Leki zwiotczające mięśnie

Zwiotczające mięśnie (MP) - Lek ten, który relaksuje prążkowanych (dobrowolnie) mięśnie i służy do tworzenia sztucznej mioplegii w anestezjologii i intensywnej terapii. Na początku stosowania leki zwiotczające mięśnie nazywane były lekami przypominającymi kurary. Wynika to z faktu, że pierwszy środek zwiotczający mięśnie - chlorek tubokuraryny jest główną kuracją alkaloidową o kształcie rurkowym. Pierwsze informacje o kurarą przeniknął do Europy ponad 400 lat temu, po powrocie z wyprawy Kolumba z Ameryki, gdzie Indianie używane kurarę do smarowania grotów w łucznictwie. W 1935 r. Król wyizolował z kurary swój główny naturalny alkaloid - tubokurarynę. Na pierwszy chlorek czas tubokuraryna użyto w klinice 23 stycznia 1942 w Montrealu homeopatyczne Szpitala dr Harold Griffith i jego rezydentem Enid Johnson podczas operacji wyrostka robaczkowego 20-letniego hydraulika. Ten moment był rewolucyjny dla anestezjologii. Jest to z pojawieniem się w arsenale środków medycznych chirurgii zwiotczające mięśnie wykazuje szybki rozwój, co pozwoliło jej osiągnąć wyżyny dzisiaj i przeprowadzenia interwencji chirurgicznej na wszystkich narządów u pacjentów w każdym wieku, od noworodków okres-degeneracji. Jest wykorzystanie zwiotczających stworzył koncepcję znieczulenia wieloskładnikowego, dzięki czemu możliwe jest utrzymanie wysokiego poziomu bezpieczeństwa pacjenta podczas zabiegu i znieczulenia. Powszechnie uważa się, że od tego momentu anestezjologia zaczęła istnieć jako niezależna specjalność.

Istnieje wiele różnic między środkami zwiotczającymi mięśnie, ale w zasadzie można je grupować zgodnie z mechanizmem działania, szybkością wystąpienia efektu, czasem działania.

Najczęściej środki zwiotczające mięśnie są podzielone w zależności od mechanizmu ich działania na dwie duże grupy: depolaryzujące, nie depolaryzujące lub konkurencyjne.

Ze względu na pochodzenie i strukturę chemiczną niedepolaryzujące środki zwiotczające można podzielić na 4 kategorie:

• naturalne pochodzenie (chlorek tubokuraryny, metokuryna, Alcoronium - obecnie nie stosowane w Rosji);
• steroidy (bromek pankuronium, kumulacyjny bromek, bromek piperkuroniowy, bromek rokuronium);
• benzylochinoliny (bezylan uroczurium, bezylan cisatrakurium, chlorek miwakurii, chlorek doksakurii);
• inne (galamina - obecnie nie dotyczy).

Ponad 20 lat temu, zwiotczające John Savarese podzielone w zależności od czasu trwania ich działania w sprawie leków długoterminowego (początek działania po 4-6 minutach po wstrzyknięciu, początek odzyskiwania blokady nerwowo-mięśniowej (NMB) w 40-60 min), średni czas działania (początek działania - 2-3 min, poczynając odzyskiwania - 20-30 min), na niewielką odległość (początek działania - 1-2 minut 8-10 minut po rozpuszczeniu) i działanie ultrakrótkich (początek działania - 40-50 sekund, odzysk po 4-6 min) .

Klasyfikacja zwiotczających mięśnie zgodnie z mechanizmem i czasem działania:

• depolaryzatory depolaryzujące:
• działanie ultrakrótkie (chlorek suksametoniu);
• niedepolaryzujące środki zwiotczające:
• krótkodziałające (chlorek miawakurii);
• średni czas działania (bejtururururium, bromek wekuronium, bromek rokuronium, bezylan cisatrakurium);
• długo działający (bromek pipekuroniowy, bromek pankuronium, chlorek tubokuraryny).

[1], [2], [3], [4], [5],

Leki zwiotczające mięśnie: miejsce w terapii

Obecnie możliwe jest wskazanie głównych wskazań do stosowania MP w anestezjologii (nie mówimy o wskazaniach do ich stosowania na intensywnej terapii):

• ulga w intubacji tchawicy;
• zapobieganie odruchowej aktywności mięśni ochotniczych podczas zabiegu chirurgicznego i znieczulenia;
• ułatwianie realizacji wentylacji;
• możliwość odpowiedniego wykonywania operacji chirurgicznych (górna część jamy brzusznej i klatki piersiowej), zabiegów endoskopowych (bronchoskopia, laparoskopia itp.), manipulacji kościami i więzadłami;
• stworzenie pełnego unieruchomienia w operacjach mikrochirurgicznych; zapobieganie drżeniu ze sztuczną hipotermią;
• zmniejszenie zapotrzebowania na środki znieczulające. Wybór MP zależy w dużej mierze od okresu znieczulenia ogólnego: indukcja, utrzymanie i regeneracja.

Indukcja

Szybkość pojawienia się efektu i wynikające z niego warunki do intubacji są głównie wykorzystywane do określenia wyboru MP podczas indukcji. Konieczne jest również wzięcie pod uwagę czas trwania zabiegu i wymaganą głębokość miopatii, a także stan pacjenta - cechy anatomiczne, stan krążenia.

Środki zwiotczające mięśnie do indukcji powinny mieć szybki początek. Chlorek suksametonium pozostaje pod tym względem niezrównany, ale jego stosowanie jest ograniczone licznymi efektami ubocznymi. Pod wieloma względami, został zastąpiony przez rokuronium - gdy używany intubacji tchawicy może być przeprowadzona pod koniec pierwszej minuty. Inne-non depolaryzujące zwiotczające mięśnie (chlorek miwakurium, bromek wekuronium, besylan atrakurium i Cisatrakurium) umożliwiają intubacji tchawicy przez 2-3 minut, po odpowiedniej techniki indukcyjnego również optymalne warunki do bezpiecznego intubacji. Długodziałające środki zwiotczające mięśnie (bromek pankuronium i bromek pipekuronium) nie są racjonalnie stosowane do intubacji.

Utrzymywanie znieczulenia

Wybierając MP do utrzymania bloku, ważne są takie czynniki jak oczekiwany czas operacji i NMB, jego przewidywalność, technika stosowana do relaksacji.

Dwa ostatnie czynniki w dużej mierze decydują o możliwościach radzenia sobie z SGB podczas znieczulenia. Wpływ MP nie zależy od sposobu podawania (wlewu lub bolusy), ale z infuzją o średnim czasie trwania MP zapewnia gładką mioplegię i przewidywalność efektu.

Krótki czas działania chlorku miwakurium jest stosowany w zabiegach chirurgicznych, które wymagają wyłączenia spontanicznego oddechu na krótki okres czasu (np chirurgii endoskopowej), zwłaszcza w warunkach ambulatoryjnych i szpitalnych jeden dzień, lub podczas operacji, kiedy termin operacji jest trudny do przewidzenia.

Zastosowanie MP średni czas (bromek wekuronium, rokuronium, besylan atrakurium i Cisatrakurium) mioplegii osiąga skuteczne, zwłaszcza, gdy ciągły wlew podczas operacji bardzo różnym czasie. Stosowanie długo działających MP (chlorku, bromku pankuronium tubocurarine i bromek pipekuroniya) uzasadniony podczas długotrwałej pracy, w przypadku zamierzonego lub znaną przejścia w okresie pooperacyjnym w dłuższym wentylacji mechanicznej.

U pacjentów z zaburzeniami czynności wątroby i nerek bardziej racjonalne jest stosowanie leków zwiotczających mięśnie z niezależnym od narządów metabolizmem (atracuria bezilate i cisatracurium bezylate).

Odzyskanie

Okres rekonwalescencji jest najbardziej niebezpieczny ze względu na rozwój powikłań spowodowanych wprowadzeniem MP (rezydualna kuracja i nawrót). Najczęściej występują po użyciu MP o długotrwałym działaniu. Częstość występowania pooperacyjnych powikłań płucnych w tych samych grupach pacjentów z MP o długotrwałym działaniu wynosiła 16,9% w porównaniu ze średnim czasem trwania wynoszącym 5,4% MP. Dlatego korzystaniu z tego ostatniego zwykle towarzyszy bardziej płynny okres rekonwalescencji.

Nawrót związany z przeprowadzeniem dekuraryzacji za pomocą neostygminy jest również najczęściej wymagany przy stosowaniu długiego MP. Ponadto należy zauważyć, że samo stosowanie neostygminy może prowadzić do wystąpienia poważnych działań niepożądanych.

W momencie korzystania z MP, należy również wziąć pod uwagę koszt leków. Nie wdając się w szczegółową analizę farmakoekonomika MP i doskonale zdaje sobie sprawę, że nie tylko i nie tyle cena określa rzeczywiste koszty leczenia pacjentów, należy zauważyć, że cena ultra chlorku lek suksametonium i MP przedłużonym działaniu jest znacznie niższy niż zwiotczających krótkim i średnim okresie trwania.

Na zakończenie przedstawiamy rekomendacje jednego z czołowych ekspertów w dziedzinie badań MP dr J. Viby-Mogensena przy wyborze MP:

• intubacja tchawicy:
  • chlorek suksametoniu;
  • bromek rokuronium;
• procedury o nieznanym czasie trwania:
  •  chlorek miwakurii;
• bardzo krótkie procedury (mniej niż 30 minut)
  • operacje, w których należy unikać stosowania leków antycholinesterazowych:
  • chlorek miwakurii;
• operacje o średnim czasie trwania (30-60 min):
  • każdy MP o średnim czasie trwania;
• operacje długoterminowe (ponad 60 minut):
  • besylan cis-tetracykliny;
  • jeden z MP średniego czasu działania;
• pacjenci z chorobami układu krążenia:
  • bromek sukcynimidu lub besylan cis-tetracykliny;
• pacjenci z chorobą wątroby i / lub nerek:
  • besylan cis-tetracykliny;
  • przyciąganie besylatu;
• w przypadkach, w których konieczne jest uniknięcie uwalniania histaminy (np. Z alergiami lub astmą oskrzelową):
  • besylan cis-tetracykliny;
  • bursztynian bursztynianowy;
  • bromek rokuronium.

Mechanizm działania i efekty farmakologiczne

Aby przedstawić mechanizm działania środków zwiotczających mięśnie, należy wziąć pod uwagę mechanizm przewodnictwa nerwowo-mięśniowego (NLM), który został szczegółowo opisany przez Bowmana.

Typowy neuron ruchowy obejmuje ciało komórki z łatwo rozpoznawalnym jądrem, wiele dendrytów i pojedynczy mielinowany akson. Każda gałąź aksonu kończy się na jednym włóknie mięśniowym, tworząc synapsę nerwowo-mięśniową. Jest to zamknięcie nerwów błony włókien mięśniowych (i presynaptyczne Membrana i płyta końcowa silnik z nikotinochuvstvitelnymi holinoretseptorami) oddzielone synaptycznej wypełniona międzykomórkowej fluidalnej kompozycji zbliżonej do osocza krwi. Presynaptyczna błona końcowa jest aparatem neurosekrecyjnym, w którym sarkoplazmatyczne wakuole o średnicy około 50 nm zawierają mediator acetylocholinę (AX). Z kolei wrażliwe na nikotynę receptory cholinergiczne błon postsynaptycznych mają wysokie powinowactwo do ACh.

Cholina i octan są niezbędne do syntezy ACh. Wnikają do wakuoli z wyniszczającego płynu zewnątrzkomórkowego, a następnie są przechowywane w mitochondriach w postaci acetylokoenzymu-A. Inne cząsteczki używane do syntezy i przechowywania AX są syntetyzowane w ciele komórki i transportowane do końca nerwu. Głównym enzymem, który katalizuje syntezę AX na końcu nerwu, jest cholino-O-acetylotransferaza. Wnęki są rozmieszczone w trójkątnych tablicach, których górna część zawiera pogrubioną część membrany, zwaną strefą aktywną. Punkty rozładowania próżniowego znajdują się po obu stronach tych stref aktywnych, wyrównane dokładnie wzdłuż przeciwległych ramion - zakrzywienia na membranie postsynaptycznej. Receptory postsynaptyczne są skoncentrowane właśnie na tych barkach.

Współczesne rozumienie fizjologii NRM potwierdza teorię kwantową. W odpowiedzi na nadchodzący impuls nerwowy, kanały wapniowe reagują na napięcie otwarte, a jony wapnia szybko dostają się do końca nerwowego, łącząc się z kalmoduliną. Kompleks wapnia i kalmoduliny powoduje interakcję pęcherzyków z końcową błoną nerwową, co z kolei prowadzi do uwolnienia AX do szczeliny synaptycznej.

Szybka zmiana stymulacji wymaga, aby nerw zwiększył ilość ACh (proces znany jako mobilizacja). Mobilizacja obejmuje transport choliny, syntezę acetylokoenzymu A i przemieszczanie wakuoli do miejsca uwolnienia. W normalnych warunkach nerwy są w stanie zmobilizować mediator (w tym przypadku - AC) wystarczająco szybko, aby zastąpić ten, który został zrealizowany w wyniku poprzedniego transferu.

Wyzwolony AX przekracza synapsę i wiąże się z holinoretseptorami postsynaptycznej membrany. Receptory te składają się z 5 podjednostek, z których 2 (podjednostki a) są zdolne do wiązania cząsteczek AX i zawierają miejsca wiązania. Utworzenie kompleksu AX i receptora prowadzi do zmian konformacyjnych w powiązanym specyficznym białku, w wyniku czego kanały kationowe są otwierane. Dzięki nim jony sodu i wapnia przemieszczają się wewnątrz komórki, a jony potasu z komórki, potencjał elektryczny, który jest przekazywany do sąsiedniej komórki mięśniowej. Jeśli potencjał ten przekracza wymagany próg dla sąsiadującego mięśnia, powstaje potencjał czynnościowy, który przechodzi przez błonę włókna mięśniowego i rozpoczyna proces skurczu. W tym przypadku następuje depolaryzacja synaptyczna.

Potencjał działania płytki motorycznej rozciąga się wzdłuż błony komórki mięśniowej i tak zwanego układu T-tube, który otwiera kanały sodowe i uwalnia wapń z retikulum sarkoplazmatycznego. Uwolniony wapń powoduje interakcję skurczonych białek aktyny i miozyny i dochodzi do skurczu włókien mięśniowych.

Ilość skurczu mięśni nie zależy od wzbudzenia nerwu i wielkości potencjału czynnościowego (jest to proces znany jako "wszystko albo nic"), ale zależy od liczby włókien mięśniowych uczestniczących w procesie skurczu. W normalnych warunkach ilość uwalnianych AX i postsynaptycznych receptorów znacznie przekracza próg wymagany do skurczu mięśni.

AX w ciągu kilku milisekund przestaje być skutkiem zniszczenia swojej acetylocholinesterazy (nazywa się to specyficzną lub prawdziwą cholinoesterazą) na cholinie i kwasie octowym. Acetylocholinoesteraza znajduje się w szczelinie synaptycznej w fałdach błony postsynaptycznej i jest stale obecna w synapsie. Po zniszczeniu z kompleksem receptora ACh zaś ten ostatni pod wpływem kanałów jonowych biodegradacji acetylocholinoesterazy są zamknięte, repolaryzacji występuje i membrana postsynaptycznego odzyskuje zdolność do reagowania na następnym bolus acetylocholina. W błonie mięśniowej z zakończeniem potencjalnego działania, kanały sodowe w błonie mięśniowej są zamknięte, wapń wraca do sieci sarkoplazmatycznej, a mięsień rozluźnia się.

Mechanizm działania non-depolaryzację środków blokady nerwowo-mięśniowej jest to, że mają powinowactwo do receptorów acetylocholiny i konkurować o nich z AH (dlatego nazywane są również konkurencyjne), zapobiegając jej dostęp do receptora. W wyniku tego działania, płyta końcowa silnika chwilowo traci zdolność do depolaryzowania, a włókno mięśniowe do skurczu (dlatego te środki rozluźniające mięśnie są nazywane niedepolaryzującymi). Tak więc, w obecności chlorku tubokuraryna nadajnika mobilizacji spowolnienia, uwalnianie acetylocholiny nie jest w stanie zapewnić szybkość poleceń przychodzących (zachęty) - w wyniku reakcji mięśni zmniejsza się lub zatrzymuje się.

NMB zakończenie spowodowane zwiotczających nie depolaryzację można przyspieszyć przez zastosowanie cholinoesterazy (neostygminy, metylosiarczan), które są cholinesterazy zablokowania, co prowadzi do gromadzenia się ACh.

Efekt myoparalityczny depolaryzujących środków zwiotczających mięśnie wynika z faktu, że działają one na synapsę, jak AX, z powodu podobieństwa strukturalnego z nią, powodując depolaryzację synaps. Dlatego nazywane są depolaryzacją. Jednak od tego czasu depolaryzujące środki zwiotczające mięśnie nie są natychmiast usuwane z receptora i nie są hydrolizowane przez acetylocholinesterazę, blokują dostęp AX do receptorów i przez to zmniejszają wrażliwość płytki końcowej na AX. Względnie stabilnej depolaryzacji towarzyszy rozluźnienie włókna mięśniowego. W takim przypadku repolaryzacja końcowej płytki nie jest możliwa, dopóki depolaryzujący środek zwiotczający mięśnie nie zostanie powiązany z holinoreseptorami synaps. Zastosowanie środków antycholinesterazowych z takim blokiem jest nieskuteczne, ponieważ Gromadzenie AH tylko wzmocni depolaryzację. Depolaryzujące środki zwiotczające mięśnie szybko dzielą się przez pseudocholinoesterazę z surowicy krwi, więc nie mają antidotum innego niż świeża krew lub świeżo mrożone osocze.

Taki SLE, oparty na depolaryzacji synapsy, nazywany jest pierwszą fazą bloku depolaryzacyjnego. Jednakże, we wszystkich przypadkach, nawet pojedyncze podanie depolaryzację zwiotczające mięśnie, nie wspominając o podawanie wielokrotnych dawek na płytce końcowej zmiany te są wykrywane spowodowane początkowym blokady depolaryzującego, które następnie prowadzą do rozwoju blokady typu niedepolaryzujących. Jest to tak zwana druga faza działania (zgodnie ze starą terminologią - "podwójny blok") depolaryzujących środków zwiotczających mięśnie. Mechanizm drugiej fazy działania pozostaje jedną z tajemnic farmakologii. Druga faza działania może zostać wyeliminowana przez leki antycholinesterazowe i zaostrzona niedepolaryzującymi środkami zwiotczającymi mięśnie.

W celu scharakteryzowania zwiotczające NMB stosuje się podczas korzystania z takich wskaźników, jak początek działania (czas od podania do zakończenia pełnego bloku), czas trwania (czas trwania pełnego bloku) i okresu czasu odtwarzania (czas do 95% odbudowy nerwowo-przewodzenia). Dokładna ocena tych cech jest przeprowadzana na podstawie badań myograficznych ze stymulacją elektryczną i jest w dużej mierze zależna od dawki zwiotczającej mięśnie.

Klinicznie, początek działania jest czasem, w którym intubację tchawicy można przeprowadzić w komfortowych warunkach; czas trwania bloku to czas, przez który następna dawka środka zwiotczającego mięśnie jest wymagana do przedłużenia skutecznej mioplegii; okres rekonwalescencji to czas, w którym tchawicę można ekstubować, a pacjent będzie w stanie odpowiednio przewietrzyć.

Aby ocenić siłę działania zwiotczającego mięśnie, wprowadzono wartość "skutecznej dawki" ED95. Dawka MP wymagana do 95% tłumienia skurczowej odpowiedzi mięśnia dotykającego kciuka w odpowiedzi na podrażnienie nerwu łokciowego. Do intubacji tchawicy zwykle stosuje się 2 lub nawet 3 ED95.

Farmakologiczne działanie depolaryzujących środków zwiotczających mięśnie

Jedynym przedstawicielem grupy depolaryzujących środków zwiotczających mięśnie jest chlorek suksametoniu. Jest to również jedyny JIC ultraszybkiego działania.

Skuteczne dawki środków zwiotczających mięśnie

Lek	EDg5, mg / kg (dorośli)	Zalecane dawki dla intubacji, mg / kg
Bromek pankuronium	0,067	0,06-0,08
Chlorek tubokuraryny	0,48	0,5
Bromek sześciobutowy	0,043	0,1
Atrakcja besylate	0,21	0,4-0,6
Chlorek miwakurii	0,05	0,07
Besylan cis-tetracykliny	0,305	0,2
Bromek rokuroniowy	0,29	0,15
Chlorek suksametonium	1-2	0,6

Relaksacja mięśni szkieletowych jest głównym działaniem farmakologicznym tego leku. Efekt miorelaksiruyuschee, spowodowany przez chlorek suksametoniu, charakteryzuje się następującymi: i całkowite NMB występuje w ciągu 30-40 sekund. Czas trwania blokady jest raczej krótki, zwykle 4-6 minut;

• Pierwszemu etapowi bloku depolaryzacyjnego towarzyszą drgawki i skurcze mięśni, które rozpoczynają się od momentu ich wprowadzenia i ustępują po około 40 sekundach. Prawdopodobnie to zjawisko wiąże się z jednoczesną depolaryzacją większości synaps nerwowo-mięśniowych. Migotanie mięśni może wywołać wiele negatywnych konsekwencji dla pacjenta, a zatem w celu ich zapobiegania stosuje się (z większym lub mniejszym powodzeniem) różne metody zapobiegania. Najczęściej jest to wcześniejsze wprowadzenie małych dawek niedepolaryzujących środków zwiotczających (tzw. Prekuraryzacja). Główne negatywne skutki migotania mięśni są następujące dwie charakterystyki leków z tej grupy:
  • pojawienie się pooperacyjnego bólu mięśni u pacjentów;
  • po podaniu depolaryzujących środków zwiotczających mięśnie pojawia się wydzielanie potasu, które z początkową hiperkaliemią może prowadzić do poważnych powikłań aż do zatrzymania akcji serca;
  • rozwój drugiej fazy działania (rozwój jednostki niedepolaryzującej) może objawiać się nieprzewidywalnym wydłużeniem bloku;
  • nadmierne wydłużenie bloku obserwuje się również w przypadku jakościowego lub ilościowego niedoboru pseudocholinoesterazy, enzymu, który niszczy chlorek suksametonium w organizmie. Ta patologia występuje u 1 na 3000 pacjentów. Stężenie pseudocholinoesterazy może się zmniejszyć w czasie ciąży, chorób wątroby i pod wpływem pewnych leków (siarczan metylu neostygminy, cyklofosfamid, mechloretamina, trimetafan). Oprócz wpływu na kurczliwość mięśni szkieletowych suksametonium, chlorek ma inne działanie farmakologiczne.

Depolaryzujące środki zwiotczające mogą zwiększać ciśnienie wewnątrzgałkowe. Dlatego należy zachować ostrożność podczas stosowania u pacjentów z jaskrą oraz u pacjentów z ranami penetrującymi, w miarę możliwości należy unikać ich oczu.

Zapoznanie chlorek suksametonium może powodować wystąpienie hipertermii złośliwej - ostre hipermetaboliczny zespół pierwszy opisano w 1960 r sądzono, że rozwija się w wyniku nadmiernego uwalniania jonów wapnia z siateczki sarkoplazmatycznej, któremu towarzyszy sztywność mięśni i zwiększone wytwarzanie ciepła. Podstawą rozwoju hipertermii złośliwej są wady genetyczne kanałów uwalniających wapń, które są autosomalnie dominujące. Jako bezpośrednie stymulowanie patologicznego procesu bodźców mogą działać depolaryzujące środki zwiotczające mięśnie, takie jak chlorek suksametonium i niektóre anestetyki wziewne.

Chlorek suksametonium stymuluje nie tylko receptory N-cholinergiczne synaps nerwowo-mięśniowych, ale także cholinergiczne receptory innych narządów i tkanek. Jest to szczególnie widoczne w jego wpływie na CAS w postaci wzrostu lub spadku ciśnienia krwi i częstości akcji serca. Metabolitowy chlorek suksametonium, bursztynylo-monochinolina, stymuluje węzeł chinatriozy M-holinoretseptory, co powoduje bradykardię. Czasami chlorek suksametonium powoduje bradykardię guzkową i rytmy ektopowe komorowe.

Chlorek suksametonium częściej niż inne środki zwiotczające mięśnie jest wymieniony w literaturze w związku z występowaniem przypadków anafilaksji. Uważa się, że może on działać jako prawdziwy alergen i powodować w organizmie ludzkim powstawanie antygenów. W szczególności wykazano już obecność przeciwciał IgE (immunoglobuliny IgE klasy E) w czwartorzędowych grupach amoniowych cząsteczki chlorku suksametoniowego.

Farmakologiczne działanie niedepolaryzujących środków zwiotczających mięśnie

Niedepolaryzujące obejmują środki zwiotczające mięśnie o krótkim, średnim i długim działaniu. Obecnie najczęściej w praktyce klinicznej stosuje się leki z serii steroidów i benzylizochinolin. Działanie zwiotczające mięśnie niedepolaryzujących środków zwiotczających mięśnie charakteryzuje się:

• wolniej w porównaniu z chlorkiem suksametonium, początek HMB: w ciągu 1-5 min, w zależności od rodzaju leku i jego dawki;
• znaczny czas trwania NMB, który przekracza czas trwania leków depolaryzujących. Czas działania wynosi od 12 do 60 minut i zależy w dużej mierze od rodzaju narkotyków;
• w przeciwieństwie do depolaryzujących blokerów, podawaniu LS z serii niedepolaryzujących nie towarzyszy migotanie mięśni, a w rezultacie pooperacyjny ból mięśni i uwalnianie potasu;
• koniec HMB z jego całkowitym wyleczeniem można przyspieszyć przez podawanie leków antycholinesterazowych (metylo siarczan neostygminy). Proces ten nazywa się dekuraryzacją - przywrócenie funkcji nerwowo-mięśniowej poprzez podawanie inhibitorów cholinoesterazy;
• jedną z wad większości niedepolaryzujących środków zwiotczających mięśnie jest większa lub mniejsza kumulacja wszystkich leków z tej grupy, co powoduje źle przewidywany wzrost czasu trwania bloku;
• Inną istotną wadą tych leków jest zależność charakterystyki indukowanego HMB od czynności wątroby i / lub nerek w połączeniu z mechanizmami ich eliminacji. U pacjentów z upośledzoną funkcją tych narządów, czas trwania bloku, a zwłaszcza odzyskanie NRM może znacznie wzrosnąć;
• Stosowaniu niedepolaryzujących środków zwiotczających mięśnie może towarzyszyć zjawisko rezydualnej kuracji, tj. Rozszerzenie SSC po przywróceniu NRM. Zjawisko to, które znacznie komplikuje przebieg znieczulenia, związane jest z następującym mechanizmem.

Wraz z przywróceniem NRM liczba postsynaptycznych receptorów cholinergicznych znacznie przekracza ich liczbę potrzebną do przywrócenia aktywności mięśni. Tak więc, nawet w normalnych stóp siły układu oddechowego, pojemność płuc, głowy testu utrzymywano przez 5 sekund i innych testów klasycznych wskazując całkowite ustanie NMB, aż do 70-80% receptorów może wciąż być zajmowane przez nie-depolaryzującego zwiotczające mięśnie, a tym samym utrzymania zdolności do rozwoju nowego NMB . Tak więc kliniczne i molekularne odzyskiwanie NRM nie jest takie samo. Klinicznych może to być 100%, ale 70% receptorów błony postsynaptycznej zajęte zatem cząsteczek MP i chociaż pełne przywrócenie klinicznie, to nadal nie jest na poziomie molekularnym. Jednocześnie, środki zwiotczające mięśnie o średnim czasie uwalniania receptorów na poziomie molekularnym znacznie szybciej, w porównaniu z długo działającymi lekami. Rozwój tolerancji dla MP obserwuje się tylko wtedy, gdy są stosowane w intensywnej terapii z ich długotrwałym (przez kilka dni) stałym podawaniem.

Niedepolaryzujące środki zwiotczające mięśnie mają również inne działanie farmakologiczne w organizmie.

Podobnie jak chlorek suksametoniu mogą stymulować uwalnianie histaminy. Ten efekt można powiązać z dwoma podstawowymi mechanizmami. Pierwszy, raczej rzadki, wynika z rozwoju reakcji immunologicznej (anafilaktycznej). W tym przypadku antygen-MP wiąże się ze swoistymi immunoglobulinami (Ig), zwykle IgE, które są utrwalone na powierzchni komórek tucznych i stymulują uwalnianie endogennych substancji naczynioaktywnych. Kaskada uzupełniająca nie jest zaangażowana w tym samym czasie. Oprócz histaminy, endogenne substancje wazoaktywne obejmują proteazy, enzymy utleniające, adenozynę, tryptazę i heparynę. Jako ekstremalna manifestacja, w odpowiedzi na to powstaje wstrząs anafilaktyczny. W tym samym czasie spowodowane przez te czynniki depresja mięśnia sercowego, rozszerzenie naczyń obwodowych, gwałtowny wzrost przepuszczalności naczyń włosowatych i skurcz tętnicy wieńcowej są przyczyną głębokiego niedociśnienia, a nawet zatrzymania akcji serca. Reakcja immunologiczna jest zwykle obserwowana, jeśli wcześniej ten środek zwiotczający mięśnie był podawany pacjentowi i w konsekwencji już stymulowano wytwarzanie przeciwciał.

Uwalnianie histaminy podczas podawania niedepolaryzującego MP wiąże się głównie z drugim mechanizmem - bezpośrednim działaniem chemicznym leków na komórki tuczne bez udziału interakcji powierzchniowej Ig (reakcja anafilaktoidalna). W tym celu nie jest wymagane wstępne uczulenie.

Wśród wszystkich przyczyn reakcji alergicznych w znieczuleniu ogólnym MP znajduje się na 1. Miejscu: 70% wszystkich reakcji alergicznych w anestezjologii wiąże się z MP. Duża wieloośrodkowe badanie poważnych reakcji alergicznych anestezjologii we Francji wykazały, że reakcje zagrażające życiu występuje z częstością od 1: 3500 do 1: 10 000 znieczulenia (z reguły 1: 3500), a połowa z nich była spowodowana przez reakcje immunologiczne, a połowa chemicznej.

Jednocześnie 72% reakcji immunologicznych zaobserwowano u kobiet i 28% u mężczyzn, a 70% tych reakcji było związanych z wprowadzeniem MP. W większości przypadków (43% przypadków) powodować reakcje immunologiczne był chlorek suksametonium, 37% było związane z podawaniem bromku wekuronium, 6,8% - wprowadzenie besylan atrakurium i 0,13% - bromek pankuronium.

Praktycznie wszystkie środki zwiotczające mięśnie mogą mieć większy lub mniejszy wpływ na układ krwionośny. Zaburzenia hemodynamiczne w stosowaniu różnych MP mogą mieć następujące przyczyny:

• blok zwojowy - depresja propagacji impulsów w zwojach współczulnych i rozszerzanie naczyń krwionośnych z nadciśnieniem tętniczym i redukcją częstości akcji serca (chlorek tubokuraryny);
• blok receptora muskarynowego - działanie wagolityczne ze spadkiem częstości akcji serca (bromek pankuronium, bromek rokuronium);
• efekt vagomimetichesky - zwiększone tętno i arytmia (chlorek suksametoniya);
• blokada resyn- tezji norepinefryny we współczulnych synapsach i miokardium ze zwiększoną częstością akcji serca (bromek pankuronium, bromek wekuronium);
• uwalnianie histaminy (chlorek suksametoniu, chlorek tubokuraryny, chlorek mewakurii, bezylan atrakurium).

Farmakokinetyka

Wszystkie czwartorzędowe pochodne amonowe, które zawierają niedepolaryzujące środki zwiotczające mięśnie, są słabo wchłaniane w przewodzie pokarmowym, ale wystarczająco dobrze z tkanki mięśniowej. Szybki efekt osiąga się na drodze podawania, która jest najważniejsza w praktyce znieczulenia. Bardzo rzadko podaje się chlorek suksametonium w / m lub pod językiem. W tym przypadku początek działania zostaje przedłużony o 3-4 razy w porównaniu z IV. Z układu krążenia środki zwiotczające mięśnie muszą przejść przez przestrzenie zewnątrzkomórkowe do miejsca ich działania. Jest to związane z pewnym opóźnieniem tempa rozwoju efektu mioparalitycznego, który jest definitywnym ograniczeniem czwartorzędowych pochodnych amoniowych w przypadku nagłej intubacji.

Mioreanty są szybko dystrybuowane do narządów i tkanek ciała. Ponieważ środki zwiotczające mięśnie działają głównie w obszarze synaps nerwowo-mięśniowych, obliczenie ich dawki opiera się głównie na masie mięśni, a nie na całkowitej masie ciała. Dlatego u otyłych pacjentów przedawkowanie jest częściej niebezpieczne, a u szczupłych pacjentów - niewystarczająca dawka.

Chlorek suksametonium charakteryzuje się najszybszym początkiem działania (1 do 1,5 minuty), co tłumaczy się niską rozpuszczalnością w tłuszczu. Wśród niedepolaryzujących MP, największa szybkość rozwoju efektu ma bromek rokuronium (1-2 min). Wynika to z szybkiego osiągnięcia równowagi między stężeniem leków w osoczu a receptorami postsynaptycznymi, co zapewnia szybki rozwój HMB.

W organizmie, chlorek suksametonium pseudocholinesterase szybko hydrolizie w surowicy choliny i kwasu bursztynowego, z którym związana jest niezwykle krótki czas działania tego leku (6-8 min). Metabolizm jest zaburzony przez hipotermię i niedobór pseudocholinoesterazy. Powodem tego niedoboru mogą być czynniki dziedziczne: 2% chorych na jedną z tych dwóch alleli genu może być patologiczna pseudocholinesterase który rozciąga się czas trwania efektu się na 20-30 minut, i jeden do 3000 stwierdził naruszenie obydwu alleli, w wyniku NMB może trwać do 6 -8 godzin Ponadto spadek aktywności pseudocholinoesterazy obserwuje się w chorobach wątroby, ciąży, niedoczynności tarczycy, chorobach nerek i sztucznym krążeniu. W takich przypadkach zwiększa się również czas trwania leku.

Szybkość metaboliczna chlorku mewakurii, a także chlorek suksametoniu, zależy głównie od aktywności cholinesterazy osoczowej. To pozwala nam zakładać, że środki zwiotczające mięśnie nie są skumulowane w ciele. W wyniku metabolizmu powstaje czwartorzędowy monoester, czwartorzędowy alkohol i kwas dikarboksylowy. Tylko niewielka ilość aktywnych leków jest wydalana w postaci niezmienionej z moczem i żółcią. Chlorek Mivakuriya składa się z trzech stereoizomerów: trans-trans i cis-trans, stanowiących około 94% jego siły działania oraz izomer cis-cis. Farmakokinetyczne dwóch izomerów (trans-trans i cis-trans) chlorku miwakurium, polega na tym, że mają one bardzo dużą odległość (53 i 92 ml / min / kg) i mniejszą objętość podziału (0,1 do 0,3 l / kg), tak aby T1 / 2 tych dwóch izomerów wynosił około 2 minuty. Cis-izomeru cis o mniej niż 0,1 razy większą od siły działania dwóch izomerów, ma małą objętość dystrybucji (0,3 l / kg) i mały klirens (tylko 4,2 ml / min / kg), w połączeniu z którym T1 / 2 to 55 minut, ale z reguły nie narusza charakterystyk urządzenia.

Bromek wekuronium jest w dużej mierze metabolizowany w wątrobie z utworzeniem aktywnego metabolitu - 5-hydroksy-rouxvicuronium. Jednak nawet przy wielokrotnym podawaniu nie zaobserwowano nagromadzenia leków. Bromek wekuronium odnosi się do średniej długości MP.

Farmakokinetyka besylan atrakurium jest unikalny ze względu na charakter metabolizmu: w warunkach fizjologicznych (normalnej temperaturze ciała i pH), w cząsteczce ciało besylan atrakurium ulega spontanicznej mechanizm samozniszczenie biodegradacji bez udziału enzymów, tak że T1 / 2 wynosi około 20 minut. Ten mechanizm spontanicznej biodegradacji leków znany jest jako eliminacja Hofmanna. Struktura chemiczna besylanu atrakurium zawiera grupę estrową, tak więc około 6% LS jest poddawane hydrolizie estrowej. Ponieważ eliminacja besylan atrakurium jest na ogół procesem organonezavisimym jego parametry farmakokinetyczne nie różnią się od osób zdrowych i pacjentów z niewydolnością wątroby lub nerek. Tak więc, T1 / 2 u pacjentów zdrowych i pacjentów w końcowym stadium niewydolności wątroby lub nerek, odpowiednio 19,9, 22,3 i 20,1 min.

Należy zauważyć, że bezylan ururiumu powinien być przechowywany w temperaturze od 2 do 8 ° C. W temperaturze pokojowej, co miesiąc magazynowanie zmniejsza moc leków w związku z eliminacją Hofmanna o 5-10%.

Żaden z powstałych metabolitów nie blokuje czynności nerwowo-mięśniowej. Jednocześnie jedna z nich, laudanozyna podawana w bardzo wysokich dawkach szczurom i psom, wykazuje działanie konwulsyjne. Jednak u ludzi stężenie laudanozyny, nawet po wielu miesiącach infuzji, było 3 razy niższe niż próg rozwoju drgawek. Konwulsyjne działanie laudanozyny może mieć znaczenie kliniczne w przypadku stosowania zbyt dużych dawek lub u pacjentów z niewydolnością wątroby, jest metabolizowany w wątrobie.

Azylan cisatrakurium jest jednym z 10 izomerów atrakurium (izomeru 11-cis-11'-cis). W związku z tym w organizmie cisatrakurium bezylan jest również poddawany niezależnej od organonu eliminacji Hoffmanna. Parametry farmakokinetyczne są zasadniczo podobne do parametrów bezylanku atrakurium. Ponieważ jest to silniejszy środek zwiotczający mięśnie niż beakalat atrakurium, podaje się go w mniejszych dawkach, a zatem laudanozyna jest wytwarzana w mniejszych ilościach.

Około 10% bromku pankuronium i bromku p-prouronium są metabolizowane w wątrobie. Jeden z metabolitów bromku pankuronium i bromku pipekuronium (3-hydroksypankuronium i 3-hydroksypipekuronium) ma około połowę aktywności pierwotnego leku. Może to być jeden z powodów skumulowanego działania tych leków i ich przedłużonego działania myoparalitycznego.

Procesy eliminacji (metabolizmu i wydalania) wielu MP są związane ze stanem funkcjonalnym wątroby i nerek. Ciężkie uszkodzenie wątroby może opóźnić eliminację takich leków, jak bromek wekuronium i bromek rokuronium, zwiększając ich T1 / 2. Nerki są głównym sposobem wydalania bromku pankuronium i bromku pipekuronium. Podczas stosowania chlorku suksametonium należy również wziąć pod uwagę istniejące choroby wątroby i nerek. Środkami z wyboru dla tych chorób są bezylan atracurium i bezylan cisatrakurium z powodu charakterystyki niezależnego od narządu wydalania.

Przeciwwskazania i przestrogi

Bezwzględne przeciwwskazania do stosowania MP podczas stosowania w trakcie manualnej wentylacji znieczulenia, oprócz znanej nadwrażliwości na leki, nie. Obserwowano względne przeciwwskazania do stosowania chlorku suksametoniowego. Nie możesz:

• pacjenci z urazami oka;
• z chorobami, które powodują wzrost ciśnienia wewnątrzczaszkowego;
• z niedoborem cholinoesterazy osoczowej;
• z ciężkimi oparzeniami;
• z urazami związanymi z paraplegią lub rdzenia kręgowego;
• w warunkach związanych z ryzykiem hipertermii złośliwej (wrodzona i dystroficzna miotonia, dystrofia mięśniowa Duchenne'a);
• pacjenci z wysokim poziomem potasu w osoczu i ryzykiem arytmii serca i zatrzymania akcji serca;
• dzieci.

Na charakterystykę BMS może mieć wpływ wiele czynników. Ponadto, przy wielu chorobach, zwłaszcza w układzie nerwowym i mięśniach, reakcja na podawanie MP może również znacznie się różnić.

Podawanie MP dzieciom ma pewne różnice, związane zarówno z rozwojem synomu nerwowo-mięśniowego u dzieci w pierwszych miesiącach życia, jak i ze specyfiką farmakokinetyki MP (zwiększona objętość dystrybucji i spowolnienie eliminacji leku).

W czasie ciąży należy stosować chlorek suksametoniya z zachowaniem ostrożności, ponieważ wielokrotne wstrzykiwanie leków, a także ewentualna obecność atypowej pseudocholinoesterazy w osoczu płodowym może spowodować poważne zahamowanie NRM.

Stosowanie chlorku suksametonium u pacjentów w podeszłym wieku nie różni się znacząco od innych kategorii wiekowych osób dorosłych.

[6], [7], [8]

Tolerancja i skutki uboczne

Zasadniczo, tolerancja MP zależy od takich właściwości leków jak obecność efektów sercowo-naczyniowych, zdolność do uwalniania histaminy lub wywoływania anafilaksji, zdolność do kumulacji, możliwość przerwania bloku.

Histaminoliberacja i anafilaksja. Uważa się, że średnio anestezjolog może spotykać się z ostrą reakcją histaminową raz w roku, ale bardzo często zachodzą mniej poważne chemicznie spowodowane uwalnianiem histaminy.

Z reguły reakcja na uwalnianie histaminy po podaniu MP jest ograniczona do reakcji skórnej, chociaż objawy te mogą być znacznie ostrzejsze. Zwykle reakcje te ujawniają zaczerwienienie skóry twarzy i piersi, rzadziej wysypka pokrzywki. Takie rzadkie powikłania, takie jak ciężkie niedociśnienie tętnicze, rozwój krtani i skurczu oskrzeli, występują rzadko. Najczęściej są opisane przy stosowaniu chlorku suksametonium i chlorku tubokuraryny.

Częstości występowania efektu histaminy blokery nerwowo-mięśniowe mogą być rozmieszczone zgodnie z następującym porządku wielkości: chlorek suksametonium chlorku tubokuraryna>>> chlorku miwakurium besylanu atrakurium. Następnie mają w przybliżeniu jednakową zdolność gistaminoliberatsii bromek wekuronium, bromek pankuronium, bromek pipekuroniya, Cisatrakurium i rokuronium. Do tego musimy dodać, że w głównej mierze dotyczy to reakcji anafilaktoidalnych. Jeśli chodzi o prawdziwe reakcje anafilaktyczne, są one ustalane dość rzadko, a najbardziej niebezpieczne są chlorek suksametonium i bromek wekuronium.

Być może najważniejszym dla anestezjologa jest pytanie, jak uniknąć lub osłabić efekt histaminy podczas stosowania MP. U pacjentów z alergią należy stosować środki zwiotczające mięśnie, które nie powodują znaczącego uwalniania histaminy (bromek wekuronium, rokuronium, cisatrakurium besylan, bromek pankuronium i bromek pipekuroniya). W celu zapobiegania efektowi histaminy zaleca się następujące działania:

• włączenie do premedykacji antagonistów H1 i H2, i jeśli to konieczne, kortykosteroidów;
• wprowadzenie MP jak to możliwe do centralnej żyły;
• szybkie wprowadzanie leków;
• hodowla narkotyków;
• przemywanie układu roztworem izotonicznym po każdym wstrzyknięciu MP;
• Zapobieganie mieszaniu MP w jednej strzykawce z innymi lekami farmakologicznymi.

Zastosowanie tych prostych technik do znieczulenia może radykalnie zmniejszyć liczbę przypadków reakcji histaminowych w klinice, nawet u pacjentów z alergicznym anamnezem.

Bardzo rzadkim, mniej przewidywalnym i zagrażającym życiu powikłaniem stosowania chlorku suksametonium jest hipertermia złośliwa. Jest prawie 7 razy częstszy u dzieci niż u dorosłych. Zespół charakteryzuje się szybkim wzrostem temperatury ciała, znacznym wzrostem zużycia tlenu i wytwarzaniem dwutlenku węgla. Wraz z rozwojem hipertermii złośliwej zaleca się szybkie schłodzenie organizmu, wdychanie 100% tlenu i kontrolowanie kwasicy. Dantrolene odgrywa decydującą rolę w leczeniu zespołu hipertermii złośliwej. Lek blokuje uwalnianie jonów wapnia z retikulum sarkoplazmatycznego, zmniejsza napięcie mięśni i produkcję ciepła. Za granicą, w ciągu ostatnich dwóch dekad nastąpiło znaczne zmniejszenie częstości zgonów w rozwoju hipertermii złośliwej, co jest związane ze stosowaniem dantrolenu.

Oprócz reakcji alergicznych i hipertermicznych, chlorek suksametoniu ma szereg innych działań niepożądanych, które ograniczają jego stosowanie. Są to bóle mięśni, hiperkaliemia, zwiększone ciśnienie wewnątrzgałkowe, zwiększone ICP, efekty sercowo-naczyniowe. W związku z tym istnieją przeciwwskazania do jego stosowania.

W dużym stopniu bezpieczeństwo stosowania MP podczas znieczulenia można zapewnić przez monitorowanie NRM.

Interakcja

MP jest zawsze stosowany w postaci różnych kombinacji z innymi środkami farmakologicznymi i nigdy nie jest używany w czystej postaci. Stanowią jedyny składnik znieczulenia ogólnego - mioplegia.

Korzystne kombinacje

Wszystkie anestetyki wziewne w pewnym stopniu potęgują stopień HMB spowodowany zarówno przez środki depolaryzujące, jak i niedepolaryzujące. Efekt ten jest mniej wyraźny w ditlenku azotu. Halotan powoduje, że blok wydłuża się o 20%, a enfluran i izofluran - o 30%. W związku z tym, stosowanie wziewne środki znieczulające, jak środek znieczulający składnika należy odpowiednio zmniejszyć dawkę, co w MP intubacji (jeśli jest stosowany do inhalacji znieczulające do indukcji), i wspiera przy podaniu w bolusie lub ciągły wlew MP szybkości obliczeniowej. W przypadku stosowania anestetyków wziewnych dawek MP zmniejsza się zwykle o 20-40%.

Uważa się, że stosowanie ketaminy do znieczulenia powoduje również nasilenie działania niedepolaryzującego MP.

Tak więc, takie kombinacje mogą zmniejszać dawki stosowanych MP, a zatem zmniejszać ryzyko możliwych skutków ubocznych i koszt tych środków.

[9], [10], [11], [12], [13]

Kombinacje wymagające szczególnej uwagi

Inhibitory cholinoesterazy (metylosiarczan neostygminy) stosuje się do dekararyzacji z zastosowaniem depolaryzatorów niedepolaryzujących, ale znacznie wydłużają one pierwszą fazę bloku depolaryzującego. Dlatego ich użycie uzasadnione jest tylko w drugiej fazie bloku depolaryzacyjnego. Należy zauważyć, że robienie tego jest zalecane w wyjątkowych przypadkach z powodu niebezpieczeństwa nawrotów. Rekurarizatsiya - powtarzający się paraliż mięśni szkieletowych, pogłębiający efekt resztkowy MP pod wpływem niekorzystnych czynników po przywróceniu odpowiedniego niezależnego oddechu i napięcia mięśni szkieletowych. Najczęstszą przyczyną nawrotu jest stosowanie leków antycholinesterazowych.

Należy zauważyć, że przy użyciu neostygminy metylo-izosiarczanu do dekuracji, oprócz ryzyka wystąpienia nawrotu, może wystąpić szereg poważnych skutków ubocznych, takich jak:

• bradykardia;
• zwiększone wydzielanie;
• stymulacja mięśni gładkich:
  • perystaltyka jelit;
  • skurcz oskrzeli;
• nudności i wymioty;
• efekty centralne.

Wiele antybiotyków może zakłócać mechanizm NMP i wzmacniać HMB podczas używania MP. Najsilniejsze działanie ma polimyksyna, która blokuje kanały jonowe receptorów acetylocholiny. Aminoglikozydy zmniejszają wrażliwość błony postsynaptycznej na AX. Tobramycyna może mieć bezpośredni wpływ na mięśnie. Podobne działanie mają również takie antybiotyki, jak linkomycyna i klindamycyna. W związku z tym, w miarę możliwości, należy unikać przepisywania powyższych antybiotyków bezpośrednio przed operacją lub podczas zabiegu, stosując zamiast tego inne leki z tej grupy.

Należy pamiętać, że HMB nasila następujące leki:

• leki przeciwarytmiczne (antagoniści wapnia, chinidyna, prokainamid, propranolol, lidokaina);
• leki wpływające na układ sercowo-naczyniowy (nitrogliceryna - wpływa tylko na działanie bromku pankuronium);
• diuretyki (furosemid i ewentualnie diuretyki tiazydowe i mannitol);
• miejscowe środki znieczulające;
• siarczan magnezu i węglan litu.

W przeciwieństwie do tego, w przypadku przedłużonego wcześniejszego stosowania leków przeciwdrgawkowych, fenotypu lub karbamazepiny, działanie niedepolaryzujących PM jest osłabione.

[14], [15], [16], [17]

Niepożądane kombinacje

Ponieważ środki zwiotczające mięśnie to słabe kwasy, gdy są zmieszane z roztworami alkalicznymi, pomiędzy nimi mogą zachodzić interakcje chemiczne. Interakcja taka występuje, gdy strzykawka do mięśni i leki nasenne są wstrzykiwane do jednej strzykawki tiopentalu sodu, co często powoduje ciężką depresję krążenia.

W związku z tym nie mieszać środków zwiotczających mięśnie z innymi lekami, z wyjątkiem zalecanych rozpuszczalników. Ponadto przed i po podaniu środka zwiotczającego mięśnie należy umyć igłę lub kaniulę roztworami obojętnymi.