Leki poprawiające metabolizm elektrolitów i energii w sercu

Problem pilnej korekty zaburzonych podstawowych właściwości komórek serca i całego narządu jest zadaniem bardzo trudnym, a niezawodnego rozwiązania dotychczas nie znaleziono.

Jak wiadomo, zdrowe serce zużywa stosunkowo mało glukozy (około 30% podaży energii), a głównymi źródłami energii są wolne kwasy tłuszczowe (FFA) i mleczan we krwi. Źródła te nie są najbardziej ekonomiczne w warunkach niedotlenienia, tymczasem w takich warunkach zawartość mleczanu we krwi znacznie wzrasta, a napięcie układu sympatyko-nadnerczowego w przypadku wstrząsu i zawału mięśnia sercowego prowadzi do wyraźnej mobilizacji FFA z powodu intensywnej lipolizy (aktywowanej przez CA i ACTH) w adipocytach tkanki tłuszczowej. Tak więc znaczny wzrost stężenia mleczanu i FFA we krwi przyczynia się do ich większej ekstrakcji przez mięsień sercowy i dominacji tych źródeł nad glukozą w ogólnym końcowym szlaku utleniania. Ponadto, własny mały zasób glikogenu serca jest szybko zużywany. Długołańcuchowe kwasy tłuszczowe mają również szkodliwy wpływ detergentowy na błony włókien i organelli serca, co sumuje się z negatywnym wpływem peroksydacji lipidów błonowych.

Dlatego jednym z zadań poprawy metabolizmu energetycznego jest hamowanie lipolizy w tkance tłuszczowej (częściowo osiągane przez środki chroniące przed stresem) i „narzucanie” sercu bardziej produktywnego metabolizmu energetycznego opartego na glukozie w warunkach niedotlenienia (produkcja ATP na jednostkę zużytego O2 jest o 15-20% wyższa). Ponieważ glukoza ma próg przenikania do mięśnia sercowego, należy ją podawać z insuliną. Ta ostatnia opóźnia również degradację białek mięśnia sercowego i sprzyja ich resyntezie. Jeśli nie ma niewydolności nerek, do roztworu glukozy dodaje się chlorek potasu z insuliną, ponieważ w AHF o różnej genezie (niedotlenienie ogólne, długotrwałe niedociśnienie, stan po zatrzymaniu akcji serca, zawał mięśnia sercowego itp.) zawartość K+ w mięśniu sercowym spada, co znacznie przyczynia się do rozwoju arytmii i zmniejsza tolerancję na glikozydy i inne środki inotropowe. Zastosowanie roztworu glukozy-insuliny-potasu („repolaryzującego”) zaproponował G. Labori (1970) i stało się bardzo powszechne, w tym we wstrząsie kardiogennym i w jego zapobieganiu. Masowe ładowanie glukozą przeprowadza się przy użyciu 30% roztworu (korzystniejszego niż 40%, ale może powodować zapalenie żył) w objętości 500 ml dwa razy dziennie z szybkością około 50 ml/h. Do 1 litra roztworu glukozy dodaje się 50–100 U insuliny i 80–100 mEq potasu; wlewy przeprowadza się pod kontrolą EKG. Aby wyeliminować możliwe przedawkowanie potasu, należy mieć pod ręką jego antagonistę, chlorek wapnia. Czasami skład roztworu repolaryzującego dla insuliny i potasu jest nieznacznie modyfikowany. Wstrzyknięcie roztworu repolaryzującego szybko powoduje 2-3-krotny wzrost ekstrakcji glukozy przez serce, eliminację niedoboru K+ w mięśniu sercowym, zahamowanie lipolizy i wchłaniania wolnych kwasów tłuszczowych przez serce oraz obniżenie ich poziomu we krwi do niskiego poziomu. W wyniku zmian w spektrum wolnych kwasów tłuszczowych (wzrost udziału kwasu arachidonowego i zmniejszenie zawartości kwasu linolowego, który hamuje syntezę prostacykliny), zwiększa się stężenie prostacykliny, która hamuje agregację płytek krwi we krwi. Należy zauważyć, że 48-godzinne stosowanie roztworu repolaryzującego w kilku dawkach pomaga zmniejszyć wielkość ogniska martwicy mięśnia sercowego, zwiększa stabilność elektryczną serca, w wyniku czego zmniejsza się częstotliwość i nasilenie arytmii komorowych, a także liczba epizodów nawrotu zespołu bólowego i śmiertelność pacjentów w okresie ostrym.

Zastosowanie roztworu glukozy, insuliny i potasu jest obecnie najbardziej dostępną i sprawdzoną metodą w klinice do korygowania metabolizmu energetycznego serca i uzupełniania wewnątrzkomórkowej rezerwy potasu. Jeszcze większe zainteresowanie w okresie krytycznym budzi stosowanie związków makroergicznych. Fosforan kreatyny, który jest najwyraźniej formą transportową makroergicznego wiązania fosforu między wewnątrz- i zewnątrzmitochondrialnym ADP, sprawdził się dobrze w eksperymentach i praktyce klinicznej (jak dotąd w kilku obserwacjach). Chociaż nie przeprowadzono wiarygodnych pomiarów ilości egzogennego fosforanu kreatyny przenikającego do włókien sercowych (egzogenny ATP praktycznie nie wnika do komórek), doświadczenie empiryczne pokazuje korzystny wpływ substancji na przebieg, wielkość i wynik zawału mięśnia sercowego. Konieczne jest wielokrotne dożylne podawanie dużych dawek fosforanu kreatyny (około 8-10 g na zastrzyk). Chociaż optymalny schemat stosowania fosforanu kreatyny nie został jeszcze opracowany, ta metoda korygowania niedoboru energii serca w ostrej niewydolności serca jest uważana za obiecującą („Fosforan kreatyny”, 1987).

Zastosowanie tlenoterapii w złożonym leczeniu AHF jest oczywiste, ale jej omówienie wykracza poza zakres tego rozdziału.

Wyprowadzenie pacjenta ze stanu ostrej niewydolności serca o różnej genezie i wstrząsu kardiogennego jest chwilowym sukcesem terapeutycznym, jeśli nie jest zapewnione przez wyeliminowanie przyczyny ostrej niewydolności serca i wczesną terapię rehabilitacyjną. Wyeliminowanie przyczyny jest oczywiście główną gwarancją przed nawrotami ostrej niewydolności serca, w tym podejściem farmakoterapeutycznym ukierunkowanym na lizę świeżo utworzonego skrzepu (streptokinaza, streptodekaza, urokinaza, fibrynolizyna). W tym miejscu należy ocenić istniejące podejścia do farmakologicznej terapii rehabilitacyjnej. Jak wiadomo, proces morfologicznej i funkcjonalnej odbudowy tkanek z odwracalnymi zmianami patologicznymi (w sercu - są to głównie komórki strefy granicznej z martwicą, a także tzw. zdrowe obszary osłabionego mięśnia), regeneracji określonej tkanki lub zastąpienia ognisk martwiczych blizną biochemicznie zachodzi koniecznie poprzez pierwotne syntezy kwasów nukleinowych i różnych rodzajów białek. Dlatego też w farmakoterapii rehabilitacyjnej stosuje się leki, które aktywują biosyntezę DNA i RNA z następczą reprodukcją białek strukturalnych i funkcjonalnych, enzymów, fosfolipidów błonowych i innych elementów komórkowych wymagających wymiany.

Poniżej przedstawiono środki - stymulatory procesów regeneracyjnych i naprawczych w mięśniu sercowym, wątrobie i innych narządach, które stosuje się w okresie natychmiastowej rehabilitacji:

• biochemiczne prekursory nukleotydów purynowych (ryboksyny lub inozyny G) i pirymidynowych (ororanu potasu) wykorzystywane w biosyntezie zasad DNA i RNA oraz całej sumy makroergów (ATP, GTP, UTP, CTP, TTP); pozajelitowe stosowanie ryboksyny w ostrym okresie niewydolności serca, w ostrych zaburzeniach czynności wątroby w celu poprawy stanu energetycznego komórek wymaga dodatkowego uzasadnienia i opracowania optymalnego schematu podawania;
• preparaty multiwitaminowe z włączeniem witamin przemiany materii (np. „aerovit”) i mikroelementów w umiarkowanych dawkach wraz z rozpoczęciem żywienia dojelitowego; pozajelitowe podawanie poszczególnych witamin w okresie ostrym jest niebezpieczne i nie rozwiązuje problemu utrzymania równowagi witaminowej;
• odżywianie kompletne pod względem składu energetycznego (kaloryczności), zestaw aminokwasów i niezbędnych kwasów tłuszczowych; wszystkie procesy biosyntezy naprawczej są procesami bardzo energochłonnymi, a odżywianie (dojelitowe lub pozajelitowe) wystarczające pod względem kaloryczności i składu jest warunkiem koniecznym. Nie opracowano jeszcze konkretnych środków, które pobudzałyby procesy naprawcze w sercu, chociaż prowadzone są badania w tym kierunku.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]