Miopatie zapalne

Miopatie zapalne to heterogenna grupa nabytych chorób mięśni charakteryzujących się zwyrodnieniem i naciekiem zapalnym. Najczęstszymi wariantami miopatii zapalnej są zapalenie skórno-mięśniowe (DM), zapalenie wielomięśniowe (PM) i zapalenie mięśni z ciałami wtrętowymi (MB).

[ 1 ], [ 2 ]

Epidemiologia

Ponieważ zapalenie skórno-mięśniowe, zapalenie wielomięśniowe i zapalenie mięśni z ciałami wtrętowymi charakteryzują się zapalnymi zmianami mięśniowymi, a ich etiologia jest nieznana, w przeszłości często grupowano je razem w badaniach klinicznych, co skutkowało utratą klinicznie istotnych informacji. Jednak te stany należy traktować jako odrębne choroby, ponieważ nie ma dowodów na to, że stanowią one różne objawy tej samej choroby. Te trzy choroby różnią się wiekiem zachorowania, przy czym zapalenie skórno-mięśniowe dotyka zarówno dzieci, jak i dorosłych, zapalenie wielomięśniowe jest rzadkie u dzieci i zwykle rozwija się od trzeciej dekady życia, a zapalenie mięśni z ciałami wtrętowymi najczęściej występuje po 40. roku życia. Według niektórych danych zapalenie mięśni z ciałami wtrętowymi jest najczęstszą miopatią u osób starszych. Te trzy choroby różnią się również pod względem powiązań ze złośliwymi nowotworami. Zapalenie skórno-mięśniowe jest najściślej związane z rakiem, zwłaszcza u mężczyzn po 40. roku życia. Ponadto choroby te mogą różnić się pod względem obrazu klinicznego, charakteru i umiejscowienia nacieków zapalnych oraz reakcji na leki immunosupresyjne (w tym kortykosteroidy).

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Przyczyny miopatia zapalna

Należy pamiętać, że miopatie zapalne mogą być również związane z inwazjami pasożytniczymi lub zakażeniami wirusowymi, a także z chorobami układowymi, takimi jak zapalenie naczyń, sarkoidoza, polimialgia reumatyczna, „zespoły nakładania się” reumatoidalnego zapalenia stawów, mieszana choroba tkanki łącznej, toczeń rumieniowaty układowy, zespół Sjogrena lub twardzina układowa.

[ 9 ], [ 10 ]

Patogeneza

Obecność nacieków zapalnych w zapaleniu skórno-mięśniowym, zapaleniu wielomięśniowym i zapaleniu mięśni z ciałami wtrętowymi wskazuje przede wszystkim na znaczenie mechanizmów autoimmunologicznych w patogenezie tych chorób. Badania antygenów HLA wykazały, że u pacjentów z zapaleniem skórno-mięśniowym i zapaleniem wielomięśniowym częściej występuje nierównowaga sprzężeń antygenu HLA-DR3 z HLA-B8. Jednak w żadnej z tych chorób nie udało się zidentyfikować antygenu, który byłby wystarczająco specyficzny, aby spełnić kryteria choroby autoimmunologicznej.

W zapaleniu skórno-mięśniowym stwierdza się ciężką angiopatię naczyń śródmięśniowych z wyraźnym naciekaniem limfocytów B, a w ścianie naczyń perimysium stwierdza się złogi immunoglobulin i składnika C3 dopełniacza. Składniki kompleksu atakującego błonę (MAC) dopełniacza C5b-9 można wykryć immunohistochemicznie za pomocą mikroskopii świetlnej i elektronowej. Obecne są również makrofagi i cytotoksyczne limfocyty T, ale w mniejszym stopniu.

Miopatie zapalne – co się dzieje?

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Objawy miopatia zapalna

W zapaleniu skórno-mięśniowym, zwłaszcza u dzieci, choroba zaczyna się od objawów ogólnoustrojowych, takich jak gorączka i złe samopoczucie. Następnie pojawia się charakterystyczna wysypka, która towarzyszy lub, częściej, poprzedza rozwój osłabienia mięśni proksymalnych. Policzki stają się zaczerwienione; na powiekach, zwłaszcza górnych, pojawia się fioletowa wysypka, często z towarzyszącym obrzękiem i teleangiektazjami. Na odsłoniętych obszarach klatki piersiowej i szyi pojawia się wysypka rumieniowa. Odnotowuje się przebarwienia i pogrubienie skóry na powierzchniach prostowników kolan i łokci. Wysypka rumieniowa występuje również w okolicy stawów międzypaliczkowych rąk. Obserwuje się również przebarwienia łożysk paznokci, a następnie teleangiektazje i obrzęk. Z czasem postępuje osłabienie mięśni, któremu towarzyszy ból i sztywność. Mięśnie proksymalne kończyn górnych i dolnych są zaangażowane w większym stopniu niż dystalne. U dzieci chorych na zapalenie skórno-mięśniowe może dojść do przykurczu zgięciowego w stawach skokowych.

Miopatie zapalne – objawy

[ 16 ]

Diagnostyka miopatia zapalna

ESR może być podwyższone w zapaleniu skórno-mięśniowym i wielomięśniowym (ale nie w zapaleniu mięśni z ciałami wtrętowymi). Jednak ESR pozostaje prawidłowe u prawie 50% pacjentów z zapaleniem skórno-mięśniowym i wielomięśniowym. Ogólnie rzecz biorąc, ESR nie koreluje z ciężkością osłabienia mięśni i nie może być stosowane jako wskaźnik skuteczności leczenia. Poziomy fosfokinazy kreatynowej (CPK) są czułym wskaźnikiem uszkodzenia mięśni w zapaleniu skórno-mięśniowym i wielomięśniowym. CPK swoista dla mięśni szkieletowych (SM) jest zwykle podwyższona. Jednak poziomy izoenzymów swoistych dla OUN (CB) mogą być również podwyższone, co jest związane z trwającym procesem regeneracji mięśni. Inne enzymy, takie jak aldolaza i dehydrogenaza mleczanowa, są również podwyższone w zapaleniu skórno-mięśniowym i wielomięśniowym, ale CPK jest bardziej czułym wskaźnikiem zwyrodnienia mięśni i uszkodzenia błony mięśniowej, a zatem jest bardziej wiarygodnym wskaźnikiem postępu choroby i skuteczności terapii. Stężenie mioglobiny w surowicy wzrasta również w przypadku zapalenia skórno-mięśniowego i wielomięśniowego, co może służyć jako wskaźnik postępu choroby i wskazówka odnośnie leczenia.

Miopatie zapalne – diagnostyka

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Leczenie miopatia zapalna

Stosowanie leków w miopatiach zapalnych jest empiryczne. Ich skuteczność nie została potwierdzona w dużych badaniach z podwójnie ślepą próbą kontrolowaną placebo. Ponadto wiele badań klinicznych nie zidentyfikowało podgrup pacjentów z zapaleniem skórno-mięśniowym i zapaleniem wielomięśniowym. Dlatego przebieg i prawdziwa skuteczność niektórych metod leczenia każdej z tych różnych chorób pozostają niejasne. Dlatego też obecne schematy leczenia często opierają się na izolowanych raportach przypadków. Pomimo braku kompleksowych informacji większość ekspertów zgadza się, że terapia immunosupresyjna jest skuteczna u wielu pacjentów z miopatiami zapalnymi. Stworzy to trudności etyczne w przeprowadzaniu dużych kontrolowanych badań tych leków w przyszłości. Jednakże tego typu badania mają ogromne znaczenie dla oceny skuteczności nowych, bardziej specyficznych podejść do leczenia miopatii zapalnych, które są skierowane przeciwko immunologicznym „celom”, którymi obecnie się nie zajmujemy (np. humoralny „atak” za pośrednictwem dopełniacza na naczynia okołomięśniowe w zapaleniu skórno-mięśniowym lub oligoklonalny atak cytotoksycznych limfocytów T na włókna mięśniowe w zapaleniu wielomięśniowym).

Miopatie zapalne – leczenie