Menopauza

Menopauza to fizjologiczne lub jatrogenne ustanie miesiączki (amenorrhea) spowodowane zmniejszoną funkcją jajników. Odnotowuje się następujące objawy kliniczne: uderzenia gorąca, zanikowe zapalenie pochwy i osteoporoza. Rozpoznanie kliniczne: brak miesiączki przez 1 rok. Jeśli występują objawy kliniczne menopauzy, konieczne jest leczenie (na przykład terapia hormonalna lub podawanie selektywnych inhibitorów serotoniny).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Przyczyny menopauza

Okres klimakterium to dłuższy okres, w którym kobiety tracą zdolność reprodukcyjną. Okres ten rozpoczyna się przed perimenopauzą.

Z wiekiem odpowiedź jajników na FSH i LH maleje, co skutkuje krótszą fazą folikularną (z krótszymi, bardziej nieregularnymi cyklami) i mniejszą liczbą cykli owulacyjnych, co prowadzi do zmniejszenia produkcji progesteronu. Ostatecznie pęcherzyki przestają reagować na stymulację hormonalną i produkują mniejsze ilości estradiolu. Estrogeny (głównie estron) nadal krążą we krwi; są syntetyzowane przez tkanki obwodowe (np. tłuszcz podskórny, skóra) z androgenów (np. androstenedion, testosteron). Jednak całkowity poziom estrogenu pozostaje znacznie niższy. W okresie menopauzy poziom androstenedionu w osoczu zmniejsza się o połowę, ale spadek poziomu testosteronu, który zaczyna się stopniowo w młodszym wieku, nie przyspiesza w okresie menopauzy, ponieważ podścielisko jajników i nadnerczy po menopauzie nadal wydziela hormony.

Obniżony poziom inhibiny jajnikowej i estrogenów powoduje blokadę przysadkowej produkcji LH i FSH, co prowadzi do znacznego wzrostu stężenia krążącego LH i FSH.

Przedwczesna menopauza (przedwczesne starzenie się jajników) to ustanie miesiączkowania spowodowane niejatrogennymi zaburzeniami owulacji przed 40. rokiem życia.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Czynniki ryzyka

Czynniki predysponujące mogą obejmować palenie, życie na dużych wysokościach i złe odżywianie. Jatrogenna (sztuczna) menopauza występuje w wyniku interwencji medycznych (np. usunięcie jajników, chemioterapia, radioterapia miednicy i wszelkie interwencje, które zmniejszają przepływ krwi do jajników).

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Patogeneza

Menopauza fizjologiczna jest definiowana jako brak miesiączki przez 1 rok. W Stanach Zjednoczonych średni wiek menopauzy fizjologicznej wynosi 51 lat. Perimenopauza to okres w ciągu roku przed i po ostatniej miesiączce. Perimenopauza zwykle charakteryzuje się początkowo zwiększoną częstością miesiączki ze zmniejszoną utratą krwi (oligomenorrhea), ale możliwe są inne objawy. Poczęcie jest możliwe w okresie perimenopauzy.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Objawy menopauza

Zmiany okołomenopauzalne w cyklu menstruacyjnym zwykle zaczynają się u kobiet w wieku 40 lat. Miesiączki stają się nieregularne, a długość cyklu może się zmieniać. Duże dzienne wahania poziomu estrogenu zwykle zaczynają się około 1 roku przed menopauzą i to właśnie powoduje objawy okołomenopauzalne. Objawy mogą trwać od 6 miesięcy do 10 lat i mogą się nasilać z wiekiem.

Uderzenia gorąca i pocenie się z powodu labilności naczynioruchowej występują u 75-85% kobiet, zwykle przed ustaniem miesiączki. Uderzenia gorąca trwają ponad rok, ale większość kobiet zgłasza uderzenia gorąca przez 5 lat lub dłużej (ponad 50% pacjentów). Pacjentki skarżą się na uderzenia gorąca, czasami obfite pocenie się i podwyższoną temperaturę ciała.

Pojawia się przekrwienie twarzy i szyi. Epizodyczne uderzenia gorąca trwające od 30 sekund do 5 minut mogą być połączone z atakami dreszczy. Uderzenia gorąca mogą nasilać się w nocy i wieczorem. Mechanizm uderzeń gorąca nie jest do końca znany, ale mogą być spowodowane paleniem papierosów, gorącymi napojami, jedzeniem zawierającym azotyny lub siarczyny, pikantnymi potrawami, alkoholem i ewentualnie kofeiną.

Zmiany neuropsychiatryczne (np. słaba koncentracja, utrata pamięci, depresja, lęk) mogą wystąpić w okresie menopauzy, ale ich występowanie nie jest bezpośrednio związane ze zmniejszonym poziomem estrogenu. Silne wieczorne uderzenia gorąca mogą przerywać sen i prowadzić do bezsenności, zmęczenia, drażliwości i słabej koncentracji.

Spadek poziomu estrogenu prowadzi do suchości pochwy i ścieńczenia sromu, co przyczynia się do rozwoju zapalenia błony śluzowej pochwy (zanikowe zapalenie pochwy). Zanik może powodować podrażnienie, dyspareunię i zaburzenia dysuryczne oraz zwiększać pH zawartości pochwy. Wargi sromowe mniejsze, łechtaczka, macica i jajniki zmniejszają się. Mogą wystąpić przejściowe zawroty głowy, parestezje i kołatanie serca. Obserwuje się również nudności, zaparcia, biegunkę, możliwe są bóle stawów, bóle mięśni i zimno rąk i stóp.

Przyrost masy ciała ze wzrostem masy tłuszczowej i spadkiem masy mięśniowej jest powszechny. Chociaż menopauza, której objawy są okresem fizjologicznym, może powodować problemy zdrowotne i pogorszenie jakości życia u niektórych pacjentów. Ryzyko osteoporozy wzrasta z powodu obniżonego poziomu estrogenu; wzrasta resorpcja kości przez osteoklasty. Najszybsza utrata masy kostnej występuje w ciągu 12 lat od momentu, gdy poziom estrogenu zaczyna spadać.

Komplikacje i konsekwencje

Wszystkie problemy mają związek ze zmniejszonym poziomem estrogenu.

• Często, ze względu na cykle bezowulacyjne, miesiączki stają się nieregularne, aż w końcu zanikają.
• Zaburzenia naczynioruchowe powodują uderzenia gorąca, pocenie się i przyspieszone tętno. Uderzenia gorąca są krótkotrwałym stanem, ale powodują wiele niedogodności. Uderzenia gorąca mogą nawracać w odstępach kilku minut, zakłócając sen kobiety i normalne życie przez wiele lat (ponad 10).
• Zanik tkanek zależnych od estrogenu (narządy płciowe, gruczoły piersiowe). Suchość pochwy prowadzi do rozwoju infekcji w niej i w drogach moczowych, dyspareunii, krwawienia pourazowego, depresyjnego nietrzymania moczu i wypadania.
• Osteoporoza. Menopauza pogarsza zaburzenia struktury kostnej, które predysponują do złamań szyjki kości udowej, kości promieniowej, żeber i kręgosłupa.
• Po menopauzie kobiety są bardziej narażone na choroby tętnic.

Postawy wobec menopauzy są bardzo zróżnicowane. Wystąpienie menopauzy nasila się lub jest nasilane przez pewne problemy psychologiczne, takie jak drażliwość, depresja i syndrom opuszczonego gniazda.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Diagnostyka menopauza

Diagnozę stawia się na podstawie objawów klinicznych. Menopauza jest prawdopodobna, jeśli częstotliwość miesiączkowania stopniowo maleje, a miesiączka nie występuje przez 6 miesięcy. Kobiety z brakiem miesiączki poniżej 50 roku życia są zawsze badane w celu wykluczenia ciąży, a także w celu wykluczenia guzów jajników (w celu oceny braku miesiączki. Określa się guzy w miednicy małej. Jeśli pacjentki w wieku 50 lat mają historię nieregularnych miesiączek lub braku miesiączki z objawami niedoboru estrogenu lub bez nich i nie zidentyfikowano żadnych innych zaburzeń patologicznych, nie wykonuje się dalszych badań diagnostycznych. Można określić poziom FSH. Stały wzrost poziomu hormonów przewiduje menopauzę, czasami na wiele miesięcy przed jej wystąpieniem.

Kobiety po menopauzie, u których występują czynniki ryzyka osteoporozy, a także wszystkie kobiety w wieku 65 lat powinny poddać się badaniom przesiewowym w kierunku osteoporozy.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

Leczenie menopauza

20% kobiet wymaga opieki medycznej.

• Czy to menopauza? Choroby tarczycy lub zaburzenia psychiczne mogą być równie dobrze obserwowane. U młodszych kobiet konieczne jest oznaczenie poziomu FSH (znacznie wzrasta w okresie menopauzy).
• Omówienie problemów sprzyja relaksowi psychicznemu i pomaga kobiecie łatwiej radzić sobie z objawami. Czy rodzina pacjentki ją rozumie?
• Menorrhagia może być korygowana. Nieregularne krwawienie wymaga diagnostycznego łyżeczkowania (decyzja może być trudna).
• Powinnaś kontynuować przyjmowanie środków antykoncepcyjnych przez rok po ostatniej miesiączce. Możesz również stosować pigułki zawierające wyłącznie progestagen (POP), wkładki wewnątrzmaciczne i barierowe metody antykoncepcji.
• W przypadku uderzeń gorąca skuteczne jest stosowanie klonidyny w dawce 50–75 mcg doustnie co 12 godzin lub terapia hormonalna.
• W przypadku suchości pochwy wskazane jest stosowanie estrogenów.

Bardzo ważne jest omówienie z pacjentkami fizjologicznych przyczyn menopauzy i możliwych objawów jej wystąpienia. Leczenie jest objawowe. W przypadku uderzeń gorąca zaleca się noszenie lekkiej odzieży i unikanie czynników prowokujących. Stosuje się cimicifuga (w rozcieńczeniach homeopatycznych), która ma działanie estrogenopodobne, chociaż długoterminowe wyniki leczenia są nieznane. Stosuje się białko sojowe, ale jego skuteczność nie została potwierdzona. Zalecane są zioła lecznicze, witamina E i akupunktura. Regularne ćwiczenia gimnastyczne zapobiegają napięciu i wspomagają lepszy sen, zmniejszają drażliwość i zmniejszają objawy naczynioruchowe. Niehormonalna farmakoterapia uderzeń gorąca obejmuje stosowanie selektywnych inhibitorów serotoniny (np. fluoksetyny, paroksetyny, sertraliny), inhibitorów wychwytu noradrenaliny i serotoniny (np. wenlafaksyny) oraz klonidyny 0,1 mg przezskórnie 1 raz dziennie. Dawki lecznicze selektywnych inhibitorów serotoniny mogą być różne; dawki początkowe mogą być niższe niż te stosowane w leczeniu depresji, następnie dawkę leku można zwiększyć w zależności od sytuacji.

Przepisywanie lubrykantów i środków nawilżających dopochwowych zmniejsza suchość pochwy. Kremy są stosowane, gdy występują objawy pochwy, takie jak 0,1% krem z estriolem (Oestriol). Przepisywane na pochwę, jedna aplikacja dwa razy w tygodniu. Maść jest wchłaniana, ale przy przerywanym stosowaniu progesteron może nie być potrzebny.

Plastry skórne są mniej „lekiem”, ale są droższe, a kobiety bez historii histerektomii powinny przyjmować tabletki progesteronu oprócz plastrów skórnych. Plastry Esfadiol zawierają 25-100 mcg na 24 godziny i są przeznaczone na 3-4 dni. Efekty uboczne: zapalenie skóry.

Wszczepienie estradiolu wymaga interwencji chirurgicznej. 25 mg leku wystarcza na około 36 IU, 100 mg - na 52 tygodnie. Koszt „leczenia” kobiet w okresie menopauzy będzie ogromny.

Podejmowane są działania mające na celu zapobieganie i leczenie osteoporozy.

Leczenie terapią hormonalną

Estrogeny nie są panaceum na wszystkie problemy, ale są bardzo skuteczne w walce z uderzeniami gorąca i zanikowym zapaleniem pochwy. Zapobiegają osteoporozie i chronią przed patologią tętnic. Jednak ryzyko raka piersi wzrasta.

Kobietom z zachowaną macicą należy podawać progesteron, taki jak norgestrel 150 mcg doustnie co 24 godziny przez 12 dni w okresie 28 dni, aby zmniejszyć ryzyko wystąpienia raka endometrium. Lek może powodować krwawienie, nawet jeśli miesiączka ustała.

Przeciwwskazania do HRT: nowotwory zależne od estrogenu, choroby wątroby, ciężkie choroby układu sercowo-naczyniowego. Należy corocznie kontrolować ciśnienie krwi, stan gruczołów piersiowych i narządów miednicy, a także wykrywać nietypowe krwawienia. Tabletki zawierające naturalne estrogeny sprzężone przepisuje się w dawce 0,625-1,25 mg co 24 godziny lub syntetyczne estrogeny, takie jak estradiol w dawce 1-2 mg co 24 godziny. Rozpocząć od małej dawki, stopniowo zwiększając ją, aż do ustąpienia objawów.

Terapia hormonalna jest stosowana, gdy objawy menopauzy są umiarkowane do ciężkich. Kobietom, które przeszły histerektomię, podaje się estrogeny doustnie lub w postaci plastrów przezskórnych, balsamów lub żeli. Kobietom, które mają macicę, podaje się również progestageny podczas przyjmowania jakiegokolwiek rodzaju estrogenu, ponieważ estrogeny bez progestagenów mogą zwiększać ryzyko raka endometrium. W przypadku większości kobiet ryzyko doustnej terapii hormonalnej przewyższa korzyści. Korzyści obejmują krótsze uderzenia gorąca, lepszy sen i zmniejszoną suchość pochwy. Skojarzona terapia estrogenowo-progestagenowa zmniejsza ryzyko osteoporozy (od 15 do 10 przypadków na 10 000 leczonych kobiet) i zmniejsza ryzyko raka jelita grubego (od 16 do 10 przypadków). U kobiet z bezobjawową menopauzą terapia hormonalna nie ma znaczącego wpływu na jakość życia.

Ryzyko terapii hormonalnej wiąże się ze zwiększoną częstością występowania raka piersi (30 do 38 przypadków na 10 000 leczonych kobiet), udaru niedokrwiennego (21 do 29), zatorowości płucnej (16 do 34), demencji (22 do 45) i choroby tętnic wieńcowych (30 do 37). Ryzyko choroby tętnic wieńcowych wzrasta prawie dwukrotnie w ciągu roku leczenia i jest szczególnie wysokie u kobiet z podwyższonym poziomem lipoprotein o niskiej gęstości; stosowanie aspiryny i statyn nie zapobiega ryzyku rozwoju tej patologii. Ponadto najczęściej rozwija się przerzutowy rak piersi, w którym to przypadku mammografia jest fałszywie dodatnia.

Terapia czystym estrogenem nie zwiększa ryzyka choroby wieńcowej, ale zwiększa ryzyko udaru niedokrwiennego (32 do 44 przypadków na 10 000 leczonych kobiet) i zmniejsza częstość złamań biodra (17 do 11 przypadków). Wpływ terapii czystym estrogenem na raka piersi, demencję, raka jelita grubego i zatorowość płucną jest mniej znany.

W przypadku suchości pochwy lub zanikowego zapalenia pochwy równie skuteczne jak formy doustne jest stosowanie estrogenów w postaci kremów, tabletek dopochwowych lub krążków. Jeśli kobieta ma macicę, leki typu progestagenów stosuje się równolegle ze stosowaniem kremów z estrogenami. Terapia hormonalna nie jest zalecana w profilaktyce i leczeniu osteoporozy, ponieważ istnieją inne skuteczne środki (np. stosowanie bisfosfonianów).

Progestageny (np. octan megestrolu 10–20 mg doustnie raz dziennie, octan medroksyprogesteronu 10 mg doustnie raz dziennie lub octan medroksyprogesteronu w postaci depot 150 mg domięśniowo raz w miesiącu) mogą łagodzić uderzenia gorąca, ale nie wpływają na suchość pochwy.

Progestageny mają skutki uboczne: wzdęcia, zwiększoną tkliwość i bolesność piersi, bóle głowy, zwiększone lipoproteiny o niskiej gęstości, zmniejszone lipoproteiny o wysokiej gęstości; mikrodawkowany progesteron ma mniej skutków ubocznych. Nie ma danych na temat długoterminowych skutków stosowania progesteronów w leczeniu takich schorzeń jak menopauza.