Leukopenia

Leukopenia lub neutropenia to zespół, w którym bezwzględna liczba krążących neutrofili we krwi wynosi poniżej 1,5x10 ⁹ / L. Skrajną manifestacją leukopenii jest agranulocytoza, stan, w którym liczba granulocytów we krwi wynosi poniżej 0,5 x ^{10 9} / L.

Synonimy: neutropenia, leukopenia, granulocytopenia, agranulocytoza.

Kod ICD-10

Leukopenia D70, agranulocytoza.

Epidemiologia leukopenii

Częstość występowania leukopenii i agranulocytozy wywołanej chemioterapią zależy od epidemiologii chorób onkologicznych i hematologicznych. Ciężka przewlekła leukopenia występuje z częstością 1 na 100 000 osób, wrodzoną i idiopatyczną leukopenią - 1 na 200 000, cykliczna leukopenia - 1 na 1 milion populacji. Leukopenia jest częstym objawem niedokrwistości aplastycznej. W Europie odkryto dwa nowe przypadki tej choroby na 1 milion osób, aw Azji Wschodniej i Afryce 2-3 razy więcej.

Częstotliwość agranulocytozy leku spowodowana mianowaniem leków nie chemioterapeutycznych w Wielkiej Brytanii wynosi 7 przypadków na milion osób rocznie, w Europie - 3,4-5,3 przypadków, w USA - od 2,4 do 15,4 na 1 milion osób. Ryzyko rozwoju agranulocytozy lekowej wzrasta z wiekiem tylko w 10% przypadków występuje u dzieci i młodzieży, w ponad połowie przypadków - u osób w wieku powyżej 60 lat. U kobiet powikłanie to rozwija się 2 razy częściej niż u mężczyzn. Neutropenia wywołana wankomycyną występuje u 2% pacjentów otrzymujących lek u pacjentów przyjmujących leki przeciwtarczycowe - w 0,23% przypadków, przy leczeniu klozapiną - w 1% przypadków.

[1], [2], [3], [4]

Przyczyny leukopenii

• W wrodzonych postaciach leukopenii przyczyną rozwoju choroby jest jedna lub druga wada genetyczna przenoszona na autosomalne recesywne lub autosomalne dominujące i sporadyczne przypadki choroby.
• W przypadku chorób onkologicznych, w tym onkohematologicznych, przyczyną leukopenii jest najczęściej - w trakcie chemioterapii, radioterapia (mielotoksyczna agranulocytoza).
• Niedokrwistość aplastyczna, zwłóknienie szpiku - nabyta aplazja hematopoezy.
• Tłumienie prawidłowej hematopoezy przez komórki nowotworowe - choroby nowotworowe układu krwionośnego, przerzuty nowotworowe do szpiku kostnego IDR.
• Zaburzenia metaboliczne, w szczególności niedobór witaminy B12, kwasu foliowego, miedzi, kwashiorkora, zaburzenia depozycji glikogenu typu 2b prowadzą do leukopenii.
• Zakażenia - ciężka sepsa, zakażenie wirusowe (wirus Epsteina-Barra, wirusem cytomegalii, HIV, zapalenie wątroby, parwowirus B19, wirus różyczki), zakażenia grzybicze, zakażenia pierwotniakami i (leiszmanioza, histoplazmoza, malarii) zakażenie, gruźlicy - przyczyna neutropenii.
• Leki nie chemioterapeutyczne stosowane w praktyce klinicznej, w tym intensywnej terapii, powodują ciężką neutropenię - agranulocytozę.

Leki nie chemioterapeutyczne, które powodują agranulocytozę

Klasa leków	Przygotowania
Metale ciężkie	Preparaty zawierające arsen, złoto, diuretyki rtęciowe
Środki przeciwbólowe NLPZ	Atsetilsalitsilovaya Chisloth paracetamol, diklofenak, indometacyna, ibuprofen wentylator, fenylobutazon, piroksykam, tenoksykam, Fenazon
Leki przeciwpsychotyczne, uspokajające przeciwdepresyjne	Chlordiazepoksyd, klozapina, diazepam, galoperidol, imipramina, meprobamat, fenotiazyny, risperidon, tiaprid, barbituratы
Leki przeciwdrgawkowe
Leki przeciwtarczycowe	Pochodnik tiamazolu potasu, pochodne tiouracylu
Leki przeciwhistaminowe	Bromfeniramin, mianseryna
Różne leki	Acetazolamid, allopurynol, kolchicyna, famotydyna, cymetydyna, ranitydyna, metoklopramid, lewodopa, doustne leki hipoglikemiczne (glibenklamid), kwas retinowy w pełni, tamoksyfen, aminoglutetymid, flutamid, sulfasalazyna, penicylamina, glukokortykoidy
Różne substancje chemiczne i narkotyki	Farba do włosów, środki owadobójcze, gaz musztardowy, DCT, zioła lecznicze
Leki stosowane w kardiologii	Kaptopryl, flurbiprofen furosemid gidralazin, metylodopa, nifedypina, phenindione, prokainamid, propafenon, propranolol, spironolakton, tiazidnыe moczopędne, lizynopryl, tiklopidyna, chinidyna эtambutol, tinidazol, gentamycynę, izoniazyd, linkomycyna, metronidazol, nitrofuranы, penicylina, ryfampicyna, streptomycyna, tioacetazon wankomycyna , flucytozyna, dapson, chlorochina, gidroksihporohin lewamizol, mebendazol pirymetamina, chinina, acyklowir, zydowudyny, terbinafina, sulyfanilamidы (salazosulyfapiridin etc.)

Ryzyko wystąpienia agranulocytozy szczególnie wielkiej podczas odbierania sulfasalazyna, leki przeciwtarczycowe, tiklopidynę, sole złota, penicylamina, dipiridona, metamizol sodu, trimetoprim + sulfametoksazol (Biseptolum). W przypadku niektórych leków ryzyko agranulocytoza związane z obecnością głównych antygenów zgodności tkankowej. Agranulocytoza wywołana przez lewamizol występuje u osób z HLA-B27. Zydow, klozapina, A agranulocytoza lek wiąże się z haplotypów HLA-B38, DRB1 * 0402, DRB4 * 0101 DQB1 * 0201, DQB1 * 0302, Europejczyków podczas stosowania klozapina agranulocytoza występuje, gdy HLA-DR * 02, DRB1 * 1601, DRB5 * 02 DRB1 * 0502. Jest to ważne i choroba, przed którą rozwija się agranulocytoza. Wysokie ryzyko agranulocytozy u pacjentów z reumatoidalnym zapaleniem stawów otrzymujących kaptopryl, u pacjentów z niewydolnością nerek, którzy otrzymują probenecyd.

[5], [6], [7], [8], [9]

Jak rozwija się leukopenia?

Leukopenia może wystąpić w wyniku upośledzenia produkcji, krążenia lub redystrybucji neutrofilów. Neutrofile w organizmie są rozmieszczone w trzech przestrzeniach - szpiku kostnym, krwi obwodowej i tkankach. Wytworzone granulocyty obojętnochłonne w szpiku kostnym, pozostawiając które dostają się do krwi. We krwi znajdują się dwie pule neutrofili - swobodnie krążących i marginalnych, przylegających do ściany naczynia. Te ostatnie stanowią około połowy krwinek białych obojętnochłonnych. Neutrofile opuszczają krwiobieg przez 6-8 godzin i wchodzą do tkanek.

Podczas chemioterapii i radioterapii, młode, aktywnie proliferujące komórki obumierają, tj. Pulę szpiku kostnego, rozwija się mielotoksyczna agranulocytoza. Zakłócenia w hemopoezie szpiku kostnego obserwuje się również w zmianach nowotworowych szpiku kostnego, w których szpik kostny jest przemieszczany i hamowany przez komórki nowotworowe. W przypadku niedokrwistości aplastycznej obserwuje się zmniejszenie liczby komórek progenitorowych w obrębie szpiku, a pozostałe komórki są funkcjonalnie gorsze, nie mają odpowiedniej zdolności proliferacyjnej i są apoptotyczne.

W przypadku sepsy, wewnątrznaczyniowa stymulacja neutrofili przez aktywowany dopełniacz 5 (C5a) i endotoksyna powoduje zwiększoną migrację neutrofili do śródbłonka naczyniowego, zmniejszenie liczby krążących neutrofili. Przy sepsie zmniejsza się również ekspresja receptorów G-CSF, rozróżnianie szpiku jest zaburzone.

W niektórych postaciach wrodzonej leukopenia, niedokrwistość aplastyczną, ostrą białaczkę, zespół mielodysplastyczny jest naruszenie pluripotencjalnych komórek macierzystych szpiku kostnego, co prowadzi do spadku produkcji neutrofilów.

Leukopenia w zakażeniach pasożytniczych ze splenomegalią (malaria, kala-azar) występuje w wyniku zwiększonej sekwestracji neutrofili w śledzionie. W przypadku infekcji HIV, występuje krwiotwórcze komórki progenitorowe i komórki zrębowe szpiku kostnego, które prowadzą do zmniejszenia wytwarzania granulocytów obojętnochłonnych, rozwój autoprzeciwciał podwyższonej apoptozę dojrzałych leukocytach.

W przypadku wrodzonej leukopenii występuje mutacja w genie receptora G-CSF, a także defekt w innych cząsteczkach odpowiedzialnych za przekazywanie sygnału pod wpływem G-CSF. W rezultacie G-CSF nie stymuluje granulocytopoezy w dawkach fizjologicznych. Neutropenia cykliczna jest spowodowana mutacją genu kodującego elastazę neutrofilową, w wyniku której zakłóca się interakcje między elastazą neutrofilową, serpinami i innymi substancjami, które wpływają na hematopoezę.

Rozwój agranulocytozy leku, niezwiązanej z chemioterapią, może być spowodowany mechanizmami toksycznymi, immunologicznymi i alergicznymi.

Objawy leukopenii

Leukopenia ma żadnych szczególnych objawów i może być bezobjawowy, jej objawy są wynikiem powikłań infekcyjnych Ponadto, ryzyko, które zależy od głębokości i czasu trwania leukopenii. Gdy liczba neutrofili poniżej 0,1h10 ⁹ / l, w ciągu pierwszych tygodni od zakażenia wykryte u 25% pacjentów, a w ciągu 6 tygodni - 100% pacjentów. Ma wartość szybkości leukopenii pacjentów, u których liczba neutrofili zmalało są bardziej podatne na powikłań infekcyjnych niż u pacjentów z neutropenią długoterminowego (na przykład, przewlekłej neutropenii, anemia aplastyczna, neutropenia, cykliczne i t. D.).

Pojawienie się gorączki w leukopenii jest pierwszym i często jedynym objawem infekcji. U 90% pacjentów z neutropenią gorączka jest przejawem zakażenia, w 10% występuje z powodu procesów niezakaźnych (reakcja na leki, gorączka nowotworowa itp.). U pacjentów otrzymujących hormony glukokortykoidowe zakażenie może wystąpić bez podwyższania temperatury ciała. Prawie połowa pacjentów z leukopenią ma gorączkę z niezidentyfikowanym ogniskiem infekcji. 25% pacjentów z gorączką z neutropenią ma potwierdzoną mikrobiologicznie infekcję, większość z nich ma bakteriemię. Nawet u 25% pacjentów zakażenie jest diagnozowane klinicznie, ale nie może być potwierdzone przez mikrobiologię, a zakażenie pacjentów leukopenią jest spowodowane głównie endogenną florą, która skolonizowała ogniska zakażenia.

Od wyizolowanej leukopenii neutropenię należy odróżnić od choroby cytostatycznej, która występuje pod wpływem chemioterapii. Choroby cytostatycznych jest spowodowane przez śmierć dzielących się komórek szpiku kostnego, nabłonek przewodu pokarmowego, jelit i skóry. Częstym objawem choroby cytostatycznej jest uszkodzenie wątroby. Gdy wraz z powikłań infekcyjnych wykryć anemię, małopłytkowość, zespół krwotoczny, zespół ustnej (obrzęk błon śluzowych jamy ustnej, owrzodzenia jamy ustnej), zespół jelita (enteropatia lub martwiczych neutropenii jelit). Martwicze enteropatia - ostre proces zapalny spowodowany przez utratę komórek nabłonka jelit, co przejawia się wzdęciem częste luźne stolce, bóle brzucha. Enteropatia prowadzi do translokacji flory bakteryjnej z późniejszym rozwojem sepsy, wstrząsu septycznego. Rozwój wstrząsu septycznego w stanie agranulocytoza martwiczej enteropatii poprzedzony jest u 46% pacjentów.

Przebieg procesu zakaźnego u pacjentów z leukopenią ma swoje własne charakterystyczne cechy

Redukcja

Kilka godzin upływa od pierwszych objawów zakażenia do rozwoju ciężkiej sepsy. W wstrząsie septycznym w stanie agranulocytozy, jedna trzecia pacjentów zaczyna gorączkować tylko dzień przed wystąpieniem niedociśnienia tętniczego. Wynik wstrząsu septycznego u pacjentów z hemoblastozą w stanie agranulocytozy występuje 2 razy szybciej niż u tej samej kategorii pacjentów bez leukopenii.

Cechy procesu zapalnego w warunkach leukopenii

W przypadku infekcji tkanek miękkich nie dochodzi do ropienia, lokalne objawy zapalenia (zaczerwienienie, obrzęk, zespół bólowy) mogą być nieistotne, z ogólnym odurzeniem. Nekrotyczna enteropatia często prowadzi do zmian odbytniczych i zapalnych, które występują u 12% pacjentów z agranulocytozą. Zapalenie płuc w stanie agranulocytozy występuje bez nacieku neutrofilowego tkanki płucnej. W 18% przypadków w ciągu pierwszych 3 dni z bakteryjnym zapaleniem płuc nie ma zmian w obrazie radiologicznym, można go wykryć tylko za pomocą CT. Zapalenie otrzewnej, które komplikuje przebieg martwicowej enteropatii, jest często usuwane, bez wyraźnego zespołu bólowego, mogą nie występować objawy otrzewnowe.

[10], [11], [12], [13], [14], [15]

Cechy patogenów

W stanie agranulocytozy, wraz z częstymi patogenami bakteryjnymi, powikłania infekcyjne mogą być powodowane przez patogeny, które są rzadkie u pacjentów bez leukopenii. W przypadku długotrwałej leukopenii może wystąpić spontaniczna martwica mięśnia sercowego, objawiająca się bólem mięśni, obrzękiem, piorunującą sepsą, wstrząsem septycznym. Rozpoznanie ustala się, gdy wolny wolumen gazu zostanie wykryty w tkance międzykomórkowej na zdjęciu rentgenowskim lub ultrasonograficznym, odsłaniając patogen we krwi i uszkodzonych tkankach. Często notuje się komplikacje wirusa opryszczki wywołane przez wirusy opryszczki pospolitej, wirus cytomegalii, wirus Epsteina-Barra. Częstotliwość zakażeń grzybiczych wywołanych przez Candida spp. I Aspergillus spp. Jest wysoka, a co dziesiąty pacjent z ODN, rozwiniętym w agranulocytozie, przyczyną uszkodzenia płuc jest Pneumocystis carinii. Ponad połowa pacjentów z zapaleniem płuc wywołanym agranulocytozą prowadzącą do ODN jest spowodowana przez kilka patogenów.

[16], [17], [18], [19], [20], [21], [22], [23]

Klasyfikacja leukopenii

Według czasu trwania:

• Ostra leukopenia - czas trwania nie przekracza 3 miesięcy.
• Przewlekła leukopenia - jeśli jej czas trwania przekracza 3 miesiące.

Istnieją cztery główne typy przewlekłej neutropenii:

1. wrodzony,
2. idiopatyczny,
3. autoimmunologiczna,
4. cykliczny.

W momencie wystąpienia:

• Leukopenia może być wrodzona (zespół Costmana, neutropenia cykliczna) lub nabyta przez całe życie.

Przez nasilenie leukopenii:

• Głębokość spadku poziomu neutrofilów determinuje ryzyko rozwoju powikłań infekcyjnych.

Klasyfikacja leukopenii według nasilenia

Absolutna liczba krwinek białych obojętnochłonnych	Stopień leukopenii	Ryzyko powikłań infekcyjnych
1-1.5x10 9 / l	Lekki	Minimalny
0,5-1 x 10 9 / l	Umiarkowany	Umiarkowany
<0,5 x 10 9 / л	Ciężkie (agranulocytoza)	Wysokie ryzyko

[24], [25], [26], [27],

Etiopatogenetyczna klasyfikacja leukopenii

Naruszenie tworzenia się krwinek białych obojętnochłonnych w szpiku kostnym

• choroby dziedziczne (wrodzona, cykliczna leukopenia),
• choroby nowotworowe,
• niektóre leki (LS), napromienianie,
• niedobór witaminy B12 lub kwasu foliowego,
• niedokrwistość aplastyczna.

Zwiększone zniszczenie neutrofili

• leukopenia autoimmunizacyjna,
• chemioterapia,
• sekwestracja neutrofili - w aparacie sztucznego krążenia, w aparacie "sztuczna nerka" w przebiegu HD,
• leukopenia w infekcjach wirusowych.

[28], [29], [30], [31], [32], [33]

Rozpoznanie leukopenii

Do rozpoznania leukopenii potrzebna jest bezwzględna liczba neutrofili we krwi, wystarczy do tego tylko liczba leukocytów. W niektórych chorobach bezwzględna liczba neutrofili może być znacznie zmniejszona, podczas gdy liczba białych krwinek prawidłowe lub nawet podwyższone z powodu, na przykład, limfocytów, komórek blastycznych, i tak dalej. D. Do zliczania wzorze leukocytów, a następnie zsumowanie procent granulocytów i otrzymaną suma podzielona przez 100 jest mnożona przez liczbę leukocytów. Neutropenia jest zdiagnozowana z liczbą neutrofilów poniżej 1,5 × ^{10 9} / L. Konieczne jest również zliczanie czerwonych krwinek i płytek krwi. Związek leukopenii z niedokrwistością, małopłytkowością wskazuje na możliwą chorobę nowotworową układu krwionośnego. Diagnoza jest potwierdzona przez wykrycie komórek blastycznych we krwi obwodowej lub w szpiku kostnym.

Badania szpiku kostnego i punktowe trepanobioptate pozwala na różnicowaniu i ustalić mechanizmu powstawania leukopenia (nieprawidłowego wytwarzania granulocytów obojętnochłonnych w szpiku kostnym, wzrost niszczenia krwi, detekcja komórek atypowych lub piaskowanie itd).

Gdy dodatkowo słabe diagnozy badania krwi przeciwciała przeciwjądrowe, czynnika reumatoidalnego, przeciwciał antigranulotsitarnye, wątroby przeprowadzania testów (transaminazy, bilirubina, markerów wirusowego zapalenia wątroby, itd), aby zbadać poziomy witaminy B12, kwasu foliowego.

Trudności mogą stanowić diagnoza agranulocytozy leku, niezwiązana z wyznaczeniem chemioterapii. Prawie 2/3 pacjentów przyjmuje więcej niż dwa leki, więc zawsze trudno jest jednoznacznie określić, które z nich doprowadziły do agranulocytozy.

[34], [35], [36], [37], [38], [39]

Kryteria dla agranulocytozy wywołanej przez leki nie chemioterapeutyczne

• Liczba neutrofili wynosi <0,5 × ^{10 9} / L w obecności lub przy braku gorączki, klinicznych objawów zakażenia i / lub wstrząsu septycznego.
• Począwszy agranulocytoza w leczeniu lub w ciągu 7 dni po pierwszym odebraniu granulocytopoiesis preparatu i całkowite wyzdrowienie (> 1,5x10 ⁹ / l neutrofili w krwi) w ciągu maksymalnie jednego miesiąca, po odstawieniu.
• Kryteria wykluczenia obejmowały leukopenię immunologicznej wrodzonej lub niedawno przebyte przenoszonego choroby zakaźne (na przykład wirusowe zakażenie) niedawno przeprowadzone chemioterapię lub radioterapię, immunoterapię i choroby krwi.
• W przypadku medycznej niean cytotoksycznej agranulocytozy liczba płytek, erytrocytów i poziomów hemoglobiny jest zwykle prawidłowa. Badanie szpiku kostnego pozwala wykluczyć inne możliwe przyczyny agranulocytozy.
• W przypadku agranulocytozy leku w szpiku kostnym, zwykle o normalnej lub umiarkowanej obniżonej całkowitej komórkowości, nie ma szpikowych komórek progenitorowych.
• W niektórych przypadkach brak jest dojrzałych komórek szpikowych z zachowaniem formy niedojrzałych (do fazy myelocyte) - tak zwana „białaczka bloku”, który może wynikać z selektywnym interakcji lek / przeciwciało do dojrzałych komórek i stanowią etap wstępny odzyskiwania.
• Brak mieloidalnych komórek progenitorowych oznacza, że upłynie co najmniej 14 dni przed odzyskiem leukocytów we krwi obwodowej.
• Natomiast w przypadku bloku szpikowego można spodziewać się poprawy liczby białych krwinek w ciągu 2-7 dni.

Występowanie gorączki u pacjentów z agranulocytozą jest wskazaniem do przeprowadzenia diagnostycznego poszukiwania czynnika zakaźnego. Diagnostyka mikrobiologiczna determinuje wybór odpowiednich schematów antybiotykoterapii. Infekcje u pacjentów z agranulocytozą często stanowią polietylen, więc identyfikacja tylko jednego patogenu nie powinna zatrzymać poszukiwania diagnostycznego. Oprócz tradycyjnych badań mikrobiologicznych, badanie pacjenta w agranulocytozie obejmuje:

• wykrywanie antygenów grzybów (mannanów, galaktomannanów) we krwi, BAL, CSF,
• wykrywanie w krwinkach, płynie po płukaniu i CSF wirusa opryszczki pospolitej, wirusa cytomegalii, wirusa Epsteina-Barr i przeciwciał przeciwko nim w surowicy.

Rozpoznanie sepsy w tej kategorii pacjentów ma często charakter probabilistyczny. Niezawodna diagnoza sepsy opiera się na następujących objawach:

• kliniczne objawy infekcji lub izolacji patogenu,
• SSVR,
• wykrywanie laboratoryjnych markerów ogólnoustrojowego stanu zapalnego.

Jednak u 44% pacjentów z agranulocytozą gorączka pojawia się bez ustalonego ogniska zakażenia, tylko 25% pacjentów z gorączką z neutropenią ma potwierdzoną mikrobiologicznie infekcję. Jedno z kryteriów SRER - neutropenia - jest zawsze obecne u tych pacjentów. Występowanie gorączki u pacjenta w agranulocytozie, nawet w przypadku braku ogniska zakażenia, należy uznać za możliwą manifestację sepsy. Taki laboratoryjny marker reakcji zapalnej, taki jak prokalcytonina krwi, może być stosowany do diagnozowania sepsy u pacjentów z agranulocytozą. Jednakże związanemu z grzybiczym zakażeniem wirusowym występującym z klinicznym obrazem ciężkiej sepsy może towarzyszyć normalny lub nieznacznie podwyższony poziom prokalcytoniny.

Najczęstszym powikłaniem infekcji u pacjentów z agranulocytozą jest zapalenie płuc. Rozpoznanie zakaźnych zmian w płucach u pacjentów z agranulocytozą powinno również obejmować najbardziej prawdopodobne patogeny.

[40], [41], [42], [43]

Badanie przesiewowe na leukopenię

Zliczanie liczby leukocytów we krwi, formuły leukocytów, bezwzględna liczba granulocytów we krwi.

Leczenie leukopenii

Pacjent umieszczany jest na osobnym oddziale (izolatorze). W kontaktach z chorym personelem należy dokładnie przestrzegać środków aseptyki i środków antyseptycznych (noszenia maseczek do twarzy, mycia rąk środkami antyseptycznymi itp.).

W większości przypadków leukopenia i agranulocytoza w konkretnym leczeniu nie są konieczne. Podstawowe środki zapobiegawcze i lecznicze ma zapobiec infekcji, leczenie powikłań infekcyjnych już powstałej oraz choroby podstawowej, która doprowadziła do leukopenii. Błędne należy uznać za podjęte do leczenia leukopenia transfuzji krwi pełnej lub koncentratu krwinek czerwonych, krwinek białych, zawieszenie powołania glikokortykosteroidów hormonów. Ta ostatnia może być stosowana jedynie w ramach leczenia choroby podstawowej, które doprowadziły do opracowania leukopenia, takie jak liszaj rumieniowaty układowy, reumatoidalne zapalenie stawów, niektóre postacie białaczki ostrej, autoimmunologiczne leukopenia, i tak dalej. D. Należy mieć na uwadze, że glukokortykoidy pod względem agranulocytoza dramatycznie zwiększa ryzyko powikłania infekcyjne. W zależności od podstawowego splenektomia choroby leczenie immunosupresyjne (cyklosporyna, cyklofosfamid, azatiopryna, metotreksat, itd.) Mogą być zastosowane (na przykład, niedokrwistość aplastyczna, zespół Felty'ego, autoimmunologiczne agranulocytoza) do leczenia leukopenii.

Gdy niedobór kwasu foliowego, niedobór witaminy B12 jest wskazany mianowania witaminy B12, kwasu foliowego w dawce do 1 mg / dzień, leukoworyny w dawce 15 mg na dobę. W przypadku medycznej agranulocytozy nie chemioterapeutycznej konieczne jest anulowanie leku, który mógłby go spowodować.

Funkcje leczenia powikłań infekcyjnych

Główną metodą zwalczania powikłań spowodowanych neutropenią jest wdrożenie środków mających na celu zapobieganie i leczenie infekcji. Pacjenci w stanie agranulocytozy w przypadku zajęcia powikłań infekcyjnych muszą być umieszczeni w izolowanych komorach. W większości przypadków źródłem zakażenia, a zwłaszcza etiologii bakteryjnej i grzybowej, jest przewód żołądkowo-jelitowy, dlatego w przypadku rozwoju agranulocytozy wykonuje się odkażenie jelita. W tym celu stosuje się leki przeciwbakteryjne wrażliwe na florę Gram-ujemną (ciprofloksacyna), trimetoprim / sulfametoksazol. Ten ostatni ma również aktywność przeciwko infekcji pneumocystycznej.

W przypadku braku infekcji bakteryjnej antybiotyki nie są przepisywane w celach profilaktycznych. Kiedy pojawiają się oznaki infekcji, natychmiast rozpocznij empiryczną terapię antybiotykową, którą następnie można zmienić w celu uwzględnienia klinicznie zidentyfikowanego ogniska infekcji i / lub mikrobiologicznie potwierdzonych patogenów. Opóźnione podawanie antybiotyków w agranulocytozie, zwłaszcza przy zakażeniu Gram-ujemnym, znacznie zwiększa śmiertelność z posocznicy i wstrząsu septycznego.

Leczenie sepsy i wstrząsu septycznego odbywa się zgodnie z przyjętymi zasadami. W przypadku wstrząsu septycznego do inwazyjnego monitorowania, nawet w obecności trombocytopenii po transfuzji koncentratu płytek, tętnica promieniowa lub udowa jest cewnikowana, koniecznie żyła centralna. Do inwazyjnego monitorowania u tych pacjentów, pomimo leukopenii, cewnikowanie tętnicy płucnej za pomocą cewnika Svan-Hansa, można zastosować termodylucję przezpłuc przy użyciu specjalnego cewnika tętniczego.

16% pacjentów zmarłych z powodu wstrząsu septycznego w stanie agranulocytoza odkryć masowe krwawienia w gruczołach nadnerczy, większość pacjentów leczonych glukokortykoidem hormonów w czasie chemioterapii, wstrząs septyczny wykrywania względnego niewydolności nadnerczy. Dlatego włączenie w leczeniu wstrząsu septycznego, niskich dawkach (250-300 mg dziennie) hydrokortyzonu patogenetycznie uzasadnione.

[44], [45], [46], [47], [48], [49]

Funkcje terapii oddechowej

Sukces terapii oddechowej w ODN u pacjentów z leukopenią wiąże się przede wszystkim z zastosowaniem nieinwazyjnej wentylacji płuc. Pozwala uniknąć intubacji tchawicy u jednej trzeciej pacjentów, u których agranulocytoza jest utrudniona przez rozwój ODN.

Gdy intubacji tchawicy i przenosi się pacjenta do respiratora zalecane wykonanie wczesnej (w ciągu 3-4 dni) tracheotomii, co jest szczególnie ważne, gdy pacjent jednoczesne syndrome krwotoczny powodu małopłytkowości.

[50], [51], [52], [53], [54], [55]

Funkcje wsparcia żywieniowego

Leukopenia nie jest przeciwwskazaniem do żywienia dojelitowego. Pacjenci z agranulocytozą są przepisywani jako dieta oszczędzająca bez konserw, nadmiar błonnika. U pacjentów bez leukopenia, dojelitowe odżywianie zapobiega przemieszczeniu mikroflory jelit, rozwój dysbioza zwiększa własności ochronne błony śluzowej, co zmniejsza ryzyko wtórnego zakażenia. Oprócz ogólnie przyjętych wskazań do przenoszenia chorych na całkowitego żywienia pozajelitowego u pacjentów z agranulocytoza jest przepisany u pacjentów z ciężkim zapaleniem błon śluzowych, martwiczego zapalenia jelit enteropatia, Clostridium.

Ważny jest problem dostępu do żywienia dojelitowego. W przypadku ekspresji w zapalenie błony śluzowej, zapalenie przełyku, które często występują u pacjentów w agranulocytozą dojelitowe mogą być przeprowadzone przez sondę żołądkową i jednoczesnego żołądka, który występuje po chemioterapii, a zwłaszcza z użyciem winkrystyna, metotreksat z posocznicą - w nazointestinalny sondy. Przy długotrwałym zapaleniu śluzówki, zapalenie przełyku jest metodą z wyboru do żywienia dojelitowego - gastrostomia. W niektórych przypadkach, szczególnie po chemioterapii (metotreksat), zapalenie błony śluzowej, ślinienie, zmniejszone odruch kaszlu są tak wyraźne, że przeniesienia w drogach oddechowych zapobiega zasysaniu pacjentów, nawet bez oznak niewydolności oddechowej wykonania tracheotomię. Zastosowanie czynników stymulujących wzrost kolonii.

Czas trwania i głębokość leukopenii można zmniejszyć za pomocą CSF, w szczególności G-CSF. Skuteczność i wskazania do stosowania CSF są różne w zależności od przyczyny agranulocytozy i stanu pacjenta.

W onkologii wskazania do wyznaczenia CSF w zapobieganiu leukopenii i występowaniu leukopenii z gorączką zależą od stanu pacjenta, wieku, nasilenia chemioterapii, nozologii i stadium choroby podstawowej.

Gdy leki zastosowanie agranulocytoza CSF może skrócić czas leku agranulocytoza przeciętnie 3-4 dni, G-CSF lub granulocytów-makrofagów CSF (GM-CSF, filgrastim, molgramostym) podaje się w dawce 5 mg / kg na dzień, aby zwiększyć poziom granulocytów (leukocyty) wyższa niż 1,5-2х109 / l. Jednakże, G-CSF może być zalecane do rutynowego stosowania w agranulocytoza leczniczego, ponieważ wraz z danymi, potwierdzając skuteczność leków, a wyniki są zadowalające stosowanie w leku agranulocytoza. Zastosowanie transfuzji koncentratu granulocytów.

Nasilenie infekcyjnych powikłań podczas agranulocytozy można zmniejszyć przez przetoczenie koncentratu granulocytów. Koncentrat granulocytów, w przeciwieństwie do koncentratu leukocytów i białaczki, otrzymuje się po specjalnym przygotowaniu dawców. Dawcy do 12 godzin, a następnie zebrano granulocytów przewidziane hormonów glukokortykoidowych (zwykle 8 mg deksametazonu) i 5-10 mg / kg podskórnie G-CSF po działające na specjalny granulocytów aferezy krwi automatyczny frakcjonowania. Ten system pozwala na zbieranie od jednego dawcy do (70-80) x10 ⁹ komórek. W Rosji nie ma norm prawnych, które zezwalałyby na dawkowanie hormonów i płynu mózgowo-rdzeniowego. Dane dotyczące skuteczności transfuzji granulocytów w leczeniu sepsy u pacjentów z agranulocytozą są sprzeczne. Ponadto ta metoda leczenia ma dużą liczbę skutków ubocznych (ryzyko przeniesienia infekcji wirusowej, alloimmunizacji, powikłań płucnych). Tak więc transfuzji koncentratów granulocytów nie można jeszcze zalecać do rutynowego stosowania w leczeniu sepsy u pacjentów z agranulocytozą.

[56], [57], [58], [59]

Jak zapobiega się leukopenii?

Nie prowadzi się prewencji leukopenii spowodowanej chemioterapią. Jeśli czynność nerek i / lub wątroby jest osłabiona, dawki leków chemioterapeutycznych powinny zostać zmniejszone, ponieważ możliwe jest kumulowanie leków, co może prowadzić do przedłużonej, czasami nieodwracalnej agranulocytozy. Profilaktyczne podawanie czynnika stymulującego kolonie granulocytów (G-CSF) jest przeprowadzane u niektórych kategorii pacjentów onkologicznych i onkohematologicznych podczas chemioterapii w celu zapobiegania leukopenii i / lub skrócenia jej czasu trwania.

Aby zapobiegać agranulocytozie spowodowanej przez leki nie chemioterapeutyczne, należy brać pod uwagę historię i wskazania dotyczące rozwoju leukopenii podczas przepisywania leków.

Prognoza leukopenii

Śmiertelność w powikłaniach leukopenii, które wystąpiły podczas leczenia raka, wynosi od 4 do 30%. W przypadku medycznej agranulocytozy nie chemioterapeutycznej w ostatnich dziesięcioleciach śmiertelność zmniejszyła się z 10-22% w latach 90. Do 5-10% w chwili obecnej. Spadek ten wynikał z lepszej opieki nad pacjentami, odpowiedniej antybiotykoterapii powikłań infekcyjnych, w niektórych przypadkach stosowania CSF. Wyższą śmiertelność obserwuje się w przypadku agranulocytozy medycznej u osób w podeszłym wieku, a także u pacjentów, u których rozwinęła się ona na tle niewydolności nerek lub jest utrudniona przez bakteriemię, wstrząs septyczny.

Informacje dla pacjenta

Podczas weryfikacji pacjenta leukopenii lub agranulocytoza lekarz ma obowiązek poinformować pacjenta, że powinien unikać przyjmowania niedogotowanego mięsa, wody surowej, użyj soki, produkty mleczne tylko w oryginalnym opakowaniu, a także poddane pasteryzacji. Zabronione jest przyjmowanie niemytych surowych owoców i warzyw. Podczas wizyty w miejscach publicznych pacjent powinien nosić maskę na twarz i unikać kontaktu z osobami cierpiącymi na choroby dróg oddechowych. Gdy występuje podwyższona temperatura ciała - natychmiastowy dostęp do personelu medycznego i, z reguły, hospitalizacja w trybie nagłym.