Zlokalizowany rak prostaty (rak prostaty): operacja

Aktywna obserwacja pacjentów z miejscowym rakiem prostaty wymaga regularnego dokładnego badania i określania poziomu PSA (na przykład raz na 3 miesiące) bez leczenia, dopóki objawy choroby lub wartość PSA nie przekroczą pewnego poziomu.

Zachowawcze leczenie raka gruczołu krokowego (rak prostaty) jest zasadniczo wystarczające tylko dla pacjentów w wieku powyżej 70 lat, z ograniczonym (T1a) stadium choroby i szacowanej oczekiwanej długości życia poniżej 10 lat. Ta forma choroby jest często identyfikowana po TUR dla gruczolaka prostaty. W tym przypadku rak gruczołu krokowego będzie postępował tylko u 10-25% pacjentów przez 10 lat, rzadko wystarczająco szybko przechodzi do powszechnej postaci przez 5 lat. U pacjentów z wysoce zróżnicowanym rakiem gruczołu krokowego guz zwykle rośnie i rozprzestrzenia się wystarczająco wolno, ponieważ u większości starszych mężczyzn nie ma potrzeby leczenia pod aktywnym nadzorem.

Niektóre retrospektywne badania z okresem obserwacji trwającym 5-10 lat podają w wątpliwość potrzebę radykalnego leczenia pacjentów z stadium T1.

Jednak wiele argumentów wskazuje na zastosowanie zarządzania przyzwoitymi we wczesnym stadium raka prostaty. Aus i in. Stwierdzono, że z grupy pacjentów z nierozciętym rakiem prostaty, którzy żyli więcej niż 10 lat - 63% ostatecznie zmarło na tę chorobę. Nie ma wątpliwości. że pacjenci z zaawansowanym stadium T2 z rakiem prostaty, którzy otrzymują leczenie zachowawcze, mają wysokie ryzyko wystąpienia przerzutów i śmierci z tej choroby.

Przytoczone dane potwierdzają opinie wielu specjalistów na temat celowości taktyk aktywnego monitorowania pacjentów w grupie pacjentów z oczekiwaną oczekiwaną długością życia poniżej 10 lat. Obecnie nie ma wątpliwości co do tego, że pacjenci z klinicznym stadium raka prostaty T2. Które są obserwowane lub otrzymują leczenie zachowawcze, mają wysokie ryzyko wystąpienia przerzutów i śmierci z powodu tej choroby

Tak więc polityka aktywnej obserwacji jest sprzeczna, często lekarze ją odrzucają.

W chwili obecnej najbardziej realistyczną alternatywą dla taktyk aktywnego nadzoru w zlokalizowanych postaciach raka prostaty jest radykalna prostatektomia i radioterapia.

[1], [2], [3]

Radykalna prostatektomia

Radykalna prostatektomia (RPE) jest główną metodą leczenia pacjentów z miejscowymi postaciami raka prostaty. Wskazania do jego realizacji:

• zlokalizowane formy raka (z T1-2);
• średnia długość życia w ciągu 10 lat;
• brak przeciwwskazań do znieczulenia.

W celu wdrożenia radykalnej prostatektomii stosuje się dwa rodzaje podejścia operacyjnego: pleców i krocza. Obie techniki operacyjne są podobne pod względem radykalności, późniejszego przeżycia, częstotliwości dodatnich marginesów chirurgicznych. Niektórzy autorzy sugerują nieco większą częstość występowania dodatniego wierzchołkowego marginesu chirurgicznego z dostępem do szlaku, w przeciwieństwie do częstszego przedniego dodatniego marginesu chirurgicznego z dostępem krocznym, ale nie jest jasne, jakie znaczenie ma to znaczenie kliniczne.

Zalety i wady każdego z opisanych podejść zostały wielokrotnie omówione. Jedną z głównych zalet dostępności jest brak kontaktu z jamą brzuszną, co zmniejsza ryzyko pooperacyjnej niedrożności jelit, zmniejsza ból pooperacyjny i czas hospitalizacji; Głównymi wadami są możliwość uszkodzenia odbytnicy, trudności wizualizacji wiązek nerwowo-naczyniowych, czasami trudności w rozcięciu pęcherzyków nasiennych. Zalety dostępu retropubicznego - możliwość obustronnej limfadenektomii miednicy, a także zachowanie wszystkich wiązek i potencji nerwowo-naczyniowych. Główną wadą jest konieczność nacięcia na brzuch, co zwiększa długość hospitalizacji. Ostateczny wybór jest indywidualny, zależy również od preferencji urologa (na podstawie jego doświadczenia).

Jednym z najczęstszych powikłań radykalnej prostatektomii, pojawiającym się w 30-100% przypadków, jest zaburzenie erekcji, które zależy od wieku pacjenta i techniki operacyjnej (oszczędzającej nerwy lub nie). Innym częstym powikłaniem jest nietrzymanie moczu, które występuje u 2-18% pacjentów po operacji (27,5% w łagodnej postaci). Część problemu impotencji i nietrzymania moczu rozwiązują niektóre techniki operacyjne: zachowanie dłuższego dystalnego końca cewki moczowej, szyi pęcherza i wiązek naczyniowych-nerwowych. Zastosowanie dootrzewnowego i docwielitowego podawania prostaglandyn. Jak również inhibitory fosfodiesterazy-5, są dość skutecznymi sposobami leczenia impotencji po radykalnej prostatektomii.

Jak wspomniano wcześniej, często po zakończeniu radykalnej prostatektomii stopień patomorfologiczny jest wyższy niż stadium kliniczne, które występuje u 30-40% pacjentów. U takich pacjentów guza z reguły postępuje znacznie szybciej. Ponadto w badaniu 7500 pacjentów ustalono, że częstość występowania marginesu chirurgicznego wynosi od 14 do 41%, u pacjentów z dodatnim marginesem chirurgicznym i niewykrywalnym poziomem PSA, konieczne jest dalsze leczenie adjuwantowe.

Podsumowując, radykalna prostatektomia z pewnością służy jako skuteczne leczenie pacjentów z miejscowym rakiem gruczołu krokowego, pomimo faktu, że towarzyszy temu pewna utrata jakości życia.

Endoskopowa radykalna prostatektomia

Po raz pierwszy laparoskopowa radykalna prostatektomia została wykonana przez WW Schuesslera w 1990 roku. Francuscy urologowie przedstawili ulepszoną procedurę operacji. W 1997 r. Raboe opracował endotopową radykalną prostatektomię zaotrzewnową, a Bollens R. (2001) i Stolzenburg JU (2002) zmodyfikowały ją i udoskonalili. Zalety endoskopowej prostatektomii to mała inwazyjność, precyzja, mniejsza utrata krwi, krótki okres hospitalizacji i rehabilitacji. Wady tej techniki obejmują potrzebę specjalistycznego sprzętu i narzędzi, długi okres szkolenia dla urologów.

Wskazania do endoskopowego radykalnej prostatektomii są takie same jak dla prostatektomii załonowej mestnorasprostranonny mianowicie raka prostaty i oczekuje się, aby mieć czas życia pacjentów co najmniej 10 lat. Przeciwwskazania dla niej. A dla innych procedur laparoskopowych są zaburzeniami układu krzepnięcia krwi i wyraźnych zmian funkcji oddychania i aktywność serca, infekcyjnych chorób, ropne zapalenie przedniej ściany jamy brzusznej. Względnego przeciwwskazania obejmują nadwagą, małe i duże objętości stercza (mniej niż 20 cm ² do 80 cm, ⁵ ) leczenie neoadjuwantowa przeniesiony poprzedniej operacji prostaty (TUR transvesical lub prostatektomią załonową). Czynniki te utrudniają izolację gruczołu krokowego i przyczyniają się do wystąpienia powikłań śródoperacyjnych.

Obecnie nie ma jeszcze odległych wyników onkologicznych laparoskopowej i endoskopowej prostatektomii. Wstępne wyniki wskazują jednak na równą skuteczność onkologiczną otwartej i laparoskopowej prostatektomii. Dodatni margines chirurgiczny ujawnia się w zależności od stadium choroby w 11-50%. Całkowite i skorygowane 5-letnie przeżycie wynosi 98,6 i 99,1%, 3-letnie przeżycie bez wznowy wynosi 90,5%.

[4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11]

Alternatywne leczenie raka prostaty

Poszukiwanie skutecznych i bezpiecznych metod leczenia raka prostaty w ostatniej dekadzie pozostaje jednym z tematów aktualnych w urologii. Najczęstszymi nowoczesnymi minimalnie inwazyjnymi metodami leczenia zlokalizowanego raka prostaty są: brachyterapia, krioablacja, ultrasonografia skoncentrowana na wysokiej częstotliwości.

[12], [13], [14], [15], [16], [17]

Krioablacja

Krioablacja polega na zniszczeniu tkanki prostaty przez zamrożenie. Osiąga się to przez niszczenie błon komórkowych przez kryształy lodu, odwodnienie tkanek i zaburzenia mikrokrążenia na tle hipotermii. W istniejących systemach zapewnia to cyrkulację argonu w igłach wprowadzanych do tkanki gruczołu. Równocześnie konieczne jest ogrzanie cewki moczowej, aby zapobiec nekrotycznieniu za pomocą specjalnego cewnika. Proces jest kontrolowany przez kilka czujników. Temperatura w tkance gruczołu obniża się do -40 ° C. Krioablacji stosuje się u pacjentów z miejscowych formach raka prostaty, o ograniczenie objętości stercza - 40 cm ³, o większej objętości gruczołu może obejmować kości miednicy, a także w brachyterapii krocza. Aby zmniejszyć objętość gruczołu krokowego, możliwe jest wstępne leczenie hormonalne. Na początku pierwszej generacji systemów do krioterapii raka gruczołu krokowego, prostota metody, potrzeba napromieniowania tkanek, niski traumatyzm i dobra tolerancja wywołały entuzjazm. Jednakże, doświadczenia negatywne strony zaobserwowano metody - wysokie ryzyko uszkodzenia ściany odbytnicy z wytworzeniem przetoki, impotencji, złożoność kontroli granicznej strefy „ice piłki” wokół sondy moczu. Wielkie nadzieje wiążą się z tak zwaną trzecią generacją kriochirurgii wykorzystującą argon do chłodzenia tkanek i helu w celu ich ogrzewania. Posiadają wyrafinowany system kontroli temperatury dla tkanek z kilkoma czujnikami temperatury na szyi pęcherza i zewnętrznym zwieraczem oraz wizualizacją z odbytniczym ultrasonografem w czasie rzeczywistym.

Wskazaniem do krioablacji jest zlokalizowany rak prostaty, zwłaszcza u pacjentów. Nie są zainteresowani utrzymaniem siły lub brakiem jej w momencie leczenia. Możliwe jest przeprowadzenie krioablacji u pacjentów z małymi guzami, które wykiełkują kapsułkę, jeśli istnieje szansa na dostanie się do strefy zamarzania pozastostatycznej części guza. Objętość prostaty większa niż 50 cm ³ może utrudniać prowadzenie postępowania w połączeniu z równoczesnym odpowiednim problematyczne zamrażania dużych ilości tkanki i zakłóceń od spojenia łonowego. W takich przypadkach możliwe jest wstępne leczenie hormonalne w celu zmniejszenia objętości gruczołu krokowego.
Ocena skuteczności zależy od zastosowanych kryteriów sukcesu i grupy ryzyka pacjenta. Gdy układ PSA próg 0,5 ng / ml a 1 ng / ml wolnego od choroby w grupie niskiego ryzyka 5 lat (mniej niż 10 PSA Gleason słabo mniej niż 6, poniżej stopnia T2a) osiągnie 60 ° C i 76%, odpowiednio.

[18], [19], [20], [21], [22], [23], [24], [25]

Wysoce skoncentrowany ultradźwięk

Wysoce skoncentrowany ultrasonograf zajmuje również określone miejsce w leczeniu zlokalizowanego raka prostaty.

Oprócz leczenia pierwotnego raka, ultrasonografia o wysokiej wierności jest stosowana w terapii ratunkowej w przypadku nawrotów miejscowych po zewnętrznym radioterapii. Metoda polega na działaniu fal ultradźwiękowych na tkance. Wzrost temperatury prowadzi do ich śmiertelnego uszkodzenia, pojawienia się ogniska nekrozy. Ostateczny efekt uzyskuje się dzięki naruszeniu membran lipidowych i denaturacji białka, a także mechanicznemu uszkodzeniu normalnej struktury tkanek podczas tworzenia się pęcherzyków gazu i kawitacji. Ostatnie dwie chwile stwarzają problem techniczny z bardzo dokładnym dawkowaniem energii. Ponieważ utrudnia przewidywanie dokładnych granic ogniska nekrozy. Jego objętość jest niewielka, dlatego konieczne jest wielokrotne powtarzanie procedury w celu leczenia dużych obszarów tkanki. W istniejącej aparaturze ultradźwiękowej używa się zarówno do niszczenia tkanek, jak i do wizualizacji, dwa kryształki o różnych częstotliwościach lub jeden kryształ o zmiennej częstotliwości są łączone w głowie odbytnicy. Podczas procedury ważne jest, aby stale monitorować położenie ściany odbytu, aby uniknąć jej uszkodzenia. Użyj neoadiuwantowego leczenia hormonalnego lub prostaty TUR, zanim procedura będzie możliwa w celu zmniejszenia jej objętości. Rozmiar jest ograniczony do 60 cm ². Możliwe jest również przeprowadzenie dwóch kolejnych sesji, ponieważ po pierwszym zmniejsza się wielkość prostaty. Wysoce skoncentrowane ultradźwięki to minimalnie inwazyjna i bezpieczna procedura, która nie wymaga długiej hospitalizacji. Z reguły cewnik cewkowy pozostawia się na kilka dni po zabiegu.

Wśród możliwe, chociaż rzadko, powikłania można wymienić cewki moczowej, doodbytniczo swish (1%), pooperacyjne zatrzymanie moczu często u pacjentów nie leczonych prostaty tymczasowego TUR, może być konieczne lub epiiistostomiya cewnikowania. Impotencja występuje u co drugiego pacjenta. Nietrzymanie moczu może być konsekwencją termicznego uszkodzenia zewnętrznego zwieracza i zachodzi w różnym stopniu u 12% pacjentów.

Kryteriami sukcesu była negatywna kontrola biopsji, obniżenie poziomu PSA do wartości progowej 0,6 ng / ml (uzyskane po 3 miesiącach po zabiegu) i brak dynamiki wzrostu podczas obserwacji. W chwili obecnej dane do oceny wyników długoterminowych nie wystarczą. Jednakże w przypadku pacjentów z niskim ryzykiem biopsji kontrolnej w 6 miesięcy po leczeniu, wynik negatywny występuje w 87% obserwacji. Zasadniczo technika ta jest już szeroko stosowana w wielu krajach europejskich, z gromadzeniem doświadczeń, znajduje swoje miejsce w leczeniu raka prostaty.

Leczenie uzupełniające raka prostaty (rak prostaty)

Leczenie uzupełniające raka gruczołu krokowego (rak prostaty) miało znaczący wpływ na prawdopodobieństwo wznowy i śmiertelności u pacjentów z zlokalizowanym rakiem piersi. Ekstrapolacja podobnych wyników do pacjentów z rakiem prostaty jest ważna dla pozytywnej chirurgicznej krawędzi lub nie osiągnięcia poziomu PSA nadiru. Sugeruje się, że leczenie adiuwantowe jest skuteczne u pacjentów z ograniczoną postacią choroby, dodatnim marginesem chirurgicznym, przedoperacyjnym poziomem PSA powyżej 10 ng / ml. Suma Gleasona wynosi 7 lub więcej. Możliwe są monoterapia przeciwandrogenowa, monoterapia analogami hormonu uwalniającego hormon luteinizujący (LHRH) i prawdopodobnie finasteryd. Leczenie wspomagające w orchidektomii i radioterapii u pacjentów ze stadium choroby, którzy przeszli T3N0M0 radykalnej prostatektomii powoduje miejscowe i ogólnoustrojowe progresji procesu istotne zmiany w stopniu przeżywalności zaobserwowano. Skala kontrolowane placebo badanie z 8000 pacjentów włączenie Obecnie zbliżają oceny się wykorzystując bikalutamid (150 mg / dzień), w monoterapii radykalnej prostatektomii lub radioterapii u pacjentów z rakiem prostaty ograniczona. Główne punkty końcowe badania to przetrwanie, czas do progresji, koszt każdego "wygranego" roku życia.

Obecnie są wyniki badania leczenia adjuwantowego u pacjentów z miejscowo zaawansowaną chorobą po radioterapii. Ostatnie badania z Europejskiego Centrum Badań i Leczenia raka pęcherza, z udziałem 415 pacjentów z rakiem mestnorasprostranonnym wykazały, że stosowanie depotu gosereliny natychmiast przed radioterapią i przez 3 lata. Znacząco poprawia lokalną kontrolę i przeżycie po 45 miesiącach obserwacji. Pięcioletniego przeżycia z szacunków Kaplana-Meiera wynosiła 79 i 62%, odpowiednio, dla adiuwant „ramię” i „badań ramieniu” u pacjentów leczonych radioterapią (okres obserwacji 5 lat). Leczenie adiuwantowe jest również skuteczne w przypadku dużych guzów po radioterapii (RTOG z zastosowaniem formy depresyjnej gosereliny).

Tak więc adiuwantowa terapia hormonalna jest obiecującą metodą leczenia, która jest obecnie szczegółowo testowana. Wskaźniki przeżycia są obiektywnie lepsze po radioterapii, zastosowanie po radykalnej prostatektomii wymaga dalszych badań. Głównym kryterium stosowania hormonalnego leczenia adiuwantowego jest skuteczność, dobra tolerancja. Zachowanie jakości życia na odpowiednim poziomie (w szczególności funkcji seksualnych), wygodnego sposobu mianowania i dawkowania.

[26], [27], [28], [29], [30], [31],

Wnioski

Stadium procesu nowotworowego, wiek pacjenta i stan somatyczny mają ogromne znaczenie w określeniu taktyki leczenia miejscowego raka prostaty. U pacjentów z miejscowym rakiem prostaty po leczeniu, oczekiwana długość życia nie różni się od tej w populacji. Takie pozytywne wyniki są konsekwencją wielu czynników:

• korzystny utajony przebieg raka (w szczególności zdiagnozowano
• identyfikacja i skuteczne leczenie agresywnych postaci choroby;
• racjonalne stosowanie leczenia hormonalnego w celu zapobiegania nawrotom.

Wraz z nadejściem ery społeczeństwa kontroli bezpieczeństwa przy użyciu PSA, konieczne jest, aby rozwiązać ten problem, zdiagnozować, czy my naprawdę istotnego klinicznie raka prostaty i czy mamy prawo do wszystkich tych pacjentów do wykonywania prostatektomii radykalnej - dostępne informacje wskazują, że większość zdiagnozowanych nowotworów są klinicznie istotne. Mimo to, badanie przesiewowe jest metodą kontrowersyjną; American Cancer Association zaleca stosowanie badań przesiewowych PSA u mężczyzn w wieku powyżej 50 lat, informując o potencjalnych zagrożeniach i korzyściach. W Stanach Zjednoczonych, ograniczenie zachorowalności i śmiertelności na raka prostaty, może być połączony z prowadzeniu skriningu (PSA + DRE). Dlatego istnieje pilne zapotrzebowanie na dodatkowe randomizowane kontrolowane badania tego problemu.

Obecnie przeprowadzono wiele badań nad skutecznością alternatywnych terapii u pacjentów z rakiem prostaty (radykalna prostatektomia, radioterapia zdalna, aktywna obserwacja z opóźnioną terapią hormonalną).

U niektórych pacjentów potencjalna korzyść z terapii jest niewielka. Dlatego alternatywy leczenia w dużej mierze zależą od wyboru pacjenta, a dalsza analiza pokazuje, że dla określonej grupy pacjentów (młody wiek i z wysoce zróżnicowanym rakiem gruczołu), wybór jest radykalny prostatektomii lub radioterapii. Aktywny nadzór jest odpowiedni jako alternatywa dla większości ludzi, szczególnie ze złym stanem fizycznym. Niemniej jednak dokładność wyboru leczenia zależy również od wpływu na jakość życia pacjenta, potrzebne są dodatkowe badania w tej dziedzinie.

Ważne jest, aby obliczyć wskaźnik "efektywności kosztowej", który należy przeprowadzić w kategoriach "wygranych" lat życia. Radykalna prostatektomia, tak popularna w wielu krajach, jest względnie kosztowną alternatywą dla leczenia. W USA jego koszt jest 2 razy wyższy niż koszt radioterapii (18 140 USD vs. 9 800 USD). Według obliczeń zakładów ubezpieczeń rocznie przeprowadza się około 60 000-70 000 radykalnych prostatektomii, których koszt jest wysoki. Uwzględnia się również leczenie powikłań.

Ogólnie nikt nie jest w stanie przewidzieć tendencji do rozwoju guza, więc większość lekarzy jest skłonna do aktywnego leczenia chirurgicznego, zwłaszcza u pacjentów w wieku poniżej 75 lat i oczekiwanej długości życia ponad 10 lat. Czas pokaże, czy jest to uzasadnione, czy nie.

Z drugiej strony, u pacjentów, u których przewidywana długość życia wynosi mniej niż 10 lat, leczenie hormonalne i leczenie oczekujące należy uznać za alternatywę. Antyandrogeny odgrywają coraz ważniejszą rolę w terapii wczesnych stadiów choroby, a badania potwierdzą lub obalą tę pozycję. Podczas leczenia antyandrogenów, urolog musi zwrócić uwagę na takie warunki, jak tolerancja i reżim dawkowania w celu osiągnięcia zgodności. Leczenie neoadjuwantowe przed radioterapią jest również uzasadnione, przed rutynowym leczeniem jego rutynowe stosowanie jest nadal ograniczone przez brak odpowiednich informacji. Wstępne testy są również poddawane takim metodom, jak wysokoczęstotliwościowa radioterapia śródmiąższowa guza i skoncentrowane ultradźwięki o wysokiej intensywności. Interesujące są krioterapia, laseroterapia z ulepszeniem fotodynamicznym i brachyterapia. Niemniej jednak potrzeba więcej badań nad tymi alternatywami.

Dalsze badania w tej dziedzinie wpływają na rolę czynników wzrostu, onkogenów, genów supresorowych nowotworów, induktorów apoptozy.

[32], [33],