Leczenie zapalenia kości i szpiku

U wszystkich chorych z zapaleniem kości i szpiku leczenie opiera się na zasadach aktywnego leczenia chirurgicznego ran ropnych i łączy w sobie metody zachowawcze i chirurgiczne.

Najlepszym rozwiązaniem jest kompleksowe podejście z udziałem specjalistów chemioterapii, traumatologii, chirurgii ropnej, chirurgów plastycznych, a w razie potrzeby także innych lekarzy.

U pacjentów z ogólnymi objawami stanu zapalnego - posocznicą i rozległymi ranami przeprowadza się wieloskładnikowe intensywne leczenie w pełnym zakresie. Obejmuje ono następujące obszary: infuzję, detoksykację i leczenie przeciwbakteryjne; wsparcie hemodynamiczne, oddechowe i żywieniowe; immunokorekcję; zapobieganie zakrzepicy żył głębokich i powstawaniu owrzodzeń stresowych przewodu pokarmowego (zalecenia Rosyjskiej Akademii Nauk Rolniczych, 2004).

Leczenie chirurgiczne zapalenia kości i szpiku

Obecnie leczenie chirurgiczne zapalenia kości i szpiku opiera się na kilku podstawowych, powszechnie akceptowanych zasadach:

• radykalne leczenie chirurgiczne;
• przeprowadzanie stabilnej osteosyntezy;
• zastąpienie ubytków kostnych tkankami dobrze unaczynionymi;
• zapewniając pełną wymianę ubytków tkanek miękkich. Leczenie chirurgiczne ogniska ropnego. Jego celem jest usunięcie
• nieżywotna i zakażona tkanka, w tym martwicze obszary kości. Kość jest leczona do momentu, aż zacznie krwawić (objaw „krwawej rosy”). Martwiczy segment kości można łatwo zidentyfikować, ale potrzeba dużych umiejętności, aby zidentyfikować nieżywotną kość i zakażony materiał w kanale szpikowym. Biopsję powtarza się w celu przeprowadzenia hodowli i oceny cytologicznej przy pierwszym i każdym kolejnym leczeniu.

W zależności od obrazu klinicznego i wyników badania wykonuje się różne rodzaje leczenia operacyjnego ogniska ropno-martwiczego. Należą do nich:

• sekwestrektomia – zabieg chirurgiczny polegający na wycięciu kanałów przetoki wraz ze znajdującymi się w nich wolnymi sekwestrami;
• nekrektomia sekwestracyjna - usunięcie sekwestrów kostnych z resekcją zmienionych ścian kostnych;
• trepanacja kości długiej z sekwestrektomią - zapewnia optymalny dostęp do sekwestrów zlokalizowanych w kanale szpikowym; wykonywana w przypadku mozaikowych zmian kostnych, szczególnie przy krwiopochodnym zapaleniu kości;
• trepanacja osteoplastyczna kości długiej z sekwestracją kostną i odtworzeniem kanału szpikowego - wskazana w przypadku śródkostnej lokalizacji ogniska ropno-martwiczego;
• resekcja kości - resekcję brzeżną wykonuje się w przypadku brzeżnego zniszczenia tkanki kostnej; końcowo-segmentową - w przypadku uszkodzenia kości długiej na więcej niż połowie jej obwodu lub w przypadku połączenia zapalenia kości i stawów rzekomych.

Nawet jeśli cała tkanka martwicza została odpowiednio usunięta, pozostałą tkankę nadal należy uznać za zanieczyszczoną. Główną interwencję chirurgiczną, sekwestracyjną nekrektomię, można uznać jedynie za operację warunkowo radykalną. Aby zwiększyć skuteczność leczenia chirurgicznego, stosuje się fizyczne metody leczenia ran, takie jak pulsujący strumień roztworów antyseptycznych i antybiotykowych, odkurzanie, ekspozycja ultradźwiękowa o niskiej częstotliwości poprzez roztwory antybiotyków i enzymów proteolitycznych.

Interwencja chirurgiczna w zapaleniu kości i szpiku jest zazwyczaj uzupełniana przez drenaż przepływowo-aspiracyjny rany, jamy kostnej i kanału szpikowego za pomocą rurek perforowanych. Potrzeba odpowiedniego drenażu ran pooperacyjnych pojawia się przede wszystkim wtedy, gdy są one zamknięte. Drenaż jako samodzielna metoda bez radykalnej interwencji chirurgicznej nie ma decydującego znaczenia w leczeniu zapalenia kości i szpiku. Jeśli nie ma pewności co do radykalności leczenia chirurgicznego, wskazana jest tamponada rany.

Sukces operacji w dużej mierze zależy od miejscowego leczenia, którego celem jest zapobieganie ponownemu zakażeniu powierzchni rany wysoce opornymi szczepami szpitalnymi drobnoustrojów. W tym celu stosuje się rozpuszczalne w wodzie maści antyseptyczne (lewosyna, 10% maść z mafenidem, hinifuril, 1% maść z jodopyronem, a także antyseptyki - 1% roztwór jodopyronu, 0,01% roztwór miramistiny, 1% roztwór dioksydyny).

Po zabiegu pacjentowi z zapaleniem kości i szpiku zaleca się odpoczynek w łóżku i uniesienie kończyny przez 2 tygodnie. Bezpośrednio po zabiegu przepisuje się leczenie przeciwzakrzepowe (heparyna sodowa, fraxiparyna, clexane), które kontynuuje się przez 7-14 dni. Następnie kontynuuje się leczenie środkami dezagregującymi. W razie potrzeby przepisuje się antybiotyki do 6 tygodni po ostatnim zabiegu chirurgicznym. W trakcie leczenia można zmieniać terapię przeciwbakteryjną w zależności od wyników posiewów i innych danych klinicznych. Po zabiegu wykonuje się miesięczną kontrolę rentgenowską w celu oceny tworzenia się regeneratów kostnych i zrostu złamań.

Metody unieruchomienia

Leczenie pacjentów z przewlekłym, trudnym do leczenia zapaleniem kości i szpiku przy obecności nieprawidłowych zrostów i ubytków tkanek zawsze stanowiło trudny problem dla klinicystów. Zewnętrzna osteosynteza jest najbezpieczniejszą i najbardziej uniwersalną metodą mocowania w leczeniu pacjentów z tą postacią choroby. W przypadku zapalenia kości i szpiku krwiopochodnego wskazane jest noszenie różnych ortez przez długi czas z późniejszymi łagodnymi operacjami.

Osteosynteza zewnętrzna

Zewnętrzna osteosynteza w celu substytucji segmentowych ubytków kostnych w zapaleniu kości i szpiku jest kontynuacją rozwoju metody dozowanej transkostnej kompresyjno-dystrakcyjnej osteosyntezy zaproponowanej przez GA Ilizarowa w celu substytucji segmentowych ubytków kości długich. Metoda ta opiera się na zasadzie osteogenezy dystrakcyjnej, która prowadzi do odtworzenia własnej kości pacjenta z przywróceniem jej anatomii i funkcji. Unaczyniony przeszczep kostny powstaje poprzez półzamkniętą podokostnową osteotomię najdłuższego z pozostałych fragmentów kości, a następnie stopniowe rozciąganie, aż do wypełnienia ubytku kostnego. Dopływ krwi do osteotomizowanego fragmentu jest utrzymywany przez okostną i tkanki miękkie, podobnie jak przeszczep na stałej szypułce. We wczesnym okresie pooperacyjnym niewolny unaczyniony przeszczep kostny jest dozowany (1 mm/dzień) i przesuwany do ubytku kości długiej. W przypadku niepowikłanego przebiegu procesu dystrakcji w powstałej diastazie między fragmentami kości tworzy się pełnoprawny regenerat kostny, powtarzający w swoim przekroju anatomiczny kształt kości długiej w obszarze osteotomii z późniejszym utworzeniem warstwy korowej i kanału rdzeniowego. Należy zauważyć, że podczas wykonywania osteotomii w bliższej metaepifizie w większości przypadków w ukrwieniu osteotomizowanego fragmentu biorą udział również aa. nutriciae.

Ta metoda zastępowania ubytku kości długich różni się od wszystkich innych tym, że nie wymaga stosowania przeszczepów, ciał obcych ani żadnych skomplikowanych płatów. Ubytek tkanek miękkich jest stopniowo zastępowany własnymi tkankami pacjenta otaczającymi ranę, rana jest zamykana skórą pokrewną, a ubytek kostny jest wypełniany regeneratem kostnym. Jednocześnie utrzymywane jest dobre ukrwienie i unerwienie tkanek, co przyczynia się do ich odporności na zakażenia ropne. W 96% przypadków leczenia pourazowego zapalenia kości i szpiku kości długich ten rodzaj operacji rekonstrukcyjnej pozwala na przywrócenie integralności anatomicznej i funkcjonalnej chorej kończyny.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Wymiana ubytków tkanek miękkich

Odpowiednie zamknięcie ubytków tkanek miękkich wokół kości jest warunkiem wstępnym leczenia zapalenia kości i szpiku. W przypadku rozległych uszkodzeń i ubytków tkanek miękkich ranę zamyka się miejscowymi tkankami, jeśli to możliwe. Istnieją następujące metody plastyczne:

• wolny płat skóry;
• z klapką na tymczasowej nodze karmiącej (metoda włoska);
• Wędrująca łodygowa klapa Filatowa;
• klapa na stałym trzonie naczyniowym zasilającym.

Małe ubytki tkanki miękkiej można zamknąć za pomocą rozciętego płata skórnego. Ta metoda jest prosta, elastyczna i niezawodna. Jednocześnie ma pewne wady: z powodu braku własnego ukrwienia płatów, w dłuższej perspektywie rozwija się tkanka łączna z tworzeniem grubych, łatwo ulegających uszkodzeniom blizn, które często owrzodzą. Przeszczepu naskórka nie należy wykonywać szczególnie na odsłoniętej kości, odsłoniętych mięśniach i ścięgnach, ponieważ późniejsze marszczenie i nieelastyczność przeszczepu mogą skutkować poważnymi wtórnymi zaburzeniami czynnościowymi w postaci sztywności i przykurczów.

Płat skórny pełnej grubości nie ma wyżej wymienionych wad płata naskórkowego. Jest bardziej odporny na urazy i bardziej mobilny. Ale istotną wadą takiego płata jest jego znacznie mniejsza zdolność do zakorzeniania się ze względu na jego grubość. Płaty skórne w połączeniu z tłuszczem podskórnym rzadko się zakorzeniają, więc ich powszechne stosowanie należy uznać za nieuzasadnione.

Plastyka rany z płatem Filatowa ma szereg wad: czas trwania etapów migracji, wymuszona pozycja pacjenta, zmniejszenie elastyczności skóry łodygi, ustanie funkcji wydzielniczej skóry, zmniejszenie szybkości przepływu krwi w łodydze wraz z rozwojem jej niedokrwienia. W plastyce z płatem łodygi płat pobrany z odległości musi wykonać kilka „kroków”, zanim dotrze do celu. Formowanie dużych łodyg nie jest w pełni pożądane w młodym wieku, ponieważ w otwartych obszarach pozostają szorstkie blizny. Obecnie ta metoda praktycznie nie jest stosowana do zastępowania rozległych ubytków tkanek miękkich.

W przypadku głębokich ubytków tkanek miękkich lub niekompletnej błony tkanki miękkiej, do ubytku można przenieść miejscowe płaty skóry-mięśnia lub mięśni na stałej szypułce z sąsiednich obszarów. W zależności od umiejscowienia zmiany, stosuje się różne mięśnie: mm. gracilis, biceps femoris, tensor fasciae latae, rectus femoris, vastus medialis, vastus lateralis, gastrocnemius, soleus, extensor digitorum longus.

Metoda ta nie jest możliwa do zastosowania w miejscach pozbawionych mięśni, zwłaszcza w dystalnej części nogi i stopy. W takich sytuacjach stosowano metodę transdermomioplastyki na tymczasowej szypułce. Negatywną stroną tej taktyki jest długotrwała wymuszona pozycja i ograniczenie ruchów pacjenta do czasu wygojenia się przeniesionego płata. Płat mięśniowy na szypułce pełni funkcję drenażową, zapobiega gromadzeniu się wysięku rany w jamie kostnej i ostatecznie eliminacji jamy ropnej.

Obecnie płaty z typem osiowego ukrwienia są częściej stosowane do zastępowania ubytków tkanek miękkich w zapaleniu kości długich ze względu na ich odporność na zakażenia. Ogólnie przyjmuje się, że długość płata nie powinna przekraczać jego szerokości o więcej niż trzy razy; wyjątkiem są płaty, w których przez szypułę przechodzą duże naczynia odżywcze, w takim przypadku płat może być długi i wąski. Nadają się zarówno do wolnej chirurgii plastycznej, jak i do chirurgii plastycznej ran na szypułach odżywczych naczyń. Należą do nich: płat skórno-mięśniowy piersiowo-grzbietowy (z przemieszczeniem av thorocodorsalis), płat skórno-powięziowy łopatki (av circumflexa scapula), płat z mięśnia najszerszego grzbietu (av thorocodorsalis), płat skórno-powięziowy pachwinowy (av epigastrica inferior), płat skórno-powięziowy odpiszczelowy (av saphenus), płat promieniowy z przedniej powierzchni przedramienia z naczyniami przegrodowymi (av radialis), płat boczny barku (av collaterialis humeri posterior).

Wolny płat unaczyniony nadaje się do natychmiastowego zamknięcia odsłoniętych kości, ścięgien i nerwów. Dzięki dobremu ukrwieniu płata, lokalny proces zakaźny jest szybko tłumiony. Ponadto płat tkanki unaczynionej jest mniej podatny na sklerozę, bardziej elastyczny i nadaje się do zamykania rozległych ubytków w okolicy stawu.

Przeszczepienie przeszczepu wolnego przy użyciu technologii mikronaczyniowej jest stosowane wyłącznie w wyspecjalizowanych szpitalach, dysponujących odpowiednim sprzętem i wykwalifikowanymi specjalistami. Zdaniem większości autorów nie należy zapominać, że mikrochirurgiczna chirurgia plastyczna jest skomplikowaną, długotrwałą i niezwykle pracochłonną operacją związaną z dużym ryzykiem martwicy niedokrwiennej płata w wyniku zakrzepicy mikrozespoleń. Zastosowanie płata wyspowego jest zawsze lepsze od plastyki wolnego płata, ponieważ nie ma potrzeby nakładania zespoleń naczyniowych. Dlatego zdecydowana większość chirurgów stosuje przeszczepienie wolnego płata tylko w przypadkach, gdy nie jest możliwe zastosowanie prostszych metod.

Chirurgia plastyczna ubytków kostnych

Odpowiednie leczenie chirurgiczne może pozostawić duży ubytek w kości, zwany „martwym obszarem”. Brak dopływu krwi stwarza warunki do późniejszego zakażenia. Leczenie w przypadku martwego obszaru utworzonego po leczeniu ma na celu zatrzymanie stanu zapalnego i utrzymanie integralności dotkniętego segmentu. Celem leczenia jest zastąpienie martwej kości i tkanki bliznowatej dobrze unaczynioną tkanką. Wolny nieunaczyniony przeszczep kości jest przeciwwskazany w leczeniu zapalenia kości i szpiku. Podczas przeszczepu okostnej należy pamiętać, że tylko jej najgłębsza, tzw. warstwa kambialna lub osteogenna, która bezpośrednio przylega do kości, ma właściwości kościotwórcze. Ta warstwa jest łatwo oddzielana tylko u dzieci; u dorosłych jest ściśle związana z kością i nie można jej oderwać. Dlatego podczas pobierania przeszczepu okostnej od osoby dorosłej błędem jest po prostu odrywanie go nożem, ponieważ do preparatu dostaje się tylko warstwa powierzchniowa.

Miejscowe płaty tkanki miękkiej na szypułce lub wolne płaty są od dawna stosowane do wypełniania martwego obszaru. W przeciwieństwie do płatów powięziowo-skórnych i mięśniowych, liczba unaczynionych przeszczepów kostnych stosowanych obecnie jest znacznie mniejsza. Zazwyczaj są one formowane z kości strzałkowej lub biodrowej. Wolny przeszczep unaczynionego przeszczepu kostnego z grzebienia biodrowego na powierzchowne naczynia biodrowe okalającego został po raz pierwszy wykonany przez J. Teilara i in. w 1975 r. Zastosowanie wolnego unaczynionego fragmentu grzebienia biodrowego jest technicznie prostsze niż użycie przeszczepu strzałkowego, jednak zamknięcie miejsca pobrania może wiązać się z rozwojem dużej liczby powikłań, takich jak przepuklina pachwinowa, krwiak i chłonka. Zastosowanie płatów mikronaczyniowych z żeber, kości promieniowej, kości śródstopia i łopatki jest ograniczone ze względu na niewystarczający rozmiar i niską jakość tkanki kostnej potrzebnej do transferu, ograniczone możliwości uwzględnienia skóry i mięśni w płacie oraz powikłania w miejscu pobrania.

Pierwsze chirurgiczne leczenie przewlekłego zapalenia kości udowej z wykorzystaniem wolnego przeszczepu unaczynionego płata sieci większej w celu tamponady jam szpikowych zostało przeprowadzone przez japońskich mikrochirurgów w 1976 roku. W przenośni autorzy określają to jako „sieć ma doskonałe właściwości plastyczne i jest unaczyniaczem martwej strefy”.

Bezpłatną plastykę ubytków kostnych płatami unaczynionymi z zastosowaniem technik mikronaczyniowych stosuje się w wyjątkowych przypadkach, gdy inne metody nie dają pozytywnego efektu.

Bioimplanty w leczeniu przewlekłego zapalenia kości i szpiku

Od 1893 r., kiedy G. Dreezman po raz pierwszy opublikował swoje materiały na temat zastępowania ubytków kostnych gipsem zawierającym 5% kwasu karbolowego, pojawiło się wiele propozycji wypełniania ubytków kostnych różnymi wypełnieniami. Tymczasem duża liczba odrzuceń wypełnień i nawrotów zapalenia kości i szpiku wymusiła ponowne rozważenie poglądów na temat stosowania tej metody. Metodę wypełniania ubytków kostnych uznano za patogenetycznie nieuzasadnioną i nieskuteczną, a wraz z wprowadzeniem chirurgii plastycznej mięśni straciła ona na znaczeniu.

Jednak pomysł stworzenia uniwersalnego, łatwego w użyciu i nieinwazyjnego materiału podobnego do struktury tkanki kostnej pozostaje kuszący. Nowe perspektywy rozwiązania problemu zastąpienia pozostałej jamy kostnej po radykalnej operacji dezynfekującej otwierają się dzięki zastosowaniu nowoczesnych biokompozytowych materiałów biodegradowalnych. Takie implanty służą jako rama zaprojektowana do wzrostu naczyń pierwotnych i osteoblastów z łożyska kostnego do obszaru ubytku. Osteokonduktory stopniowo ulegają degradacji biologicznej i są zastępowane przez nowo utworzoną kość. Przedstawicielem tej klasy środków jest lek „Kollapan”, składający się z hydroksyapatytu, kolagenu i różnych unieruchomionych środków przeciwdrobnoustrojowych. Badania eksperymentalne wykazały, że pełnoprawna tkanka kostna jest następnie formowana na powierzchni granulek „Kollapan” wszczepionych do jamy kostnej bez tworzenia warstw tkanki łącznej między granulkami a beleczkami kostnymi. Unieruchomienie środków przeciwbakteryjnych na granulkach hydroksyapatytu pomaga stłumić zakażenie. W USA rozdrobniona allogeniczna kość gąbczasta i siarczan wapnia - „Osteoset” - są oficjalnie zatwierdzone do użytku klinicznego. Ponadto zauważono, że dwa kolejne leki mają znaczny potencjał do użytku klinicznego - gąbka kolagenowa i polilaktyd-poliglikolid (PLA-PGA).

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Wybór metody leczenia zapalenia kości i szpiku

Metoda leczenia osteomyelitis jest wybierana w zależności od rodzaju choroby. W osteomyelitis rdzenia (typ I) kortykotomia lub trepanacja kości typu „resekcja ostateczna” jest wymagana w celu całkowitego usunięcia zakażonej zawartości kanału rdzenia.

Wielu autorów uważa, że w zapaleniu kości rdzenia kręgowego zabiegiem z wyboru stała się modyfikacja metody Wir (1892) – trepanacja osteoplastyczna kości długiej. Zabieg ten umożliwia szeroki dostęp do zmiany chorobowej i całkowitą nekrektomię sekwestracyjną, przywracając drożność kanału szpikowego. Zabieg ten jest uważany za plastyczny, ponieważ nie powoduje ubytków tkanek i nie narusza integralności kości.

W leczeniu jamistych form przewlekłego zapalenia kości udowej i piszczelowej zaproponowaliśmy nową modyfikację trepanacji osteoplastycznej - operację „worek-worek”. Istota metody polega na tym, że z ściany długiej kości tworzy się unaczyniony „płat kostny” na odżywczej szypułce tkanek miękkich. W tym przypadku na kości udowej tworzy się płat skórno-mięśniowo-kostny, a na kości piszczelowej płat skórno-kostny. W tym celu wykonuje się podłużną osteotomię o długości 15-30 cm nad zmianą za pomocą piły elektrycznej. Jedną ścianę przecina się całkowicie, przeciwległą - o 2/3 grubości. Końce nacięcia przedłuża się w kierunku poprzecznym o 1-1,5 cm. Rezultatem jest osteotomia w kształcie litery „C”. W naciętą kość wprowadza się kilka osteotomów, które działają jak dźwignie, aby przesunąć płat kostny na bok, otwierając szeroki dostęp do kanału szpikowego lub jamy kostnej. Kość przypomina otwartą walizkę. Sekwestrową nekrektomię wykonuje się przed pojawieniem się objawu „krwawej rosy”, z obowiązkową biopsją w celu badania bakteriologicznego i morfologicznego. Gdy kanał rdzeniowy zostanie obliterowany wiertłem, wierci się go aż do przywrócenia drożności (ryc. 36-3). Dostęp do kości udowej odbywa się wzdłuż zewnętrznej i przednio-zewnętrznej powierzchni uda, a do kości piszczelowej – wzdłuż przednio-wewnętrznej powierzchni goleni. W tym przypadku wykonuje się mniej traumatyczne łukowate nacięcie skóry nad zmianą. Mięśnie są warstwowe, a nie cięte.

Ryzyko zaburzeń krążenia w kości wymaga ostrożnego obchodzenia się z okostną. Dlatego tę ostatnią rozcina się skalpelem wzdłuż linii proponowanej osteotomii, nie odrywając jej od kości. Aby odwodnić kanał szpikowy, wierci się wiertarką elektryczną dwa otwory o średnicy 3-4 mm nad i pod zastawką kostną. Przeprowadza się przez nie perforowaną rurkę, której końce wyprowadza się na skórę przez oddzielne nacięcia. W zależności od sytuacji klinicznej rurka drenażowa w kanale szpikowym może znajdować się przez 2-4 tygodnie. Następnie unaczyniona zastawka miękkotkankowo-kostna wraca do poprzedniej pozycji - „worek” zostaje zamknięty. Zastawkę mocuje się poprzez zszycie tkanek miękkich.

W biodrze tkanki miękkie są drenowane drugą przez perforowaną rurkę, którą, jeśli przebieg jest korzystny, usuwa się w 2-3 dobie po operacji. W przypadkach silnego stanu zapalnego i w przypadku wątpliwości co do radykalności leczenia operacyjnego, ranę tamponuje się. Ranę zamyka się z opóźnieniem (po 7-10 dniach) po ponownym leczeniu chirurgicznym. Szwy usuwa się w 10-14 dobie. Taka operacja pozwala na całkowitą sekwestrację nekrektomii i odtworzenie kanału szpikowego bez tworzenia ubytku w zdrowej tkance. Po operacji obowiązkowe jest leczenie przeciwbakteryjne. W zależności od sytuacji klinicznej jego czas trwania wynosi 2-4 tygodnie.

Rozwiercanie śródkostne, biorąc pod uwagę prostotę wykonania technicznego, może mieć również rację bytu jako alternatywa dla skomplikowanych i traumatycznych metod, nawet jeśli daje lepsze rezultaty.

W przypadku powierzchownego zapalenia kości i szpiku (typ II) główny nacisk kładzie się na zamknięcie tkanek miękkich po leczeniu chirurgicznym. W zależności od lokalizacji i rozmiaru ubytku, można to osiągnąć przy użyciu tkanek miejscowych lub może wymagać wolnego przeszczepu tkanek miękkich. W przypadku przewlekłego zapalenia kości i szpiku bardziej wskazane są płaty mięśniowe, ponieważ są bardziej odporne na zakażenie ropne. Leczenie powierzchownego zapalenia kości i szpiku wymaga znacznego doświadczenia w złożonym repozycjonowaniu tkanek miękkich. Niedokrwione tkanki miękkie są wycinane, a odsłonięta powierzchnia kości jest usuwana stycznie (dekortykacja) aż do pojawienia się objawu „krwawej rosy”. Operacja plastyczna z płatem szypułkowym lub swobodnie przemieszczonym płatem jest wykonywana jednocześnie lub jako operacja opóźniona.

Miejscowe (ograniczone) zapalenie kości i szpiku (typ III) łączy cechy dwóch poprzednich typów - sekwestrację korową z procesem zapalnym w jamie szpiku kostnego. Większość uszkodzeń w ograniczonym zapaleniu kości i szpiku jest pourazowa. Leczenie chirurgiczne tego typu zapalenia kości i szpiku zwykle obejmuje sekwestrektomię, dekompresję rdzenia, wycięcie tkanki bliznowatej i powierzchowną dekortykację. Zapobiegawcza fiksacja jest konieczna w przypadku ryzyka złamania po rozległym leczeniu kości.

Przeszczep mięśnia odgrywa ważną rolę w leczeniu tej postaci zapalenia kości i szpiku, obok leczenia chirurgicznego i terapii antybakteryjnej. Liczne badania kliniczne udowodniły skuteczność lokalnych płatów mięśniowych na szypułce naczyniowej i przeszczepu kompleksów tkankowych przy użyciu technologii mikronaczyniowej w celu zastąpienia jam kostnych w zapaleniu kości i szpiku. Radykalne leczenie chirurgiczne i prawidłowy dobór płata, którego rozmiar umożliwiłby zastąpienie jamy kostnej bez tworzenia „martwej” przestrzeni, są uznawane za decydujące warunki powodzenia przeszczepu. W leczeniu przewlekłego nawracającego zapalenia kości i szpiku kończyn, zwłaszcza gdy proces jest zlokalizowany w dalszej przynasadzie z wyraźnym procesem bliznowacenia w tkankach miękkich, nadal stosuje się sieć większą. Posiadając wysoką odporność na zakażenie ropne i plastyczność, płaty z sieci większej mogą wypełniać duże, nieregularnie ukształtowane jamy kostne, w których nie można zastosować lokalnego przeszczepu skóry i mięśni. Czynnikiem ograniczającym zastosowanie sieci większej może być wystąpienie różnych powikłań w okolicy dawczej - bólów brzucha, przepuklin i uszkodzeń narządów jamy brzusznej.

Rozlane zapalenie kości i szpiku (typ IV) łączy cechy poprzednich trzech typów z zaangażowaniem całego segmentu kości i jamy szpikowej w proces zapalny. Wszystkie zakażone złamania są klasyfikowane jako ten typ zapalenia kości i szpiku. Rozlane zapalenie kości i szpiku często charakteryzuje się segmentowymi zmianami kostnymi. Kość w tym typie jest niestabilna biomechanicznie przed i po leczeniu chirurgicznym. Ryzyko powikłań ze strony rany i kości (brak zrostu i złamania patologiczne) znacznie wzrasta. Metody stosowane w leczeniu rozlanego zapalenia kości i szpiku są uzupełniane o obowiązkowe unieruchomienie kończyny przed lub po leczeniu chirurgicznym. W skrajnie ciężkich przypadkach wskazana jest amputacja.

Standardowe leczenie chirurgiczne zapalenia kości i szpiku nie jest wykonalne we wszystkich przypadkach, a część pacjentów przechodzi leczenie zachowawcze lub amputację. Zastosowanie metod przeszczepiania płatów ukrwionych, wprowadzenie urządzeń do zewnętrznej fiksacji, stosowanie kontrolowanej stopniowej dystrakcji według GA Ilizarowa, stosowanie nowoczesnych implantów do wypełniania ubytków kostnych i odpowiednie leczenie przeciwbakteryjne stworzyły warunki do pełniejszego leczenia operacyjnego. Doprowadziło to do znacznej poprawy wyników leczenia w ponad 90% przypadków.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Leczenie przeciwbakteryjne zapalenia kości i szpiku

Leczenie przeciwbakteryjne jest obowiązkowym elementem kompleksowego leczenia zapalenia kości i szpiku od ponad 60 lat. Terapia przeciwbakteryjna zapalenia kości i szpiku, która ma charakter etiotropowy, jest dobierana na podstawie szeregu czynników - rodzaju patogenu, jego wrażliwości na lek, cech leku i stanu organizmu pacjenta. Leczenie przeciwbakteryjne przeprowadza się we wszystkich przypadkach lekami o szerokim spektrum działania, biorąc pod uwagę skład gatunkowy (tlenowce, beztlenowce) i wrażliwość mikroflory. Wraz z tym, dziś większość wiodących specjalistów jest przekonana, że w przewlekłym zapaleniu kości i szpiku stosowanie antybiotyków jest nieskuteczne bez leczenia chirurgicznego. Zakażone fragmenty kości pozbawione dopływu krwi są niedostępne dla działania leków i stają się doskonałą pożywką dla patogennej mikroflory. Jednocześnie stężenie leków w surowicy krwi może czasami osiągnąć poziomy niebezpieczne dla pacjenta. Długotrwałe utrzymywanie się ogniska ropnego, niesystematyczne stosowanie leków przeciwbakteryjnych nieuchronnie prowadzi do wyselekcjonowania w ognisku osteomielicznym flory szpitalnej opornej na tradycyjnie stosowane grupy antybiotyków, do rozwoju dysbakteriozy i zakażenia grzybiczego aż do jego uogólnienia. Badania wykazały, że pacjenci z przewlekłym zapaleniem kości i szpiku nie mają zaburzeń odporności, dlatego leki odpornościowe (interferon alfa-2, immunoglobuliny) przepisuje się tylko pacjentom z objawami septycznymi.

W idealnym przypadku stosowanie leków przeciwbakteryjnych powinno opierać się na wynikach kompleksowego badania bakteriologicznego kości uzyskanego podczas biopsji lub leczenia operacyjnego. U pacjentów z zapaleniem kości i szpiku kostnego z przetoką przy braku wyraźnych objawów procesu ropnego i zatrucia bez leczenia operacyjnego terapia przeciwbakteryjna jest niewłaściwa. Jednak w przypadku ostrej sytuacji klinicznej (złamania otwarte z rozległymi uszkodzeniami tkanek miękkich, ostre krwiopochodne zapalenie kości i szpiku kostnego) nie należy opóźniać leczenia przeciwbakteryjnego do czasu uzyskania danych z biopsji. W takich sytuacjach lek dobiera się empirycznie na podstawie lokalizacji i ciężkości zakażenia, które mikroorganizmy są uważane za patogeny i ich najbardziej prawdopodobnej wrażliwości na środki przeciwdrobnoustrojowe. Biorąc pod uwagę dane dotyczące aktywności przeciwko głównym patogenom zakażeń chirurgicznych, organotropizmu i bezpieczeństwa antybiotyków, obecnie obok leków tradycyjnych (karbenicyliny, gentamycyny, linkomycyny itp.) przepisywane są nowe grupy leków - fluorochinolony, karbapenemy i glikopeptydy.

Dobre perspektywy dla powikłanego zapalenia kości i szpiku pojawiły się wraz z wprowadzeniem do praktyki medycznej leków z grupy fluorochinolonów, ponieważ mają one dobre działanie organotropowe na kości i tkanki miękkie. Leczenie doustne fluorochinolonami zakażeń Gram-ujemnych jest szeroko stosowane u dorosłych pacjentów z zapaleniem kości i szpiku. Fluorochinolony mogą być z powodzeniem stosowane w długich cyklach terapii stopniowej (dożylnie-doustnie). Stosowanie fluorochinolonów drugiej generacji (pefloksacyna, cyprofloksacyna, ofloksacyna, lomefloksacyna) w przewlekłym zapaleniu kości i szpiku jest mniej skuteczne, ponieważ leki te mają niską aktywność przeciwko paciorkowcom, enterokokom i mikroorganizmom beztlenowym. Chinolony trzeciej generacji (lewofloksacyna, gatyfloksacyna) są aktywne przeciwko paciorkowcom, ale mają minimalny wpływ na beztlenowce.

Obecnie zgromadzono duże doświadczenie w stosowaniu cefalosporyn w kompleksowym leczeniu pacjentów z ostrym i przewlekłym zapaleniem kości i szpiku. Większość badaczy preferuje ceftriakson, cefalosporynę trzeciej generacji oporną na beta-laktamazy, o szerokim spektrum działania, działającą na bakterie tlenowe Gram-dodatnie i Gram-ujemne oraz niektóre bakterie beztlenowe. Zaletą ceftriaksonu nad innymi antybiotykami beta-laktamowymi jest długi okres półtrwania (około 8 godzin), który pozwala na utrzymanie jego stężenia przeciwbakteryjnego przy jednorazowym podaniu w ciągu dnia. Spośród istniejących leków do leczenia chorych z zapaleniem kości i szpiku oraz rozległymi zmianami ropnymi tkanek miękkich, gdy w ranie stwierdza się współistnienie drobnoustrojów beztlenowych i tlenowych, skuteczne jest stosowanie cefalosporyn III (cefotaksym, ceftriakson) i IV generacji (cefepim), karbapenemów (imipenem + cylastatyna), a także klindamycyny w połączeniu z netilmycyną, cyprofloksacyną lub dioksydyną.

Wprowadzenie do praktyki klinicznej leku z grupy oksazolidonu, linezolidu, antybiotyku do stosowania doustnego i dożylnego, rozszerza możliwości leczenia pacjentów z zapaleniem kości i szpiku wywołanym przez wysoce oporne szczepy flory Gram-dodatniej, w tym gronkowce oporne na metycylinę. Dobra penetracja linezolidu do tkanki kostnej, aktywność wobec enterokoków opornych na wankomycynę stawia ten lek na pierwszym miejscu w leczeniu pacjentów z zapaleniem kości i szpiku o różnej lokalizacji i pochodzeniu, z zakażeniem po wymianie stawu.

Chociaż optymalny czas trwania terapii przeciwbakteryjnej w zapaleniu kości i szpiku nie został jeszcze jasno określony, większość specjalistów stosuje leki przez 4-6 tygodni. Wynika to z faktu, że rewaskularyzacja tkanki kostnej następuje 4 tygodnie po leczeniu chirurgicznym. Należy jednak zauważyć, że niepowodzenia nie zależą od czasu trwania leczenia przeciwbakteryjnego, ale są głównie spowodowane pojawieniem się szczepów opornych lub nieodpowiednim leczeniem chirurgicznym. W niektórych przypadkach, gdy leczenie chirurgiczne nie jest wykonalne, takich jak zakażenie wokół implantów ortopedycznych, stosuje się dłuższe cykle terapii antybiotykowej o działaniu supresyjnym. Idealne leki w tym przypadku powinny mieć dobrą bioakumulację, niską toksyczność i dobrą organotropię do tkanki kostnej. W tym celu ryfampicynę stosuje się w połączeniu z innymi antybiotykami, kwasem fusydowym, ofloksacyną i kotrimoksazolem. Leczenie supresyjne prowadzi się do 6 miesięcy. Jeśli po zaprzestaniu terapii nastąpi nawrót, rozpoczyna się nowy długoterminowy schemat leczenia antybiotykami o działaniu supresyjnym.

Obecnie zaniechano podawania antybiotyków dotętniczo i endolimfatycznie w przypadku zapalenia kości i szpiku. Istnieje tendencja do zwiększenia stosowania doustnych i miejscowych form dawkowania. Zgodnie z wynikami wielu badań klinicznych, udowodniono wysoką skuteczność przy doustnym stosowaniu klindamycyny, ryfampicyny, kotrimoksazolu i fluorochinolonów. Tak więc klindamycyna, która jest aktywna przeciwko większości bakterii Gram-dodatnich, jest stosowana doustnie po początkowym (1-2 tygodnie) leczeniu dożylnym.

Aby zapobiec rozwojowi infekcji grzybiczej, w każdym przypadku oprócz leków przeciwbakteryjnych przepisuje się nystatynę, ketokonazol lub flukonazol. Aby utrzymać prawidłową ekologię jelit, konieczne jest włączenie do leczenia kompleksowego probiotyków jednoskładnikowych (bifidumbacterin, lactobacterin, baktisporin, baktisuptil), wieloskładnikowych (bifilong, acylact, acinol. linex, biosporin) i łączonych (bifidumbacterin forte, bifiliz).

Sukces leczenia osteomyelitis w dużej mierze zależy od miejscowej terapii antybakteryjnej, której celem jest zapobieganie ponownemu zakażeniu powierzchni rany wysoce opornymi szczepami szpitalnymi mikroorganizmów. W tym celu w ostatnich latach z powodzeniem stosowano następujące metody:

• maści antyseptyczne rozpuszczalne w wodzie - lewosyna, 10% maść z mafenidem, 5% maść dioksydyna, dioksykol, streptonitol, kwinifuryl, 1% maść jodopironowa (maść jodopowidonowa), protogentyna i maści lawendowe;
• środki antyseptyczne - 1% roztwór jodopironu (powidon-jod), 0,01% roztwór mira-mystyny, 1% roztwór dioksydyny, 0,2% roztwór poliheksanidu;
• aerozole pieniące - amitrozol, dioksizol;
• opatrunki na rany: gentacicol, algipor, algimaf.

Leczenie pacjentów z zapaleniem kości i szpiku wymaga stosowania nie tylko nowych leków przeciwbakteryjnych, ale także alternatywnych dróg podania. Obiecujące jest zastosowanie różnych bioimplantów do dostarczania antybiotyków bezpośrednio do kości. W zależności od sytuacji klinicznej te leki o przedłużonym uwalnianiu mogą być stosowane jako alternatywa dla systemowej terapii antybiotykowej lub jako jej uzupełnienie. Bioimplanty mają przewagę nad systemową terapią antybakteryjną, w której przenikanie leku do słabo ukrwionej kości w miejscu zapalenia jest utrudnione. Leki te są w stanie wytworzyć wysokie stężenie leku w tkance kostnej przez długi czas (do 2 tygodni) bez niepożądanych skutków ubocznych leku systemowego na cały organizm. Do tej pory najczęstszymi nośnikami antybiotyków o udowodnionej skuteczności są implanty niebiodegradowalne (cement PMMA i Septopal) i biodegradowalne (gentacicol, kollapan, rozdrobniona allogeniczna kość gąbczasta, Osteoset). Leki te są w przybliżeniu takie same pod względem aktywności przeciwdrobnoustrojowej. Główną zaletą implantów biodegradowalnych jest brak konieczności usuwania nośników antybiotyku po całkowitym uwolnieniu leku.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]