Miopatie zapalne - diagnoza

Diagnostyka miopatii zapalnych

ESR może być podwyższone w zapaleniu skórno-mięśniowym i wielomięśniowym (ale nie w zapaleniu mięśni z ciałami wtrętowymi). Jednak ESR pozostaje prawidłowe u prawie 50% pacjentów z zapaleniem skórno-mięśniowym i wielomięśniowym. Ogólnie rzecz biorąc, ESR nie koreluje z ciężkością osłabienia mięśni i nie może być stosowane jako wskaźnik skuteczności leczenia. Poziomy fosfokinazy kreatynowej (CPK) są czułym wskaźnikiem uszkodzenia mięśni w zapaleniu skórno-mięśniowym i wielomięśniowym. CPK swoista dla mięśni szkieletowych (SM) jest zwykle podwyższona. Jednak poziomy izoenzymów swoistych dla OUN (CB) mogą być również podwyższone, co jest związane z trwającym procesem regeneracji mięśni. Inne enzymy, takie jak aldolaza i dehydrogenaza mleczanowa, są również podwyższone w zapaleniu skórno-mięśniowym i wielomięśniowym, ale CPK jest bardziej czułym markerem zwyrodnienia mięśni i uszkodzenia błony mięśniowej, a zatem jest bardziej wiarygodnym wskaźnikiem postępu choroby i odpowiedzi na leczenie. Mioglobina w surowicy jest również podwyższona w zapaleniu skórno-mięśniowym i wielomięśniowym i może być stosowana do pomiaru postępu choroby i kierowania leczeniem. Gdy poziomy enzymów w surowicy nie korelują ze stanem klinicznym, szczególnie po terapii immunosupresyjnej i plazmaferezie, cechy kliniczne, takie jak siła mięśni, są bardziej wiarygodnymi wskaźnikami postępu choroby i odpowiedzi na leczenie. W zapaleniu mięśni z ciałami wtrętowymi, stężenie CPK w surowicy zwykle mieści się w granicach normy i dlatego nie jest dobrym wskaźnikiem odpowiedzi na leczenie. U 20% pacjentów z zapaleniem wielomięśniowym w surowicy wykrywa się przeciwciała przeciwko syntazie ctRNA, głównie przeciwko syntazie histydylo-tRNA (przeciwciała Jo-1). Są one szczególnie często wykrywane w połączeniu z zapaleniem wielomięśniowym i zapaleniem stawów, a w mniejszym stopniu z objawem Raynauda. Inne przeciwciała, takie jak przeciwciała Mi2 (przeciwciała przeciwko helikazie jądrowej) lub SRP (cząsteczki rozpoznające sygnały - przeciwciała skierowane przeciwko jednemu ze składników cytoplazmy), mogą korelować z szybkością postępu choroby, ale ich znaczenie patogenetyczne pozostaje niejasne.

Wyniki EMG w miopatiach zapalnych są ważne, ale nie zawsze specyficzne. W zapaleniu wielomięśniowym i skórno-mięśniowym potencjały jednostek ruchowych są zmniejszone pod względem amplitudy i czasu trwania, a krótkotrwałe potencjały jednostek ruchowych polifazowych są zwykle obecne, zwłaszcza w mięśniach proksymalnych. Ponadto choroby te mogą wykazywać zwiększoną reakcję na wkłucie igły, potencjały migotania i dodatnie fale ostre. Podobne zmiany w postaci krótkotrwałych potencjałów jednostek ruchowych polifazowych, potencjałów migotania, dodatnich fal ostrych i zwiększonej pobudliwości elektrycznej są również obserwowane w zapaleniu mięśni z ciałami wtrętowymi zarówno w mięśniach proksymalnych, jak i dystalnych, a objawy te są często asymetryczne. Mieszany wzór zmian, charakteryzujący się połączeniem krótkotrwałych potencjałów jednostek ruchowych o niskiej amplitudzie charakterystycznych dla miopatii i przedłużonych potencjałów jednostek ruchowych o wysokiej amplitudzie charakterystycznych dla choroby neurogennej, jest charakterystyczny dla zapalenia mięśni z ciałami wtrętowymi. W niektórych mięśniach EMG może ujawniać objawy charakterystyczne dla miopatii, podczas gdy w innych objawy charakterystyczne dla uszkodzenia neurogennego. Jednakże zmiany EMG same w sobie nie pozwalają na wiarygodne różnicowanie zapalenia mięśni z ciałami wtrętowymi od zapalenia wielomięśniowego i zapalenia skórno-mięśniowego.

Biopsja mięśnia ma duże znaczenie diagnostyczne i pozwala wyjaśnić charakter i zakres procesu zapalnego. We wszystkich trzech chorobach ujawniają się takie objawy charakterystyczne dla miopatii, jak zmiany średnicy włókien mięśniowych, obecność włókien martwiczych i regenerujących oraz proliferacja tkanki łącznej. W zapaleniu skórno-mięśniowym szczególnie wyraźne jest zapalenie okołonaczyniowe z rozproszonymi komórkami zapalnymi w omięsnej, podczas gdy zmiany zapalne w śródmięsnej są mniej wyraźne. Stężenie limfocytów zapalnych (limfocytów B i CD4+) jest najwyższe w strefach okołonaczyniowych i minimalne w śródmięsnej. Jedną z charakterystycznych cech zapalenia skórno-mięśniowego jest to, że objawy zwyrodnienia i regeneracji ujawniają się w komórkach śródbłonka naczyń śródmięśniowych, a charakterystyczne inkluzje mikrotubularne ujawniają się podczas badania ultrastrukturalnego. W zapaleniu skórno-mięśniowym, ale nie w zapaleniu wielomięśniowym i zapaleniu mięśni z ciałami wtrętowymi, często stwierdza się zanik okołowiązkowy włókien typu 1 i 2.

W zapaleniu wielomięśniowym komórki zapalne są również zlokalizowane okołonaczyniowo, w omięsnej i śródmięsnej, ale śródmięsna jest bardziej zaangażowana. W nacieku dominują makrofagi i limfocyty CD8+, a wokół niemartwiczych włókien mięśniowych znajduje się tylko niewielka liczba limfocytów B. Tak więc w zapaleniu wielomięśniowym w omięsnej i śródmięsnej znajduje się mniej limfocytów B i limfocytów pomocniczych T niż w zapaleniu skórno-mięśniowym, a nie występują wyraźne objawy waskulopatii, uszkodzenia komórek śródbłonka ani zaniku okołowiązkowego. W zapaleniu wielomięśniowym pacjenci często nie reagują na leczenie immunosupresyjne, a powtarzana biopsja mięśnia często ujawnia histologiczne objawy zapalenia mięśni z wtrąceniami.

Zapalenie mięśni z ciałami wtrętowymi może wykazywać włókna kątowe i zmiany średnicy włókien mięśniowych, a zakres zmian zapalnych może być również różny. Nacieki w endomysium przypominają te obserwowane w zapaleniu wielomięśniowym z aktywowanymi limfocytami CD8+ i makrofagami, ale bez limfocytów B. Jednak zmiany we włóknach mięśniowych w zapaleniu mięśni z ciałami wtrętowymi różnią się od tych obserwowanych w zapaleniu wielomięśniowym. Zapalenie mięśni z ciałami wtrętowymi wykazuje wakuole cytoplazmatyczne otoczone materiałem zasadochłonnym we włóknach. Intrygującą cechą patologii mięśni w zapaleniu mięśni z ciałami wtrętowymi jest jej uderzające podobieństwo do zmian w mózgu w chorobie Alzheimera. Wtrącenia eozynofilowe często występują w pobliżu wakuoli. Są to kongofilowe inkluzje, które reagują z przeciwciałami przeciwko beta-amyloidowi, białku prekursorowemu beta-amyloidu oraz ubikwitynie i apolipoproteinie E. Sparowane, skręcone włókna, które reagują z przeciwciałami przeciwko hiperfosforylowanemu białku tau, jak w mózgu w chorobie Alzheimera, są również znajdowane. Biopsje mięśni od pacjentów z dziedzicznym zapaleniem mięśni wywołanym ciałami wtrętowymi również zazwyczaj wykazują obrzeżone wakuole i kongofilię, chociaż dziedziczne zapalenie mięśni wywołane ciałami wtrętowymi różni się od sporadycznych przypadków immunoreaktywnością na fosforylowane białko tau.

Ważne jest, aby zauważyć, że zaangażowanie mięśni w zapalenie mięśni z ciałami wtrętowymi nie jest specyficzne. Przewlekłe dystrofie, takie jak dystrofia oczno-gardłowa, również wykazują wtrącenia cytoplazmatyczne, które barwią się na amyloid i ubikwitynę, a w dystalnej dystrofii mięśniowej Welandera występują wakuole obrzeżone. Obecność wakuoli obrzeżonych, zmian zapalnych i typowych wtrętów cytoplazmatycznych i jądrowych można również zaobserwować u pacjentów z zapaleniem mięśni z ciałami wtrętowymi, u których występują nietypowe objawy kliniczne. Opisano czterech pacjentów, jednego z zespołem łopatkowo-strzałkowym, jednego z zespołem podobnym do polio i dwóch z towarzyszącymi chorobami o podłożu immunologicznym. Dwóch z nich zareagowało na duże dawki kortykosteroidów. Raporty te wskazują, że wiele pozostaje do odkrycia na temat spektrum klinicznego zapalenia mięśni z ciałami wtrętowymi.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]