Środki miorelaksacyjne

Środki zwiotczające mięśnie (MR) to leki zwiotczające mięśnie poprzecznie prążkowane (dobrowolne) i stosowane do tworzenia sztucznej mioplegii w anestezjologii i resuscytacji. Na początku ich stosowania środki zwiotczające mięśnie nazywano lekami kurarynopodobnymi. Wynika to z faktu, że pierwszy środek zwiotczający mięśnie - chlorek tubokuraryny jest głównym alkaloidem kurary kanalikowej. Pierwsze informacje o kurarze przedostały się do Europy ponad 400 lat temu po powrocie wyprawy Kolumba z Ameryki, gdzie Indianie amerykańscy używali kurary do smarowania grotów strzał podczas strzelania z łuku. W 1935 roku King wyizolował z kurary jej główny naturalny alkaloid - tubokurarynę. Chlorek tubokuraryny został po raz pierwszy użyty w klinice 23 stycznia 1942 roku w Montreal Homeopathic Hospital przez dr Harolda Griffitha i jego rezydentkę Enid Johnson podczas zabiegu wycięcia wyrostka robaczkowego u 20-letniego hydraulika. Był to przełomowy moment dla anestezjologii. Wraz z pojawieniem się środków zwiotczających mięśnie w arsenale środków medycznych chirurgia przeszła szybki rozwój, który pozwolił jej osiągnąć dzisiejsze szczyty i wykonywać zabiegi chirurgiczne na wszystkich narządach u pacjentów w każdym wieku, począwszy od okresu noworodkowego. To właśnie stosowanie środków zwiotczających mięśnie umożliwiło stworzenie koncepcji znieczulenia wieloskładnikowego, co pozwoliło na utrzymanie wysokiego poziomu bezpieczeństwa pacjenta podczas operacji i znieczulenia. Powszechnie przyjmuje się, że to właśnie od tego momentu anestezjologia zaczęła istnieć jako samodzielna specjalizacja.

Istnieje wiele różnic pomiędzy środkami zwiotczającymi mięśnie, ale zasadniczo można je pogrupować według mechanizmu działania, szybkości wystąpienia efektu i czasu trwania działania.

Najczęściej leki zwiotczające mięśnie dzieli się na dwie duże grupy w zależności od mechanizmu działania: depolaryzujące i niedepolaryzujące, czyli kompetycyjne.

Ze względu na pochodzenie i strukturę chemiczną, niedepolaryzujące środki relaksujące można podzielić na 4 kategorie:

• pochodzenia naturalnego (chlorek tubokuraryny, metokuryna, alkuronium - obecnie niestosowane w Rosji);
• sterydy (bromek pankuronium, bromek wekuronium, bromek pipekuronium, bromek rokuronium);
• benzyloizochinoliny (bezylan atrakurium, bezylan cisatrakurium, chlorek miwakurium, chlorek doksakurium);
• inne (gallamina - obecnie nieużywana).

Ponad 20 lat temu John Savarese podzielił leki zwiotczające mięśnie w zależności od czasu działania na leki długo działające (początek działania 4–6 minut po podaniu, początek ustąpienia bloku nerwowo-mięśniowego (NMB) po 40–60 minutach), średnio działające (początek działania 2–3 minuty, początek ustąpienia bloku 20–30 minut), krótko działające (początek działania 1–2 minuty, powrót do zdrowia po 8–10 minutach) i ultrakrótko działające (początek działania 40–50 sekund, powrót do zdrowia po 4–6 minutach).

Klasyfikacja środków zwiotczających mięśnie według mechanizmu działania i czasu działania:

• środki zwiotczające depolaryzujące:
• o bardzo krótkim czasie działania (chlorek suksametonium);
• środki zwiotczające mięśnie niedepolaryzujące:
• krótko działające (chlorek miwakurium);
• średni czas działania (bezylan atrakurium, bromek wekuronium, bromek rokuronium, bezylan cisatrakurium);
• długo działające (bromek pipekuronium, bromek pankuronium, chlorek tubokuraryny).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Środki zwiotczające mięśnie: miejsce w terapii

Obecnie można wyróżnić główne wskazania do stosowania MP w anestezjologii (nie mówimy tu o wskazaniach do ich stosowania w intensywnej terapii):

• ułatwianie intubacji tchawicy;
• zapobieganie odruchowej aktywności mięśni dowolnych podczas operacji i znieczulenia;
• ułatwianie stosowania sztucznej wentylacji;
• umiejętność prawidłowego wykonywania zabiegów chirurgicznych (górnej części jamy brzusznej i klatki piersiowej), zabiegów endoskopowych (bronchoskopia, laparoskopia itp.), manipulacji na kościach i więzadłach;
• tworzenie całkowitego unieruchomienia podczas zabiegów mikrochirurgicznych; zapobieganie drżeniom podczas sztucznej hipotermii;
• zmniejszając potrzebę stosowania środków znieczulających. Wybór MP w dużej mierze zależy od okresu znieczulenia ogólnego: indukcji, podtrzymania i wybudzania.

Wprowadzenie

Szybkość wystąpienia efektu i wynikające z tego warunki intubacji służą głównie do określenia wyboru MP podczas indukcji. Należy również wziąć pod uwagę czas trwania zabiegu i wymaganą głębokość mioplegii, a także stan pacjenta - cechy anatomiczne, stan krążenia.

Środki zwiotczające mięśnie do indukcji muszą mieć szybki początek działania. Chlorek suksametonium pozostaje pod tym względem bezkonkurencyjny, ale jego stosowanie jest ograniczone licznymi działaniami niepożądanymi. Pod wieloma względami został zastąpiony bromkiem rokuronium - po jego zastosowaniu intubację tchawicy można wykonać pod koniec pierwszej minuty. Inne niedepolaryzujące środki zwiotczające mięśnie (chlorek miwakurium, bromek wekuronium, bezylan atrakurium i bezylan cisatrakurium) umożliwiają intubację tchawicy w ciągu 2-3 minut, co przy odpowiedniej technice indukcji zapewnia również optymalne warunki do bezpiecznej intubacji. Długo działające środki zwiotczające mięśnie (bromek pankuronium i bromek pipekuronium) nie są racjonalnie stosowane do intubacji.

Utrzymanie znieczulenia

Przy wyborze MP do podtrzymywania blokady istotne są takie czynniki, jak przewidywany czas trwania zabiegu i NMB, jego przewidywalność i technika stosowana do rozluźnienia.

Dwa ostatnie czynniki w dużej mierze determinują sterowalność NMB podczas znieczulenia. Efekt MP nie zależy od sposobu podawania (infuzja lub bolusy), ale przy infuzji średniotrwałego MP zapewniają łagodną mioplegię i przewidywalność efektu.

Krótki czas działania chlorku miwakurium jest stosowany w zabiegach chirurgicznych wymagających zatrzymania spontanicznego oddychania na krótki okres czasu (np. zabiegi endoskopowe), zwłaszcza w warunkach ambulatoryjnych i szpitalnych, a także w zabiegach, w których trudno przewidzieć datę zakończenia operacji.

Zastosowanie średnio działających MP (bromek wekuronium, bromek rokuronium, bezylan atrakurium i bezylan cisatrakurium) pozwala na skuteczną mioplegię, zwłaszcza przy ich ciągłej infuzji podczas operacji o różnym czasie trwania. Zastosowanie długo działających MP (chlorek tubokuraryny, bromek pankuronium i bromek pipekuronium) jest uzasadnione podczas długich operacji, a także w przypadkach znanego przejścia na przedłużoną wentylację mechaniczną we wczesnym okresie pooperacyjnym.

U chorych z zaburzeniami czynności wątroby i nerek bardziej racjonalne jest stosowanie leków zwiotczających mięśnie, których metabolizm jest niezależny od narządu (bezylan atrakurium i bezylan cisatrakurium).

Powrót do zdrowia

Okres rekonwalescencji jest najbardziej niebezpieczny ze względu na powikłania związane z wprowadzeniem MP (resztkowa kuraryzacja i rekuraryzacja). Są one najczęstsze po zastosowaniu długo działającego MP. Tak więc częstość występowania pooperacyjnych powikłań płucnych w tych samych grupach pacjentów przy stosowaniu długo działającego MP wynosiła 16,9% w porównaniu do MP o średnim czasie działania - 5,4%. Dlatego też stosowanie tego drugiego zwykle wiąże się z łagodniejszym okresem rekonwalescencji.

Rekuraryzacja związana z dekuraryzacją neostygminą jest również najczęściej konieczna przy długotrwałym stosowaniu MP. Ponadto należy zauważyć, że samo stosowanie neostygminy może prowadzić do rozwoju poważnych skutków ubocznych.

Stosując obecnie MP, należy również wziąć pod uwagę koszt leku. Nie wdając się w szczegóły farmakoekonomii MP i w pełni rozumiejąc, że nie tylko, a nawet nie tyle cena, decyduje o prawdziwych kosztach leczenia pacjentów, należy zauważyć, że cena leku o ultrakrótkim działaniu chlorku suksametonium i długo działającego MP jest znacznie niższa niż cena krótko i średnio działających środków zwiotczających mięśnie.

Na zakończenie przedstawiamy rekomendacje jednego z czołowych ekspertów w dziedzinie badań nad MP, dr J. Viby-Mogensen, dotyczące wyboru MP:

• intubacja tchawicy:
  • chlorek suksametonium;
  • bromek rokuronium;
• procedury o nieznanym czasie trwania:
  • chlorek miwakurium;
• bardzo krótkie zabiegi (mniej niż 30 min)
  • operacje, w przypadku których należy unikać stosowania środków antycholinesterazowych:
  • chlorek miwakurium;
• operacje średnioterminowe (30-60 min):
  • jakikolwiek poseł o średnim okresie trwania;
• długie operacje (ponad 60 min):
  • bezylan cisatrakurium;
  • jeden z posłów o średnim okresie kadencji;
• pacjenci z chorobami układu krążenia:
  • bromek wekuronium lub bezylan cisatrakurium;
• pacjenci z chorobami wątroby i/lub nerek:
  • bezylan cisatrakurium;
  • bezylan atrakurium;
• w przypadkach, gdy konieczne jest uniknięcie uwalniania histaminy (np. w przypadku alergii lub astmy oskrzelowej):
  • bezylan cisatrakurium;
  • bromek wekuronium;
  • bromek rokuronium.

Mechanizm działania i efekty farmakologiczne

Aby zrozumieć mechanizm działania środków zwiotczających mięśnie, należy przyjrzeć się mechanizmowi przewodnictwa nerwowo-mięśniowego (NMC), który został szczegółowo opisany przez Bowmana.

Typowy neuron ruchowy obejmuje ciało komórki z wyraźnie widocznym jądrem, wieloma dendrytami i pojedynczym mielinowanym aksonem. Każda gałąź aksonu kończy się na jednym włóknie mięśniowym, tworząc synapsę nerwowo-mięśniową. Składa się ona z błon zakończenia nerwowego i włókna mięśniowego (błony presynaptycznej i płytki końcowej ruchowej z receptorami cholinergicznymi wrażliwymi na nikotynę) rozdzielonych szczeliną synaptyczną wypełnioną płynem międzykomórkowym, którego skład jest zbliżony do osocza krwi. Błona końcowa presynaptyczna jest aparatem neurosekrecyjnym, którego zakończenia zawierają mediator acetylocholinę (ACh) w wakuolach sarkoplazmatycznych o średnicy około 50 nm. Z kolei receptory cholinergiczne wrażliwe na nikotynę błony postsynaptycznej mają duże powinowactwo do ACh.

Cholina i octan są niezbędne do syntezy ACh. Są one uwalniane do wakuoli z zewnątrzkomórkowego płynu kąpielowego, a następnie magazynowane w mitochondriach jako acetylokoenzym A. Inne cząsteczki wykorzystywane do syntezy i magazynowania ACh są syntetyzowane w ciele komórki i transportowane do zakończenia nerwowego. Głównym enzymem katalizującym syntezę ACh w zakończeniu nerwowym jest cholina O-acetylotransferaza. Wakuole są ułożone w trójkątne układy, których wierzchołek obejmuje pogrubioną część błony znaną jako strefa aktywna. Miejsca rozładowania wakuoli znajdują się po obu stronach tych stref aktywnych, dokładnie wyrównane z przeciwległymi ramionami, krzywiznami w błonie postsynaptycznej. Receptory postsynaptyczne są skoncentrowane dokładnie na tych ramionach.

Obecne zrozumienie fizjologii NMP wspiera teorię kwantową. W odpowiedzi na przychodzący impuls nerwowy, kanały wapniowe wrażliwe na napięcie otwierają się, a jony wapnia szybko dostają się do zakończenia nerwowego, łącząc się z kalmoduliną. Kompleks wapniowo-kalmodulinowy powoduje interakcję pęcherzyków z błoną zakończenia nerwowego, co z kolei powoduje uwalnianie ACh do szczeliny synaptycznej.

Szybkie zmiany w pobudzeniu wymagają, aby nerw zwiększył ilość ACh (proces znany jako mobilizacja). Mobilizacja obejmuje transport choliny, syntezę acetylo-koenzymu-A i ruch wakuoli do miejsca uwolnienia. W normalnych warunkach nerwy są w stanie zmobilizować przekaźnik (w tym przypadku ACh) wystarczająco szybko, aby zastąpić ten uwolniony przez poprzednią transmisję.

Uwolniony ACh przechodzi przez synapsę i wiąże się z receptorami cholinergicznymi błony postsynaptycznej. Receptory te składają się z 5 podjednostek, z których 2 (podjednostki a) są zdolne do wiązania cząsteczek ACh i zawierają miejsca do jego wiązania. Powstanie kompleksu ACh-receptor prowadzi do zmian konformacyjnych w powiązanym specyficznym białku, co powoduje otwarcie kanałów kationowych. Przez nie jony sodu i wapnia przemieszczają się do komórki, a jony potasu na zewnątrz komórki, powstaje potencjał elektryczny, który jest przekazywany do sąsiedniej komórki mięśniowej. Jeśli potencjał ten przekroczy próg wymagany dla sąsiedniego mięśnia, powstaje potencjał czynnościowy, który przechodzi przez błonę włókien mięśniowych i inicjuje proces skurczu. W takim przypadku następuje depolaryzacja synapsy.

Potencjał czynnościowy płytki motorycznej rozprzestrzenia się wzdłuż błony komórkowej mięśnia i tak zwanego systemu kanalików T, powodując otwarcie kanałów sodowych i uwolnienie wapnia z siateczki sarkoplazmatycznej. Uwolniony wapń powoduje interakcję białek kurczliwych aktyny i miozyny, powodując skurcz włókna mięśniowego.

Wielkość skurczu mięśnia nie zależy od pobudzenia nerwu i wielkości potencjału czynnościowego (proces wszystko albo nic), ale zależy od liczby włókien mięśniowych zaangażowanych w skurcz. W normalnych warunkach ilość uwolnionego ACh i receptorów postsynaptycznych znacznie przekracza próg wymagany do skurczu mięśnia.

ACh przestaje działać w ciągu kilku milisekund z powodu jego zniszczenia przez acetylocholinoesterazę (zwaną swoistą lub prawdziwą cholinoesterazą) na cholinę i kwas octowy. Acetylocholinoesteraza znajduje się w szczelinie synaptycznej w fałdach błony postsynaptycznej i jest stale obecna w synapsie. Po zniszczeniu kompleksu receptorowego z ACh i biodegradacji tej ostatniej pod wpływem acetylocholinoesterazy, kanały jonowe zamykają się, błona postsynaptyczna ulega repolaryzacji i przywraca się jej zdolność do reagowania na kolejny bolus acetylocholiny. We włóknie mięśniowym, wraz z ustaniem propagacji potencjału czynnościowego, kanały sodowe we włóknie mięśniowym zamykają się, wapń przepływa z powrotem do siateczki sarkoplazmatycznej, a mięsień rozluźnia się.

Mechanizm działania niedepolaryzujących środków zwiotczających mięśnie polega na tym, że mają one powinowactwo do receptorów acetylocholiny i konkurują o nie z ACh (dlatego nazywane są również konkurencyjnymi), uniemożliwiając jej dostęp do receptorów. W wyniku takiego działania płytka końcowa ruchowa traci tymczasowo zdolność do depolaryzacji, a włókno mięśniowe do kurczenia się (dlatego te środki zwiotczające mięśnie nazywane są niedepolaryzującymi). Tak więc w obecności chlorku tubokuraryny mobilizacja przekaźnika jest spowolniona, uwalnianie ACh nie jest w stanie zapewnić tempa nadchodzących poleceń (bodźców) - w efekcie reakcja mięśnia zmniejsza się lub ustaje.

Zatrzymanie NMB spowodowane działaniem niedepolaryzujących środków zwiotczających mięśnie można przyspieszyć, stosując leki antycholinesterazowe (metylosiarczan neostygminy), które blokując cholinesterazę, prowadzą do kumulacji ACh.

Działanie mioparetyczne depolaryzujących środków zwiotczających mięśnie wynika z faktu, że działają one na synapsę jak ACh ze względu na ich strukturalne podobieństwo do niej, powodując depolaryzację synapsy. Dlatego nazywane są depolaryzującymi. Jednakże, ponieważ depolaryzujące środki zwiotczające mięśnie nie są usuwane z receptora natychmiast i nie są hydrolizowane przez acetylocholinoesterazę, blokują dostęp ACh do receptorów i tym samym zmniejszają wrażliwość płytki końcowej na ACh. Tej stosunkowo stabilnej depolaryzacji towarzyszy rozluźnienie włókna mięśniowego. W tym przypadku repolaryzacja płytki końcowej jest niemożliwa, dopóki depolaryzujący środek zwiotczający mięśnie jest związany z receptorami cholinergicznymi synapsy. Stosowanie środków antycholinesterazowych w celu takiej blokady jest nieskuteczne, ponieważ gromadzący się ACh będzie tylko zwiększał depolaryzację. Leki zwiotczające mięśnie o działaniu depolaryzującym są dość szybko rozkładane przez pseudocholinoesterazę w surowicy, dlatego nie ma na nie żadnej odtrutki poza świeżą krwią lub świeżo mrożonym osoczem.

Taki NMB, oparty na depolaryzacji synaps, nazywany jest pierwszą fazą blokady depolaryzacyjnej. Jednak we wszystkich przypadkach nawet jednorazowego podania depolaryzujących środków zwiotczających mięśnie, nie wspominając o podaniu dawek powtarzanych, takie zmiany występują na płytce końcowej wywołane przez początkową blokadę depolaryzacyjną, które następnie prowadzą do rozwoju blokady niedepolaryzacyjnej. Jest to tak zwana druga faza działania (w starej terminologii - „podwójny blok”) depolaryzujących środków zwiotczających mięśnie. Mechanizm drugiej fazy działania pozostaje jedną z tajemnic farmakologii. Drugą fazę działania można wyeliminować za pomocą leków antycholinesterazowych i zaostrzyć za pomocą niedepolaryzujących środków zwiotczających mięśnie.

Do scharakteryzowania NMB przy stosowaniu środków zwiotczających mięśnie wykorzystuje się takie parametry jak początek działania (czas od zakończenia podawania do początku całkowitego bloku), czas trwania działania (czas całkowitego bloku) i okres rekonwalescencji (czas do powrotu 95% przewodnictwa nerwowo-mięśniowego). Dokładna ocena powyższych cech przeprowadzana jest na podstawie badania miograficznego ze stymulacją elektryczną i w dużej mierze zależy od dawki środka zwiotczającego mięśnie.

Klinicznie, początek działania leku to moment, w którym intubację tchawicy można wykonać komfortowo; czas trwania blokady to czas, w którym należy podać kolejną dawkę środka zwiotczającego mięśnie, aby przedłużyć skuteczną mioplegię; a okres rekonwalescencji to czas, w którym można wykonać ekstubację tchawicy, a pacjent jest zdolny do odpowiedniej, spontanicznej wentylacji.

Aby ocenić skuteczność środka zwiotczającego mięśnie, wprowadza się wartość „dawki skutecznej” – ED95, czyli dawkę MP potrzebną do 95-procentowego zahamowania reakcji skurczowej mięśnia odwodzącego kciuka w odpowiedzi na podrażnienie nerwu łokciowego. Do intubacji tchawicy stosuje się zazwyczaj 2 lub nawet 3 dawki ED95.

Działanie farmakologiczne depolaryzujących środków zwiotczających mięśnie

Jedynym przedstawicielem grupy depolaryzujących środków zwiotczających mięśnie jest chlorek suksametonium. Jest to również jedyny JIC o ultrakrótkim działaniu.

Skuteczne dawki środków zwiotczających mięśnie

Medycyna	EDg5, mg/kg (dorośli)	Zalecane dawki do intubacji, mg/kg
Bromek pankuronium	0,067	0,06-0,08
Chlorek tubokuraryny	0,48	0,5
Bromek wekuronium	0,043	0,1
Atracuria bezylan	0,21	0,4-0,6
Chlorek miwakurium	0,05	0,07
Bezylan cisatrakurium	0,305	0,2
Bromek rokuronium	0,29	0,15
Chlorek suksametonium	1-2	0,6

Rozluźnienie mięśni szkieletowych jest głównym działaniem farmakologicznym tego leku. Działanie rozkurczające mięśnie wywołane przez chlorek suksametonium charakteryzuje się następującymi cechami: a całkowite NMB następuje w ciągu 30-40 sek. Czas trwania blokady jest dość krótki, zwykle 4-6 min;

• pierwszej fazie blokady depolaryzacyjnej towarzyszą drgawki konwulsyjne i skurcze mięśni, które rozpoczynają się w momencie ich wprowadzenia i ustępują po około 40 sekundach. Zjawisko to jest prawdopodobnie związane z jednoczesną depolaryzacją większości synaps nerwowo-mięśniowych. Migotanie mięśni może powodować szereg negatywnych konsekwencji dla pacjenta, dlatego też stosuje się różne metody profilaktyki (z większym lub mniejszym powodzeniem), aby im zapobiec. Najczęściej jest to wcześniejsze wprowadzenie małych dawek niedepolaryzujących środków zwiotczających (tzw. prekuraryzacja). Głównymi negatywnymi konsekwencjami migotania mięśni są następujące dwie cechy leków z tej grupy:
  • występowanie u pacjentów pooperacyjnego bólu mięśni;
  • po podaniu depolaryzujących środków zwiotczających mięśnie dochodzi do uwolnienia potasu, co w przypadku pierwotnej hiperkaliemii może prowadzić do poważnych powikłań, łącznie z zatrzymaniem akcji serca;
  • rozwój drugiej fazy działania (rozwój bloku niedepolaryzującego) może objawiać się nieprzewidywalnym przedłużeniem bloku;
  • Nadmierne wydłużenie blokady obserwuje się również przy jakościowym lub ilościowym niedoborze pseudocholinesterazy, enzymu niszczącego chlorek suksametonium w organizmie. Ta patologia występuje u 1 na 3000 pacjentów. Stężenie pseudocholinesterazy może się zmniejszyć w czasie ciąży, choroby wątroby i pod wpływem niektórych leków (metylosiarczan neostygminy, cyklofosfamid, mechloretamina, trimetafan). Oprócz wpływu na kurczliwość mięśni szkieletowych, chlorek suksametonium wywołuje również inne efekty farmakologiczne.

Środki zwiotczające depolaryzujące mogą zwiększać ciśnienie śródgałkowe. Dlatego należy je stosować ostrożnie u pacjentów z jaskrą i, jeśli to możliwe, unikać ich stosowania u pacjentów z penetrującymi urazami oka.

Wprowadzenie chlorku suksametonium może wywołać początek hipertermii złośliwej - ostrego zespołu hipermetabolicznego, opisanego po raz pierwszy w 1960 roku. Uważa się, że rozwija się on w wyniku nadmiernego uwalniania jonów wapnia z siateczki sarkoplazmatycznej, któremu towarzyszy sztywność mięśni i zwiększona produkcja ciepła. Podstawą rozwoju hipertermii złośliwej są defekty genetyczne kanałów uwalniających wapń, które mają charakter autosomalny dominujący. Depolaryzujące środki zwiotczające mięśnie, takie jak chlorek suksametonium i niektóre środki znieczulające wziewne, mogą działać jako bezpośrednie bodźce prowokujące proces patologiczny.

Chlorek suksametonium pobudza nie tylko receptory cholinergiczne H synapsy nerwowo-mięśniowej, ale także receptory cholinergiczne innych narządów i tkanek. Jest to szczególnie widoczne w jego wpływie na układ sercowo-naczyniowy w postaci wzrostu lub spadku ciśnienia krwi i częstości akcji serca. Metabolit chlorku suksametonium, sukcynylomonocholina, pobudza receptory cholinergiczne M węzła zatokowo-przedsionkowego, powodując bradykardię. Czasami chlorek suksametonium powoduje bradykardię węzłową i ektopowe rytmy komorowe.

Chlorek suksametonium jest wymieniany w literaturze częściej niż inne środki zwiotczające mięśnie w związku z występowaniem przypadków anafilaksji. Uważa się, że może działać jako prawdziwy alergen i powodować powstawanie antygenów w organizmie człowieka. W szczególności udowodniono już obecność przeciwciał IgE (IgE - immunoglobuliny klasy E) do czwartorzędowych grup amoniowych cząsteczki chlorku suksametonium.

Działanie farmakologiczne niedepolaryzujących środków zwiotczających mięśnie

Niedepolaryzujące środki zwiotczające mięśnie obejmują krótko-, średnio- i długo działające środki zwiotczające mięśnie. Obecnie najczęściej stosowanymi lekami w praktyce klinicznej są sterydy i benzyloizochinolina. Działanie zwiotczające mięśnie niedepolaryzujących środków zwiotczających mięśnie charakteryzuje się następującymi cechami:

• wolniejszy początek działania NMB w porównaniu do chlorku suksametonium: w ciągu 1-5 minut, w zależności od rodzaju leku i jego dawki;
• znaczny czas trwania NMB, przekraczający czas działania leków depolaryzujących. Czas działania wynosi od 12 do 60 minut i w dużej mierze zależy od rodzaju leku;
• W odróżnieniu od blokerów depolaryzujących, podaniu leków niedepolaryzujących nie towarzyszą migotanie mięśni i w konsekwencji pooperacyjne bóle mięśni oraz uwalnianie potasu;
• koniec NMB z jego całkowitym przywróceniem można przyspieszyć przez wprowadzenie leków antycholinesterazowych (neostygminy metylosiarczan). Proces ten nazywa się dekuraryzacją - przywróceniem funkcji nerwowo-mięśniowej przez wprowadzenie inhibitorów cholinesterazy;
• jedną z wad większości niedepolaryzujących środków zwiotczających mięśnie jest większa lub mniejsza kumulacja wszystkich leków z tej grupy, co pociąga za sobą mało przewidywalne wydłużenie czasu trwania blokady;
• Inną istotną wadą tych leków jest zależność cech indukowanego NMB od funkcji wątroby i/lub nerek ze względu na mechanizmy ich eliminacji. U pacjentów z dysfunkcją tych narządów czas trwania blokady, a zwłaszcza przywracania NMB, może znacznie się wydłużyć;
• Stosowanie niedepolaryzujących środków zwiotczających mięśnie może wiązać się z występowaniem zjawiska resztkowej kuraryzacji, tj. wydłużenia NMB po przywróceniu NMP. Zjawisko to, znacznie komplikujące przebieg znieczulenia, wiąże się z następującym mechanizmem.

Podczas przywracania NMP liczba postsynaptycznych receptorów cholinergicznych znacznie przekracza ich liczbę wymaganą do przywrócenia aktywności mięśni. Tak więc, nawet przy normalnych wskaźnikach siły oddechowej, pojemności życiowej płuc, 5-sekundowym teście uniesienia głowy i innych klasycznych testach wskazujących na całkowite ustanie NMP, do 70-80% receptorów może być nadal zajętych przez niedepolaryzujące środki zwiotczające mięśnie, w wyniku czego pozostaje możliwość ponownego rozwoju NMP. Tak więc kliniczne i molekularne przywracanie NMP nie jest takie samo. Klinicznie może to być 100%, ale do 70% receptorów błony postsynaptycznej jest zajętych przez cząsteczki MP i chociaż klinicznie przywracanie jest kompletne, to nie jest jeszcze na poziomie molekularnym. Jednocześnie środki zwiotczające mięśnie o średnim czasie działania uwalniają receptory na poziomie molekularnym znacznie szybciej, w porównaniu do leków o długim czasie działania. Rozwój tolerancji na działanie MP obserwuje się dopiero przy ich stosowaniu w warunkach intensywnej terapii przy długotrwałym (kilka dni) ciągłym podawaniu.

Leki zwiotczające mięśnie niedepolaryzujące wywierają również inne działanie farmakologiczne na organizm.

Podobnie jak chlorek suksametonium, są one zdolne do stymulowania uwalniania histaminy. Efekt ten może być związany z dwoma głównymi mechanizmami. Pierwszy, dość rzadki, jest spowodowany rozwojem reakcji immunologicznej (anafilaktycznej). W tym przypadku antygen - MP wiąże się ze specyficznymi immunoglobulinami (Ig), zwykle IgE, które są utrwalane na powierzchni komórek tucznych i stymulują uwalnianie endogennych substancji wazoaktywnych. Kaskada dopełniacza nie jest zaangażowana. Oprócz histaminy, endogenne substancje wazoaktywne obejmują proteazy, enzymy oksydacyjne, adenozynę, tryptazę i heparynę. Jako skrajny objaw w odpowiedzi na to rozwija się wstrząs anafilaktyczny. W tym przypadku depresja mięśnia sercowego, rozszerzenie naczyń obwodowych, gwałtowny wzrost przepuszczalności naczyń włosowatych i skurcz tętnicy wieńcowej wywołane tymi środkami powodują głębokie niedociśnienie, a nawet zatrzymanie akcji serca. Reakcję immunologiczną można zazwyczaj zaobserwować, jeżeli pacjentowi podano wcześniej środek zwiotczający mięśnie i w związku z tym doszło już do pobudzenia produkcji przeciwciał.

Uwolnienie histaminy po podaniu niedepolaryzujących MP jest głównie związane z drugim mechanizmem - bezpośrednim działaniem chemicznym leku na komórki tuczne bez udziału powierzchniowego Ig w interakcji (reakcja anafilaktoidalna). Nie wymaga to wstępnego uwrażliwienia.

Wśród wszystkich przyczyn reakcji alergicznych podczas znieczulenia ogólnego, MP są na pierwszym miejscu: 70% wszystkich reakcji alergicznych w anestezjologii jest związanych z MP. Duża wieloośrodkowa analiza ciężkich reakcji alergicznych w anestezjologii we Francji wykazała, że reakcje zagrażające życiu występują z częstością około 1:3500 do 1:10 000 znieczuleń (częściej 1:3500), przy czym połowa z nich jest spowodowana reakcjami immunologicznymi, a połowa reakcjami chemicznymi.

W tym przypadku 72% reakcji immunologicznych obserwowano u kobiet i 28% u mężczyzn, a 70% tych reakcji było związanych z wprowadzeniem MP. Najczęściej (w 43% przypadków) przyczyną reakcji immunologicznych był chlorek suksametonium, 37% przypadków było związanych z wprowadzeniem bromku wekuronium, 6,8% z wprowadzeniem bezylanu atrakurium i 0,13% z bromkiem pankuronium.

Prawie wszystkie środki zwiotczające mięśnie mogą mieć większy lub mniejszy wpływ na układ krążenia. Zaburzenia hemodynamiczne przy stosowaniu różnych środków zwiotczających mięśnie mogą mieć następujące przyczyny:

• blokada zwojowa – zahamowanie przewodzenia impulsów w zwojach współczulnych i rozszerzenie tętniczek ze spadkiem ciśnienia krwi i częstości akcji serca (chlorek tubokuraryny);
• blokery receptorów muskarynowych - działanie wagolityczne ze zmniejszeniem częstości akcji serca (bromek pankuronium, bromek rokuronium);
• działanie wagowe - przyspieszenie akcji serca i arytmia (chlorek suksametonium);
• blokada resyntezy noradrenaliny w synapsach współczulnych i mięśniu sercowym ze zwiększeniem częstości akcji serca (bromek pankuronium, bromek wekuronium);
• uwalnianie histaminy (chlorek suksametonium, chlorek tubokuraryny, chlorek miwakurium, bezylan atrakurium).

Farmakokinetyka

Wszystkie pochodne czwartorzędowych amoniów, do których zaliczają się niedepolaryzujące środki zwiotczające mięśnie, są słabo wchłaniane z przewodu pokarmowego, ale wchłaniają się całkiem dobrze z tkanki mięśniowej. Szybki efekt uzyskuje się przy dożylnej drodze podania, która jest główną drogą w praktyce anestezjologicznej. Bardzo rzadko chlorek suksametonium podaje się domięśniowo lub podjęzykowo. W takim przypadku początek jego działania jest wydłużony o 3-4 razy w porównaniu do dożylnego. Środki zwiotczające mięśnie muszą przejść z krwiobiegu systemowego przez przestrzenie pozakomórkowe do miejsca działania. Wiąże się to z pewnym opóźnieniem w tempie rozwoju ich działania mioparazalnego, co stanowi pewne ograniczenie pochodnych czwartorzędowych amoniów w przypadku intubacji ratunkowej.

Środki zwiotczające mięśnie są szybko rozprowadzane po narządach i tkankach ciała. Ponieważ środki zwiotczające mięśnie wywierają swoje działanie przede wszystkim w obszarze synaps nerwowo-mięśniowych, masa mięśniowa, a nie całkowita masa ciała, ma pierwszorzędne znaczenie przy obliczaniu ich dawki. Dlatego przedawkowanie jest częściej niebezpieczne u pacjentów otyłych, podczas gdy niedodawkowanie jest bardziej niebezpieczne u pacjentów szczupłych.

Chlorek suksametonium ma najszybszy początek działania (1-1,5 min), co tłumaczy się jego niską rozpuszczalnością w lipidach. Spośród niedepolaryzujących MP, bromek rokuronium ma najwyższą szybkość rozwoju efektu (1-2 min). Wynika to z szybkiego osiągnięcia równowagi między stężeniem leku w osoczu a receptorami postsynaptycznymi, co zapewnia szybki rozwój NMB.

W organizmie chlorek suksametonium jest szybko hydrolizowany przez pseudocholinesterazę w surowicy krwi do choliny i kwasu bursztynowego, co odpowiada za wyjątkowo krótki czas działania tego leku (6-8 min). Metabolizm jest upośledzony przez hipotermię i niedobór pseudocholinesterazy. Przyczyną takiego niedoboru mogą być czynniki dziedziczne: u 2% pacjentów jeden z dwóch alleli genu pseudocholinesterazy może być patologiczny, co wydłuża czas trwania efektu do 20-30 min, a u jednego na 3000 oba allele są upośledzone, w wyniku czego NMB może trwać do 6-8 godzin. Ponadto spadek aktywności pseudocholinesterazy można zaobserwować w chorobach wątroby, ciąży, niedoczynności tarczycy, chorobach nerek i sztucznym krążeniu. W tych przypadkach wydłuża się również czas działania leku.

Szybkość metabolizmu chlorku miwakurium, a także chlorku suksametonium, zależy głównie od aktywności cholinesterazy osoczowej. To pozwala nam założyć, że środki zwiotczające mięśnie nie kumulują się w organizmie. W wyniku metabolizmu powstaje czwartorzędowy monoester, czwartorzędowy alkohol i kwas dikarboksylowy. Tylko niewielka ilość aktywnego leku jest wydalana w postaci niezmienionej z moczem i żółcią. Chlorek miwakurium składa się z trzech stereoizomerów: trans-trans i cis-trans, które stanowią około 94% jego mocy, oraz izomeru cis-cis. Właściwości farmakokinetyczne dwóch głównych izomerów (trans-trans i cis-trans) chlorku miwakurium polegają na tym, że mają one bardzo wysoki klirens (53 i 92 ml/min/kg) i niską objętość dystrybucji (0,1 i 0,3 l/kg), dzięki czemu T1/2 tych dwóch izomerów wynosi około 2 min. Izomer cis-cis, który ma mniej niż 0,1 mocy pozostałych dwóch izomerów, charakteryzuje się niską objętością dystrybucji (0,3 l/kg) i niskim klirensem (tylko 4,2 ml/min/kg), dlatego jego T1/2 wynosi 55 min, ale z reguły nie wpływa na właściwości blokujące.

Bromek wekuronium jest w dużej mierze metabolizowany w wątrobie do aktywnego metabolitu, 5-hydroksywekuronium. Jednak nawet przy wielokrotnym podaniu nie zaobserwowano kumulacji leku. Bromek wekuronium jest średnio działającym MP.

Farmakokinetyka atrakurium besylate jest wyjątkowa ze względu na osobliwości jego metabolizmu: w warunkach fizjologicznych (normalna temperatura ciała i pH) w organizmie cząsteczka atrakurium besylate ulega spontanicznej biodegradacji poprzez mechanizm samozniszczenia bez udziału enzymów, tak że T1/2 wynosi około 20 min. Ten mechanizm spontanicznej biodegradacji leku jest znany jako eliminacja Hofmanna. Struktura chemiczna atrakurium besylate obejmuje grupę estrową, więc około 6% leku ulega hydrolizie estru. Ponieważ eliminacja atrakurium besylate jest głównie procesem niezależnym od narządu, jego parametry farmakokinetyczne różnią się niewiele u zdrowych pacjentów i u pacjentów z niewydolnością wątroby lub nerek. Tak więc T1/2 u zdrowych pacjentów i pacjentów z terminalną niewydolnością wątroby lub nerek wynosi odpowiednio 19,9, 22,3 i 20,1 min.

Należy pamiętać, że bezylan atrakurium należy przechowywać w temperaturze od 2 do 8° C, gdyż w temperaturze pokojowej każdy miesiąc przechowywania zmniejsza skuteczność leku na skutek eliminacji Hofmanna o 5-10%.

Żaden z powstałych metabolitów nie ma efektu blokującego przewodnictwo nerwowo-mięśniowe. Jednak jeden z nich, laudanozyna, ma działanie drgawkowe, gdy jest podawany w bardzo dużych dawkach szczurom i psom. Jednak u ludzi stężenie laudanozyny, nawet przy wielomiesięcznych wlewach, było 3 razy niższe niż próg wystąpienia drgawek. Drgawkowe działanie laudanozyny może mieć znaczenie kliniczne przy stosowaniu nadmiernie dużych dawek lub u pacjentów z niewydolnością wątroby, ponieważ jest ona metabolizowana w wątrobie.

Cisatracurium besylate jest jednym z 10 izomerów atrakurium (izomer 11-cis-11'-cis). Dlatego w organizmie cisatracurium besylate również ulega niezależnej od narządów eliminacji Hofmanna. Parametry farmakokinetyczne są zasadniczo podobne do parametrów atrakurium besylate. Ponieważ jest silniejszym środkiem zwiotczającym mięśnie niż atrakurium besylate, podaje się go w mniejszych dawkach, a zatem laudanozyna jest produkowana w mniejszych ilościach.

Około 10% bromku pankuronium i bromku pipekuronium jest metabolizowane w wątrobie. Jeden z metabolitów bromku pankuronium i bromku pipekuronium (3-hydroksypankuronium i 3-hydroksypipekuronium) ma około połowę aktywności oryginalnego leku. Może to być jeden z powodów kumulatywnego działania tych leków i ich przedłużonego działania paraliżującego mięśnie.

Procesy eliminacji (metabolizmu i wydalania) wielu MP są związane ze stanem czynnościowym wątroby i nerek. Ciężkie uszkodzenie wątroby może opóźnić eliminację takich leków jak bromek wekuronium i bromek rokuronium, zwiększając ich T1/2. Nerki są główną drogą wydalania bromku pankuronium i bromku pipekuronium. Istniejące choroby wątroby i nerek należy również wziąć pod uwagę podczas stosowania chlorku suksametonium. Lekami z wyboru w przypadku tych chorób są bezylan atrakurium i bezylan cisatrakurium ze względu na ich charakterystyczną eliminację niezależną od narządów.

Przeciwwskazania i ostrzeżenia

Nie ma bezwzględnych przeciwwskazań do stosowania MP podczas stosowania sztucznej wentylacji w znieczuleniu, z wyjątkiem znanej nadwrażliwości na leki. Odnotowano względne przeciwwskazania do stosowania chlorku suksametonium. Zabrania się:

• pacjenci z urazami oczu;
• w przypadku chorób powodujących wzrost ciśnienia śródczaszkowego;
• w przypadku niedoboru cholinesterazy osoczowej;
• w przypadku ciężkich oparzeń;
• w przypadku pourazowego paraplegii lub uszkodzenia rdzenia kręgowego;
• w stanach związanych z ryzykiem wystąpienia złośliwej hipertermii (miotonia wrodzona i dystroficzna, dystrofia mięśniowa Duchenne'a);
• pacjenci z wysokim stężeniem potasu w osoczu i ryzykiem wystąpienia arytmii i zatrzymania akcji serca;
• dzieci.

Na charakterystykę NMB może wpływać wiele czynników. Ponadto w wielu chorobach, zwłaszcza układu nerwowego i mięśni, reakcja na wprowadzenie MP może również znacząco się zmienić.

Stosowanie MP u dzieci wiąże się z pewnymi różnicami związanymi zarówno z cechami rozwojowymi synapsy nerwowo-mięśniowej u dzieci w pierwszych miesiącach życia, jak i z farmakokinetyką MP (zwiększona objętość dystrybucji i wolniejsza eliminacja leku).

W czasie ciąży chlorek suksametonium należy stosować ostrożnie, ponieważ wielokrotne podawanie leku, a także możliwa obecność nietypowej pseudocholinoesterazy w osoczu płodu, mogą powodować poważne zahamowanie LUT.

Stosowanie chlorku suksametonium u pacjentów w podeszłym wieku nie różni się znacząco od stosowania u osób dorosłych w innych grupach wiekowych.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Tolerancja i skutki uboczne

Ogólnie rzecz biorąc, tolerancja MP zależy od takich właściwości leku, jak występowanie działań niepożądanych ze strony układu sercowo-naczyniowego, zdolność do uwalniania histaminy lub wywoływania anafilaksji, zdolność do kumulacji oraz możliwość przerwania blokady.

Uwolnienie histaminy i anafilaksja. Szacuje się, że przeciętny anestezjolog spotka się z poważną reakcją histaminy raz na rok, ale mniej poważne reakcje uwalniania histaminy wywołane chemicznie występują bardzo często.

Z reguły reakcja na uwolnienie histaminy po podaniu MP ogranicza się do reakcji skórnej, chociaż objawy te mogą być znacznie poważniejsze. Zazwyczaj reakcje te objawiają się zaczerwienieniem skóry twarzy i klatki piersiowej, rzadziej wysypką pokrzywkową. Takie poważne powikłania, jak wystąpienie ciężkiego niedociśnienia tętniczego, rozwój skurczu krtani i oskrzeli, rozwijają się rzadko. Najczęściej są opisywane przy stosowaniu chlorku suksametonium i chlorku tubokuraryny.

W zależności od częstości występowania efektu histaminy, blokery nerwowo-mięśniowe można uporządkować w następującej kolejności: chlorek suksametonium > chlorek tubokuraryny > chlorek miwakurium > bezylan atrakurium. Następnie są bromek wekuronium, bromek pankuronium, bromek pipekuronium, bezylan cisatrakurium i bromek rokuronium, które mają mniej więcej równą zdolność do uwalniania histaminy. Należy dodać, że dotyczy to głównie reakcji anafilaktoidalnych. Jeśli chodzi o prawdziwe reakcje anafilaktyczne, to są one rejestrowane dość rzadko, a najgroźniejsze są chlorek suksametonium i bromek wekuronium.

Być może najważniejszym pytaniem dla anestezjologa jest to, jak uniknąć lub zmniejszyć efekt histaminy podczas stosowania MP. U pacjentów z historią alergii należy stosować środki zwiotczające mięśnie, które nie powodują znacznego uwalniania histaminy (bromek wekuronium, bromek rokuronium, besylan cisatrakurium, bromek pankuronium i bromek pipekuronium). Zaleca się następujące środki, aby zapobiec efektowi histaminy:

• włączenie antagonistów receptorów H1 i H2 do premedykacji, a w razie konieczności kortykosteroidów;
• wprowadzenie MP do żyły centralnej, jeżeli jest to możliwe;
• powolne podawanie leków;
• rozcieńczanie leków;
• płukanie układu roztworem izotonicznym po każdym podaniu MP;
• unikanie mieszania MP w jednej strzykawce z innymi lekami farmakologicznymi.

Zastosowanie tych prostych technik przy dowolnym znieczuleniu może znacząco zmniejszyć częstość występowania reakcji histaminowych w klinice, nawet u pacjentów z historią alergii.

Bardzo rzadkim, nieprzewidywalnym i zagrażającym życiu powikłaniem chlorku suksametonium jest złośliwa hipertermia. Występuje prawie 7 razy częściej u dzieci niż u dorosłych. Zespół ten charakteryzuje się szybkim wzrostem temperatury ciała, znacznym wzrostem zużycia tlenu i produkcji dwutlenku węgla. W rozwoju złośliwej hipertermii zaleca się szybkie schłodzenie organizmu, wdychanie 100% tlenu i kontrolowanie kwasicy. Zastosowanie dantrolenu ma decydujące znaczenie w leczeniu zespołu złośliwej hipertermii. Lek blokuje uwalnianie jonów wapnia z siateczki sarkoplazmatycznej, zmniejsza napięcie mięśni i produkcję ciepła. Za granicą w ciągu ostatnich dwóch dekad odnotowano znaczny spadek częstości zgonów w rozwoju złośliwej hipertermii, co jest związane ze stosowaniem dantrolenu.

Oprócz reakcji alergicznych i hipertermicznych, chlorek suksametonium ma szereg innych skutków ubocznych, które ograniczają jego stosowanie. Są to bóle mięśni, hiperkaliemia, zwiększone ciśnienie śródgałkowe, zwiększone ciśnienie wewnątrzczaszkowe i skutki sercowo-naczyniowe. W związku z tym podkreśla się przeciwwskazania do jego stosowania.

Bezpieczeństwo stosowania MP w znieczuleniu można w dużym stopniu zapewnić poprzez monitorowanie NMP.

Wzajemne oddziaływanie

MPs są zawsze stosowane w różnych kombinacjach z innymi środkami farmakologicznymi i nigdy nie są stosowane w czystej postaci, ponieważ stanowią jedyny składnik znieczulenia ogólnego - mioplegię.

Korzystne połączenia

Wszystkie środki znieczulające wziewne w pewnym stopniu potęgują stopień NMB wywołany zarówno przez środki depolaryzujące, jak i niedepolaryzujące. Efekt ten jest najmniej wyraźny w przypadku podtlenku azotu. Halotan powoduje 20% wydłużenie blokady, a enfluran i izofluran – o 30%. W związku z tym przy stosowaniu środków znieczulających wziewnych jako składnika znieczulenia konieczne jest odpowiednie zmniejszenie dawki MP zarówno podczas intubacji dotchawiczej (jeśli środek znieczulający wziewny był stosowany do indukcji), jak i przy podawaniu bolusów podtrzymujących lub obliczaniu szybkości ciągłej infuzji MP. Przy stosowaniu środków znieczulających wziewnych dawki MP są zwykle zmniejszane o 20–40%.

Uważa się również, że stosowanie ketaminy w znieczuleniu nasila działanie niedepolaryzujących MP.

Dzięki temu takie połączenia pozwalają na zmniejszenie dawek stosowanych MPs, a co za tym idzie, na ograniczenie ryzyka wystąpienia ewentualnych skutków ubocznych i zużycia tych środków.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Połączenia wymagające szczególnej uwagi

Inhibitory cholinesterazy (metylosiarczan neostygminy) są stosowane do dekuraryzacji przy stosowaniu niedepolaryzującego MP, ale znacznie wydłużają pierwszą fazę blokady depolaryzacyjnej. Dlatego ich stosowanie jest uzasadnione tylko w drugiej fazie blokady depolaryzacyjnej. Należy zauważyć, że jest to zalecane w wyjątkowych przypadkach ze względu na ryzyko rekuraryzacji. Rekuraryzacja to powtarzające się porażenie mięśni szkieletowych, pogłębiające resztkowe działanie MP pod wpływem niekorzystnych czynników po przywróceniu odpowiedniego oddechu spontanicznego i napięcia mięśni szkieletowych. Najczęstszą przyczyną rekuraryzacji jest stosowanie środków antycholinesterazowych.

Należy pamiętać, że w przypadku stosowania metylosiarczanu neostygminy w celu dekuraryzacji, oprócz ryzyka rozwoju rekuraryzacji, można również zaobserwować szereg poważnych działań niepożądanych, takich jak:

• bradykardia;
• zwiększone wydzielanie;
• Stymulacja mięśni gładkich:
  • perystaltyka jelit;
  • skurcz oskrzeli;
• nudności i wymioty;
• efekty centralne.

Wiele antybiotyków może zaburzyć mechanizm NMP i potencjalizować NMB podczas stosowania MP. Najsilniejszy efekt wywiera polimyksyna, która blokuje kanały jonowe receptorów acetylocholiny. Aminoglikozydy zmniejszają wrażliwość błony postsynaptycznej na ACh. Tobramycyna może mieć bezpośredni wpływ na mięśnie. Podobne działanie mają również takie antybiotyki jak linkomycyna i klindamycyna. W związku z tym należy unikać przepisywania powyższych antybiotyków bezpośrednio przed lub w trakcie operacji, stosując zamiast tego inne leki z tej grupy.

Należy wziąć pod uwagę, że działanie NMB może być potencjalizowane przez następujące leki:

• leki przeciwarytmiczne (antagoniści wapnia, chinidyna, prokainamid, propranolol, lidokaina);
• środki sercowo-naczyniowe (nitrogliceryna - wpływa wyłącznie na działanie bromku pankuronium);
• leki moczopędne (furosemid i ewentualnie leki moczopędne tiazydowe oraz mannitol);
• środki znieczulające miejscowo;
• siarczan magnezu i węglan litu.

Natomiast w przypadku długotrwałego stosowania leków przeciwdrgawkowych, fenytionu lub karbamazepiny, działanie niedepolaryzujących MPs ulega osłabieniu.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Niepożądane kombinacje

Ponieważ środki zwiotczające mięśnie są słabymi kwasami, mogą wystąpić między nimi interakcje chemiczne, gdy są zmieszane z roztworami alkalicznymi. Takie interakcje występują, gdy środek zwiotczający mięśnie i hipnotyczny tiopental sodowy są wstrzykiwane w tej samej strzykawce, co często powoduje poważne zahamowanie krążenia krwi.

Dlatego też nie należy mieszać środków zwiotczających mięśnie z żadnymi innymi lekami, poza zalecanymi rozpuszczalnikami. Ponadto igła lub kaniula powinny być przepłukane neutralnymi roztworami przed i po podaniu środka zwiotczającego mięśnie.