Miejscowy rak gruczołu krokowego (rak prostaty) - operacje

Aktywny nadzór nad pacjentami z miejscowym rakiem prostaty polega na regularnym, dokładnym badaniu i oznaczaniu poziomu PSA (np. raz na 3 miesiące) bez żadnego leczenia, aż do wystąpienia objawów choroby lub do momentu, gdy wartość PSA przekroczy określony poziom.

Leczenie zachowawcze raka prostaty (raka gruczołu krokowego) jest na ogół odpowiednie tylko dla pacjentów powyżej 70 roku życia, z ograniczonym (T1a) stadium choroby i oczekiwaną długością życia mniejszą niż 10 lat. Tę postać choroby często wykrywa się po TUR w przypadku gruczolaka prostaty. W tym przypadku rak prostaty rozwinie się u zaledwie 10-25% pacjentów w ciągu 10 lat, rzadko rozwija się w postać rozsianą w ciągu 5 lat. U pacjentów z wysoce zróżnicowanym rakiem prostaty guz z reguły rośnie i rozprzestrzenia się dość powoli, u większości starszych mężczyzn nie ma potrzeby leczenia pod aktywnym nadzorem.

Niektóre badania retrospektywne z okresem obserwacji 5–10 lat podważają potrzebę radykalnego leczenia pacjentów w stadium T1.

Jednak wiele argumentów przemawia przeciwko stosowaniu wyczekiwania w przypadku wczesnego stadium raka prostaty. Aus i in. odkryli, że w grupie pacjentów z rakiem prostaty bez przerzutów, którzy przeżyli ponad 10 lat, 63% ostatecznie zmarło z powodu tej choroby. Nie ma wątpliwości, że pacjenci z rakiem prostaty w stadium klinicznym T2, którzy są leczeni zachowawczo, mają wysokie ryzyko wystąpienia przerzutów i śmierci z powodu tej choroby.

Przedstawione dane potwierdzają opinie wielu specjalistów na temat celowości taktyki aktywnej obserwacji pacjentów w grupie chorych z oczekiwaną długością życia poniżej 10 lat. Obecnie nie ma wątpliwości, że pacjenci z rakiem prostaty w stadium klinicznym T2, którzy są obserwowani lub otrzymują leczenie zachowawcze, mają wysokie ryzyko wystąpienia przerzutów i zgonu z powodu tej choroby.

Polityka aktywnego nadzoru jest więc kontrowersyjna i często jest odrzucana przez lekarzy.

Obecnie najbardziej realistycznymi alternatywami dla metod aktywnego nadzoru w przypadku miejscowych postaci raka prostaty są radykalna prostatektomia i radioterapia.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Radykalna prostatektomia

Radykalna prostatektomia (RP) jest główną metodą leczenia pacjentów z miejscowymi postaciami raka prostaty. Wskazania do jej wykonania:

• formy raka zlokalizowane (T1-2);
• oczekiwana długość życia powyżej 10 lat;
• brak przeciwwskazań do znieczulenia.

Istnieją dwa rodzaje podejść chirurgicznych stosowanych do wykonywania radykalnej prostatektomii: retropubiczne i kroczowe. Obie techniki chirurgiczne są podobne pod względem radykalizmu, późniejszego przeżycia i częstości dodatnich marginesów chirurgicznych. Niektórzy autorzy zgłaszają nieco wyższą częstość dodatnich marginesów chirurgicznych wierzchołkowych przy podejściu retropubicznym, w przeciwieństwie do częstszego przedniego dodatniego marginesu chirurgicznego przy podejściu kroczowym; nie jest jednak jasne, jakie znaczenie kliniczne ma ten fakt.

Zalety i wady każdego z opisanych podejść zostały omówione wielokrotnie. Jedną z głównych zalet podejścia kroczowego jest brak kontaktu z jamą brzuszną, co zmniejsza ryzyko pooperacyjnej niedrożności jelit, zmniejsza ból pooperacyjny i czas trwania hospitalizacji; głównymi wadami są możliwość uszkodzenia odbytnicy, trudności w uwidocznieniu wiązek naczyniowo-nerwowych, a czasami trudności w rozwarstwieniu pęcherzyków nasiennych. Zaletami podejścia retropubicznego są możliwość obustronnej limfadenektomii miednicznej, a także zachowanie wszystkich wiązek naczyniowo-nerwowych i potencji. Główną wadą jest konieczność nacięcia jamy brzusznej, co wydłuża czas hospitalizacji. Ostateczny wybór jest indywidualny, zależy również od preferencji urologa (opartych na jego doświadczeniu).

Jednym z najczęstszych powikłań radykalnej prostatektomii, występującym w 30-100% przypadków, jest dysfunkcja erekcji, która zależy od wieku pacjenta i techniki operacyjnej (oszczędzającej nerwy lub nie). Innym częstym powikłaniem jest nietrzymanie moczu, które występuje u 2-18% pacjentów po zabiegu (u 27,5% w postaci łagodnej). Problem impotencji i nietrzymania moczu jest częściowo rozwiązywany przez niektóre techniki chirurgiczne: zachowanie dłuższego dystalnego końca cewki moczowej, szyi pęcherza moczowego i pęczków naczyniowo-nerwowych. Zastosowanie docewkowego i doustrojowego podawania prostaglandyn, a także inhibitorów fosfodiesterazy-5, są dość skutecznymi metodami leczenia impotencji po radykalnej prostatektomii.

Jak wspomniano wcześniej, dość często zdarza się, że stadium patologiczne jest wyższe niż stadium kliniczne po radykalnej prostatektomii, co występuje u 30-40% pacjentów. U takich pacjentów guz zwykle postępuje znacznie szybciej. Ponadto w badaniu 7500 pacjentów stwierdzono, że częstość występowania dodatnich marginesów chirurgicznych wynosi od 14 do 41%. U pacjentów z dodatnimi marginesami chirurgicznymi i niewykrywalnym poziomem PSA prawdopodobnie konieczne jest późniejsze leczenie uzupełniające.

Podsumowując, radykalna prostatektomia jest niewątpliwie skuteczną metodą leczenia pacjentów z miejscowo zaawansowaną postacią raka prostaty, pomimo faktu, że wiąże się z pewnym pogorszeniem jakości życia.

Endoskopowa radykalna prostatektomia

Laparoskopową radykalną prostatektomię wykonał po raz pierwszy WW Schuessler w 1990 r. Francuscy urolodzy zaprezentowali ulepszoną technikę chirurgiczną. A Raboe w 1997 r. opracował pozaotrzewnową endoskopową radykalną prostatektomię, a Bollens R. (2001) i Stolzenburg JU (2002) zmodyfikowali ją i udoskonalili. Zalety endoskopowej prostatektomii to niska inwazyjność, precyzja, mniejsza utrata krwi, krótki okres hospitalizacji i rehabilitacji. Wady tej techniki obejmują potrzebę specjalistycznego sprzętu i instrumentów oraz długi okres szkolenia dla urologów.

Wskazania do endoskopowej radykalnej prostatektomii są takie same jak do retropubicznej prostatektomii, czyli miejscowo zaawansowanego raka prostaty u pacjentów z przewidywaną długością życia co najmniej 10 lat. Przeciwwskazaniami do niej, jak do innych operacji laparoskopowych, są zaburzenia układu krzepnięcia krwi i wyraźne zmiany w czynności oddychania zewnętrznego i czynności serca, ogólne choroby zakaźne, procesy ropno-zapalne na przedniej ścianie jamy brzusznej. Względne przeciwwskazania obejmują nadmierną masę ciała, małą i dużą objętość prostaty (mniej niż 20 cm2 ⁱ więcej niż 80 cm5 ⁾, leczenie neoadjuwantowe, wcześniejsze operacje prostaty (TUR, przezpęcherzowa lub retropubiczna adenomektomia). Czynniki te utrudniają izolację prostaty i przyczyniają się do wystąpienia powikłań śródoperacyjnych.

Obecnie nie ma długoterminowych wyników onkologicznych laparoskopowej i endoskopowej prostatektomii. Jednak wstępne wyniki wskazują na równą skuteczność onkologiczną otwartej i laparoskopowej prostatektomii. Pozytywne marginesy chirurgiczne wykrywa się w zależności od stopnia zaawansowania choroby w 11-50%. Całkowite i skorygowane 5-letnie przeżycie wynosi odpowiednio 98,6 i 99,1%, 3-letnie bez nawrotów - 90,5%.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Alternatywne leczenie raka prostaty

Poszukiwanie skutecznych i bezpiecznych metod leczenia raka prostaty pozostaje jednym z najbardziej palących problemów w urologii w ostatniej dekadzie. Najczęstszymi nowoczesnymi małoinwazyjnymi metodami leczenia zlokalizowanego raka prostaty są brachyterapia, krioablacja i skoncentrowane ultradźwięki o wysokiej częstotliwości.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Krioablacja

Krioablacja to niszczenie tkanki prostaty poprzez zamrożenie. Osiąga się to poprzez niszczenie błon komórkowych kryształkami lodu, odwodnienie tkanek i zaburzenie mikrokrążenia z powodu hipotermii. W istniejących systemach zapewnia to cyrkulacja argonu w igłach wprowadzanych do tkanki gruczołowej. Jednocześnie konieczne jest ogrzanie cewki moczowej, aby zapobiec jej martwicy za pomocą specjalnego cewnika. Proces jest kontrolowany przez kilka czujników. Temperatura w tkance gruczołowej spada do -40 °C. Krioablacja ma zastosowanie u pacjentów z miejscowymi postaciami raka prostaty, limit objętości prostaty wynosi 40 cm3 ^, przy większej objętości gruczołu może być pokryty kośćmi miednicy, tak jak w przypadku brachyterapii krocza. Wstępne leczenie hormonalne jest możliwe w celu zmniejszenia objętości prostaty. Na początku pierwszej generacji systemów do krioterapii raka prostaty entuzjazm wzbudziła prostota metody, brak konieczności napromieniowania tkanek, niski uraz i dobra tolerancja. Jednak wraz z gromadzeniem doświadczeń odkryto negatywne aspekty metody - wysokie ryzyko uszkodzenia ściany odbytnicy z tworzeniem przetok, impotencję, trudności w kontrolowaniu granicy strefy „kuli lodowej” wokół sondy, nietrzymanie moczu. Duże nadzieje wiążą się z tzw. trzecią generacją aparatów krioterapii, które wykorzystują argon do chłodzenia tkanek i hel do ich ogrzewania. Posiadają one złożony system kontroli temperatury tkanek z kilkoma czujnikami temperatury w szyi pęcherza i okolicy zwieracza zewnętrznego oraz wizualizację za pomocą ultrasonografii odbytnicy w czasie rzeczywistym.

Wskazaniem do krioablacji jest miejscowy rak prostaty, zwłaszcza u pacjentów, którzy nie są zainteresowani utrzymaniem potencji lub nie mają jej w momencie rozpoczęcia leczenia. Krioablację można wykonać u pacjentów z małymi guzami, które naciekają torebkę, jeśli istnieje ryzyko dostania się pozaprostatowej części guza do strefy zamrożenia. Objętość gruczołu powyżej 50 cm3 ^może komplikować procedurę ze względu na problem jednoetapowego odpowiedniego zamrożenia dużej objętości tkanki i ingerencję ze strony spojenia łonowego. W takich przypadkach możliwe jest wstępne leczenie hormonalne w celu zmniejszenia objętości prostaty.
Ocena skuteczności zależy od zastosowanych kryteriów sukcesu i grupy ryzyka pacjenta. Przy progu PSA 0,5 ng/ml i 1 ng/ml 5-letni okres bez nawrotów w grupie niskiego ryzyka (PSA poniżej 10, suma Gleasona poniżej 6, stadium poniżej T2a) osiąga odpowiednio 60 i 76%.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Wysoce skoncentrowane ultradźwięki

Wysoce skoncentrowane ultradźwięki znajdują również zastosowanie w leczeniu miejscowego raka prostaty.

Oprócz pierwotnego leczenia raka, silnie skoncentrowane ultradźwięki są stosowane jako terapia ratunkowa w przypadku nawrotów miejscowych po zewnętrznej radioterapii wiązką. Metoda polega na działaniu fal ultradźwiękowych na tkanki, których wzrost temperatury prowadzi do ich śmiertelnego uszkodzenia, pojawienia się ogniska martwiczego. Ostateczny efekt uzyskuje się dzięki rozerwaniu błon lipidowych i denaturacji białek, a także mechanicznemu rozerwaniu normalnej struktury tkanki podczas tworzenia pęcherzyków gazu i kawitacji. Dwa ostatnie punkty stwarzają techniczny problem bardzo precyzyjnego dawkowania energii, ponieważ utrudniają one jednoznaczne przewidzenie granic ogniska martwiczego. Jego objętość jest niewielka, dlatego konieczne jest wielokrotne powtórzenie procedury w celu leczenia dużych obszarów tkanki. W istniejących urządzeniach ultradźwięki są stosowane zarówno do niszczenia tkanek, jak i do wizualizacji; głowica odbytnicy łączy dwa kryształy o różnych częstotliwościach lub jeden kryształ o zmiennej częstotliwości. Podczas zabiegu ważne jest ciągłe monitorowanie położenia ściany odbytnicy w celu uniknięcia uszkodzeń. Zastosowanie neoadjuwantowego leczenia hormonalnego lub TUR prostaty przed zabiegiem pozwala na zmniejszenie jej objętości. Rozmiar jest ograniczony do 60 cm2 ^. Możliwe jest również przeprowadzenie dwóch kolejnych sesji, ponieważ po pierwszej wielkość prostaty ulega zmniejszeniu. Wysoko skoncentrowane ultradźwięki to zabieg małoinwazyjny i bezpieczny, który nie wymaga długotrwałej hospitalizacji. Z reguły cewnik cewkowy pozostawia się na kilka dni po zabiegu.

Możliwe, choć rzadkie, powikłania obejmują przetokę cewkowo-odbytniczą (1%), pooperacyjne zatrzymanie moczu jest powszechne u pacjentów, którzy nie przeszli wcześniej TUR prostaty, może być konieczne cewnikowanie lub epicystostomia. Impotencja występuje u co drugiego pacjenta. Nietrzymanie moczu może być konsekwencją uszkodzenia termicznego zwieracza zewnętrznego i występuje w różnym stopniu u 12% pacjentów.

Kryteria sukcesu to ujemna biopsja kontrolna, spadek poziomu PSA do wartości progowej 0,6 ng/ml (osiągnięty 3 miesiące po zabiegu) i brak dynamiki jego wzrostu podczas późniejszej obserwacji. W chwili obecnej nie ma wystarczających danych, aby ocenić wyniki odległe. Jednak u pacjentów z niskim ryzykiem według danych z biopsji kontrolnej 6 miesięcy po leczeniu wynik ujemny występuje w 87% obserwacji. Ogólnie rzecz biorąc, technika ta jest już szeroko stosowana w wielu krajach europejskich i wraz z gromadzeniem doświadczeń znajduje swoje miejsce w leczeniu raka prostaty.

Leczenie uzupełniające raka prostaty (rak prostaty)

Leczenie uzupełniające raka prostaty (rak prostaty) miało istotny wpływ na wskaźnik nawrotu i śmiertelność u pacjentów z miejscowym rakiem piersi. Ekstrapolacja takich wyników na pacjentów z rakiem prostaty jest ważna u pacjentów z dodatnimi marginesami chirurgicznymi lub poziomami PSA poniżej najniższego poziomu. Sugeruje się również, że leczenie uzupełniające jest skuteczne u pacjentów z ograniczoną chorobą, dodatnimi marginesami chirurgicznymi, przedoperacyjnymi poziomami PSA powyżej 10 ng/ml i wynikiem Gleasona wynoszącym 7 lub więcej. Możliwe opcje obejmują monoterapię antyandrogenową, analogi hormonu uwalniającego hormon luteinizujący (LHRH) i ewentualnie finasteryd. Leczenie uzupełniające z orchidektomią i radioterapią u pacjentów w stadium choroby T3N0M0, którzy przeszli radykalną prostatektomię, spowodowało miejscową i systemową progresję procesu, bez istotnej zmiany w przeżyciu. Duże, kontrolowane placebo badanie z udziałem 8000 pacjentów jest obecnie bliskie ukończenia, oceniające stosowanie bikalutamidu (150 mg/dzień) jako monoterapii po radykalnej prostatektomii lub radioterapii u pacjentów z ograniczonym rakiem prostaty. Pierwszorzędowymi punktami końcowymi badania są przeżycie, czas do progresji i koszt na zyskany rok życia.

Obecnie dostępne są wyniki badań nad leczeniem uzupełniającym u pacjentów z miejscowo zaawansowaną chorobą po radioterapii. Niedawne badanie przeprowadzone przez Europejską Organizację ds. Badań i Leczenia Raka Pęcherza, obejmujące 415 pacjentów z miejscowo zaawansowanym rakiem, wykazało, że stosowanie depot gosereliny bezpośrednio przed radioterapią i przez 3 lata po niej znacznie poprawia kontrolę miejscową i przeżycie po 45 miesiącach obserwacji. Pięcioletnie wskaźniki przeżycia oszacowane przez Kaplana Meiera wynoszą odpowiednio 79 i 62% dla ramienia adiuwantowego badania i ramienia pacjentów, którzy otrzymali wyłącznie radioterapię (okres obserwacji 5 lat). Leczenie uzupełniające jest również skuteczne w przypadku dużych guzów po radioterapii (badanie przeprowadzone przez RTOG z użyciem depot gosereliny).

Tak więc, hormonalna terapia adiuwantowa jest obiecującą metodą leczenia, która obecnie przechodzi szczegółowe testy. Wskaźniki przeżycia są obiektywnie lepsze po radioterapii, stosowanie po radykalnej prostatektomii wymaga dalszych badań. Głównymi kryteriami stosowania hormonalnej terapii adiuwantowej są skuteczność, dobra tolerancja, utrzymanie jakości życia na odpowiednim poziomie (zwłaszcza funkcji seksualnych), wygodne podawanie i schemat dawkowania.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Wnioski

Stopień zaawansowania procesu nowotworowego, wiek pacjenta i stan somatyczny mają ogromne znaczenie w określaniu taktyki leczenia zlokalizowanego raka prostaty. U pacjentów z zlokalizowanym rakiem prostaty oczekiwana długość życia po leczeniu nie różni się od tej w populacji. Takie pozytywne wyniki są wynikiem szeregu czynników:

• korzystny utajony przebieg nowotworu (w szczególności zdiagnozowanego
• identyfikacja i skuteczne leczenie agresywnych postaci choroby;
• racjonalne stosowanie leczenia hormonalnego w celu zapobiegania nawrotom choroby.

Wraz z pojawieniem się badań przesiewowych populacji z testem PSA, należy odpowiedzieć na pytanie, czy faktycznie diagnozujemy klinicznie istotnego raka prostaty i czy powinniśmy wykonywać radykalną prostatektomię u wszystkich takich pacjentów - dostępne informacje sugerują, że większość zdiagnozowanych nowotworów złośliwych ma znaczenie kliniczne. Jednak badania przesiewowe są kontrowersyjne; wytyczne American Cancer Society zalecają badania przesiewowe PSA u mężczyzn powyżej 50. roku życia, informując jednocześnie o potencjalnych ryzykach i korzyściach. W Stanach Zjednoczonych zmniejszenie zapadalności na raka prostaty i śmiertelności może być związane z badaniami przesiewowymi (PSA + badanie per rectum). Dlatego istnieje pilna potrzeba dodatkowych randomizowanych badań kontrolowanych w tej kwestii.

Obecnie prowadzone są liczne badania nad skutecznością alternatywnych metod leczenia raka prostaty (radykalna prostatektomia, zewnętrzna radioterapia, aktywna obserwacja z opóźnioną terapią hormonalną).

W przypadku niektórych pacjentów potencjalne korzyści terapii są niewielkie. Dlatego alternatywne metody leczenia w dużej mierze zależą od wyboru pacjenta. Dalsza analiza pokazuje, że w przypadku określonej grupy pacjentów (młodszych pacjentów i tych z wysoce zróżnicowanym rakiem prostaty) radykalna prostatektomia lub radioterapia są leczeniem z wyboru. Aktywny nadzór jest odpowiednią alternatywą dla większości osób, szczególnie tych o złym stanie somatycznym. Jednak trafność wyboru leczenia zależy również od wpływu na jakość życia pacjenta i konieczne są dalsze badania w tym obszarze.

Równie ważna jest kalkulacja opłacalności, która musi być przeprowadzona w kategoriach „zyskanych” lat życia. Radykalna prostatektomia, tak popularna w wielu krajach, jest stosunkowo drogą alternatywą leczenia. W USA jej koszt jest dwukrotnie wyższy niż radioterapii (18 140 USD w porównaniu do 9 800 USD). Według firm ubezpieczeniowych rocznie wykonuje się około 60 000–70 000 radykalnych prostatektomii, a ich koszt jest wysoki. Pod uwagę brane jest również leczenie powikłań.

Ogólnie rzecz biorąc, nikt nie jest w stanie przewidzieć tendencji guza do postępu, więc większość lekarzy skłania się ku aktywnemu leczeniu chirurgicznemu, zwłaszcza u pacjentów poniżej 75 roku życia i z oczekiwaną długością życia powyżej 10 lat. Czas pokaże, czy jest to uzasadnione, czy nie.

Z drugiej strony, u pacjentów z oczekiwaną długością życia mniejszą niż 10 lat, alternatywą powinna być terapia hormonalna i obserwacja. Antyandrogeny odgrywają coraz ważniejszą rolę w leczeniu wczesnych stadiów choroby, a trwające badania potwierdzą lub obalą to stanowisko. Podczas leczenia antyandrogenami urolog powinien zwrócić uwagę na takie warunki, jak tolerancja i schemat dawkowania, aby osiągnąć zgodność. Leczenie neoadjuwantowe przed radioterapią jest również uzasadnione, ale przed operacją jego rutynowe stosowanie jest ograniczone przez brak odpowiednich informacji. Takie metody, jak wysokoczęstotliwościowa śródmiąższowa radioablacja guza i skupione ultradźwięki o wysokiej intensywności również przechodzą wstępne badania. Krioterapia, leczenie laserowe wspomagane fotodynamicznie i brachyterapia są interesujące. Jednak konieczne są dalsze badania tych alternatyw.

Dalsze badania w tej dziedzinie skupiają się na roli czynników wzrostu, onkogenów, genów supresorowych nowotworu i induktorów apoptozy.

[ 32 ], [ 33 ]