Miejscowo zaawansowany rak gruczołu krokowego - leczenie

Miejscowo zaawansowany rak prostaty to rak (T3), który rozprzestrzenił się poza torebkę prostaty, naciekając porażenie, szyję pęcherza moczowego, pęcherzyki nasienne, ale bez zajęcia węzłów chłonnych lub przerzutów odległych.

Liczne badania pokazują, że wyniki leczenia pacjentów z miejscowo zaawansowanym rakiem prostaty są gorsze od wyników w grupie pacjentów z ryzykiem miejscowym. Jednakże niedoskonałość metod określania stopnia zaawansowania raka prostaty na tym etapie diagnozy rzadko prowadzi do przeszacowania stopnia klinicznego choroby, a częściej do niedoszacowania.

Mówiąc o pacjentach z rakiem prostaty w stadium T3, należy pamiętać, że stanowią oni dość zróżnicowaną grupę, z różnymi kryteriami patohistologicznymi, które poważnie wpływają na wybór metody leczenia i oczekiwaną długość życia. Do tej pory nie ustalono jeszcze optymalnej metody dla tej kategorii pacjentów.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Rak prostaty zaawansowany miejscowo: operacje

Zgodnie z wytycznymi Europejskiego Stowarzyszenia Urologów, resekcja prostaty u pacjentów z miejscowo zaawansowanym rakiem prostaty jest uważana za możliwą (PSA poniżej 20 ng/ml; stopień T3a: G równy 8 lub niższy). Jednocześnie praca szeregu specjalistów wykazała, że zabieg chirurgiczny (jako mioterapia) jest najskuteczniejszy w grupie pacjentów ze stopniem T3a przy poziomie PSA poniżej 10 ng/ml. Tak więc 60% pacjentów nie doświadczyło nawrotu choroby w ciągu 5 lat, a całkowity wskaźnik przeżycia w ciągu 6-8 miesięcy obserwacji wyniósł 97,6%.

Wykonanie resekcji prostaty u pacjentów z PSA poniżej 20 ng/ml i G równym 8 lub niższym może być korzystne, ale prawdopodobieństwo konieczności zastosowania leczenia uzupełniającego (hormonalnego, radioterapii) jest niezwykle wysokie.

Leczenie chirurgiczne pacjentów w stadium T3a obejmuje usunięcie prostaty z rozszerzoną dyssekcją węzłów chłonnych, dokładną dyssekcję wierzchołka prostaty, całkowite usunięcie pęcherzyków nasiennych, resekcję pęczków naczyniowo-nerwowych i szyi pęcherza moczowego.

Częstość występowania powikłań pooperacyjnych po resekcji prostaty u chorych na raka prostaty w stopniu zaawansowania T3, takich jak impotencja i nietrzymanie moczu, jest wyższa niż w leczeniu operacyjnym postaci miejscowej.

U pacjentów z dobrze, średnio i słabo zróżnicowanymi guzami (pT3) przeżycie swoiste dla nowotworu w ciągu 10 lat wynosi odpowiednio 73, 67 i 29%. Postawa wobec stosowania leczenia neoadjuwantowego jest niejednoznaczna. Pomimo że jego stosowanie zmniejsza częstość dodatnich marginesów chirurgicznych o 50%, czasy przeżycia pacjentów z tej grupy nie różnią się istotnie od tych, którzy przeszli wyłącznie leczenie chirurgiczne. Trwają badania nad skutecznością skojarzenia leków chemioterapeutycznych jako leczenia neoadjuwantowego, a także nad wydłużeniem jego trwania do 9-12 miesięcy.

Zastosowanie terapii adiuwantowej (hormonalnej, chemio- lub radioterapii), zwłaszcza w grupie pacjentów wysokiego ryzyka (G równe 8 lub mniej), stadium T3a, może znacząco poprawić wyniki leczenia. Według ostatnich badań, 56-78% pacjentów z rakiem prostaty w stadium T3a wymaga leczenia adiuwantowego po resekcji prostaty; z 5- i 10-letnimi wskaźnikami przeżycia swoistego dla raka wynoszącymi odpowiednio 95-98 i 90-91%.

Wskazania do leczenia uzupełniającego:

• poszerzony margines chirurgiczny;
• stwierdzono przerzuty w węzłach chłonnych;
• grupa wysokiego ryzyka (G równa się 8 i mniej);
• naciekanie pęcherzyków nasiennych przez guz.

Obecnie prowadzone są badania, w których resekcja prostaty w połączeniu z terapią adiuwantową jest rozważana jako alternatywa dla nieinwazyjnego leczenia multimodalnego (połączenie radioterapii i terapii hormonalnej) u pacjentów w stadium T3a.

Tak więc resekcja prostaty jest skuteczną metodą leczenia pacjentów z miejscowo zaawansowanym rakiem prostaty. Najlepszymi kandydatami do resekcji prostaty są pacjenci z podwyższonym stadium procesu miejscowego, nierozprzestrzeniającym się poza torebkę, wysoce lub średnio zróżnicowanymi guzami. PSA poniżej 10 ng/ml.

U młodych pacjentów słabo zróżnicowany guz lub naciek na pęcherzyki nasienne mogą nie być przeciwwskazaniem do resekcji prostaty.

Miejscowo zaawansowany rak prostaty: inne metody leczenia

Radiolodzy preferują radioterapię jako główną metodę leczenia pacjentów z miejscowo zaawansowanym rakiem prostaty. Jednocześnie wielu specjalistów oferuje podejście multimodalne, tj. połączenie radioterapii i leczenia hormonalnego.

Dlatego konieczne jest zrównoważone podejście do leczenia pacjentów z rakiem prostaty w stadium T3a. Lekarz musi porównać takie kryteria, jak wiek pacjenta, dane z badania, wskazania do wyboru konkretnej metody leczenia, możliwe powikłania i dopiero wtedy, biorąc pod uwagę życzenia pacjenta i jego świadomą zgodę, rozpocząć leczenie.

Radioterapia raka prostaty

Radioterapia wiązką zewnętrzną w przypadku raka prostaty obejmuje stosowanie promieni γ (zwykle fotonów) skierowanych na prostatę i otaczające tkanki za pomocą wielu pól wiązek. Trójwymiarowa konformalna radioterapia, w której pola wiązek są skupione na prostacie, została opracowana w celu zminimalizowania uszkodzeń pęcherza i odbytu spowodowanych promieniowaniem. Najbardziej skuteczną formą trójwymiarowej konformalnej radioterapii jest modulacja intensywności. Radioterapia z modulacją intensywności zapewnia lokalizację promieniowania w polach o złożonej geometrii. Modulacja intensywności promieniowania jest możliwa na akceleratorze liniowym wyposażonym w nowoczesny kolimator wielolistkowy i specjalny program: ruch klap kolimatora równomiernie rozprowadza dawkę w polu wiązki, tworząc wklęsłe krzywe izodozowe. Radioterapia ciężkimi cząstkami, przeprowadzana za pomocą wysokoenergetycznych protonów lub neutronów, jest również stosowana w leczeniu raka prostaty.

Wskazania do radioterapii: miejscowy i miejscowo zaawansowany rak prostaty. Terapia paliatywna jest stosowana w przypadku przerzutów do kości, ucisku rdzenia kręgowego i przerzutów do mózgu. Terapia radionuklidowa Str jest stosowana w paliatywnym leczeniu hormonoopornego raka prostaty.

Przeciwwskazania do radioterapii: ogólny ciężki stan pacjenta, wyniszczenie nowotworowe, ciężkie zapalenie pęcherza moczowego i odmiedniczkowe zapalenie nerek, przewlekłe zatrzymanie moczu, przewlekła niewydolność nerek. Względne przeciwwskazania do radioterapii: poprzednia TUR prostaty, ciężkie objawy niedrożności, choroba zapalna jelit.

Istnieją istotne różnice w podejściu autorów do radioterapii, dotyczące techniki i metod napromieniowania, objętości ekspozycji na promieniowanie oraz całkowitych dawek ogniskowych.

Główne poważne skutki uboczne radioterapii są związane z uszkodzeniem mikrokrążenia pęcherza moczowego, odbytnicy i jej zwieracza oraz cewki moczowej. Około jedna trzecia pacjentów ma objawy ostrego zapalenia odbytnicy i zapalenia pęcherza moczowego w trakcie radioterapii. U 5-10% występują objawy przewlekłe (zespół jelita drażliwego, okresowe krwawienie z odbytu, objawy podrażnienia pęcherza moczowego i okresowa makrohematuria). Częstość występowania późnych powikłań po radioterapii, według Europejskiej Organizacji Badań i Leczenia Raka: zapalenie pęcherza moczowego - 5,3%, krwiomocz - 4,7%, zwężenia cewki moczowej - 7,1%, nietrzymanie moczu - 5,3%, zapalenie odbytnicy - 8,2%, przewlekła biegunka - 3,7%, niedrożność jelita cienkiego - 0,5%, limfostaza kończyn dolnych - 1,5%. U około połowy pacjentów występuje impotencja, która zwykle rozwija się około 1 roku po zakończeniu leczenia. Dzieje się tak wskutek uszkodzenia ukrwienia nerwów jamistych i ciał jamistych prącia.

Zlokalizowany rak prostaty: radioterapia

U pacjentów z guzami Tl-2aN0M0, wynikiem Gleasona 6 lub niższym i PSA poniżej 10 ng/ml (grupa niskiego ryzyka) zaleca się radioterapię w dawce 72 Gy. Wykazano, że przeżycie bez nawrotu choroby jest wyższe przy dawce 72 Gy lub wyższej w porównaniu z dawką niższą niż 72 Gy.

Według szeregu badań, przy guzie T2b lub poziomie PSA 10-20 ng/ml lub sumie Gleasona 7 (grupa średniego ryzyka), zwiększenie dawki do 76-81 Gy znacząco poprawia 5-letnie przeżycie bez nawrotu choroby, nie powodując poważnych powikłań. Dawka 78 Gy jest stosowana w codziennej praktyce.

W przypadku guzów T2c lub PSA >20 ng/ml lub wyniku Gleasona >7 (grupa wysokiego ryzyka) eskalacja dawki promieniowania zwiększa przeżycie bez nawrotu, ale nie zapobiega nawrotowi poza miednicą. Jedno randomizowane badanie z Francji wykazało przewagę 80 Gy w porównaniu z 70 Gy.

W przypadku konformalnej radioterapii z eskalacją dawki uzyskano imponujące wyniki, wskazujące na wzrost 5-letniego przeżycia bez nawrotu z 43 do 62% przy zwiększeniu dawki promieniowania z 70 do 78 Gy u pacjentów z rakiem prostaty o średnim i wysokim ryzyku. Przy głębokości naciekania guza pierwotnego T1 lub T2, punktacji Gleasona 7 lub niższej i poziomie PSA 10 ng/ml lub niższym, przeżycie bez nawrotu wynosi 75%.

Nie ma ukończonych badań z randomizacją wykazujących, że dodanie terapii antyandrogenowej do radioterapii jest korzystne u pacjentów wysokiego ryzyka z miejscowym rakiem prostaty. Jednak na podstawie badań dotyczących miejscowo zaawansowanego raka prostaty, stosowanie terapii hormonalnej z radioterapią jest uzasadnione u pacjentów wysokiego ryzyka z miejscowym rakiem prostaty.

Terapia antyandrogenowa przez 6 miesięcy (2 miesiące przed, 2 miesiące w trakcie i 2 miesiące po radioterapii) poprawia wyniki leczenia u pacjentów z rakiem prostaty o średnim ryzyku. Radioterapia w przypadku miejscowo zaawansowanego raka prostaty Terapia antyandrogenowa przez 3 lata, stosowana razem z radioterapią, poprawia przeżywalność u pacjentów z miejscowo zaawansowanym rakiem prostaty. Połączenie terapii antyandrogenowej przed, w trakcie i po radioterapii przez 28 miesięcy w porównaniu z 4-miesięczną terapią hormonalną przed i w trakcie napromieniowania daje lepsze wskaźniki skuteczności leczenia onkologicznego, z wyjątkiem całkowitego przeżycia. Całkowita korzyść z długotrwałej terapii hormonalnej w połączeniu z radioterapią została wykazana u pacjentów z miejscowo zaawansowanym rakiem prostaty z wynikiem Gleasona 8-10.

Ocena wyników radioterapii nie jest łatwym zadaniem, ponieważ komórki nowotworowe nie obumierają natychmiast po napromieniowaniu. Ich DNA jest śmiertelnie uszkodzone, a komórki nie obumierają, dopóki nie podejmą próby ponownego podziału. W związku z tym poziom PSA stopniowo spada w ciągu 2-3 lat po zakończeniu radioterapii. W związku z tym poziom PSA jest badany co 6 miesięcy, aż osiągnie najniższą wartość (nadir). U pacjentów poddawanych radioterapii prostata nie ulega całkowitemu zniszczeniu, a pozostały nabłonek nadal produkuje PSA. Ponadto stan zapalny prostaty może powodować przejściowy wzrost PSA, zwany „wzrostem” PSA.

Punkt odcięcia biochemicznego stosowany do definiowania sukcesu leczenia po radioterapii wiązką zewnętrzną jest kontrowersyjny. Optymalnie poziom PSA mniejszy niż 0,5 ng/ml jest uważany za predykcyjny korzystnego wyniku po napromieniowaniu. Amerykańskie Towarzystwo Radiologii Terapeutycznej i Onkologii definiuje nawrót biochemiczny po radioterapii jako poziom PSA większy niż 2 ng/ml, pod warunkiem, że ten poziom PSA jest wyższy od poziomu minimalnego (najniższego). Poziom PSA po radioterapii może przewidzieć charakter nawrotu. U pacjentów z nawrotem miejscowym czas podwojenia PSA wynosi 13 miesięcy; u pacjentów z nawrotem układowym wynosi 3 miesiące. Radioterapia po radykalnej prostatektomii Potrzeba uzupełniającej radioterapii lub czujnego wyczekiwania z ratunkową radioterapią w przypadku nawrotu po RP jest obecnie przedmiotem debaty. Nie ma badań randomizowanych porównujących uzupełniającą radioterapię z wczesną ratunkową radioterapią po operacji. Istnieją jedynie dowody potwierdzające przewagę w przeżywalności w przypadku radioterapii adiuwantowej w porównaniu z obserwacją u pacjentów z dodatnimi marginesami chirurgicznymi, rozszerzeniem pozakomórkowym i naciekaniem pęcherzyków nasiennych. Radioterapia zewnętrzna wiązką ratunkową jest stosowana w przypadku nawrotu, dopóki poziom PSA nie osiągnie 1-1,5 ng/ml.

U pacjentów wysokiego ryzyka z miejscowym rakiem prostaty brachyterapię można łączyć z radioterapią wiązką zewnętrzną. Brachyterapia jest wówczas wykonywana jako pierwsza.

Ostatnio zewnętrzna radioterapia wiązką ciężkich cząstek (fotonów i neutronów o wysokiej energii) została uznana za skuteczniejszą metodę napromieniowania konformalnego, ale nie ma przekonujących dowodów na jej przewagę nad standardowym napromieniowaniem fotonowym. Ponadto odnotowano większą częstość występowania zwężeń cewki moczowej po zastosowaniu ciężkich cząstek.

Współczesne badania badają możliwość stosowania wyższych dawek promieniowania w ogniskach o większej aktywności metabolicznej, co można ustalić metodą spektroskopii rezonansu magnetycznego.

Należy zauważyć, że głównym punktem zastosowania radioterapii w przypadku raka prostaty jest zlokalizowany guz. Pojawienie się trójwymiarowej konformalnej radioterapii i modulacji intensywności promieniowania, jako jednej z jej doskonałych form, umożliwiło zwiększenie dawki promieniowania, zmniejszenie powikłań tradycyjnej radioterapii i uzyskanie wyników onkologicznych, które konkurują z radykalnym leczeniem chirurgicznym.