Torbiel środkowej części szyi

Wrodzone anomalie rozwoju u dzieci są dość rzadkie, łagodne guzy, torbiele, które zaliczane są do kategorii patologii embriogenezy, według statystyk stanowią nie więcej niż 5% guzów okolicy szczękowo-twarzowej (MFR), ale są dość poważnymi chorobami, które są bezobjawowe, a ponadto trudne do zdiagnozowania. Torbiel środkowa szyi może powstać na wczesnym etapie rozwoju embrionalnego - od 3 do 5 tygodnia ciąży, klinicznie objawia się w każdym wieku, ale najczęściej w okresie intensywnego wzrostu lub w trakcie zmian hormonalnych w organizmie. W praktyce medycznej torbiel środkowa jest często nazywana tyreoglossal, wynika to z jej etiologii i patogenetycznej specyfiki rozwoju.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Przyczyny torbieli szyi środkowej

Etiologia torbieli środkowej jest nadal przedmiotem debaty naukowej, najwyraźniej wynika to z faktu, że taka wrodzona anomalia jest dość rzadka. Statystycznie torbiel środkowa zajmuje nie więcej niż 2-3% całkowitej liczby guzów szyi, odpowiednio, możliwość pełnego zbadania nowotworu i potwierdzenia jego etiologii poprzez wielokrotne obserwacje kliniczne nie jest możliwa. Uważa się, że łagodne guzy tarczycy są patologią embrionalnej podstawy formowania się okolicy szczękowo-twarzowej, czyli anomalią aparatu skrzelowego.

1. Niektórzy lekarze opowiadają się za wersją, która głosi, że przyczyną torbieli środkowej szyi jest nieleczona

W odpowiednim czasie przewód tarczyco-językowy – przewód tarczowo-językowy lub przewód tarczycy. Teorię tę wysunął w XIX wieku słynny niemiecki lekarz, anatom, specjalista w badaniu embriogenezy, Wilhelm His. Jego imieniem nazwano specyficzny kanał łączący zarodek tarczycy z jamą ustną, który ulega zmniejszeniu w ostatnim okresie rozwoju wewnątrzmacicznego. Kanał Hisa lub przewód tarczowo-językowy może być źródłem powstawania torbieli i pośrodkowych, tarczowo-językowych przetok.

2. Przyczyny torbieli środkowej szyi można wyjaśnić inną wersją, która również zasługuje na uwagę. Pod koniec XIX wieku wybitny chirurg Venglovsky zaproponował własną wersję wyjaśniającą etiologię rozwoju guzów tyreoglossalnych, zgodnie z którą powstają one z komórek nabłonka jamy ustnej, podczas gdy przewód tyreoglossalny jest zastępowany przez sznur.

Oczywiste jest, że obie hipotezy wymagają dalszych badań i potwierdzenia klinicznego, a przyczyny powstawania torbieli szyi środkowej wkrótce zostaną wyjaśnione.

Jednakże pierwszy wariant Hisa jest bardziej wiarygodny pod względem statystycznym - w ponad 55% zdiagnozowanych przypadków stwierdzono ścisły związek torbieli środkowej z kością gnykową i otworem ślepym języka - ślepym otworem języka, co jest całkowicie zgodne z topografią przewodu tarczowo-językowego - szczątkiem tarczycy.

[ 8 ]

Objawy torbieli szyi środkowej

Objawy kliniczne wrodzonych wad szyi są prawie zawsze ukryte w początkowym okresie rozwoju. Niezwykle rzadko można spotkać przypadki, w których objawy torbieli środkowej szyi są widoczne gołym okiem w pierwszych miesiącach po urodzeniu. Znacznie częściej torbiel ujawnia się w wieku od 5 do 14-15 lat i starszych. Cechą niemal wszystkich rodzajów łagodnych guzów szyi jest bezobjawowy przebieg, który może trwać wiele lat. Torbiel środkowa w stanie utajonym nie objawia się bólem, nie wywołuje dysfunkcji pobliskich struktur. Jej rozwój może być wywołany ostrą chorobą zapalną, a także okresami zmian hormonalnych w organizmie, na przykład okresem dojrzewania. Nawet gdy się ujawnia, torbiel rośnie bardzo powoli, przy palpacji określa się ją jako okrągłą, elastyczną formację na linii środkowej szyi, guz nie jest zrośnięty ze skórą, podczas połykania może przesuwać się w górę wraz z kością gnykową i pobliskimi tkankami. Obiektywne skargi pacjenta zaczynają się, gdy torbiel ulega zakażeniu, zapaleniu i utrudnia przyjmowanie pokarmu. Guz może się otwierać na zewnątrz, rzadziej do jamy ustnej, uwalniając ropny wysięk, ale przetoka nigdy nie goi się sama i pozostaje stałym kanałem wypływu zapalnego płynu wydzielniczego. Uwolnienie wysięku pomaga zmniejszyć rozmiar torbieli, ale nie przyczynia się do jej resorpcji. Ponadto guz, który nie zostanie zdiagnozowany i usunięty w odpowiednim czasie, może wywołać poważne problemy z połykaniem pokarmu, upośledzenie mowy (dykcji), a w rzadkich przypadkach - złośliwość, czyli rozwój w proces złośliwy.

Torbiel szyi środkowej u dziecka

Mimo że według statystyk torbiel środkowa na szyi dziecka zdarza się niezwykle rzadko - zaledwie 1 przypadek na 3000-3500 noworodków, choroba ta pozostaje jedną z poważnych patologii wrodzonych, które wymagają diagnostyki różnicowej i nieuchronnego leczenia operacyjnego.

Objawy torbieli środkowej u dziecka rzadko pojawiają się w pierwszych latach życia, częściej guz diagnozowany jest w okresie intensywnego wzrostu – w wieku od 4 do 7-8 lat i później, w okresie dojrzewania.

Przypuszcza się, że etiologia torbieli środkowych wynika z niepełnego zrośnięcia się przewodu tarczowo-językowego i ścisłego powiązania z kością gnykową.

Z reguły w początkowym okresie rozwoju torbiel środkową na szyi dziecka rozpoznaje się podczas losowych badań, kiedy uważny lekarz ostrożnie dotyka węzłów chłonnych i szyi. Palpacja jest bezbolesna, torbiel wyczuwa się jako gęstą, wyraźnie odgraniczoną zaokrągloną formację o niewielkich rozmiarach.

Obraz kliniczny, który wyraźniej pokazuje objawy torbieli tarczycowo-językowej, może być związany z procesem zapalnym, zakaźnym w organizmie, torbiel powiększa się i może stać się ropna. Taki rozwój objawia się widocznymi objawami - powiększeniem okolicy szyi w środkowej części, podgorączkową temperaturą ciała, przemijającym bólem w tej okolicy, trudnościami w połykaniu pokarmów, nawet o konsystencji płynnej, chrypką głosu.

Ropiejąca torbiel jest klinicznie bardzo podobna do ropnia, zwłaszcza jeśli się otwiera i uwalnia ropną zawartość. Jednak w przeciwieństwie do klasycznego ropnia, torbiel środkowa nie jest zdolna do resorpcji i gojenia. W każdym przypadku guz wymaga starannej diagnostyki różnicowej, gdy jest oddzielony od miażdżycy, torbieli okolicy podgenitalnej, dermoidu i zapalenia węzłów chłonnych, które mają podobne objawy.

Torbiel tarczycowo-językową u dziecka leczy się operacyjnie, tak jak torbiel u pacjenta dorosłego. Cystektomię wykonuje się w znieczuleniu miejscowym, całkowicie usuwa się torebkę i zawartość guza, możliwa jest również resekcja oddzielnej części kości gnykowej. Jeśli torbiel ropieje, najpierw ją się opróżnia, usuwa objawy zapalne, a operację wykonuje się dopiero w stanie remisji. Leczenie operacyjne torbieli środkowej u dzieci wskazane jest od 5 roku życia, ale niekiedy takie operacje wykonuje się wcześniej, gdy patologiczna formacja zaburza proces oddychania, jedzenia, a także przy torbielach większych niż 3-5 centymetrów.

Torbiel szyi środkowej u dorosłych

U pacjentów dorosłych torbiele boczne są najczęściej diagnozowane wśród wrodzonych patologii szyi, jednak guzy tarczycy i języka również stanowią pewne zagrożenie pod względem ryzyka złośliwości. Odsetek transformacji procesu torbielowatego i złośliwości jest bardzo mały, jednak przedwczesna diagnoza i leczenie mogą nieść ze sobą ryzyko rozwoju ropowicy szyi, a nawet raka.

Torbiel szyi środkowej u dorosłych rozwija się bez objawów klinicznych przez bardzo długi czas, jej stan utajony może trwać dziesiątki lat. Czynniki urazowe prowokują wzrost torbieli - uderzenia, siniaki, a także stany zapalne związane z narządami laryngologicznymi. Torbiel powiększa się z powodu gromadzenia się wysięku zapalnego, często ropy. Pierwszym zauważalnym objawem klinicznym jest obrzęk w strefie środkowej szyi, następnie pojawia się ból, trudności w połykaniu pokarmów lub płynów, rzadziej - zmiany barwy głosu, duszność i zaburzenia dykcji. Poważnym powikłaniem torbieli szyi środkowej jest ucisk tchawicy i zwyrodnienie komórek nowotworowych w atypowe, złośliwe.

Torbiel tarczycowo-językowa leczy się wyłącznie operacyjnie, nakłuwanie, metody zachowawcze są nieskuteczne i wręcz opóźniają proces, wywołując różne zaostrzenia. Im szybciej zostanie przeprowadzona operacja usunięcia torbieli, tym szybciej nastąpi rekonwalescencja. Rokowanie w leczeniu torbieli medianowych u pacjentów dorosłych jest na ogół korzystne, pod warunkiem, że guz zostanie wykryty na czas i radykalnie usunięty.

Rozpoznanie torbieli środkowej szyi

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Jak diagnozuje się torbiel medianową?

Wrodzone anomalie tarczycy i języka u 75-80% rozwijają się bez wyraźnych objawów klinicznych. Rozpoznanie torbieli środkowej szyi może być początkowo ukierunkowane na badanie narządów laryngologicznych, węzłów chłonnych, w takim przypadku nowotwór diagnozuje się pobieżnie, przy starannym badaniu palpacyjnym.

Podstawowe obserwacje i dane potwierdzane są następującymi metodami:

• USG szyi, węzłów chłonnych.
• Zdjęcie rentgenowskie.
• Fistulografia (badanie sondą i podanie środka kontrastowego).
• Tomografia komputerowa zgodnie ze wskazaniami.
• Przebicie.

Ponieważ diagnoza torbieli szyi środkowej jest dość trudna ze względu na podobieństwo objawów wielu chorób okolicy szczękowo-twarzowej (MFR), lekarz musi mieć nie tylko wiedzę teoretyczną, ale także duże doświadczenie praktyczne. Wybór metody leczenia zależy od tego, jak dokładnie zostanie postawiona diagnoza.

Torbiel środkową należy odróżnić od takich chorób okolicy przyusznicy i szyi:

• Wrodzona torbiel skórzasta szyi.
• Kaszak.
• Zapalenie węzłów chłonnych.
• Gruczolakoropne zapalenie gruczołu krokowego.
• Struna języka.

Leczenie torbieli szyi środkowej

Leczenie wrodzonych torbielowatych guzów szyi jest obecnie wykonywane wyłącznie chirurgicznie. Torbiel środkowa podlega również cystektomii niezależnie od jej wielkości i stanu. Zapalona torbiel zawierająca ropę jest najpierw leczona objawowo, wysięk ropny jest drenowany. Po neutralizacji ostrego procesu u dorosłych pacjentów wskazana jest operacja. Leczenie operacyjne torbieli środkowej na szyi u dziecka można odłożyć na kilka lat do osiągnięcia dojrzalszego wieku i zdolności do odpowiedniego poddania się zabiegowi. Jest to możliwe tylko wtedy, gdy torbiel nie powiększa się i nie zakłóca funkcjonowania całego obszaru szczękowo-twarzowego.

Torbiel środkowa w remisji podlega radykalnemu usunięciu, niezależnie od jej lokalizacji - powyżej lub poniżej kości gnykowej. Cystektomia wykonywana jest w znieczuleniu miejscowym poprzez warstwowe rozwarstwienie tkanek i resekcję samego guza wraz z trzonem lub częścią kości gnykowej. Często torbiel tarczowo-językową łączy się z przetoką, którą również wycina się, po wcześniejszym wypełnieniu jej środkiem kontrastowym w celu wizualnego określenia kanału przetoki. Złożoność leczenia torbieli środkowej szyi polega na jej bliskim położeniu w stosunku do ważnych narządów - krtani, gardła, dużych naczyń. Trudności mogą być również spowodowane przez niewidoczne podczas operacji rozgałęzienia przetoki. Niepełne usunięcie wszystkich części strukturalnych torbieli może wywołać nawrót, kiedy operację trzeba powtórzyć po 3-4 miesiącach. Dlatego tak ważne są wstępne badania guza, w tym fistulografia z użyciem środków kontrastowych pokazująca wszystkie możliwe kanały przetoki.

Gdy wszystkie procedury diagnostyczne zostaną przeprowadzone, a operacja będzie prawidłowa i precyzyjna, powrót do zdrowia następuje bardzo szybko. Ponadto takie operacje są klasyfikowane jako „drobne zabiegi chirurgiczne” i mają praktycznie 100% pomyślnych rokowań.

Usunięcie torbieli szyi środkowej

Torbiel środkowa szyi podlega usunięciu - jest to uważane za metodę standardową, wykluczającą jakąkolwiek opcję leczenia zachowawczego lub punkcji. Usunięcie torbieli środkowej szyi wykonuje się chirurgicznie, poprzez radykalne wycięcie torebki i zawartości guza. Operacje są wskazane dla wszystkich pacjentów - dorosłych i dzieci, począwszy od trzeciego roku życia. Rzadziej cystektomię wykonuje się u niemowląt, dla których istnieją pewne wskazania - zagrożenie życia dużą torbielą i uciskiem tchawicy, rozległy ropny proces zapalny i ryzyko ogólnego zatrucia organizmu dziecka.

Preferencja usuwania torbieli zamiast terapii resorpcyjnej związana jest z etiologią powstawania torbieli - wszystkie one uważane są za wrodzone anomalie embriogenezy, więc jedynym sposobem wyeliminowania skutków zaburzonej redukcji aparatu skrzelowego jest leczenie chirurgiczne.

Usunięcie torbieli tyreoglossalnej wykonuje się w znieczuleniu dotchawiczym lub dożylnym. Ostrożne wycięcie wszystkich części torbieli, a także przetoki, kanału przetoki i pewnego obszaru kości gnykowej gwarantuje prawie 100% rekonwalescencję bez nawrotów. W przeciwieństwie do usuwania torbieli bocznych, cystektomia nowotworów medianowych jest uważana za mniej traumatyczną i ma korzystne rokowanie.

Operacja torbieli szyi środkowej

Jak przeprowadza się operację torbieli szyi środkowej:

1. Po dokładnym badaniu pacjentowi podaje się znieczulenie, zazwyczaj miejscowe.
2. Po podaniu środka znieczulającego wykonuje się nacięcie warstwa po warstwie w miejscu lokalizacji torbieli. Nacięcia przebiegają wzdłuż naturalnych fałdów, więc blizny pooperacyjne są praktycznie niewidoczne.
3. Ściany i otoczka torbieli zostają usunięte, a zawartość guza zostaje osuszona lub wypłukana, w zależności od konsystencji.
4. W przypadku stwierdzenia towarzyszącej przetoki, usuwa się również część kości gnykowej, gdyż w tej okolicy znajduje się przewód przetoki.
5. Przetokę usuwa się jednocześnie z torbielą, a jej obrazowanie przeprowadza się najpierw za pomocą błękitu metylenowego.
6. Rana pooperacyjna jest zszywana schludnymi szwami kosmetycznymi.

Nowoczesne technologie chirurgiczne, metody i sprzęt pozwalają na przeprowadzenie zabiegu usunięcia torbieli środkowej w sposób możliwie najbezpieczniejszy i minimalnie inwazyjny. Szwy zakładane są od wewnątrz rany, co pozwala na uzyskanie dobrego efektu kosmetycznego, gdy po sześciu miesiącach pacjent nie ma praktycznie żadnych zewnętrznych blizn pooperacyjnych ani blizn na szyi.

Operacja torbieli środkowej trwa średnio od 30 minut do półtorej godziny w skrajnych, skomplikowanych przypadkach. Złożoność interwencji chirurgicznej i zakres zabiegu mogą zależeć od wielkości guza i jego zawartości. Ropna torbiel środkowa jest usuwana dłużej, ponieważ wymaga drenażu i ostrożnej rewizji pooperacyjnej. Jeśli części torbieli lub przetoki nie zostaną całkowicie wycięte, możliwe są nawroty, więc korzystny wynik operacji zależy od uwagi lekarza. Ale nawet nawroty nie są uważane za groźne powikłanie, z reguły ponowna operacja jest wskazana 2-4 miesiące po pierwotnej i kończy się w 100% powodzeniem. Okres rekonwalescencji trwa nie dłużej niż tydzień, po czym pacjent może wrócić do normalnego życia i wykonywać wszystkie niezbędne czynności, zarówno domowe, jak i zawodowe. Obrzęk w miejscu nacięcia jest możliwy przez miesiąc, ale znika bez śladu, jeśli zostaną zastosowane wszystkie zalecenia lekarza. Całkowite wyzdrowienie zależy od ogólnego stanu zdrowia i właściwości regeneracyjnych organizmu.

Zapobieganie torbielowatej szyi środkowej

Niestety, nie można powiedzieć, że można zapobiec powstaniu torbieli środkowej. Środki zapobiegawcze nie są podejmowane z różnych powodów, ale głównym z nich są wrodzone czynniki etiologiczne. Anomalie rozwojowe w okresie prenatalnym są na ogół uważane za trudne do przewidzenia; tymi zagadnieniami zajmują się genetycy. Niektórzy naukowcy przedstawili wersję o dziedziczeniu wrodzonych guzów okolicy szczękowo-twarzowej (MFR), ale informacja ta jest kontrowersyjna i nie została potwierdzona statystycznie. Zapobieganie torbieli środkowej szyi może polegać na standardowych zaleceniach, które zasadniczo dotyczą każdej choroby:

• Badania ambulatoryjne powinny być systematyczne i regularne.
• Wszystkie dzieci powinny być badane od chwili urodzenia.
• Wczesne wykrycie zmian nowotworowych pozwala na podjęcie odpowiednich działań w celu zatrzymania procesu i zaplanowania interwencji chirurgicznej.
• Wczesne rozpoznanie torbieli środkowej pozwala uniknąć rozległej operacji, która jest wskazana przy usuwaniu dużych, zapalnych guzów szyi.
• Samobadanie może również pomóc w wykryciu torbieli na wczesnym etapie rozwoju. W tym sensie nawet tzw. „fałszywy alarm” jest o wiele lepszy niż późne wykrycie ropnej, rozwiniętej torbieli.
• Torbiel tarczycy ma tendencję do złośliwości. Odsetek takich przypadków jest niewielki, jednak istnieje ryzyko rozwoju procesu złośliwego. Dlatego wizytę u lekarza laryngologa, stomatologa należy zaplanować w reżimie - raz na pół roku.
• W niektórych przypadkach powiększenie i ropienie torbieli środkowej jest wywoływane przez urazy szyi, która jest złożoną i wrażliwą częścią ciała. Dlatego zapobieganie urazom, siniakom i uderzeniom w tym obszarze pomaga zmniejszyć ryzyko rozwoju i zapalenia ukrytych utajonych nowotworów.

Rokowanie w przypadku torbieli szyi środkowej

Prawie 100% operacji usunięcia torbieli środkowej na końcu szyi kończy się sukcesem. Oczywiście, interwencja chirurgiczna w tym obszarze anatomicznym nie może być uważana za całkowicie bezpieczną, ale nowoczesny sprzęt, wykorzystanie najnowszych technik, doświadczenie medyczne i rozwój w dziedzinie otolaryngologii pozwalają mówić o korzystnym wyniku leczenia.

Rokowanie torbieli środkowej szyi jest zazwyczaj korzystne. Ryzyko złośliwości guza jest możliwe tylko w rzadkich przypadkach, gdy nowotwór jest klinicznie widoczny, ale nieleczony. Zaniedbany proces, towarzyszące mu stany zapalne i zakażenie torbieli mogą doprowadzić do przekształcenia się komórek nowotworowych w złośliwe. Nie ma potwierdzonych i niepodważalnych statystyk na ten temat; uważa się, że torbiel środkowa niezwykle rzadko degeneruje się w raka, według niektórych informacji tylko w 1 przypadku na 1500 rozpoznań. Najgroźniejsza torbiel tarczycowo-językowa występuje w okresie niemowlęcym, zwłaszcza jeśli osiąga duże rozmiary i uciska drogi oddechowe.

Torbiel środkowa szyi jest wrodzoną anomalią, która jest obecnie skutecznie operowana i nie stwarza żadnych trudności w leczeniu. Jedynym „ciemnym punktem” w jej historii jest nie do końca poznana etiologia i patogeneza. Jednak proces badań nie został zatrzymany i obecnie wielu genetyków i lekarzy nadal gromadzi klinicznie wiarygodne informacje, aby dojść do konsensusu w ustaleniu pierwotnej przyczyny wrodzonych guzów, a zatem do nowych, bardziej zaawansowanych metod ich leczenia.