Lęk napadowy z agorafobią lub bez agorafobii: leczenie

Jeśli zdiagnozowane zostanie zaburzenie lękowe (z agorafobią lub bez agorafobii) i wykluczyć somatyczne lub neurologiczne patologie, selektywne leki przeciwretrowirusowe są zwykle stosowane jako leki z wyboru, ale w niektórych sytuacjach robi się wyjątek.

U większości pacjentów z zaburzeniami lękowymi, zwłaszcza z towarzyszącą dużą depresją lub z nadużywaniem substancji w wywiadzie, leczenie należy rozpocząć od stosowania SSRI. Początkowo pacjenci z lękiem napadowym przepisują bardzo małe dawki: 5-10 mg fluoksetyny, 25 mg fluwoksaminy, 25 mg sertraliny lub 10 mg paroksetyny. Pacjent powinien być w pełni poinformowany o skutkach ubocznych SSRI, szczególną uwagę należy zwrócić na możliwy wzrost pobudliwości. Należy również wspomnieć o skutkach ubocznych w sferze seksualnej i ryzyku wystąpienia stanu maniakalnego. Lekarz powinien zwracać uwagę na równoczesną terapię. Początkowo leki z grupy SSRI są przepisywane rano z uwagi na możliwość wzbudzenia. Ale niektórzy pacjenci, przeciwnie, doświadczają senności - w tym przypadku wskazane jest przeniesienie leku na wieczór.

Dawkę SSRI zwiększa się stopniowo, zwykle raz w tygodniu, uważnie obserwując, czy jest to spowodowane zwiększeniem dawki lęku, czy wzrostem ataków paniki. Po kilku tygodniach dawkę można zwiększyć szybciej. Wraz ze wzrostem niepokoju dawka jest zmniejszana lub zwiększa się wolniej. Kontrola stężenia SSRI we krwi w praktyce klinicznej nie jest stosowana, ale może być konieczne monitorowanie stężenia współdziałających leków, na przykład, trójcyklicznych leków przeciwdepresyjnych.

Przeciwlękowe działanie SSRI zwykle objawia się nie wcześniej niż tydzień po rozpoczęciu leczenia. Efekt terapeutyczny osiąga maksimum w ciągu kilku tygodni lub miesięcy - w zależności od tolerancji leku i, w konsekwencji, szybkości narastania dawki. W przypadku lęku napadowego te same dawki są skuteczne, jak w przypadku dużej depresji. Dolny limit skutecznych dawek odpowiada 20 mg / dobę fluoksetyny i paroksetyny, 50 mg / dobę sertraliny, 150 mg / dobę fluwoksaminy, 40 mg / dzień citalopramu. Dzienna dawka większości leków z grupy SSRI może być przyjmowana raz dziennie.

Chociaż nie ma jednoznacznych danych na temat korzyści płynących ze skuteczności danego leku, istnieje wiele czynników, które wpływają na wybór leku u tego konkretnego pacjenta. Na przykład, jeśli pacjent, wraz z lekami SSRI, musi przyjmować inne leki, wybór SSRI zależy od jego wpływu na cytochrom P450 - unikaj wyznaczania leku, który, wpływając na metabolizm innego środka, może powodować komplikacje. Ponadto konieczne jest uwzględnienie różnic w parametrach farmakokinetycznych. W związku z tym "niezdyscyplinowani" pacjenci wolą przepisywać leki o długim okresie pół elimacji, na przykład fluoksetyna. Jeśli pacjentka nie przyjmuje leku z krótkim okresem pół-eliminacji, zespół odstawienia może rozwinąć się z odrodzeniem lęku. Ale przy przyjmowaniu leku z długim okresem eliminacji do połowy zjawiska te są rzadkie. Ale jeśli pacjent będzie musiał przepisać inne leki, lepiej wybrać SSRI z krótszym okresem eliminacji pół. Tak więc, z powodu długiego okresu życia, stężenie fluoksetyny we krwi pozostaje wystarczająco wysokie przez kilka tygodni po odstawieniu leku. Utrudnia to przepisywanie innych leków, zwłaszcza inhibitorów MAO i trójpierścieniowych leków przeciwdepresyjnych, które są często przepisywane w przypadkach opornych na leczenie.

Benzodiazepiny o dużym potencjale są wskazane w zaburzeniach lękowych, głównie w dwóch sytuacjach. Po pierwsze, benzodiazepiny może być lekiem z wyboru u pacjentów, którzy nie mają uzależnienie od leków psychotropowych i współistniejącą ciężką depresją, gdy trzeba szybko zatrzymać paraliżujący lęk pacjenta (efekt SSRI jest zbyt powolny). Ale nawet w przypadku braku anamnestycznych wskazań dotyczących nadużywania substancji psychotropowych, pacjent musi być szczegółowo informowany o ryzyku uzależnienia fizycznego. Jest to z powodu tego ryzyka, że benzodiazepiny są uważane za leki drugiego rzutu w leczeniu paniki. Zwykle pacjenci są przepisywani na leki z grupy SSRI, a benzodiazepiny stosuje się tylko w początkowej fazie do szybkiego złagodzenia objawów.

Ponadto, stosowanie benzodiazepin jest korzystne u pacjentów z chorobą maniakalną w wywiadzie. W przeciwieństwie do innych metod leczenia lęku napadowego, benzodiazepiny nie wywołują manii i mogą być stosowane w leczeniu tej choroby.

Leczenie benzodiazepinami, a także SSRI, rozpoczyna się od małych dawek. Klonazepam jest zwykle preferowany, częściowo z powodu większego ryzyka wystąpienia zespołu odstawienia podczas przyjmowania alprazolamu. Niemniej jednak istnieją pojedyncze doniesienia o tym, że klonazepam często powoduje wzrost depresji niż alprazolam. U wielu pacjentów klonazepam jest skuteczny w dawce 0,25-0,5 mg 2-3 razy dziennie (w razie potrzeby dozwolone jest dodatkowe spożycie tej samej dawki). Przy łagodnie wyrażonej lęku panicznym, skuteczna dzienna dawka zwykle nie przekracza 2 mg. Ale czasami, aby osiągnąć pełną remisję, dawkę należy zwiększyć do 4 mg / dobę. Leczenie alprazolamem rozpoczyna się od dawki 0,25-0,5 mg 3 razy na dobę, po czym następuje zwiększenie do 2-6 mg / dobę. Ale w niektórych przypadkach dawkę należy zwiększyć do 10 mg / dobę - maksymalną zalecaną dawkę. Ze względu na krótki okres pół-eliminacji alprazolam jest przepisywany 4 razy na dobę, w razie potrzeby dopuszcza się dodatkową dawkę.

Przy pozytywnym efekcie przyjmowanie leku należy przedłużyć o co najmniej 6 miesięcy. Po odstawieniu benzodiazepin mogą wystąpić objawy abstynencji. W takich przypadkach zaleca się wolniejsze zmniejszanie dawek przez 1-2 miesiące. Abstynencja benzodiazepin może być ułatwiona przez pomocniczą psychoterapię o charakterze poznawczo-behawioralnym. Jeśli pacjent nie toleruje nawet powolnego zmniejszania dawki, zaleca się zastąpienie leku benzodiazepiną dłuższym okresem półtrwania lub dodanie SSRI, a następnie spróbuj anulować benzodiazepinę. Przy dobrym efekcie leczenie zaleca się kontynuować przez długi czas. Jednak wielu pacjentów nadal woli anulować leki tak szybko, jak to możliwe.

Jeśli SSRI są nieskuteczne, można zastosować benzodiazepinę, trójcykliczny lek przeciwdepresyjny lub nowy mieszany inhibitor zwrotnego wychwytu serotoniny i norepinefryny (na przykład wenlafaksyna). Przed wyznaczeniem tricyklicznego leku przeciwdepresyjnego u pacjentów z chorobami somatycznymi, dziećmi i osobami starszymi konieczne jest badanie EKG w celu wykluczenia zaburzeń przewodzenia serca. Pacjentów należy ostrzec przed możliwością wystąpienia cholinolitycznych działań niepożądanych i niedociśnienia ortostatycznego. Leczenie wenlafaksyną, a także SSRI, powinno rozpocząć się od małej dawki, ponieważ może powodować przemijający wzrost lęku.

W zaburzeniach lękowych, trójcykliczne leki przeciwdepresyjne są skuteczne w takich samych dawkach, jak w przypadku dużej depresji. Leczenie lęku napadowego za pomocą imipraminy rozpoczyna się od dawki 10 mg 1-2 razy dziennie, następnie zwiększa się ją do 200 mg / dobę (1,5-3 mg / kg / dzień). Optymalna dawka wynosi 2,25 mg / kg / dzień. Podobnie jak w przypadku SSRI, zwiększenie dawki tricyklicznego leku przeciwdepresyjnego na początku leczenia jest stopniowe, zwykle 10 mg 1-2 razy w tygodniu. Optymalnym poziomem jest imipramina i N-desmetyloimipramina w zakresie 110-140 ng / ml.

Nie ma wystarczających danych dotyczących optymalnych dawek i stężeń innych tricyklicznych leków przeciwdepresyjnych we krwi w leczeniu zespołu lęku napadowego, a leczenie powinno koncentrować się na dawkach i stężeniach stosowanych w leczeniu dużej depresji. Stężenie terapeutyczne we krwi dla dezypraminy wynosi 125 ng / ml, dla nortryptyliny 50-150 ng / ml (jest to jedyny tricykliczny lek przeciwdepresyjny, którego zakres terapeutyczny jest ograniczony w górnej części depresji). Początkowa dawka dezypraminy zwykle wynosi 25 mg / dobę, następnie zwiększa się ją do 150-200 mg / dobę, w niektórych przypadkach - do 300 mg / dobę. Leczenie nortryptyliną zwykle rozpoczyna się od dawki 10-25 mg / dobę, a następnie zwiększa się ją do 100-150 mg / dobę. Większość somatycznie zdrowych osób dorosłych nie musi monitorować EKG, ale u dzieci i osób starszych konieczne jest zapisanie EKG przed każdą zmianą dawki, biorąc pod uwagę potencjalne działania niepożądane związane z zaburzeniami przewodzenia serca.

Jeśli leki z pierwszej i drugiej serii są nieskuteczne, można przepisać inhibitory MAO. Inhibitory MAO są bardzo skuteczne w zaburzeniach lękowych, ale ich stosowanie jest ograniczone przez możliwość wystąpienia poważnych działań niepożądanych. Jedną z głównych wad leczenia MAOI jest potrzeba przerwania przyjmowania leków (okres "wypłukiwania") pomiędzy anulowaniem SSRI a mianowaniem inhibitora MAO. Nakładając swoje działanie, możliwe jest wystąpienie zespołu serotoninowego. Po leczeniu krótko działającego SSRI, przerwa powinna wynosić co najmniej dwa tygodnie, po przyjęciu leku o długim okresie półtrwania (na przykład fluoksetyna), przerwa w terapii lekowej powinna trwać do dwóch miesięcy. Leczenie MAOI zwykle rozpoczyna się od małej dawki (15 mg fenelzyny lub 10 mg tranylcyprominy), a następnie zwiększa się raz lub dwa razy w tygodniu.

Omówiono kwestię celowości monitorowania aktywności MAO w płytkach krwi w przypadku dużej depresji, ponieważ efekt terapeutyczny osiąga się jedynie przy znacznym hamowaniu aktywności enzymu. W leczeniu lęku potrzeba tej techniki pojawia się niezwykle rzadko. W przypadku lęku napadowego, MAOI jest zwykle przepisywany 2-3 razy dziennie, ze skuteczną dawką fenelzyny 60-75 mg / dzień (około 1 mg / kg) i tranylcyprominy 20-30 mg / dobę.

Jeżeli stosowanie MAOI jest niepożądane, w przypadku przypadków opornych łączone są dwa środki przeciwpaniaczowe, które mogą wzmacniać wzajemne oddziaływanie. Na przykład, aby zwiększyć działanie SSRI, dodaje się benzodiazepinę lub odwrotnie. Równie powszechnie stosuje się połączenie tricyklicznych leków przeciwdepresyjnych z benzodiazepinami. Wadą tego podejścia jest to, że efekty uboczne każdego leku mogą również wzmacniać się nawzajem. Ponadto nie ma jednoznacznych dowodów potwierdzających skuteczność tego podejścia. W przypadku większości kombinacji (w tym połączenia jednego leku z psychoterapią) nie przeprowadzono randomizowanych badań klinicznych, które potwierdziłyby ich przewagę nad monoterapią. W połączeniu z lekami należy zachować ostrożność, unikając leków, których wzajemne oddziaływanie może prowadzić do niebezpiecznych konsekwencji (np. SSRI i MAOI). W terapii skojarzonej można stosować leki trzeciego rzutu, w tym leki przeciwdrgawkowe (jeśli występują oznaki choroby afektywnej dwubiegunowej) lub antagonistów wapnia.

Chociaż jeden z tych programów odnosi sukcesy u większości pacjentów, zaburzenie paniczne często ma przebieg chroniczny lub nawracający, więc leczenie powinno być długie. Po otrzymaniu efektu pacjent powinien kontynuować przyjmowanie leków w stabilnej dawce przez co najmniej 6 miesięcy. Jeśli pacjent szybko zareagował na leczenie, uzasadniona jest próba anulowania leku w ciągu roku. Jeśli stan pacjenta był ustabilizowany z trudnością, potrzebna jest dłuższa terapia. Praktycznie dla wszystkich leków, aby uniknąć syndromu odstawienia, zaleca się powolne zmniejszanie dawki. Według wstępnych danych, pomocnicza psychoterapia może ułatwić procedurę zmniejszania dawki u pacjentów, którzy przyjmowali ten lub ten lek przez długi czas.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]