Zespół lęku napadowego z agorafobią lub bez agorafobii - leczenie

Jeśli rozpoznano zaburzenie paniczne (z agorafobią lub bez) i wykluczono patologie somatyczne lub neurologiczne, wówczas lekami pierwszego wyboru są zazwyczaj SSRI, ale w niektórych sytuacjach dopuszcza się wyjątki.

U większości pacjentów z zespołem lęku napadowego, zwłaszcza tych z współistniejącą ciężką depresją lub historią nadużywania substancji, leczenie należy rozpocząć od SSRI. Początkowo pacjentom z zespołem lęku napadowego przepisuje się bardzo małe dawki: 5-10 mg fluoksetyny, 25 mg fluwoksaminy, 25 mg sertraliny lub 10 mg paroksetyny. Pacjent powinien być w pełni poinformowany o skutkach ubocznych SSRI, ze szczególnym uwzględnieniem możliwego wzrostu pobudliwości. Należy również wspomnieć o skutkach ubocznych w sferze seksualnej i ryzyku wystąpienia stanu maniakalnego. Lekarz powinien zwrócić uwagę na terapię towarzyszącą. Początkowo SSRI przepisuje się rano, biorąc pod uwagę możliwość pobudzenia. Jednak niektórzy pacjenci wręcz przeciwnie odczuwają senność - w takim przypadku wskazane jest przesunięcie przyjmowania leku na wieczór.

Dawka SSRI jest zwiększana stopniowo, zazwyczaj raz w tygodniu, z uważnym monitorowaniem, aby sprawdzić, czy dawka wzrasta w przypadku lęku lub ataków paniki. Po kilku tygodniach dawkę można zwiększać szybciej. Jeśli lęk wzrasta, dawkę zmniejsza się lub zwiększa wolniej. Monitorowanie stężeń SSRI we krwi nie jest stosowane w praktyce klinicznej, ale może być konieczne monitorowanie stężenia leków przyjmowanych jednocześnie, takich jak trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne.

Działanie przeciwlękowe SSRI pojawia się zazwyczaj nie wcześniej niż tydzień po rozpoczęciu terapii. Działanie terapeutyczne osiąga maksimum po kilku tygodniach lub miesiącach, w zależności od tolerancji leku, a zatem szybkości zwiększania dawki. W przypadku zaburzeń panicznych skuteczne są takie same dawki, jak w przypadku ciężkiej depresji. Dolna granica skutecznych dawek odpowiada 20 mg/dobę fluoksetyny i paroksetyny, 50 mg/dobę sertraliny, 150 mg/dobę fluwoksaminy, 40 mg/dobę citalopramu. Dzienną dawkę większości SSRI można przyjmować raz dziennie.

Chociaż nie ma przekonujących dowodów na wyższość skuteczności jednego lub drugiego leku, istnieje szereg czynników, które wpływają na wybór leku dla konkretnego pacjenta. Na przykład, jeśli pacjent, oprócz SSRI, musi przyjmować inne leki, wybór SSRI zależy od jego wpływu na cytochrom P450 - należy unikać przepisywania leku, który wpływając na metabolizm innego leku, może powodować powikłania. Ponadto należy wziąć pod uwagę różnice w parametrach farmakokinetycznych. Tak więc „niezdyscyplinowanym” pacjentom lepiej jest przepisywać leki o długim okresie półeliminacji, na przykład fluoksetynę. Jeśli pacjent pominie dawkę leku o krótkim okresie półeliminacji, może rozwinąć się zespół odstawienia z odbicia, zwiększający się lęk. Jednak przy przyjmowaniu leku o długim okresie półeliminacji zjawiska te zdarzają się rzadko. Jeśli jednak pacjent musi przepisać inne leki, lepiej wybrać SSRI o krótszym okresie półeliminacji. Zatem ze względu na długi okres działania fluoksetyny, stężenie fluoksetyny we krwi pozostaje dość wysokie przez kilka tygodni po zaprzestaniu przyjmowania leku. Utrudnia to przepisywanie innych leków, zwłaszcza inhibitorów MAO i trójpierścieniowych leków przeciwdepresyjnych, które są często przepisywane w przypadkach opornych na leczenie.

Benzodiazepiny o dużej mocy są wskazane w przypadku zaburzeń lękowych głównie w dwóch sytuacjach. Po pierwsze, benzodiazepiny mogą być lekiem pierwszego wyboru u pacjentów, którzy nie są uzależnieni od leków psychotropowych i nie mają współistniejącej ciężkiej depresji, gdy konieczne jest szybkie złagodzenie paraliżującego lęku pacjenta (efekt SSRI rozwija się zbyt wolno). Jednak nawet w przypadku braku anamnestycznych wskazań do nadużywania substancji, pacjent musi być dokładnie poinformowany o ryzyku uzależnienia fizycznego. To właśnie z powodu tego ryzyka benzodiazepiny są uważane za leki drugiej linii w leczeniu zaburzeń lękowych. Zazwyczaj pacjentom przepisuje się SSRI, a benzodiazepiny stosuje się tylko na początkowym etapie w celu szybkiego złagodzenia objawów.

Ponadto benzodiazepiny są preferowane u pacjentów z historią manii. W przeciwieństwie do innych metod leczenia zaburzeń paniki, benzodiazepiny nie wywołują manii i mogą być stosowane w leczeniu tego schorzenia.

Leczenie benzodiazepinami, podobnie jak SSRI, rozpoczyna się od małych dawek. Zazwyczaj preferowany jest klonazepam, częściowo ze względu na większe ryzyko zespołu odstawienia w przypadku alprazolamu. Istnieją jednak pojedyncze doniesienia, że klonazepam częściej powoduje wzrost depresji niż alprazolam. U wielu pacjentów klonazepam jest skuteczny w dawce 0,25–0,5 mg 2–3 razy dziennie (w razie potrzeby dopuszcza się dodatkową dawkę tego samego leku). W przypadku umiarkowanego zaburzenia panicznego skuteczna dawka dobowa zwykle nie przekracza 2 mg. Czasami jednak dawkę należy zwiększyć do 4 mg/dobę, aby osiągnąć całkowitą remisję. Leczenie alprazolamem rozpoczyna się od dawki 0,25–0,5 mg 3 razy dziennie, a następnie zwiększa się ją do 2–6 mg/dobę. W niektórych przypadkach dawkę należy zwiększyć do 10 mg/dobę, co stanowi maksymalną zalecaną dawkę. Ze względu na krótki okres półtrwania alprazolamu, przepisuje się go 4 razy dziennie, w razie konieczności dopuszcza się przyjmowanie dodatkowych dawek.

Jeśli efekt jest pozytywny, przyjmowanie leku należy przedłużyć na co najmniej 6 miesięcy. Objawy odstawienia mogą wystąpić po odstawieniu benzodiazepin. W takich przypadkach zaleca się wolniejsze zmniejszanie dawek przez okres 1-2 miesięcy. Odstawienie benzodiazepin można również ułatwić za pomocą pomocniczej psychoterapii poznawczo-behawioralnej. Jeśli pacjent nie toleruje nawet powolnej redukcji dawki, zaleca się zastąpienie leku benzodiazepiną o dłuższym okresie półeliminacji lub dodanie SSRI i dopiero wtedy podjęcie próby odstawienia benzodiazepiny. Jeśli efekt jest dobry, wskazane jest kontynuowanie leczenia przez długi czas. Jednak wielu pacjentów mimo wszystko woli odstawić leki tak szybko, jak to możliwe.

Jeśli SSRI są nieskuteczne, można przepisać benzodiazepinę, trójpierścieniowy lek przeciwdepresyjny lub nowy mieszany inhibitor wychwytu zwrotnego serotoniny i noradrenaliny (np. wenlafaksynę). Przed przepisaniem trójpierścieniowego leku przeciwdepresyjnego u pacjentów z chorobami somatycznymi, u dzieci i osób starszych wymagane jest wykonanie EKG w celu wykluczenia zaburzeń przewodzenia serca. Pacjentów należy ostrzec o możliwości wystąpienia działań niepożądanych o charakterze antycholinergicznym i niedociśnienia ortostatycznego. Leczenie wenlafaksyną, podobnie jak SSRI, należy rozpocząć od małej dawki, ponieważ może ona powodować przemijający wzrost lęku.

W zaburzeniach lękowych trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne są skuteczne w takich samych dawkach jak w przypadku ciężkiej depresji. Leczenie zaburzeń panicznych imipraminą rozpoczyna się od dawki 10 mg 1-2 razy dziennie, a następnie zwiększa się ją do 200 mg/dobę (1,5-3 mg/kg/dobę). Za optymalną dawkę uważa się 2,25 mg/kg/dobę. Podobnie jak w przypadku SSRI, dawkę trójpierścieniowego leku przeciwdepresyjnego na początku leczenia zwiększa się stopniowo, zwykle o 10 mg 1-2 razy w tygodniu. Za optymalny poziom imipraminy i N-desmetyloimipraminy uważa się stężenie w granicach 110-140 ng/ml.

Brak wystarczających danych na temat optymalnych dawek i stężeń we krwi innych trójpierścieniowych leków przeciwdepresyjnych w leczeniu zaburzeń panicznych, a prowadząc terapię należy skupić się na dawkach i stężeniach stosowanych w leczeniu dużej depresji. Terapeutyczne stężenie we krwi dezypraminy wynosi 125 ng/ml, nortryptyliny - 50-150 ng/ml (jest to jedyny trójpierścieniowy lek przeciwdepresyjny, dla którego przedział terapeutyczny dla dużej depresji jest ograniczony od góry). Dawka początkowa dezypraminy wynosi zwykle 25 mg/dobę, następnie zwiększa się ją do 150-200 mg/dobę, w niektórych przypadkach - do 300 mg/dobę. Leczenie nortryptyliną zwykle rozpoczyna się od dawki 10-25 mg/dobę, a następnie zwiększa się ją do 100-150 mg/dobę. U większości zdrowych somatycznie dorosłych nie ma potrzeby monitorowania EKG, jednak u dzieci i osób starszych EKG należy wykonać przed każdą zmianą dawki ze względu na możliwość wystąpienia działań niepożądanych związanych z zaburzeniami przewodzenia serca.

Jeśli leczenie lekami pierwszego i drugiego rzutu jest nieskuteczne, można przepisać inhibitory MAO. Inhibitory MAO są wysoce skuteczne w leczeniu zaburzeń panicznych, ale ich stosowanie jest ograniczone możliwością wystąpienia poważnych skutków ubocznych. Jedną z głównych niedogodności w leczeniu inhibitorami MAO jest konieczność przerwy w przyjmowaniu leku (okres „wypłukiwania”) między odstawieniem SSRI a przyjęciem inhibitora MAO. Gdy ich działanie się nakłada, możliwy jest zespół serotoninowy. Po leczeniu krótko działającym SSRI przerwa w terapii lekowej powinna wynosić co najmniej dwa tygodnie; po przyjęciu leku o długim okresie półtrwania (na przykład fluoksetyny) przerwa w terapii lekowej powinna trwać do dwóch miesięcy. Leczenie inhibitorami MAO zwykle rozpoczyna się od małej dawki (15 mg fenelzyny lub 10 mg tranylcyprominy), a następnie zwiększa się ją raz lub dwa razy w tygodniu.

Celowość monitorowania aktywności MAO w płytkach krwi w ciężkiej depresji jest przedmiotem dyskusji, ponieważ efekt terapeutyczny osiąga się dopiero przy znacznym zahamowaniu aktywności enzymu. W leczeniu lęku potrzeba tej metody pojawia się niezwykle rzadko. W przypadku zaburzeń panicznych inhibitory MAO przepisuje się zazwyczaj 2-3 razy dziennie, przy czym skuteczna dawka fenelzyny wynosi 60-75 mg/dobę (około 1 mg/kg), a tranylcyprominy - 20-30 mg/dobę.

Jeśli stosowanie inhibitorów MAO jest niepożądane, w przypadkach opornych łączy się dwa leki przeciwpadaczkowe, które mogą wzajemnie wzmacniać swoje działanie. Na przykład, aby wzmocnić działanie, do SSRI dodaje się benzodiazepinę lub odwrotnie. Dość szeroko stosuje się również łączenie trójpierścieniowych leków przeciwdepresyjnych z benzodiazepinami. Wadą tego podejścia jest to, że działania niepożądane każdego leku mogą również wzajemnie się potęgować. Ponadto nie ma przekonujących danych, które potwierdzałyby skuteczność tego podejścia. W przypadku większości kombinacji (w tym połączenia jednego z leków z psychoterapią) nie przeprowadzono randomizowanych badań klinicznych, które potwierdzałyby ich przewagę nad monoterapią. Łącząc leki, należy zachować ostrożność, unikając leków, których interakcja może prowadzić do niebezpiecznych konsekwencji (na przykład SSRI i MAO). W terapii skojarzonej można również stosować leki trzeciej linii, w tym leki przeciwdrgawkowe (jeśli występują objawy choroby afektywnej dwubiegunowej) lub antagonistów wapnia.

Chociaż większość pacjentów odnosi sukcesy dzięki jednemu z powyższych schematów leczenia, zaburzenie paniczne często ma charakter przewlekły lub nawracający, dlatego leczenie powinno być długotrwałe. Po osiągnięciu efektu pacjent powinien kontynuować przyjmowanie leku w stałej dawce przez co najmniej 6 miesięcy. Jeśli pacjent szybko zareagował na leczenie, uzasadniona jest próba odstawienia leku w ciągu roku. Jeśli stan pacjenta jest trudny do ustabilizowania, konieczna jest dłuższa terapia. W przypadku prawie wszystkich leków zaleca się powolną redukcję dawkowania, aby uniknąć zespołu odstawienia. Według wstępnych danych, psychoterapia adiuwantowa może ułatwić procedurę zmniejszania dawkowania u pacjentów, którzy przyjmują dany lek przez długi czas.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]