Dławica piersiowa napięciowa: diagnoza

Rozpoznanie dławicy piersiowej sugeruje występowanie typowego dyskomfortu w klatce piersiowej, który nasila się podczas wysiłku fizycznego i zmniejsza w spoczynku. Pacjenci z dyskomfortem w klatce piersiowej trwającym dłużej niż 20 minut lub występującym w spoczynku, lub u których wystąpiła omdlenie lub zatrzymanie akcji serca, są klasyfikowani jako osoby z ostrym zespołem wieńcowym. Dyskomfort w klatce piersiowej może być również spowodowany zaburzeniami żołądkowo-jelitowymi (np. refluksem żołądkowo-przełykowym, skurczem przełyku, niestrawnością), zapaleniem chrząstki żebrowej, lękiem, atakiem paniki, hiperwentylacją i różnymi chorobami serca (np. zapaleniem osierdzia, wypadaniem płatka zastawki mitralnej, częstoskurczem nadkomorowym, migotaniem przedsionków), nawet w przypadkach, gdy przepływ krwi wieńcowej nie jest zaburzony.

Badanie. Jeśli występują charakterystyczne objawy, zaleca się wykonanie EKG. Ponieważ objawy dławicy piersiowej szybko ustępują w spoczynku, bardzo rzadko można wykonać EKG w trakcie ataku, z wyjątkiem testu wysiłkowego. Jeśli EKG zostanie wykonane w trakcie ataku, można zaobserwować zmiany charakterystyczne dla przejściowego niedokrwienia: obniżenie segmentu (typowa zmiana), uniesienie segmentu powyżej izoliny, zmniejszenie wysokości fali I, upośledzenie przewodzenia śródkomorowego lub przewodzenia wzdłuż odnogi pęczka Hisa oraz rozwój arytmii (zwykle ekstrasystolii komorowej). Pomiędzy atakami dane EKG (i zwykle funkcja LV) w spoczynku mieszczą się w granicach normy u około 30% pacjentów z typową historią dławicy piersiowej, nawet w przypadkach choroby trójnaczyniowej. W pozostałych 70% przypadków EKG odzwierciedla historię zawału mięśnia sercowego, obecność przerostu lub niespecyficznych zmian w segmencie, fali T (ST-T). Zmiany w spoczynkowym EKG (bez dodatkowych badań) nie potwierdzają ani nie wykluczają rozpoznania.

Dokładniejsze testy obejmują test wysiłkowy z EKG lub obrazowaniem mięśnia sercowego (np. echokardiografia, obrazowanie radionuklidowe) i koronarografię. Testy te są potrzebne do potwierdzenia diagnozy, oceny ciężkości choroby, określenia odpowiedniego poziomu aktywności fizycznej dla pacjenta i oceny rokowania.

Po pierwsze, przepisuje się testy nieinwazyjne. Najbardziej wiarygodnymi testami do diagnozowania choroby wieńcowej są echokardiografia wysiłkowa i tomografia komputerowa z emisją fotonów perfuzji mięśnia sercowego lub PET. Jednak te testy są droższe niż proste EKG wysiłkowe.

Jeśli pacjent ma prawidłowy spoczynkowy EKG i może tolerować wysiłek, stosuje się test wysiłkowy z EKG. U mężczyzn z bólem w klatce piersiowej przypominającym dusznicę bolesną test wysiłkowy z EKG ma swoistość 70% i czułość 90%. Czułość u kobiet jest podobna, ale swoistość jest niższa, szczególnie u kobiet poniżej 55 roku życia (<70%). Jednak kobiety są bardziej narażone na nieprawidłowości w spoczynkowym EKG niż mężczyźni przy braku choroby tętnic wieńcowych (32% w porównaniu z 23%). Chociaż czułość jest wysoka, test wysiłkowy z EKG może nie wykryć poważnej choroby tętnic wieńcowych (nawet w chorobie lewej tętnicy głównej lub trójnaczyniowej). U pacjentów z nietypowymi objawami ujemny test wysiłkowy z EKG zwykle wyklucza dusznicę bolesną i chorobę tętnic wieńcowych; wynik dodatni może wskazywać na obecność lub brak niedokrwienia mięśnia sercowego i wymaga dalszych badań.

Podczas zmian danych spoczynkowego EKG często występują fałszywie dodatnie zmiany segmentów podczas wysiłkowego EKG, w którym to przypadku konieczna jest wizualizacja mięśnia sercowego na tle próby wysiłkowej. Można stosować próby wysiłkowe z obciążeniem fizycznym lub farmakologicznym (z dobutaminą lub dipirydamolem). Wybór opcji wizualizacji zależy od możliwości technicznych i doświadczenia eksperta. Metody wizualizacji pomagają ocenić funkcję lewej komory i odpowiedź na stres, zidentyfikować obszary niedokrwienia, zawału i żywej tkanki, określić obszar i objętość zagrożonego mięśnia sercowego. Echokardiografia wysiłkowa pozwala również określić niedomykalność zastawki mitralnej spowodowaną niedokrwieniem.

Koronarografia jest standardowym narzędziem diagnostycznym w przypadku choroby niedokrwiennej serca, ale nie zawsze jest konieczna do potwierdzenia diagnozy. Badanie to jest stosowane przede wszystkim w celu oceny ciężkości choroby tętnic wieńcowych i lokalizacji zmian, gdy możliwa jest rewaskularyzacja [przezskórna angioplastyka (PCA) lub pomostowanie aortalno-wieńcowe (CABG)]. Angiografia może być również stosowana, gdy znajomość anatomii tętnic wieńcowych jest konieczna do określenia wydolności roboczej i zmian stylu życia (np. zaprzestanie pracy lub uprawianie sportu). Przeszkoda w przepływie krwi jest uważana za fizjologicznie istotną, gdy średnica światła jest zmniejszona o ponad 70%. To zmniejszenie bezpośrednio koreluje z obecnością dławicy piersiowej, gdy skurcz tętnicy lub zakrzepica nie są związane.

Ultrasonografia wewnątrznaczyniowa umożliwia wizualizację struktury tętnicy wieńcowej. Sonda ultradźwiękowa umieszczona na czubku cewnika jest wprowadzana do tętnicy wieńcowej podczas angiografii. Badanie to dostarcza więcej informacji o anatomii tętnic wieńcowych niż inne metody. Ultrasonografia wewnątrznaczyniowa jest stosowana, gdy charakter uszkodzenia tętnicy jest niejasny lub gdy pozorna ciężkość choroby nie odpowiada objawom. Gdy jest stosowana podczas angioplastyki, zapewnia optymalne umieszczenie stentu.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]