Martwicze zapalenie paraproctitis

Przydzielenie tej patologii do osobnej grupy wynika zarówno z rozległości i ciężkości zakażenia tkanki tłuszczowej, mięśni i powięzi w odbytnicy i kroczu, jak i ze specyfiki leczenia. Choroba martwiczego zapalenia przyodbytniczego charakteryzuje się szybką generalizacją zakażenia, rozwojem dysfunkcji wielu narządów i wymaga nekrektomii i intensywnej opieki. Ciężkie zmiany w tkankach miękkich mogą być spowodowane zarówno przez pojedyncze mikroorganizmy, jak i przez związki tlenowców, beztlenowców i fakultatywnych beztlenowców.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Beztlenowe zapalenie przyodbytnicze Clostridium

Beztlenowe martwicze zapalenie przyproktowe wywołane przez Clostridium jest najcięższą postacią. Czynnikami wywołującymi chorobę są Cl. petfringens, Cl. novyi, Cl. septicum i Cl. histotyticum.

Okres inkubacji choroby jest bardzo krótki, czasami wynosi zaledwie 3-6 godzin, rzadziej 1-2 dni. Wystąpienie zakażenia gazowego objawia się tym, że u pacjenta na tle względnego samopoczucia rozwija się niewytłumaczalny niepokój, tętno gwałtownie wzrasta, ciśnienie krwi spada, a często widoczne jest szaro-niebieskie zabarwienie twarzy. Jednocześnie występuje silny, uciskający ból w kroczu, często po prostu nie do zniesienia. Najsilniejszy ból można wytłumaczyć niedokrwieniem tkanek.

Clostridia wytwarzają toksyny, które powodują hemolizę, niszczenie komórek i substancji pośrednich oraz zakłócają krążenie krwi. W zależności od rodzaju patogenu może dominować obrzęk tkanek lub tworzenie się gazów; w niektórych przypadkach mięśnie i inne tkanki szybko się rozpadają, zamieniając się w amorficzną masę, co prowadzi do gnicia. Z powodu gazu i obrzęku wzrasta ciśnienie wewnątrztkankowe, co prowadzi do częściowego lub całkowitego ucisku najpierw naczyń żylnych, a następnie tętniczych.

Podczas badania krocza nie stwierdza się przekrwienia charakterystycznego dla procesów zapalnych; wskutek obrzęku tkanek skóra staje się biała i błyszcząca, później wskutek procesów hemolitycznych najpierw brązowa, a następnie czarnoszara. Podczas badania palpacyjnego wyczuwalne jest trzeszczenie - „pękanie” pęcherzyków gazu w tkankach. Nie występuje przekrwienie i miejscowy wzrost temperatury, węzły chłonne zazwyczaj nie powiększają się. Przy nakłuciu zamiast ropy stwierdza się mętny żółtobrązowy płyn o nieprzyjemnym słodkawo-gnilnym zapachu; przy przecięciu tkanki wypływa płyn zawierający pęcherzyki gazu. Mięśnie są wiotkie i rozpadają się w miarę narastania martwicy. Dotknięte są również przegrody powięziowe.

Silny ból, ciężki stan ogólny, brak objawów banalnego stanu zapalnego (przekrwienie, ropa), obrzęk tkanek, zmiana koloru i wyglądu skóry powinny sugerować możliwość zakażenia gazowego. Jeśli pojawi się trzeszczenie, diagnoza jest pewna. Zdjęcia rentgenowskie wykazują charakterystyczne „pierzaste” z powodu rozwarstwienia mięśni pod wpływem gazu. Zakażenie Clostridium potwierdza się bakterioskopowo i bakteriologicznie. Rozmaz z rany (z powierzchni mięśni) barwi się roztworem błękitu metylenowego; obecność gangreny gazowej wskazują „niezdarne” patyczki (jak zapałki rozsypane z pudełka zapałek), mioliza, pęcherzyki gazu i brak leukocytów. Należy pobrać fragment mięśnia z rany w celu bakteriologicznego potwierdzenia diagnozy.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Beztlenowe martwicze zapalenie przyodbytnicze nieklostridialne

Beztlenowe, nieklostridialne martwicze zapalenie przyproktowe jest spowodowane przez beztlenowce nieprzetrwalnikujące - bacteroides i fusobacteria. Czynnikami predysponującymi do rozwoju zakażenia nieklostridialnego są tkanki martwicze lub słabo ukrwione, miejscowe zmniejszenie aktywności procesów oksydacyjnych, osłabienie układu odpornościowego, kwasica tkankowa i selekcja beztlenowców z powodu stosowania antybiotyków.

W przypadku zakażeń nie-clostridialnych stan zapalny może wystąpić w celulozie (cellulitis), mięśniach (myositis), powięzi (fasciitis). Obserwuje się obrzęk i martwicę tkanek, czasami z tworzeniem się pęcherzyków gazu. Nie występuje przekrwienie ani ropa. Po przecięciu tkanki znajdują się detrytusy i mętny płyn o silnym zapachu (tzw. colibacillary), spowodowane obecnością bakteroidów. Rozwojowi towarzyszy gorączka, dreszcze i ciężki stan ogólny z powodu toksemii.

Diagnozę zazwyczaj stawia się na podstawie objawów klinicznych. Bakteriologiczne potwierdzenie diagnozy nie zawsze jest możliwe. Trudności pojawiają się już w momencie pobrania materiału do badań - muszą być one przeprowadzane w całkowitym braku tlenu. Te same wymagania należy zachować podczas transportu i obróbki rozmazu. Hodowla mikroorganizmów wymaga znacznych kosztów i trwa 4-6 dni.

[ 8 ]

Zapalenie przyodbytnicze martwicze gnilne

Inna ciężka postać, określana jako gnilne martwicze zapalenie przyproktów, jest spowodowana przez asocjację beztlenowców nietworzących przetrwalników (bacteroides, fusobacteriaceae, peptococci), E. coli i Proteus. Gnilne martwicze zapalenie przyproktów często występuje na tle cukrzycy, obniżonej odporności z powodu niedożywienia, hipotermii i ciężkich chorób naczyniowych.

Proces ten dotyczy tkanki okołoodbytniczej i może następnie rozprzestrzenić się na inne obszary (przednia ściana brzucha, okolica lędźwiowa). Bardzo często u mężczyzn martwica tkanek rozprzestrzenia się na mosznę, a nawet na penisa. Proces ten jest znany jako gangrena Fourniera. Tkanka tłuszczowa i skóra ulegają martwicy, uwalniając cuchnący płyn, czasami z pęcherzykami gazu (gaz „bagienny”). Proces gnilny powoduje poważne zatrucie.

Jak leczy się martwicze zapalenie przyodbytnicze?

Leczenie martwiczego zapalenia przyodbytniczego należy rozpocząć natychmiast. Obejmuje ono operację ratunkową, intensywną infuzję i terapię przeciwbakteryjną, korekcję dysfunkcji narządów.

Interwencja chirurgiczna obejmuje szerokie otwarcie dotkniętych przestrzeni komórkowych z obowiązkowym wycięciem martwych tkanek, aż brzegi rany zaczną krwawić, przemycie i drenaż jam. Podczas kolejnych opatrunków często konieczne jest wycięcie nowo zidentyfikowanych nieżywych tkanek, co skutkuje powstaniem dużych i głębokich ubytków tkanek. Operacja w przypadku choroby, takiej jak martwicze zapalenie przyodbytnicze, nie obejmuje poszukiwania i wycinania dotkniętej krypty. Terapia wymaga stworzenia szerokiego dostępu tlenu do ognisk zakażenia, co zapewnia otwarte postępowanie z raną i leczenie w komorze ciśnieniowej. Zasady terapii przeciwbakteryjnej i intensywnej, a także metody korygowania dysfunkcji narządów w sepsie znajdują odzwierciedlenie w oddzielnych rozdziałach tego podręcznika.

Jakie są rokowania w przypadku martwiczego zapalenia przyodbytniczego?

Opóźnienie w interwencji chirurgicznej oraz nieodpowiednia terapia intensywna i przeciwbakteryjna sprawiają, że rokowanie jest wyjątkowo niekorzystne.