Limfadenektomia

Limfadenektomia lub limfadenektomia to zabieg chirurgiczny polegający na usunięciu węzłów chłonnych i dalszym badaniu ich pod kątem obecności atypowych komórek. W zależności od skali operacji limfadenektomia jest ograniczona lub pełna. Prawdopodobieństwo wystąpienia powikłań po takim zabiegu jest dość wysokie. Jednak często interwencja pozwala zatrzymać dalsze rozprzestrzenianie się struktur nowotworowych, a tym samym uratować życie pacjenta.

Wskazania do zabiegu

Głównym celem układu limfatycznego jest transport płynu z tkanek do układu krążenia i zapewnienie odporności, co oznacza ochronę przed bakteriami, wirusami i nietypowymi komórkami.

Układ limfatyczny składa się z węzłów, naczyń i małych naczyń włosowatych. Limfa przepływa przez naczynia, a węzły to formacje w kształcie fasoli zlokalizowane wzdłuż całego systemu i działające jako filtry, które zatrzymują wszelkie ciała obce.

Największe skupiska węzłów obserwuje się w okolicy szyi, pach, miednicy i pachwiny.

Układ limfatyczny jako pierwszy akceptuje rozprzestrzenianie się komórek nowotworowych z ogniska do innych punktów ciała: czasami takie komórki pozostają w węzłach chłonnych i nadal tam rosną. Ten proces nazywa się przerzutami. Usuwając kilka węzłów chłonnych, lekarz może określić, czy pacjent ma przerzuty.

Limfadenektomia służy nie tylko do diagnostyki, ale także do blokowania dalszej dywergencji struktur nowotworowych w organizmie.

Ponadto wskazania to silny ból w okolicy węzłów chłonnych, a także nieskuteczność leczenia zachowawczego.

Limfadenektomia z powodu raka jest integralnym etapem kwalifikowanego i kompletnego podejścia do leczenia onkopatologii. Chirurg jeszcze przed operacją wyjaśnia prawdopodobieństwo uszkodzenia węzłów chłonnych „wartowniczych” i ich grup, które są bezpośrednio zaangażowane w odpływ chłonki z obszaru objętego procesem nowotworowym. Podejrzenie obecności przerzutów w określonym kolektorze limfatycznym jest bezpośrednim wskazaniem do wykonania limfadenektomii. Z reguły usuwane są kapilary limfatyczne, naczynia wychodzące, kierunki przepływu chłonki, w tym węzły regionalne i odległe, a także otaczająca je tkanka. Taka operacja może znacząco poprawić jakość życia pacjentów pooperacyjnych i przyspieszyć ich powrót do zdrowia. [1],  [2], [3]

Przygotowanie

Etap przygotowawczy nie jest trudny, ale obowiązkowy. Obejmuje następujące sekwencyjne działania:

1. Konsultacja z chirurgiem onkologiem, który wykona limfadenektomię oraz anestezjologiem.
2. Uzgodnienie głównych punktów i terminów interwencji.
3. Diagnostyka przedoperacyjna, która obejmuje ogólne badanie moczu, ogólne i biochemiczne badania krwi, badanie ultrasonograficzne, a czasem biopsję cienkoigłową węzłów chłonnych.
4. Badanie przez terapeutę z oceną prawdopodobieństwa wystąpienia przeciwwskazań do zabiegu.
5. Anulowanie leków, które mogą negatywnie wpłynąć na przebieg operacji i okres pooperacyjny (np. Niesteroidowe leki przeciwzapalne, barbiturany, heparyna itp.).
6. W przeddzień limfadenektomii pacjent powinien ograniczyć dietę, nie przejadać się, rezygnować z ciężkich, tłustych i słodkich pokarmów. Nie jeść ani nie pić w dniu zabiegu.

Technika limfadenektomia

Najczęściej w obecności onkologii chirurdzy stosują takie rodzaje chirurgicznej limfadenektomii, jak rozwarstwienie węzłów chłonnych pod pachami (w przypadku raka piersi), rozwarstwienie szyjki macicy (w przypadku raka tarczycy lub szyi i głowy), Limfadenektomia D2 z usunięciem węzłów zlokalizowanych w żołądku i wątrobie oraz śledzionie (w przypadku raka żołądka). [4]

W większości przypadków wykwalifikowany chirurg może przewidzieć, do których węzłów chłonnych zostaną przeniesione nieprawidłowe komórki podczas rozprzestrzeniania się przerzutów. Węzły, które zostaną dotknięte w pierwszej kolejności, nazywane są węzłami sygnałowymi. Dlatego lekarz najpierw koniecznie usuwa właśnie takie węzły, które są natychmiast wysyłane do badań - biopsja wartowniczych węzłów chłonnych.

Aby określić węzły priorytetowe do limfadenektomii, wykonuje się procedurę mapowania: w dotknięty obszar wstrzykuje się substancję radioizotopową (wskaźnik), wskazując kierunek przepływu limfy.

Operacja limfadenektomii trwa średnio godzinę. Jednak czas trwania może się różnić w zależności od charakteru operacji.

• Limfadenektomię miednicy można wykonać przy użyciu dostępu laparoskopowego i laparotomii. Podczas przeprowadzania laparoskopii obserwuje się stany odmy otrzewnowej (od 10 do 15 mm Hg), stosuje się laparoskopię i trokary. Otrzewną ciemieniową wypreparowuje się nad strefą naczyń biodrowych, równolegle do zewnętrznych naczyń biodrowych. Pamiętaj, aby zbadać moczowody. Za pomocą zacisków wychwytuje się tkankę okołowentylową z węzłami chłonnymi i naczyniami znajdującymi się w proksymalnym obszarze nacięcia. Zamknięty zacisk odrywa tkankę z przedniej części zewnętrznych naczyń biodrowych. Następnie izoluje się nerw zasłonowy i usuwa całą tkankę zlokalizowaną wokół naczyń biodrowych wewnętrznych wraz z węzłami chłonnymi. Szczególnie ostrożnie usuwa się węzły chłonne zlokalizowane na żyle biodrowej zewnętrznej. Zalecane jest, aby wyciąć cały łańcuch jako całość. Podsumowując, usuwa się tkankę tłuszczową z zlokalizowanymi w niej węzłami ze szczeliny między zewnętrznymi biodrowymi naczyniami tętniczymi i żylnymi. Biomateriał kierowany jest do analizy histologicznej, uszkodzone naczynia poddaje się koagulacji, aby zapobiec krwawieniu - w tym celu stosuje się elektrochirurgię. [5]
• Limfadenektomia pachwinowa w wersji klasycznej wykonywana jest według opisu francuskiego onkologa Duquesne'a. Istota operacji polega na wycięciu węzłów chłonnych strefy udowo-pachwinowej wraz z tkanką, powięzią i elementem żyły odpiszczelowej dużej kości udowej. Najpierw chirurg wykonuje pionowe nacięcie powyżej środka więzadła pachwinowego i poniżej, przecinając je do podskórnej warstwy tłuszczu. Tkanka skórna zostaje oddzielona na poziomie powierzchownej powięzi podskórnej. Tłuszcz podskórny wycina się, aby odsłonić biodrową ścianę brzuszną i cały trójkąt udowy. Następnie nacięcie rozciąga się na leżące poniżej mięśnie, po czym dużą żyłę odpiszczelową izoluje się, bandażuje i krzyżuje na szczycie trójkąta udowego. Tkanka z węzłami chłonnymi jest wypychana do wewnątrz, mięsień sartorius wyjmowany jest za pomocą haczyków: pomaga to zbadać łożysko udowo-naczyniowe. Usunięty obszar tkanki i zewnętrzna ściana pochwy naczyniowej izoluje się od naczyń udowych, unosząc do miejsca przyczepu żyły odpiszczelowej bezpośrednio do żyły udowej. Biomateriał jest usuwany i przekazywany do dalszych badań. [6]
• Limfadenektomia pachowa rzadko trwa dłużej niż 60 minut. Zazwyczaj chirurg wykonuje nacięcie w okolicy pach około 50-60 mm Zabieg przeprowadza się w znieczuleniu ogólnym, niekiedy w połączeniu z radykalną mastektomią. Podczas lumpektomii węzły można usunąć później lub podczas operacji. W wersji klasycznej usuwane są głównie węzły chłonne 1. Rzędu i dolna część 2. Rzędu, po czym są wysyłane do badania histologicznego. Generalnie wycina się kilkanaście węzłów (całkowita limfadenektomia polega na wycięciu około dwóch tuzinów węzłów). W pełnej wersji wycina się węzły chłonne należące do wszystkich rzędów łańcucha pachowego, ale takie operacje nie są obecnie wykonywane tak często. Interwencja zachowawcza polega na wypreparowaniu tkanek o pięć i siedem centymetrów pod pachą. Usunięte tkanki wysyłane są do badania, którego wyniki można uzyskać w ciągu kilku dni. Taka diagnoza jest konieczna, aby przepisać dalsze leczenie pooperacyjne, które może obejmować chemioterapię, radioterapię itp. [7]
• Limfadenektomia szyjki macicy wynika z faktu, że przerzuty ognisk onkologicznych z szyi i głowy często znajdują się w regionalnych węzłach chłonnych szyjnych. W tym przypadku interwencja Craila, nazwana na cześć amerykańskiego chirurga, jest uważana za klasyczną opcję. Operacja polega na kompleksowym usunięciu z jednej strony węzłów nadgnykowych, szyjnych i nadobojczykowych, jednocześnie z gruczołem podżuchwowym, żyłą szyjną wewnętrzną, mięśniami łopatkowo-gnykowymi i mostkowo-obojczykowo-sutkowymi. Limfadenektomia szyjki macicy jest wskazana w raku okolicy krtani i gardła, tarczycy, ślinianek, języka, jamy ustnej lub nosogardzieli. Najczęściej takie zabiegi chirurgiczne obejmują radykalne usunięcie wszystkich węzłów chłonnych szyjnych (poziom 1-5), zmodyfikowane lub wybiórcze wycięcie lub rozszerzoną metodę radykalną. Inną powszechną metodą jest delikatna interwencja, polegająca na usunięciu węzłów chłonnych i tkanki. Metoda ta nazywana jest funkcjonalnym rozwarstwieniem szyjki macicy: podczas operacji zachowany jest mięsień mostkowo-obojczykowo-sutkowy, żyła szyjna wewnętrzna i nerw dodatkowy. [8]
• Limfadenektomia pachwinowo-udowa jest stosowana w celu wyeliminowania przerzutów nowotworowych w pachwinowych i udowych węzłach chłonnych. Chirurg wykonuje dwa pół-owalne nacięcia w kierunku równoległym do pachwiny. Po wypreparowaniu skóry i tkanki podskórnej tkanki tłuszczowej rozdziela się płaty tkankowe aż do rozcięgna zewnętrznych mięśni skośnych brzucha i do środka trójkąta udowego. Więzadło pachwinowe przecina się przez usunięcie powięzi mięśni skośnych zewnętrznych. Usunięto tkankę przed łonową, odsłonięto podstawę trójkąta udowego. Następnie włókno przecina się, zaczynając od punktu przedniego górnego kręgosłupa biodrowego do środka trójkąta udowego, a także od guzka kości łonowej do wierzchołka. Usuwa się blok tkanki i węzły chłonne, po czym przechodzą do limfadenektomii biodrowej. Taka technika operacyjna pomaga skrócić czas trwania blizn, zmniejszyć prawdopodobieństwo przedostania się infekcji do rany oraz zoptymalizować estetyczny wygląd obszaru pooperacyjnego. [9]
• Limfadenektomia zaotrzewnowa polega na usunięciu zaotrzewnowych węzłów układu chłonnego. Operacja jamy brzusznej polega na radykalnym wycięciu tkanki tłuszczowej, węzłów chłonnych w przestrzeni zaotrzewnowej. Możliwe powikłania pooperacyjne to bezpłodność, wsteczny wytrysk do pęcherza. Wynika to z faktu, że w trakcie zabiegu pozwojowe odprowadzające włókna współczulne, które są odpowiedzialne za wytrysk, krzyżują się i znajdują się okołoaortalnie pod poziomem odwodzenia tętnicy krezkowej dolnej. Za minimalne ogniska przerzutowe uważa się te, których wymiary nie przekraczają 20 mm: po usunięciu takich przerzutów prawdopodobieństwo powikłań pooperacyjnych jest ograniczone do minimum.  [10]
• Limfadenektomia biodrowa wykonywana jest w ramach operacji biodrowo-pachwinowo-udowej z potwierdzonymi przerzutami do węzłów chłonnych pachwinowych. Obustronna limfadenektomia jest odpowiednia w przypadku zmian nowotworowych prącia lub sromu. Wykorzystuje się klasyczną metodę Duquesne, opisaną w ubiegłym wieku. Przez środek więzadła pachwinowego (wraz z jego przecięciem) wykonuje się podłużne nacięcie. Górny punkt nacięcia znajduje się 7 cm powyżej więzadła pachwinowego, a dolny punkt pokrywa się z wierzchołkiem trójkąta udowego. Przeszczepy tkankowe rozdziela się w zależności od poziomu powierzchniowej powięzi podskórnej, wycina się podskórną warstwę tłuszczu, odsłaniając biodrową część ściany brzucha z trójkątem udowym. Następnie izoluje się duże podskórne naczynie żylne, podwiązuje i krzyżuje w dolnym rogu rany, blok węzłów chłonnych z włóknem jest przenoszony do wewnątrz, a mięśnie krawieckie na zewnątrz. Usunięte tkanki są stopniowo oddzielane od naczyń udowych, podnosząc je do strefy zlewu dużego naczynia odpiszczelowego kości udowej i żyły udowej. Wycina się mięśnie nerwowe i skośne zewnętrzne, przemieszcza otrzewną w kierunku przyśrodkowym, rozdziela tkanki i węzły chłonne wzdłuż naczyń biodrowych. Tkankę biodrową usuwa się wraz z tkanką udowo-pachwinową. Tkaniny są zszywane warstwami. W razie potrzeby wykonuje się operację plastyczną okolicy pachwiny. Limfadenektomia biodrowo-pachwinowo-udowa obejmuje zwykle usunięcie średnio ośmiu do jedenastu węzłów. [11]
• Limfadenektomia okołoaortalna to radykalne wycięcie okołoaortalnych węzłów chłonnych. Zabieg wykonywany jest w znieczuleniu ogólnym metodami endowideosurgicznymi. Zakres takiej operacji obejmuje usunięcie tkanki zawierającej węzły chłonne powyżej i poniżej poziomu tętnicy krezkowej dolnej aż do linii górnej w okolicy górnej krawędzi lewej żyły nerkowej. Limfadenektomia okołoaortalna jest z powodzeniem stosowana w leczeniu raka endometrium. Laparotomię pośrodkową wykonuje się powyżej otworu pępkowego i kończy się pod spojeniem łonowym. Możliwe jest użycie dostępu pozaotrzewnowego. Więzadło okrągłe macicy przecina się, aby uniknąć uszkodzenia naczyń dolnego nadbrzusza. Wycina się otrzewną ciemieniową, wizualizuje obszar moczowodu. Więzadło lejkowo-miedniczne jest przecięte, podwiązane. Wycina się otrzewną w dół do okrągłego więzadła macicy wzdłuż zewnętrznej tętnicy biodrowej. Więzadło jest zaciśnięte, skrzyżowane i zawiązane. Limfadenektomię wykonuje się bezpośrednio w pobliżu odgałęzienia tętnicy biodrowej wewnętrznej. Oddzielony blok tkanki, znajdujący się z boku układu naczyniowego, zostaje zaciśnięty i przecięty, a bliższy koniec podwiązuje się, aby zablokować przepływ limfy. Następnie tkankę przeznaczyniową i węzły chłonne usuwa się wzdłuż ścian bocznych naczyń do poziomu nerwu zasłonowego. Wycinaniu podlegają również węzły przyśrodkowe w stosunku do tętnicy biodrowej zewnętrznej oraz przy wejściu do kanału udowego. Oddziela się również warstwę tłuszczu z węzłami chłonnymi wzdłuż żyły biodrowej zewnętrznej aż do dołu zasłonowego. Po wykryciu nerwu zasłonowego wizualizuje się dół zasłonowy i usuwa tkankę pomiędzy nerwem zasłonowym a górnym naczyniem tętniczym pęcherza. Tkanka jest zaciśnięta, skrzyżowana i zawiązana. Manipulacje wykonywane są bardzo ostrożnie, unikając uszkodzenia żył. Następnie przecina się i podwiązuje tętnicę maciczną oraz usuwa węzły chłonne wzdłuż wewnętrznych naczyń biodrowych. Usunięte węzły są wysyłane do badania histologicznego. [12], [13]
• W przypadku raka piersi limfadenektomię wykonuje się w okolicy węzłów pod pachą po stronie chorej. Wycięcie może również obejmować węzły szyjne, nadobojczykowe i podobojczykowe. Zabieg wykonywany jest w połączeniu z usunięciem piersi w całości lub w części. Chirurg wykonuje nacięcie w pachach do 6 cm długości, limfadenektomię wykonuje się bezpośrednio na kilku poziomach wzajemnego ułożenia węzłów do mięśnia piersiowego mniejszego. Pierwszy poziom obejmuje węzły chłonne znajdujące się poniżej tego mięśnia, drugi poziom - te, które znajdują się bezpośrednio pod mięśniem, a trzeci - te znajdujące się nad mięśniem piersiowym. W hali lumpektomii usuwa się węzły pierwszego i drugiego poziomu. W przypadku wykonania mastektomii - radykalnej resekcji gruczołu mlekowego z regionalną limfadenektomią, wówczas wycina się węzły pierwszego, drugiego i trzeciego poziomu, a następnie wykonuje się plastyczną rekonstrukcję piersi. Taka operacja trwa średnio około półtorej godziny. [14]

Do tej pory eksperci nie osiągnęli konsensusu co do celowości usunięcia wszystkich regionalnych węzłów chłonnych w przypadku jakichkolwiek procesów onkologicznych w gruczołach sutkowych. Większość chirurgów i mammologów uważa, że tak radykalna interwencja jest wymagana tylko w skrajnych przypadkach, gdy istnieje wyraźne ryzyko rozprzestrzeniania się przerzutów. Obecność takiego wskazania sprawdza się, wykonując biopsję wartowniczą lub węzeł wartowniczy. Do węzłów wartowniczych zalicza się te, które znajdują się najbliżej ogniska guza - to w nich przede wszystkim opadają komórki atypowe i tworzą się przerzuty. W związku z tym interwencja polegająca na usunięciu wartowniczego węzła chłonnego zawsze staje się właściwym sposobem określenia prawdopodobieństwa przerzutów nowotworu. Jeśli biopsja wykaże wynik negatywny (nie wykryto nieprawidłowych komórek), nie ma potrzeby przeprowadzania operacji na dużą skalę limfadenektomii z usunięciem wszystkich poziomów węzłów chłonnych. [15], [16]

• Tyroidektomia z limfadenektomią jest standardową operacją w przypadku raka tarczycy. Najczęściej taki rak daje przerzuty do szóstej (centralnej) grupy węzłów chłonnych szyjnych. Eksperci zalecają i praktykują tyreoidektomię z jednoczesnym centralnym usunięciem węzłów chłonnych w przypadku guzów nowotworowych większych niż 10 mm. Takie podejście zmniejsza prawdopodobieństwo nawrotu i eliminuje potrzebę powtarzania operacji w tym obszarze. Centralna limfadenektomia w tym przypadku polega na wycięciu węzłów przedkrtowych, parowych i przedtchawiczych, a także tych zlokalizowanych wzdłuż wewnętrznej powierzchni tętnicy szyjnej i żyły szyjnej wewnętrznej. [17]
• Resekcję odbytnicy z rozszerzoną limfadenektomią można wykonać różnymi metodami, które zależą głównie od odcinka jelita, w którym rozwija się guz. W przypadku zajęcia górnej jednej trzeciej odbytnicy wykonuje się operację zwaną resekcją przednią. Jeśli dotknięta jest środkowa trzecia, wykonywana jest operacja przedniej części dolnej. Zarówno pierwsza, jak i druga interwencja przeprowadzana jest przez jamę brzuszną. Lekarz wykonuje nacięcie w ścianie brzucha po lewej stronie pępka. Po znalezieniu i usunięciu ogniska guza łączy pozostałe odcinki jelita, usuwa pobliskie węzły chłonne, dokładnie bada wszystkie tkanki i szwy. W razie potrzeby instaluje się drenaż (przez kilka dni). Najtrudniejszym i najbardziej traumatycznym dla pacjenta jest chirurgiczne usunięcie dolnej części odbytnicy. Ta interwencja nosi nazwę brzusznej resekcji krocza lub operacji Milesa: polega na usunięciu guza połączonego z odbytem. W celu zapewnienia pacjentowi możliwości wypróżnienia, chirurg wykonuje trwałą kolostomię. Przebieg operacji jest zwykle następujący: lekarz wykonuje nacięcie w dolnym odcinku jamy brzusznej oraz w okolicy krocza, usuwa esicę i odbytnicę, a także odbyt i okoliczne węzły chłonne. W większości przypadków pacjent musi przejść dodatkowe leczenie lekami chemioterapeutycznymi. Taka interwencja może trwać kilka godzin (średnio - 2,5 godziny). [18], [19]
• Limfadenektomia trzustkowo-dwunastnicza jest częstym zabiegiem chirurgicznym w przypadku gruczolakoraka głowy trzustki, który ma dwa rzędy regionalnych węzłów chłonnych. Węzły te otaczają narząd lub są zlokalizowane wokół dużych pobliskich naczyń (aorta brzuszna z odgałęzieniami, w tym pień trzewny, górne tętnice nerkowe i krezkowe). Aby wyjaśnić onkologiczny etap raka trzustki, zaleca się usunięcie i poddanie diagnostyce histologicznej co najmniej dziesięciu węzłów chłonnych. Po przekroczeniu więzadła żołądkowo-okołolistnego chirurg wykonuje zrostu viscerolizę kaletki sieciowej, mobilizuje dolną krawędź gruczołu odsłaniając żyłę krezkową górną. Następnie przecina prawe naczynia żołądkowo-jelitowe. Dwunastnicę mobilizuje się metodą Kochera i przecina w odcinku proksymalnym. Ponadto, następuje mobilizacja części więzadła wątrobowo-dwunastniczego, skrzyżowanie tętnicy żołądkowo-dwunastniczej i jelita cienkiego. Po mobilizacji wyrostka niezaszczepionego wykonuje się limfadenektomię wzdłuż górnego krezkowego naczynia tętniczego. [20]
• Limfadenektomię z powodu raka żołądka można wykonać na trzy sposoby. Pierwsza opcja to klasyczna gastrektomia, podczas której wykonuje się preparację węzłów chłonnych D1, w tym usunięcie węzłów chłonnych okołożołądkowych - 1-6 rzędów węzłów regionalnych według klasyfikacji japońskiej. Drugą opcją jest radykalna gastrektomia z wycięciem węzłów chłonnych D2, z uwzględnieniem węzłów chłonnych zlokalizowanych w kierunku gałęzi pnia trzewnego - rząd węzłów chłonnych 7–11. Trzecią możliwością jest radykalna gastrektomia rozszerzona z usunięciem węzłów chłonnych zaotrzewnowych (12-16 rzędów). Wybór jednego lub innego rodzaju operacji z limfadenektomią jest bezpośrednio związany ze stopniem zaawansowania raka żołądka. Na przykład, w pierwszym etapie „A” radykalna interwencja chirurgiczna może obejmować wykonanie endoskopowej resekcji błony śluzowej żołądka lub zastosowanie innych technik, aż do klasycznej gastrektomii. [21]

Limfadenektomia do resekcji okrężnicy

Operację okrężnicy można wykonać kilkoma metodami, w zależności od tego, w której części jelita występuje ognisko guza. Zwykle usuwa się dotknięty odcinek jelita, a także węzły chłonne, do których limfa przepływa z guza. Dzieje się tak, ponieważ limfadenektomia może zmniejszyć ryzyko nawrotu raka. Ponadto specjaliści będą mogli dokładnie zbadać usunięte struktury, co bezpośrednio wpłynie na charakter późniejszego leczenia. [22]

Chirurgiczne usunięcie elementu jelita nazywa się kolektomią. Jeśli usunie się ognisko onkologiczne, które znajduje się w prawej połowie okrężnicy, wówczas mówią o hemikolektomii prawostronnej, a jeśli w lewej połowie, to o hemikolektomii lewostronnej. Standardowa resekcja polega na usunięciu do 40 cm okrężnicy, chociaż liczba ta w dużej mierze zależy od masy ciała i wzrostu pacjenta.

O resekcji dystalnej mówi się, gdy usuwa się dystalne dwie trzecie esicy i górną trzecią część odbytnicy oraz wykonuje podwiązanie górnych naczyń odbytniczych i esicy. Aby przywrócić funkcję odbytnicy, stosuje się zespolenie.

Hemilektomia lewostronna z rozszerzoną limfadenektomią polega na usunięciu lewej okrężnicy, która obejmuje esicy, zstępującą i dystalną połowę okrężnicy poprzecznej. Wykonuje się podwiązanie i przecięcie dolnych naczyń krezki i tworzy się zespolenie poprzeczno-odbytnicze.

Hemilektomia prawostronna z rozszerzoną limfadenektomią obejmuje resekcję jelita ślepego i dystalnego odcinka jelita krętego - około 100-150 mm. Okrężnica wstępująca i proksymalna trzecia część poprzecznej okrężnicy są również usuwane, podwiązywane i przecinane, naczynia krętniczo-okrężne, prawa tętnica okrężnicy i prawa gałąź tętnicy okrężnicy środkowej. Dodatkowo powstaje zespolenie krętniczo-poprzeczne.

Jest inny wariant operacji: częściowe usunięcie z resekcją całej okrężnicy bez dystalnego elementu esicy. W takim przypadku wszystkie podstawowe naczynia dostarczające pokarm do okrężnicy są oddzielone.

Klasyfikacja limfadenektomii

Różne typy nowotworów wymagają różnych ilości limfadenektomii. Aby określić bardziej kompletną resekcję, stosuje się termin, taki jak rozszerzona limfadenektomia, która z kolei jest dalej dzielona na kilka podtypów, w zależności od lokalizacji usuniętych węzłów chłonnych, na przykład:

• limfadenektomia aortalno-biodrowa;
• pankreatoduodenal;
• biodrowo-miednicy itp.

W przeciwieństwie do rozszerzonej limfadenektomii regionalnej polega na usunięciu tylko niektórych węzłów chłonnych znajdujących się w bliskiej odległości od ogniska guza.

Terminem pomocniczym jest radykalna limfadenektomia, która polega na usunięciu wszystkich lub dominującej liczby węzłów chłonnych zlokalizowanych w pobliżu nowotworu (poprzez przepływ chłonny).

W zależności od metody operacji usunięcie węzłów chłonnych może być brzuszne lub laparoskopowe.

Laparoskopowa limfadenektomia jest wykonywana poprzez dostęp przez nakłucia w skórze, przez które chirurg wprowadza specjalny aparat i instrumenty laparoskopowe. Ta metoda jest mniej traumatyczna i rzadziej towarzyszy jej rozwój powikłań. Limfadenektomia ubytkowa jest obecnie wykonywana rzadziej: mówimy o technice klasycznej, w której tkanki są wycinane przez nacięcie i zapewnia się bezpośredni bezpośredni dostęp. Po operacji laparoskopowej gojenie jest znacznie szybsze, a ryzyko krwawienia i zakażenia rany jest zmniejszone.

Limfadenektomia i limfadenektomia

Klasyczne radykalne interwencje w leczeniu chorób onkologicznych polegały na monoblokowym usunięciu regionalnych węzłów chłonnych. W odniesieniu do zapobiegawczego rozszerzonego rozwarstwienia węzłów chłonnych termin ten jest używany do opisania operacji chirurgicznych w celu usunięcia dotkniętego narządu i obszarów z przerzutami regionalnymi. Okazuje się, że nazwa limfadenektomia sugeruje szerszą interwencję, w przeciwieństwie do terminu limfadenektomia, gdyż polega na wycięciu nie tylko węzłów chłonnych, ale także całego odcinka przepływu chłonki wraz z otaczającą warstwą tłuszczu podskórnego w obrębie osłony powięzi. W związku z tym należy mówić o limfadenektomii, jeśli wykonuje się miejscowe usunięcie węzłów chłonnych, ao limfadenektomii, gdy usuwa się węzły chłonne, naczynia i tkankę tłuszczową. 

Przeciwwskazania do zabiegu

Limfadenektomia nie jest zalecana, jeśli nie ma możliwości całkowitej eliminacji guza pierwotnego. Dzieje się tak, jeśli proces nowotworowy został wykryty na późnym etapie rozwoju. W tym przypadku mówimy nie tyle o przeciwwskazaniu, ile o nieskuteczności limfadenektomii, ponieważ ognisko guza zdążyło już rozprzestrzenić swoje komórki nie tylko do najbliższych węzłów chłonnych, ale także do odległych tkanek i narządów. Nawet po wycięciu węzłów chłonnych w ciele pozostaną nietypowe struktury, prowokując rozwój nowych ognisk nowotworowych (wtórnych).

Limfadenektomii nie wykonuje się, jeśli pacjent jest w ciężkim stanie - na przykład cierpi na poważne schorzenia układu sercowo-naczyniowego, wątroby, nerek lub wystąpi u niego ostry incydent naczyniowo-mózgowy. Takie patologie mogą zakłócać zarówno ogólną operację, jak i wykonanie znieczulenia.

Konsekwencje po procedurze

Najczęstszym niekorzystnym następstwem limfadenektomii jest obrzęk limfatyczny, powikłanie objawiające się trudnościami w odpływie limfy z pola operacyjnego. Podobna choroba występuje u około co dziesiątego pacjenta. Głównym objawem jest ciężki obrzęk tkanek. Choroba ma kilka etapów rozwoju:

1. Obrzęk występuje przez cały dzień, ale znika, gdy uszkodzony obszar jest wyprostowany. Jeśli naciśniesz palcem, utworzy się rodzaj „dołka”, który powoli znika.
2. Obrzęk występuje niezależnie od położenia uszkodzonego obszaru. Skóra staje się gęstsza, „fossa” nie pojawia się po naciśnięciu.
3. Obrzęk jest wymawiany, podobnie jak „elephantiasis” (słoniowacizna).

W przypadku wykrycia pierwszego stadium obrzęku limfatycznego należy pilnie skonsultować się z lekarzem. Zatrzyma to dalszy rozwój patologii, aw niektórych przypadkach zmniejszy jej manifestację.

Oprócz obrzęku krwawienie, które występuje we wczesnym okresie pooperacyjnym, może stać się niebezpiecznym stanem.

Powikłania po zabiegu

Ogólnie rzecz biorąc, lekarze czasami napotykają następujące prawdopodobne powikłania związane z limfadenektomią:

• Utrata lub pogorszenie wrażliwości w okolicy operacji, spowodowane uszkodzeniem (przecięciem) włókien nerwowych. U większości pacjentów wrażliwość powraca po pewnym czasie.
• Uczucie osłabienia, drętwienia, „pełzania”, przykurczów, co wymaga wyznaczenia specjalnych ćwiczeń terapeutycznych w celu zmniejszenia uczucia dyskomfortu.
• Obrzęk limfatyczny to obrzęk limfatyczny.
• Zapalenie żył w okolicy operacji z możliwością przejścia w zakrzepowe zapalenie żył. Dzięki terminowemu wyznaczeniu leków rozrzedzających krew i przeciwzapalnych takie zjawiska szybko znikają.
• Przystąpienie infekcji, któremu towarzyszy ból, zaczerwienienie i obrzęk w miejscu interwencji. Ten stan wymaga wyznaczenia antybiotykoterapii.

Najczęstsze powikłania związane z limfadenektomią występują u osób starszych oraz chorych na cukrzycę i otyłość.

Opieka po zabiegu

Bezpośrednio po limfadenektomii pacjent jest przenoszony na salę wybudzeń: tam obserwuje się go do końca znieczulenia. Jeśli wszystko jest w porządku, pacjent jest przewożony na normalny oddział.

Jeśli to konieczne, dotknięty obszar otrzymuje podwyższoną pozycję. Na przykład po limfadenektomii pachowej ramię unosi się od strony interwencji, a po usunięciu pachwinowych węzłów chłonnych nogi pacjenta są unoszone.

Czasami w pierwszych dniach po operacji pacjentowi zakładany jest cewnik do zbierania moczu, aw niektórych przypadkach tymczasowy lub stały worek kolostomijny (w zależności od miejsca i zakresu wykonania limfadenektomii).

Jeśli w trakcie eksploatacji zainstalowano odpływ, usuwa się go wraz z poprawą stanu (zwykle po kilku dniach).

Jeśli pacjent nie może samodzielnie odżywiać się, wstrzykuje mu się dożylnie składniki odżywcze. Jeśli operacja objęła układ pokarmowy, pacjent zostanie poinformowany o zmianach w diecie.

Czas hospitalizacji ustalany jest indywidualnie.

Zaleca się, aby po wypisie pacjent nie podnosił ani nie nosił ciężkich przedmiotów, unikał noszenia obcisłej i uciążliwej odzieży lub akcesoriów.

Działania rehabilitacyjne są wskazane dla wszystkich pacjentów, którzy przeszli limfadenektomię. Takie środki pozwalają:

• zapobiegać pojawianiu się problemów psychologicznych;
• wyeliminować ból;
• zapobiegać rozwojowi powikłań;
• szybko wrócić do normalnego trybu życia.

Standardowe techniki rehabilitacyjne obejmują terapię ruchową (specjalny zestaw ćwiczeń), fizjoterapię, terapię witaminową oraz dodatkowe leczenie zachowawcze. Główne zabiegi mają na celu przywrócenie odżywienia tkanek i przepływu limfy, przyspieszenie krążenia krwi i gojenie.

Jeśli po limfadenektomii u pacjenta wystąpi gorączka lub podejrzane objawy, takie jak dreszcze, nudności, napadowe wymioty, trudności z wydalaniem moczu i kału, krwawienie lub silny ból, należy pilnie poinformować o tym operującego chirurga.

Limfomasaż po operacji limfadenektomii pachowej

Masaż drenażem limfatycznym to zabieg fizjoterapeutyczny, którego głównym celem jest przyspieszenie przepływu limfy. Osoba wykonująca limfomasaż powinna mieć wyobrażenie o położeniu układu limfatycznego i kierunku ruchu limfatycznego. Zabieg nie powinien być bolesny, dlatego jako podstawowe efekty zaleca się głaskanie i lekki ucisk. Sesje najlepiej wykonywać 1-2 razy w tygodniu. [23]

Pod wpływem tego masażu stymulowany jest przepływ limfy, co przyczynia się do:

• redukcja obrzęku tkanek;
• zwiększone napięcie skóry;
• optymalizacja procesów metabolicznych;
• poprawa lokalnej odporności;
• aktywacja krążenia krwi.

Przeciwwskazaniem do limfomasażu po limfadenektomii może być:

• ostre zakrzepowe zapalenie żył;
• choroby skórne;
• choroby układu sercowo-naczyniowego;
• patologie zakaźne.

Po dziesięciu minutach sesji pacjent powinien spokojnie się położyć. Możesz wypić szklankę ciepłej wody. Wynik staje się z reguły zauważalny po pierwszej lub drugiej procedurze.

Opinie

Limfadenektomia jest często obowiązkową procedurą, która decyduje o skuteczności leczenia. Interwencja polega na usunięciu zajętych lub podejrzanych węzłów chłonnych z ich dalszym wysłaniem do laboratorium na badanie histologiczne. Recenzje na temat operacji są w większości pozytywne, ponieważ dzięki niemu można zapobiec dalszemu rozprzestrzenianiu się patologii, zmniejszyć lub całkowicie wyeliminować objawy choroby. Powikłania po interwencji są rzadkie, jeśli zastosujesz się do ścisłych zaleceń lekarza:

• ograniczyć aktywność i nie obciążać operowanej części ciała;
• nie szczypać ani nie ciągnąć dotkniętej strony ubraniami lub akcesoriami;
• unikać pozycji nogi do nogi (dla pacjentów, którzy przeszli limfadenektomię pachwinową).

Częstość powikłań zależy również od obszaru dotkniętego chorobą, w którym wykonywana jest limfadenektomia. Na przykład usunięcie pachowych węzłów chłonnych w około 10% przypadków prowadzi do rozwoju obrzęku limfatycznego i dyskomfortu skórnego. Usunięcie węzłów chłonnych miednicy jest utrudnione przez obrzęk limfatyczny tylko w 6% przypadków, a pachwinowy - w 15% przypadków. Jednak wiele zależy od ogólnego stanu zdrowia pacjenta i kwalifikacji lekarza prowadzącego.