastawek i aparatu podzastawkowego na tle zespołu psychowegetatywnego.

Objawy wypadania płatka zastawki mitralnej u dzieci

Wypadanie płatka zastawki mitralnej najczęściej wykrywa się u dzieci w wieku 7–15 lat, ale diagnozę można postawić w każdym wieku.

Osłuchową postać wypadnięcia izolowanego (idiopatycznego) wykrywa się 5-6 razy częściej u dziewczynek. Wczesny wywiad obfituje w ciążę patologiczną, zakażenia wirusowe i zagrożenie przerwaniem ciąży. Szczególnie należy zwrócić uwagę na niekorzystny przebieg wczesnego okresu prenatalnego, tj. kiedy następuje różnicowanie struktur serca i jego aparatu zastawkowego.

W rodowodzie dziecka z wypadaniem płatka zastawki mitralnej choroby koła ergotropowego są często określane u bliskich krewnych. Rodzinny charakter wypadania płatka zastawki mitralnej jest zauważany u 10-15% dzieci, a po stronie matki. W rodowodzie probanta można odnaleźć objawy niedoboru tkanki łącznej (przepukliny, skoliozy, żylaki itp.).

Środowisko psychospołeczne jest zazwyczaj niekorzystne, często występują sytuacje konfliktowe w rodzinie, w szkole, które łączą się z pewnymi cechami emocjonalnymi i osobistymi pacjenta (wysoki poziom lęku, neurotyczność). Dzieci z wypadaniem płatka zastawki mitralnej zazwyczaj różnią się od dzieci zdrowych dużą częstością ostrych infekcji wirusowych dróg oddechowych, często mają bóle gardła, przewlekłe zapalenie migdałków.

Wśród dzieci z izolowanym wypadaniem płatka zastawki mitralnej 75% ma następujące objawy wypadania płatka zastawki mitralnej: skargi na ból w klatce piersiowej, kołatanie serca, uczucie przerw w sercu, duszność, zawroty głowy. Jak u wszystkich pacjentów z dystonią wegetatywną, charakteryzują się bólami głowy i skłonnością do omdleń. Kardialgia u dzieci z wypadaniem płatka zastawki mitralnej ma swoje własne cechy: jest „kłująca”, „boląca”, bez napromieniowania, krótkotrwała (sekundy, rzadziej minuty), zwykle występuje na tle stresu emocjonalnego i nie jest związana z wysiłkiem fizycznym. Zespół bólowy łagodzi się zażywając środki uspokajające (nalewka z kozłka lekarskiego, valocordin). Zawroty głowy często występują przy gwałtownym wstawaniu, w pierwszej połowie dnia, podczas długich przerw między posiłkami. Bóle głowy występują częściej rano, występują na tle zmęczenia, niepokoju. Dzieci skarżą się na drażliwość, zakłócony sen w nocy. Przy niedociśnieniu ortostatycznym może wystąpić omdlenie, częściej odruchowe. Obraz kardiologiczny wypadania płatka zastawki mitralnej jest zróżnicowany i szczegółowo opisany w podręcznikach.

Istotne jest różnicowanie kliniczne wariantów wypadania płatka zastawki mitralnej, pozwalające ustalić przyczynę i taktykę leczenia. Oprócz wskaźników kardiologicznych (echokardiografia) duże znaczenie mają badania układu nerwowego autonomicznego i cechy sfery emocjonalnej.

Badając dzieci z wypadaniem płatka zastawki mitralnej, zwraca się uwagę na częste objawy budowy dysplastycznej: asteniczną budowę ciała, płaską klatkę piersiową, wysoki wzrost, słaby rozwój mięśni, zwiększoną ruchomość małych stawów, dziewczynki są jasnowłose i niebieskookie; wśród innych znamion stwierdza się podniebienie gotyckie, płaskostopie, szparę w kształcie sandała, krótkowzroczność, ogólne osłabienie mięśni, arachnodaktylię; cięższą patologią układu mięśniowo-szkieletowego jest klatka piersiowa lejkowata, zespół prostych pleców, przepuklina pachwinowa, pachwinowo-mosznowa i pępkowa.

Badając sferę emocjonalną i osobistą u dzieci z idiopatycznym wypadaniem płatka zastawki mitralnej, odnotowuje się zwiększony niepokój, płaczliwość, pobudliwość, wahania nastroju, hipochondrię i zmęczenie. Dzieci te charakteryzują się licznymi lękami (fobiami), często lękiem przed śmiercią, jeśli u dziecka rozwinie się napad wegetatywny, co jest dość powszechnym stanem u takich pacjentów. Nastrój dzieci z wypadaniem jest zmienny, ale nadal zauważa się tendencję do reakcji depresyjnych i depresyjno-hipochondrycznych.

Wyjątkowe znaczenie w przebiegu klinicznym wypadania płatka zastawki mitralnej ma układ nerwowy autonomiczny, z reguły przeważa sympatykotonia. U niektórych dzieci (zwykle z większym stopniem wypadania płatków) z szorstkim szmerem późno- i holosystolicznym, według wskaźników kardiointerwalografii (CIG) i klinicznych tabel autonomicznych można stwierdzić oznaki aktywności układu przywspółczulnego na tle wysokiego poziomu katecholamin.

W tym przypadku wzrost napięcia nerwu błędnego ma charakter kompensacyjny. Jednocześnie obecność zarówno hipersympatykotonii, jak i hiperwagotonii stwarza warunki do występowania zagrażających życiu arytmii.

W zależności od nasilenia przebiegu wyróżnia się trzy warianty kliniczne postaci osłuchowej wypadania płatka zastawki mitralnej. W pierwszym wariancie klinicznym podczas osłuchiwania wykrywane są izolowane kliknięcia. Występują nieliczne drobne anomalie rozwojowe. Ton wegetatywny charakteryzuje się hipersympatykotonią, reaktywność jest asympatykotoniczna. Wegetatywne podtrzymywanie aktywności jest nadmierne. Ogólnie obserwuje się pogorszenie adaptacji układu sercowo-naczyniowego do obciążenia. W drugim wariancie klinicznym wypadanie płatka zastawki mitralnej ma najbardziej typowe objawy. Na echokardiogramie wykrywa się późne skurczowe wypadanie płatków o umiarkowanej głębokości (5-7 mm). W stanie tym przeważa sympatykotoniczny kierunek przesunięć wegetatywnych. Reaktywność wegetatywna ma charakter hipersympatykotoniczny, wegetatywne podtrzymywanie aktywności jest nadmierne. W trzecim wariancie klinicznym osłuchowego wypadania płatka zastawki mitralnej ujawniają się istotne odchylenia parametrów klinicznych i instrumentalnych. Stan wysoki poziom drobnych anomalii rozwojowych, z izolowanym późnym szmerem skurczowym przy osłuchiwaniu. Echokardiogram ujawnia późny skurczowy lub holosystoliczny wypadnięcie płatków zastawki mitralnej o dużej głębokości. Podczas badania tonu wegetatywnego określa się przewagę wpływów części przywspółczulnej układu nerwowego autonomicznego lub ton mieszany. Reaktywność wegetatywna jest zwiększona, ma charakter hipersympatykotoniczności, a dostarczanie aktywności jest nadmierne. Pacjenci ci wyróżniają się najniższymi wskaźnikami wydolności fizycznej i mają najbardziej niedostosowawcze reakcje układu sercowo-naczyniowego na obciążenia.

Stopień dysfunkcji aparatu zastawkowego serca jest więc bezpośrednio zależny od ciężkości przebiegu dystonii wegetatywnej.

Cicha postać wypadania płatka zastawki mitralnej jest bardzo powszechna, występuje równie często u dziewczynek i chłopców. Wczesny wywiad jest również obciążony patologią okołoporodową, częstymi ostrymi wirusowymi infekcjami dróg oddechowych, co dodatkowo przyczynia się do rozwoju dystonii wegetatywnej i dysfunkcji zastawki mitralnej.

W wielu przypadkach nie występują dolegliwości i zmiany w EKG - są to dzieci praktycznie zdrowe. Przy obecności różnych dolegliwości (zmęczenie, drażliwość, ból głowy, żołądka, serca itp.) wykrycie wypadania płatka zastawki mitralnej potwierdza obecność zespołu dystonii wegetatywnej. U większości dzieci liczba drobnych anomalii rozwojowych nie przekracza 5 lub obserwuje się umiarkowany wzrost poziomu stygmatyzacji (wysoki wzrost, podniebienie gotyckie, „luźność” stawów, płaskostopie itp.), co w połączeniu z proporcjonalnym rozwojem fizycznym wskazuje na nieznaczną rolę czynników konstytucyjnych w występowaniu wypadania zastawek u dzieci z ukrytą postacią wypadania płatka zastawki mitralnej.

Stan układu nerwowego autonomicznego u dzieci z cichym wypadaniem płatka zastawki mitralnej najczęściej charakteryzuje się labilnością autonomiczną, rzadziej występuje dystonia przywspółczulna lub mieszana. Napady paniki u dzieci z wypadaniem płatka zastawki mitralnej nie są częstsze niż w innych grupach, a jeśli występują stosunkowo rzadko, to nie mają istotnego wpływu na życie i samopoczucie dzieci z wypadaniem płatka zastawki mitralnej.

Wegetatywne wspomaganie aktywności u tych pacjentów jest zwykle prawidłowe, rzadziej niewystarczające (hiperdiastoliczna odmiana klinoortotestu). Podczas wykonywania ergometrii rowerowej wskaźniki wydolności fizycznej i pracy wykonywanej z cichym wypadaniem płatka zastawki mitralnej niewiele odbiegają od normy w porównaniu do tych wskaźników z osłuchową postacią wypadania płatka zastawki mitralnej.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Leczenie wypadania płatka zastawki mitralnej u dzieci

Głównym sposobem leczenia wypadania płatka zastawki mitralnej jest przestrzeganie reżimu. Dzieci z cichymi wariantami wypadania płatka zastawki mitralnej, u których nie stwierdza się zaburzeń procesu repolaryzacji w EKG, mogą uprawiać sport i zajęcia wychowania fizycznego bez żadnych ograniczeń. W innych wariantach kwestie te rozstrzyga kardiolog po indywidualnym zbadaniu każdego pacjenta. Leczenie dystonii wegetatywnej odbywa się według ogólnych zasad.

Jakie są rokowania w przypadku wypadania płatka zastawki mitralnej u dzieci?

Wypadanie płatka zastawki mitralnej ma zazwyczaj korzystne rokowanie. Pediatrzy często wyolbrzymiają znaczenie prognostyczne i niebezpieczeństwo tego zespołu dla zdrowia i życia ludzi. Tylko dzieci z pełnym zespołem objawowym (tzw. trzecia odmiana kliniczna osłuchowego wypadania płatka zastawki mitralnej) wymagają leczenia i środków zdrowotnych, EKG, echokardiografii 2-3 razy w roku z konsultacją neurologa, psychologa. W pierwszej, drugiej i pośredniej odmianie cichego wypadania płatka zastawki mitralnej badanie lekarskie przeprowadza się 2 razy w roku. W cichej postaci wypadania płatka zastawki mitralnej wskazane jest pokazanie dziecka lekarzowi raz w roku z echokardiografią.