Makrogenia

Makrogenia jest jedną z najpoważniejszych deformacji twarzy i stanowi od 1,5 do 4,28% wszystkich wad zgryzu.

[ 1 ]

Objawy makrogenii

W zależności od stopnia wyrazu strzałkowej, pionowej i poprzecznej dysproporcji łuków zębowych przy nadmiernym symetrycznym obustronnym rozwoju żuchwy (progenia), V.A. Bogatsky wyróżnia trzy stopnie tej deformacji:

• I stopień: zgryz nie jest rozszczepiony lub jest rozszczepiony tylko nieznacznie - do 2 mm: kąty żuchwy są obrócone do 135° (zamiast 127° w normie); stosunek strzałkowy między szóstymi zębami szczęki górnej i żuchwy jest zaburzony nie więcej niż o 5 mm, nieprawidłowo rozmieszczone są tylko poszczególne zęby; na zewnątrz zauważalne jest wysunięcie dolnej jednej trzeciej twarzy i powiększenie brody.
• II stopień: strzałkowa przerwa między siekaczami do 1 cm; strzałkowe zaburzenie relacji między antagonistycznymi kłami i antagonistycznymi szóstymi zębami sięga 1 cm; kąty żuchwy są obrócone do 138°; poszczególne zęby lub grupy zębów są nieprawidłowo położone; w niektórych przypadkach obserwuje się zwężenie szczęki górnej, zgryz otwarty lub głęboki o 1, 2 lub 3 stopnie. Utrata sprawności żucia waha się od 68% (przy braku połączenia progenii ze zgryzem otwartym) do 76% (w jej połączeniu ze zgryzem otwartym).
• Stopień III: szczelina strzałkowa w odcinku czołowym większa niż 1 cm; zaburzona relacja strzałkowa pierwszych zębów trzonowych antagonistycznych sięga 1,1-1,8 cm; kąty żuchwy obrócone do 145°; zęby ustawione nieprawidłowo; obserwuje się zgryz otwarty lub głęboki (odwrotny); utrata efektywności żucia wynosi 72,5% w połączeniu ze zgryzem otwartym i 87,5% w połączeniu ze zgryzem głębokim.

W odróżnieniu od innych klasyfikacji progenii, klasyfikacja V.A. Bogatsky'ego uwzględnia różnice w ustawieniu łuków zębowych w płaszczyźnie strzałkowej, poprzecznej i pionowej, co jest bardzo istotne przy planowaniu operacji.

W przypadku złożonych deformacji szczęk o typie progenii obserwuje się skrzywienie przegrody nosowej, przewlekły nieżyt nosa i pogorszenie drożności jamy nosowej dla przepływu powietrza.

Zmiany w uchu zewnętrznym polegają głównie na deformacji przewodu słuchowego zewnętrznego (spowodowanej nadmiernym rozwojem głowy żuchwy); niedrożności trąbki słuchowej (z powodu częstego nieżytu nosa i chorób części nosowej gardła); obserwuje się również zapalenie ucha środkowego, przewlekłe ropne oraz zaburzenia przewodzenia dźwięku (w granicach 10-15 dB).

Badania spirometryczne IM Migovicha (1998) wykazały, że u większości pacjentów z progenią ze zgryzem otwartym występuje upośledzona wentylacja płuc, co zmusza chirurga do przeprowadzenia dokładnego badania i dezynfekcji dróg oddechowych pacjenta przed operacją.

Specjalistyczne badanie miejscowe powinno rozpocząć się od wykonania gipsowej maski twarzowej, wykonania zdjęć pacjenta w trzech projekcjach, pobrania wycisków (przy użyciu algelastu lub stomalginu) i wykonania na ich podstawie dwóch lub trzech par modeli szczęki i zębów.

Modele są niezbędne do określenia wielkości i kształtu łuków zębowych, ich relacji oraz charakteru wtórnych deformacji szczęki górnej. Modele służą do opracowania planu nadchodzącej operacji, a także metody najsztywniejszego unieruchomienia fragmentów szczęki po osteotomii. Jedna z par modeli jest mocowana w artykulatorze drucianym, aby „manewrować” w nim odciętymi fragmentami szczęki, symulując ich położenie po osteotomii. W tym celu z modelu wycina się sekcję odpowiadającą nadchodzącej osteoektomii.

Teleradiografia pozwala uzyskać najpełniejszy obraz charakteru anomalii i lokalizacji najbardziej zdeformowanych obszarów kości twarzy, a także określić, która część kości (żuchwa, szczęka) powoduje deformację i który fragment należy usunąć lub przesunąć, aby uzyskać prawidłowy profil i prawidłową okluzję. Ponadto ta metoda radiografii dokumentuje relacje profilowe tkanek miękkich i kości twarzy, co jest również ważne dla późniejszej oceny wyniku operacji.

Leczenie makrogenii

Leczenie chirurgiczne prognatyzmu żuchwy jest złożonym zadaniem, ponieważ nie ma wystarczająco jasnych standardowych kryteriów, które mogłyby posłużyć do wyboru metody leczenia. Dlatego tylko przemyślane przygotowanie pacjenta przedoperacyjne zapewnia wystarczający efekt operacji.

Opinie chirurgów różnią się nieco w kwestii wskazań wiekowych do interwencji chirurgicznej w progenii. Niektórzy uważają, że można ją wykonać w każdym wieku; inni uważają, że operacje są możliwe dopiero od 13. roku życia.

Uważamy, że jeśli w przypadku znacznego niedorozwoju żuchwy interwencję chirurgiczną należy wykonać jak najwcześniej, to w przypadku umiarkowanie wyrażonej progenii (stopień I) operację można odroczyć do 13-15 roku życia, tj. do momentu zakończenia wzrostu kości twarzoczaszki. Im mniej wyraźny stopień deformacji progenii, tym później można wykonać operację. W przypadku progenii II-III stopnia operację należy wykonać przed osiągnięciem określonego wieku.

Umiarkowanie wyrażona progenia (stopień I) zwykle nie pociąga za sobą znacznej deformacji szczęki górnej. Dlatego w takich przypadkach nie ma potrzeby spieszyć się z wczesną operacją.

Wynik leczenia operacyjnego progenii

Oceniając efekt leczenia, należy wziąć pod uwagę nie tylko stosunek szczęk, ale także wysokość dolnej jednej trzeciej twarzy, kształt kątów żuchwy, a także brodę i środkową część twarzy.

Pożądane proporcje twarzy można uzyskać tylko wtedy, gdy oprócz operacji głównej (dotyczącej trzonu i gałęzi żuchwy), pacjent podda się także dodatkowym zabiegom korekcyjnym (plastyce konturu, resekcji trzonu żuchwy w okolicy brody lub kącików żuchwy itp.).

Nawrót progenii może nastąpić w wyniku niedostatecznie pełnego kontaktu między fragmentami szczęki, zmiany kierunku trakcji mięśni żucia lub w wyniku makroglosji.

Dostępne dane wskazują, że niedostateczne przystosowanie powierzchni kostnych gałęzi żuchwy może prowadzić do zgryzu otwartego i być przyczyną wczesnego nawrotu - bezpośrednio po usunięciu zespolenia międzyżuchwowego.

Z powodu kruchości młodego kostnego kostnienia, naciąganie mięśni żucia powoduje przesunięcie fragmentów kości. Jest to częściej obserwowane po operacjach wykonywanych na gałęzi „na ślepo” i w kierunku poziomym; w szczególności po operacji Kosteeki górny fragment może przesunąć się do przodu i do góry (pod wpływem mięśnia skroniowego) i stracić kontakt z dolnym fragmentem.

Ponieważ makroglosja sprzyja występowaniu nawracającej prognatii, zgryzu otwartego lub stawu rzekomego w miejscu osteotomii trzonu szczęki, niektórzy autorzy zalecają redukcję języka (resekcję jego części jednocześnie z wykonaniem osteoektomii w obrębie trzonu szczęki).

Niewystarczająca skuteczność zabiegu pod względem kosmetycznym wynika z faktu, że po nim na twarzy powstaje nadmiar tkanki, która zbiera się w „harmonijkę” w wyniku zmniejszenia żuchwy. Jest to szczególnie widoczne u otyłych pacjentów w podeszłym wieku.

Do uszkodzenia jednej z gałęzi nerwu twarzowego może dojść, jeśli chirurg nie przebije skóry i tkanki podskórnej skalpelem przed wkłuciem igły Kergera i nie wprowadzi wąskiego metalowego narzędzia (szpatułki) do powstałego kanału rany, aby chronić gałąź nerwu twarzowego. Niestety, powikłanie to jest często nieodwracalne, pomimo stosowanej fizjoterapii i leków. W przypadku uporczywego porażenia określonej grupy mięśni twarzy należy wykonać odpowiednią operację korekcyjną.

Aby zapobiec temu powikłaniu, wskazane jest przeprowadzanie zabiegów z dostępu wewnątrzustnego, zwłaszcza podczas zabiegów w odcinkach bliższych szczęki.

Podczas wykonywania operacji z dostępu zewnątrzustnego należy pamiętać, że kąt żuchwy w progenii jest zawsze nieco wyższy niż normalnie, dlatego nacięcie skóry w okolicy podżuchwowej powinno być również zlokalizowane nieco niżej niż w przypadku normalnego otwarcia ropowicy lub innych operacji. Uszkodzenie ślinianki przyusznej z późniejszym utworzeniem przetoki ślinowej po jednej lub obu stronach po operacji Kosteeki występuje, według literatury, u około 18% pacjentów. Jednak w każdym przypadku przetoki zanikają samoistnie.