Leki stosowane w leczeniu jaskry

Leczenie jaskry rozpoczęło się pod koniec XIX wieku za pomocą fizostygminy i pilokarpiny. W Stanach Zjednoczonych leczenie jaskry zwykle rozpoczyna się od leków miejscowych.

[ 1 ], [ 2 ]

Opis i fizjologia

Leczenie jaskry rozpoczyna się od zastosowania standardowego schematu terapeutycznego, z wyjątkiem bardzo ciężkich stanów, takich jak ciśnienie śródgałkowe powyżej 40 mm Hg lub ryzyko utraty widzenia centralnego. Zazwyczaj przepisuje się jeden lek w kroplach tylko do jednego oka, z ponownym badaniem w celu oceny skuteczności po 3-6 tygodniach. Skuteczność określa się, porównując różnicę ciśnienia śródgałkowego w obu oczach przed leczeniem i po terapii pierwotnej. Na przykład, jeśli przed leczeniem ciśnienie śródgałkowe wynosiło 30 mm Hg OD (oculus dexter - prawe oko) i 33 mm Hg OS (oculus sinister - lewe oko), a po terapii pierwotnej prawego oka ciśnienie śródgałkowe wynosiło 20 mm Hg OD i 23 mm Hg OS, lek uważa się za nieskuteczny. Jeśli po leczeniu ciśnienie śródgałkowe wynosi 25 mm Hg OD i 34 mm Hg OS, lek jest skuteczny.

Istnieje kilka różnych klas leków. Wszystkie te leki obniżają ciśnienie śródgałkowe za pomocą różnych mechanizmów. Wielkość ciśnienia śródgałkowego jest określana przez równowagę między wydzielaniem i odpływem cieczy wodnistej. Leki albo hamują wydzielanie, albo zwiększają odpływ. W poniższych rozdziałach opisano mechanizmy działania, typowe działania niepożądane i przeciwwskazania do stosowania różnych klas leków.

Zaleca się, aby wszyscy lekarze uważnie czytali instrukcje dołączone do opakowania podczas przepisywania jakichkolwiek leków. Liczby odzwierciedlają stężenia roztworów i dawki leków przyjmowanych doustnie, które są stosowane w Stanach Zjednoczonych.

Klasy i przykłady leków farmakologicznych

Medycyna	Dawkowanie stosowane
A-agonisty
Apraklonidyna (jopidyna)	0,5%, 1%
Brymonidyna (alfagan)	0,2%
Beta-blokery
Betaksolol (betoptyk)	0,5%
Karteolol (Okupress)	1%
Lewobunolol (Betagan)	0,25%, 0,5%
Metypranolol (optiPranolol)	0,3%
Polihydrat tymololu (betimol)	0,25%, 0,5%
Tymolol (Timoptic)	0,25%, 0,5%
Inhibitory anhydrazy węglanowej - doustne
Acetazolamid (Diamox)	125-500 mg
Metazolamid (neptazan, glauctabs)	25-50 mg
Inhibitory anhydrazy węglanowej - miejscowe
Brynzolamid (azopt)	1%
Dorzolamid (trusopg)	2%
Leki hiperosmotyczne
Gliceryna (osmoglina)	50% roztwór
Izosorbid (izomotyk)	4% roztwór
Mannitol (osmitrol)	Roztwór 5%-20%
Miotyki
Fizostygmina (ezeryna)	0,25%
Chlorowodorek pilokarpiny (pilokarpina, pilokar)	0,25%, 0,5%, 1%, 2%, 4%, 6%
Azotan pilokarpiny (pilagan)	1%, 2%, 4%
Prostaglandyny
Bimatoprost (Lumigan)	0,03%
Latanoprost (ksalatan)	0,005%
Trawoprost (travatan)	0,004%
Unoproston izopropylowy (rescula)	0,15%
Sympatykomimetyki
Dipivefryna (propina)	0,1%
Epinefryna (epifryna)	0,5%, 2%

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Agoniści alfa-adrenergiczne

Mechanizm działania: aktywacja receptorów _2- adrenergicznych ciała rzęskowego powoduje zahamowanie wydzielania cieczy wodnistej.

Działania niepożądane: miejscowe podrażnienie, alergia, rozszerzenie źrenic, suchość w ustach, suchość oczu, niedociśnienie tętnicze, letarg.

Przeciwwskazania: Brymonidyna, będąca lekiem z grupy inhibitorów monoaminooksydazy, nie powinna być przepisywana dzieciom poniżej 2 roku życia ze względu na ryzyko wystąpienia bezdechu.

Uwaga: Apraklonidyna przeznaczona jest do krótkotrwałego stosowania w zapobieganiu skokom ciśnienia śródgałkowego po leczeniu laserowym.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Beta-blokery

Mechanizm działania: blokada receptorów beta-adrenergicznych ciała rzęskowego, obniżenie ciśnienia śródgałkowego poprzez zmniejszenie produkcji cieczy wodnistej.

Skutki uboczne.

• Miejscowe: niewyraźne widzenie, znieczulenie rogówki i powierzchniowe punkcikowate zapalenie rogówki.
• Układowe: bradykardia lub blok serca, skurcz oskrzeli, zmęczenie, wahania nastroju, impotencja, zmniejszona wrażliwość na objawy hipoglikemii w cukrzycy insulinozależnej, zaostrzenie miastenii.

Przeciwwskazania: astma, ciężkie przewlekłe obturacyjne choroby płuc, bradykardia, blok serca, zastoinowa niewydolność serca, miastenia.

Komentarze: W tej grupie znajdują się leki nieselektywne i względnie kardioselektywne. Leki względnie kardioselektywne mogą mieć mniej skutków ubocznych dla płuc.

Względna selektywność receptorowa różnych leków z grupy beta-blokerów

• Lek / Względna specyficzność działania na receptory
• Betaksolol / stosunkowo kardioselektywny
• Karteolol / Nieselektywny, ma wewnętrzną aktywność sympatykomimetyczną
• Lewobunolol / Nieselektywny, długi okres półtrwania
• Metipranolol / Nieselektywny
• Polihydrat tymololu / Nieselektywny
• Maleinian tymololu / Nieselektywny

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Inhibitory anhydrazy węglanowej

Mechanizm działania: hamowanie enzymu anhydrazy węglanowej zmniejsza produkcję wody w ciele rzęskowym. Podawane pozajelitowo inhibitory anhydrazy węglanowej powodują również odwodnienie ciała szklistego.

Skutki uboczne

• Miejscowo (przy zastosowaniu miejscowym): gorycz w ustach.
• Ogólnoustrojowo: Przy stosowaniu miejscowym - zwiększone wydalanie moczu, letarg, zaburzenia żołądkowo-jelitowe, zespół Stevensa-Johnsona, teoretyczne ryzyko wystąpienia niedokrwistości aplastycznej.
• W leczeniu systemowym
  • hipokaliemia i kwasica, kamienie nerkowe, parestezje, nudności, skurcze, biegunka, złe samopoczucie, senność, depresja, impotencja, nieprzyjemny smak w ustach, niedokrwistość aplastyczna, zespół Stevensa-Johnsona.

Przeciwwskazania: alergia na leki z grupy sulfonamidów, hiponatremia lub hipokaliemia, niedawne występowanie kamieni nerkowych, przyjmowanie leków moczopędnych tiazydowych lub preparatów naparstnicy.

Leki hiperosmotyczne

Mechanizm działania: odwadnia ciało szkliste i zmniejsza objętość płynu śródgałkowego poprzez osmotyczne przejście płynu do przestrzeni wewnątrznaczyniowej. Leki podaje się doustnie lub dożylnie.

Skutki uboczne

• Mannitol. Zastoinowa niewydolność serca, zatrzymanie moczu u mężczyzn, ból pleców, zawał mięśnia sercowego, bóle głowy, zaburzenia psychiczne.
• Glicerol. Wymioty, rozwój zastoinowej niewydolności serca jest mniej prawdopodobny niż w przypadku mannitolu, inne skutki uboczne są takie same jak w przypadku mannitolu.
• Mononitrat izosorbidu. Tak samo jak gliceryna, z tą różnicą, że mononitrat izosorbidu może być bezpieczniejszy do przyjmowania, jeśli masz cukrzycę.

Przeciwwskazania: zastoinowa niewydolność serca, kwasica ketonowa cukrzycowa (glicerol), krwotok podtwardówkowy lub podpajęczynówkowy, ciężkie odwodnienie w wywiadzie.

Miotyki

Mechanizm działania: Cholinergiki działające bezpośrednio stymulują receptory muskarynowe, a cholinergiki działające pośrednio blokują acetylocholinoesterazę. Miotyki powodują skurcz zwieracza źrenicy, co uważa się za otwierające siateczkę beleczkową i zwiększające odpływ przez nią.

Skutki uboczne

Leki cholinergiczne o działaniu bezpośrednim

• Miejscowe: ból w okolicy brwi, przerwanie bariery krew-ciecz wodnista z zamkniętym kątem (zwiększa blok źrenicy i powoduje przednie przemieszczenie przepony tęczówkowo-krystalicznej), pogorszenie widzenia o zmierzchu, różny stopień krótkowzroczności, rozdarcia i odwarstwienie siatkówki, a także prawdopodobnie zaćma przednia podtorebkowa.
• Systemowe: rzadkie.

Leki cholinergiczne o działaniu pośrednim

• Miejscowe: odwarstwienie siatkówki, zaćma, krótkowzroczność, znaczne zwężenie źrenicy, zamknięcie kąta, zwiększone krwawienie pooperacyjne, punktowe zwężenie, zwiększone tworzenie się tylnych zrostów w przewlekłym zapaleniu błony naczyniowej.
• Układowe: biegunka, skurcze jelit, moczenie nocne, wzmożone działanie sukcynylocholiny.

Przeciwwskazania

• Leki cholinergiczne bezpośrednie: patologia obwodu siatkówki, zmętnienie środowiska centralnego, młody wiek (zwiększenie efektu krótkowzroczności), zapalenie błony naczyniowej oka.
• Leki cholinergiczne pośrednie: podawanie sukcynylocholiny, predyspozycja do pęknięcia nerki, zaćma podtorebkowa przednia, operacja oka, zapalenie błony naczyniowej oka.

Prostaglandyny

Mechanizm działania: Analogi prostaglandyny F _2a zwiększają odpływ cieczy wodnistej drogą naczyniówkowo-twardówkową poprzez zwiększenie wymiany macierzy zewnątrzkomórkowej na powierzchni ciała rzęskowego.

Skutki uboczne

• Miejscowe: wzmożona pigmentacja melaniny tęczówki, niewyraźne widzenie, zaczerwienienie powiek, odnotowano przypadki torbielowatego obrzęku plamki i zapalenia przedniego odcinka błony naczyniowej oka.
• Układowe: objawy układowej infekcji górnych dróg oddechowych, bóle pleców i klatki piersiowej, bóle mięśni.

Przeciwwskazania: ciąża, uważa się, że nie można stosować leku w stanach zapalnych.

Sympatykomimetyki

Mechanizm działania: w ciele rzęskowym reakcja jest inna: stymulacja beta-adrenergiczna zwiększa produkcję wilgoci, a stymulacja a-adrenergiczna zmniejsza jej produkcję); w sieci beleczkowej stymulacja beta-adrenergiczna powoduje wzrost odpływu wzdłuż dróg tradycyjnych i alternatywnych. Generalnie obniżają ciśnienie śródgałkowe.

Skutki uboczne

• Miejscowe: w afakii możliwy jest obrzęk plamki żółtej (bardziej prawdopodobny w przypadku adrenaliny niż dipiwefryny), rozszerzenie źrenic, zespół odstawienia w postaci przekrwienia, niewyraźne widzenie, złogi adrenochromowe, alergiczne zapalenie brzegów powiek i spojówek.
• Układowe: tachykardia/skurcze dodatkowe, nadciśnienie tętnicze, ból głowy.

Przeciwwskazania: wąski i zamknięty kąt przedniej komory, afakia, pseudofagia, miękkie soczewki, nadciśnienie tętnicze i choroby serca.

Komentarze: dipivefrin należy przyjmować przez 2-3 miesiące, aby osiągnąć pełny efekt. Epinefryna ma mieszane działanie alfa- i beta-mimetyczne.

Lek złożony

Obecnie dostępny jest tylko jeden lek złożony - kosopt (tymolol z dorzolamidem), który zawiera beta-bloker, tymolol (0,5%) i miejscowy inhibitor anhydrazy węglanowej, dorzolamid.

Lek ten ma podobny mechanizm działania, skutki uboczne i przeciwwskazania jak beta-blokery i miejscowe inhibitory anhydrazy węglanowej.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Cel

Krótkoterminowym celem stosowania leków jest obniżenie ciśnienia śródgałkowego. Długoterminowymi celami są zapobieganie objawowej ślepocie i minimalizowanie skutków ubocznych podczas stosowania leków.