Zaburzenia wzroku

Wszystkie ruchy oczu u ludzi są zazwyczaj obuoczne i zintegrowane z układem wzrokowym, aby zapewnić postrzeganie trójwymiarowej przestrzeni. Oba oczy funkcjonują jako pojedyncza jednostka i poruszają się w taki sposób, aby zapewnić stabilność spojrzenia na ruchomy obiekt i zapewnić stabilizację obrazu wizualnego na siatkówce. Wymaga to stałej integracji przepływów aferentnych ze bodźców wzrokowych, przedsionkowych, proprioceptywnych, tonicznych szyjnych i (w mniejszym stopniu) somatosensorycznych. Na układ okulomotoryczny wpływają również półkuliste układy sterowania motorycznego, jądra podstawy i móżdżek. Ponadto stan świadomości i poziom czuwania są ważne dla prawidłowego funkcjonowania tego układu.

Zaburzenia ruchów gałek ocznych zależą od lokalizacji, rozmiaru, ciężkości i rodzaju uszkodzenia. Uszkodzenia półkul mózgowych mogą objawiać się zarówno jako zjawiska drażniące (toniczne odchylenie wzroku, oczopląs padaczkowy), jak i porażenne (porażenie ruchów sprzężonych, czyli porażenie wzrokowe). To samo można powiedzieć o uszkodzeniu jąder podstawy, które może objawiać się jako kryzysy okulogiczne z jednej strony i niedowłady wzrokowe z drugiej (np. w postępującym porażeniu nadjądrowym). Uszkodzenie śródmózgowia może prowadzić do zaburzeń pionowego spojrzenia (wada spojrzenia w górę, wada spojrzenia w dół, kombinacja obu), charakterystycznych postaci oczopląsu, zaburzeń sprzężonych ruchów gałek ocznych i zespołów skrzyżowanych. Uszkodzenie mostu charakteryzuje się wadami ruchów sprzężonych, zespołami przyśrodkowego podłużnego pęczka i zespołami skrzyżowanymi. Procesy w rejonie rdzenia przedłużonego mogą objawiać się w zjawiskach wzrokowych wyłącznie oczopląsem.

I. Powikłane (sprzężone) porażenia wzrokowe.

A. Paraliż patrzenia poziomego

1. Uszkodzenia czołowe (zjawiska podrażnienia i porażenia spojówek)

1. Ostry udar (i inne choroby)
2. Zmiany epileptogenne (powodujące napady padaczkowe)

2. Uszkodzenie mostu (mostu)

1. Ostre udary mózgu
2. Zespół paranowotworowy

B. Paraliż pionowego spojrzenia

I. Paraliż patrzenia w górę

1. Guz śródmózgowia
2. Wodogłowie
3. Dysfunkcja shuntu w wodogłowiu
4. Zawał krwotoczny lub niedokrwienny wzgórza lub śródmózgowia
5. Niedotlenienie
6. Stwardnienie rozsiane
7. Urazowe uszkodzenie mózgu
8. Lipidozy
9. choroba Wilsona-Konovalova
10. Zatrucie narkotykowe
11. Choroba Whipple'a
12. Syfilis
13. Gruźlica
14. Ograniczenie patrzenia w górę w chorobie Parkinsona
15. Ograniczenie patrzenia w górę i niedobór witaminy B12
16. Zespoły imitujące porażenie wzrokowe skierowane ku górze: zespół Lamberta-Eatona i zespół Fishera

2. Paraliż spowodowany patrzeniem w dół

1. Zawały mózgu
2. Postępujące porażenie nadjądrowe
3. Choroba Niemanna-Picka
4. Niedobór heksozoaminidazy A u dorosłych
5. OPTSA
6. ataksja-teleangiektazja
7. Choroba Wilsona Konowałow
8. pląsawica Huntingtona
9. Choroba Whipple'a
10. Choroba Parkinsona (rzadka)
11. Choroba Hallervordena-Spatza
12. Choroba rozlanych ciał Lewy'ego

II. Niesprzężone porażenia wzrokowe

A. Spojrzenie poziome

1. Zespół tylnego podłużnego pasma lub zespół oftalmoplegii międzyjądrowej:

Jednostronna oftalmoplegia międzyjądrowa

1. Zawał niedokrwienny pnia mózgu
2. encefalopatia Wernickego
3. Urazowe uszkodzenie mózgu
4. Zapalenie mózgu
5. AIDS
6. Kiła układu nerwowego
7. Guz
8. malformacja Arnolda-Chiariego
9. Wodogłowie
10. Malformacja tętniczo-żylna
11. Zaburzenia metaboliczne
12. Syringobulbia
13. Encefalopatia popromienna
14. Postępujące porażenie nadjądrowe
15. Encefalopatia wątrobowa
16. Niedokrwistość złośliwa
17. Zatrucie narkotykowe

Obustronna oftalmoplegia międzyjądrowa

1. Stwardnienie rozsiane
2. Zawały niedokrwienne pnia mózgu
3. Encefalomielopatia paraneplastyczna

Zespoły mogące imitować oftalmoplegię międzyjądrową

1. Miastenia
2. Orbitopatia tarczycowa
3. Guz rzekomy oczodołu
4. Częściowe porażenie nerwu okoruchowego
5. Zespół Millera-Fischera
6. Oftalmoplegia rzekomomiędzyjądrowa wywołana penicyliną
7. Uraz chirurgiczny mięśnia prostego przyśrodkowego oka
8. Dystrofia miotoniczna
9. Długotrwały zez rozbieżny.

Syndrom półtora

1. Niedokrwienny lub krwotoczny zawał mózgu
2. Stwardnienie rozsiane
3. Guz mózgu
4. Zespół pseudo półtoraroczny w miastenii

V. Spojrzenie pionowe

1. Niedowład jednoocznego uniesienia
2. Zespół pionowego półtora
3. Odchylenie skośne

III. Zespoły spontanicznych zaburzeń rytmicznego patrzenia

1. Kryzysy okulogiczne
   • Zapalenie mózgu Economo
   • Urazowe uszkodzenie mózgu
   • Kiła układu nerwowego
   • Stwardnienie rozsiane
   • ataksja-teleangiektazja
   • Zespół Retta
   • Zapalenie pnia mózgu
   • Glejak trzeciej komory
   • Zawał prążkowia
   • Zatrucie narkotykowe
2. Okresowe, naprzemienne spojrzenie
3. Syndrom spojrzenia pingpongowego
4. Okresowe naprzemienne odchylenie wzroku
5. Powtarzająca się dywergencja
6. Podskakiwanie oczu
7. Zanurzenie oka
8. Pseudobobbing pretektalny
9. Pionowy mioklonus oczny
10. Naprzemienne odchylenie skośne
11. Psychogenne odchylenia wzroku.

IV. Wrodzona apraksja okoruchowa.

I. Współistniejące porażenia wzrokowe.

A. Paraliż patrzenia poziomego.

Lokalizacja uszkodzeń odpowiedzialnych za porażenie wzroku w poziomie: połączenia czołowo-mostowe, twór siatkowaty śródmózgowia, twór siatkowaty mostu (oraz jądro nerwu czaszkowego szóstego).

Jednostronne ograniczenie dowolnego spojrzenia w jedną stronę jest zwykle spowodowane uszkodzeniem przeciwległego płata czołowego (ale także przeciwległego płata ciemieniowego lub potylicznego) lub ipsilateralnego mostu. Osłabienie lub paraliż przeciwległego dobrowolnego odwodzenia może być przejściowy, trwać kilka godzin (np. po napadzie) lub może utrzymywać się przez dni lub tygodnie, jak w udarze. Ograniczenie ruchów oczu jest poziome i w kierunku przeciwnym do strony urazu.

Zmiany czołowe. (Najczęściej ostre zmiany z przejściowymi zaburzeniami wzroku): guz, udar, uraz czaszkowo-mózgowy lub infekcja. Wszystkie one mogą powodować tak drażniące zjawisko, jak jednoczesne odchylenie oczu w stronę przeciwną do dotkniętej półkuli (pacjent odwraca wzrok od zmiany).

Udar mózgu: w fazie ostrej chory „patrzy na uszkodzenie” z powodu zachowanej funkcji przeciwległego ośrodka obracania oczu i głowy na bok i przeciwnie, paraliżu obracania oczu i głowy w półkuli mózgowej tej samej strony (zjawisko niedowładu).

Padaczkopochodne uszkodzenia czołowe (a także ciemieniowe, potyliczne i skroniowe) objawiają się przemijającym odchyleniem oczu i głowy na stronę przeciwną (pacjent odwraca wzrok od uszkodzenia). Możliwe są również ipsiversywne odchylenia oczu i głowy. Paraliż lub osłabienie poziomych sprzężonych ruchów gałek ocznych pochodzenia półkulowego rzadko występuje jako zjawisko izolowane. Prawie zawsze towarzyszą im inne objawy dysfunkcji półkul (współistniejący niedowład połowiczy lub porażenie połowicze).

Uszkodzenia mostka (pacjent „widzi niedowład połowiczy”):

• Udar mózgu jest najczęstszą przyczyną opisanego wyżej współistniejącego skrzywienia oczu.
• Zespół paranowotworowy (zahamowanie ruchów gałek ocznych w poziomie bez niedowładu połowiczego) jest znacznie rzadszym zespołem chorobowym.

U pacjentów powyżej 50 roku życia najczęstszą przyczyną poziomego porażenia wzrokowego jest choroba naczyniowo-mózgowa (niedokrwienna lub krwotoczna). W podostrym rozwoju tych zaburzeń wzroku u pacjentów poniżej 50 roku życia należy wykluczyć stwardnienie rozsiane. Zespół wrodzony jest zwykle spowodowany zespołem Moebiusa. Inne przyczyny nabytych poziomych zaburzeń wzroku to toczeń rumieniowaty układowy, kiła, encefalopatia Wernickego. Miastenia, jak już wspomniano, może symulować zaburzenia wzroku. W diagnostyce różnicowej przyczyn poziomego porażenia wzrokowego (niedowładu) stosuje się MRI i badanie płynu mózgowo-rdzeniowego.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

B. Paraliż pionowego spojrzenia.

Jednostronne uszkodzenia półkul mózgowych same w sobie nie powodują pionowego porażenia wzrokowego. Jeśli zostanie ono wykryte, jest to zazwyczaj spowodowane ukrytym dodatkowym lub obustronnym uszkodzeniem pnia mózgu.

Rozległe obustronne zmiany półkulowe mogą powodować porażenie wzroku zarówno w kierunku poziomym, jak i pionowym. Istnieją doniesienia, że obustronne zmiany półkulowe mogą upośledzać ruchy oczu we wszystkich kierunkach.

Ciężkie uszkodzenie części ustnej mostu nakrywki powoduje niedowład zarówno poziomego, jak i pionowego spojrzenia. Z reguły pacjenci ci są w śpiączce.

Porażenie wzroku skierowanego ku górze. Zespół ten jest charakterystyczny dla zmian przedpochwowych obejmujących spoidło tylne i jest określany jako zespół Parinauda, zespół wodociągu Sylwiusza, zespół przedpochwowy, zespół grzbietowego śródmózgowia i zespół Koerbera-Salusa-Elschniga. Jednocześnie można zaobserwować cofnięcie górnych powiek. Jeśli proces ten rozciąga się brzusznie, obejmując jądro trzeciego nerwu (okoruchowego), występuje obustronne opadanie powiek. Czasami rozwija się „skośne odchylenie”, w którym oko po stronie zmiany jest wyżej. U dzieci z wodogłowiem objawem ucisku śródmózgowia jest toniczne odchylenie wzroku w dół z cofnięciem górnych powiek - zespół „zachodzącego słońca”.

Główne przyczyny: guz (najczęstsza przyczyna, zwłaszcza guz przysadki i guzy przerzutowe); wodogłowie (szczególnie z poszerzeniem trzeciej komory i wodociągu, prowadzące do deformacji spoidła tylnego); dysfunkcja drenażu w wodogłowiu; krwotoczny lub niedokrwienny zawał wzgórza lub śródmózgowia; niedotlenienie; stwardnienie rozsiane; uraz czaszkowo-mózgowy; uraz neurochirurgiczny (stereotaktyczny); lipidozy; choroba Wilsona-Konovalova; zatrucie lekami (barbituranami, karbamazepiną, neuroleptykami); choroba Whipple'a; kiła; gruźlica; ograniczenie patrzenia w górę w chorobie Parkinsona i (rzadko) w niedoborze witaminy B12; encefalopatia Wernickego; zespoły chorobowe imitujące niedowład patrzenia w górę: zespół Lamberta-Eatona i zespół Fishera.

Paraliż wzrokowy skierowany w dół. Izolowany paraliż wzrokowy skierowany w dół jest rzadki. Jeśli rozwinie się ten zespół, utrudnia czytanie, jedzenie i chodzenie po pochyłej powierzchni. Zespół ten obserwuje się z obustronnymi zmianami na połączeniu śródmózgowia i międzymózgowia z udziałem obszaru leżącego między wodociągiem Sylwiusza a jądrem czerwonym. Pseudoptoza (rozluźnienie dźwigacza m.) może być obserwowana podczas próby przesunięcia wzroku w dół.

Główne przyczyny: zawały (najczęściej obustronne) w zagłębieniu tętnicy wzgórzowo-mózgowiowej (gałąź tętnicy mózgowej tylnej) – najczęstsza przyczyna ostrego porażenia wzrokowego skierowanego w dół.

Przyczyny postępującego ograniczenia patrzenia w dół: postępujące porażenie nadjądrowe; choroba Niemanna-Picka; niedobór heksozoaminidazy A u dorosłych; OPCA; ataksja-teleangiektazje; choroba Wilsona-Konovalova; pląsawica Huntingtona; choroba Whipple'a; choroba Parkinsona (rzadko); choroba Hallerwodena-Spatza (rzadko); rozlane ciała Lewy'ego.

Paraliż patrzenia w dół znacznie utrudnia również chodzenie i tym samym przyczynia się do powstawania dysbazji, która w niemal wszystkich wymienionych schorzeniach ma charakter złożony (wieloczynnikowy).

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

II. Niesprzężone porażenia wzrokowe

A. Spojrzenie poziome.

Zespół tylnego podłużnego pasma włókien nerwowych lub zespół oftalmoplegii międzyjądrowej.

Klinicznie zespół ten charakteryzuje się osłabieniem mięśnia przywodzącego oka po stronie uszkodzenia tylnego podłużnego pęczka i przeciwstronnym jednoocznym oczopląsem z odwodzeniem drugiego oka. Konwergencja jest jednak zachowana. Czasami pacjenci skarżą się na podwójne widzenie (spowodowane odchyleniem skośnym) lub oscylopsję. W przypadku braku tego ostatniego pacjenci zwykle nie zgłaszają żadnych dolegliwości. Oftalmoplegia międzyjądrowa często towarzyszy odchyleniu skośnemu z wyższym okiem po stronie uszkodzenia. Może być również połączona z ipsilateralnym oczopląsem w dół i przeciwstronnym oczopląsem skrętnym.

Przypomnijmy główne przyczyny jednostronnego międzyjądrowego porażenia gałki ocznej:

Niedokrwienny zawał pnia mózgu; encefalopatia Wernickego; urazowe uszkodzenie mózgu; zapalenie mózgu; AIDS; kiła układu nerwowego; guz; malformacja Arnolda-Chiariego; wodogłowie; malformacja tętniczo-żylna; zaburzenia metaboliczne (np. choroba Fabry'ego, abetolipoproteinemia); jamistość opuszkowa; encefalopatia popromienna; postępujące porażenie nadjądrowe; encefalopatia wątrobowa; niedokrwistość złośliwa; zatrucie lekami (difeniną, amitryptyliną, fenotiazynami, trójpierścieniowymi lekami przeciwdepresyjnymi, obzidanem, litem, narkotykami, barbituranami).

Głównymi przyczynami obustronnej oftalmoplegii międzyjądrowej są: stwardnienie rozsiane, niedokrwienne zawały pnia mózgu, encefalomielopatia paranowotworowa.

Zespoły chorobowe mogące przypominać oftalmoplegię międzyjądrową (rzekomojądrową oftalmoplegię): miastenia gravis; orbitopatia tarczycowa; guz rzekomy oczodołu; inne naciekowe zmiany mięśni zewnątrzgałkowych zewnętrznych (guz, amyloidoza itp.); częściowy paraliż nerwu okoruchowego; zespół Millera-Fischera (czasami obserwuje się także prawdziwą oftalmoplegię międzyjądrową); pseudo-międzyjądrowa oftalmoplegia wywołana penicyliną; uraz chirurgiczny mięśnia prostego przyśrodkowego oka; dystrofia miotoniczna; neuromiotonia mięśnia prostego bocznego gałki ocznej.

Obustronna oftalmoplegia międzyjądrowa jest zwykle obserwowana przy patrzeniu prosto przed siebie. Przypadki, w których oftalmoplegia międzyjądrowa jest połączona z bocznym odwodzeniem obu oczu, określane są jako zespół WEВINO (zew-eyed obustronna oftalmoplegia międzyjądrowa). Konwergencja jest często niemożliwa. Zespół ten obserwuje się w przypadku zmian śródmózgowia obejmujących oba tylne podłużne wiązeczki. Opisano podobny zespół jednostronny (zespół WEMINO; zew-eyed jednooczna oftalmoplegia międzyjądrowa), w którym, podobnie jak w zespole obustronnym, obserwuje się również rozbieżność osi wzrokowych (egzotropia).

Opisano również międzyjądrową oftalmoplegię odwodzenia. Jednostronnej lub obustronnej międzyjądrowej oftalmoplegii odwodzenia (tzw. tylnej międzyjądrowej oftalmoplegii) czasami towarzyszy oczopląs, gdy oko przeciwległe jest przywiedzione. Zespół ten opisano w przypadkach jednostronnego uszkodzenia części ustnej mostu lub śródmózgowia.

Zespół półtoraroczny charakteryzuje się współistniejącym porażeniem wzroku w jedną stronę (jedna część zespołu) i osłabieniem mięśnia przywodziciela podczas patrzenia w drugą stronę („połowa” zespołu w porównaniu z pierwszą częścią). Tutaj zachowane jest tylko odwodzenie jednego oka w płaszczyźnie poziomej, które również wykazuje oczopląs podczas takiego odwodzenia. Zachowane są ruchy pionowe i zbieżność. Zespół jest spowodowany jednostronnym uszkodzeniem dolnej części nakrywki mostu z jednostronnym zaangażowaniem paramedialnego tworu siatkowatego mostu, jądra nerwu odwodzącego i sąsiednich włókien tylnego podłużnego pęczka po tej stronie (po stronie całkowitego poziomego porażenia wzroku).

Główne przyczyny: stwardnienie rozsiane (najczęstsza przyczyna u osób poniżej 50 roku życia); niedokrwienny lub krwotoczny zawał mózgu (najczęstsza przyczyna u osób powyżej 50 roku życia); guz dolnego mostu; zespół rzekomopółtora mózgu w miastenii.

[ 7 ]

V. Spojrzenie pionowe

Jednooczny niedowład uniesienia („podwójne porażenie dźwigacza”) charakteryzuje się ograniczonym uniesieniem jednego oka i może występować z nadjądrowymi zmianami przedpokrywowymi po stronie przeciwstronnej lub ipsilateralnej do oka z niedowładem, które przerywają włókna od tylnego podłużnego pęczka do mięśnia prostego górnego i mięśnia skośnego dolnego. Podwójne porażenie dźwigacza może objawiać się asymetrycznym niedowładem patrzenia w górę, który klinicznie objawia się jako jednooczny niedowład uniesienia po stronie poważniej dotkniętego oka (w związku z tym nie występuje prawdziwe jednooczne porażenie dźwigacza). Inne przyczyny: niedowład mięśni zewnątrzgałkowych; zapalenie włókien mięśniowych lub zapalenie mięśni tych mięśni; miastenia; orbitopatia dystyreoidalna; guz mięśni; złamanie kości oczodołu.

Zespół pionowego półtora-punktowego porażenia wzroku - porażenie pionowego spojrzenia i jednooczny niedowład patrzenia w dół po stronie uszkodzenia lub po stronie przeciwnej do uszkodzenia - został opisany w przypadku zawałów wzgórzowo-mózgowiowych. Zjawisko Bella i wszystkie rodzaje poziomych ruchów gałek ocznych są zachowane.

Odchylenie skośne. Chociaż zaburzenia pionowego ustawienia oczu mogą być spowodowane uszkodzeniem nerwów ruchowych oka lub mięśni (np. miastenia), termin odchylenie skośne jest zarezerwowany dla zaburzeń pionowego ustawienia oczu spowodowanych zaburzeniami nadjądrowymi. W przeciwieństwie do innych typów nabytego zeza pionowego (np. porażenie skośne górne, oftalmopatia tarczycowa, miastenia), odchylenie skośne jest stanem, w którym oczy zwykle nie są obrócone. Odchylenie skośne występuje, gdy zmiany obwodowe lub centralne powodują nierównowagę sygnałów otolitowych i może towarzyszyć procesom patologicznym na różnych poziomach pnia mózgu (od śródmózgowia do rdzenia przedłużonego lub móżdżku). Rzadko, zwiększone ciśnienie wewnątrzczaszkowe, zespół Fishera lub śpiączka wątrobowa mogą powodować odchylenie skośne.

Jeśli odchylenie skośne zmienia się w zależności od pozycji spojrzenia, zwykle wskazuje to na uszkodzenie rdzenia przedłużonego. Uszkodzenia obwodowego narządu przedsionkowego mogą powodować odchylenie skośne, w którym oko przeciwległe znajduje się wyżej niż oko ipsilateralne. Boczne uszkodzenia mostowo-rdzeniowe obejmujące jądra przedsionkowe mogą powodować odchylenie skośne, w którym dolne oko znajduje się po stronie uszkodzenia. Natomiast oko po stronie uszkodzenia tylnego podłużnego pęczka znajduje się wyżej.

III. Zespoły spontanicznych zaburzeń rytmicznego patrzenia

Kryzysy wzrokowe.

Kryzysy okulogiczne to epizodyczne współistniejące odchylenia oczu (zwykle skierowane ku górze i na boki, rzadko w dół lub ściśle na boki). Kryzysom tym mogą towarzyszyć inne zjawiska dystoniczne (blefarospazm, wysuwanie języka, kręcz szyi itp.).

Główne przyczyny: zatrucie lekami (neuroleptyki, lit, tetrabenazyna, karbamazepina); zapalenie mózgu Economo; urazowe uszkodzenie mózgu; kiła układu nerwowego; stwardnienie rozsiane; ataksja-teleangiektazja; zespół Retta; zapalenie pnia mózgu; glejak komory trzeciej; zawał prążkowia i torebki.

Okresowe, naprzemienne spojrzenie.

Okresowe naprzemienne odchylenie wzroku (okresowe naprzemienne odchylenie wzroku z rozproszonymi ruchami głowy) jest złożonym cyklicznym zespołem trójfazowym:

1. jednoczesne boczne odchylenie oczu, zwykle z kompensacyjnym obrotem głowy w stronę przeciwną, trwające 1-2 minuty;
2. faza przejścia do pozycji początkowej (10-15 sekund) i
3. faza jednoczesnego odchylenia oczu w drugą stronę z kompensacyjnym obrotem głowy trwająca od 1 do 2 minut.

Prawie wszystkie opisane przypadki są reprezentowane przez procesy w tylnym dole czaszki (zwyrodnienie rdzeniowo-móżdżkowe, rdzeniak móżdżku, malformacja Arnolda-Chiariego, dysgenezja móżdżku itp.).

Syndrom spojrzenia ping-pongowego.

Zespół ping-ponga (u pacjenta w śpiączce) to okresowe współistniejące odchylenie oczu od jednej skrajnej pozycji do drugiej; czas trwania każdego cyklu wynosi 2,5-8 sekund. Zespół ten zwykle odzwierciedla obustronny zawał mózgu z nienaruszonym pniem mózgu, ale został również opisany w przypadkach krwotoku w tylnym dole czaszki, zawału jąder podstawy, wodogłowia, przedawkowania inhibitorów MAO i u pacjentów w śpiączce metabolicznej. Nie ma on wartości prognostycznej.

Okresowe naprzemienne odchylenie wzroku. Okresowe naprzemienne odchylenie wzroku różni się od zespołu ping-ponga wzrokowego i występuje nie tylko u pacjentów w śpiączce, ale także (częściej) u pacjentów przytomnych: obserwuje się naprzemienne poziome współistniejące odchylenie wzroku trwające od 1 do 2 minut w każdym kierunku. Występuje u pacjentów ze strukturalnym uszkodzeniem móżdżku i pnia mózgu (malformacja Arnolda-Chiariego, medulloblastoma), ale zostało również opisane u pacjentów w śpiączce z encefalopatią wątrobową.

Powtarzająca się dywergencja.

Powtarzające się rozbieżności są rzadkim zjawiskiem u pacjentów w śpiączce metabolicznej. W fazie spoczynkowej oczy znajdują się w położeniu środkowym lub są lekko rozbieżne. W kolejnej fazie powoli się rozchodzą, a następnie pozostają w położeniu całkowitej rozbieżności przez krótki okres, a na koniec szybko wracają do pierwotnej pozycji przed rozpoczęciem nowego cyklu. Ruchy są synchroniczne w obu oczach.

Ruchy gałek ocznych.

Drgania oczne (zespół pływania oka) to okresowe, szybkie, współistniejące odchylenie oczu w dół od położenia środkowego, po którym następuje ich powolny powrót do początkowego położenia środkowego u pacjentów w śpiączce. Zespół ten jest głównie charakterystyczny (ale nie patognomoniczny) dla uszkodzenia mostu (krwotok, guz, zawał, centralna mielinoliza mostu). Opisano go również w procesach w tylnym dole czaszki (pęknięcie tętniaka lub krwotok w móżdżku), rozproszonych encefalopatiach. Możliwe są drgania jednooczne i, rzadko, drgania bez zgody po jednej lub drugiej stronie.

Zanurzenie oka.

Opadnięcie gałki ocznej to powolne odchylenie oczu w dół od położenia środkowego, po którym następuje szybki powrót do położenia wyjściowego. Opisano je w śpiączce anoksycznej i po przedłużonym stanie padaczkowym. Uważa się, że odzwierciedla ono rozproszoną dysfunkcję mózgu, a nie jakiekolwiek uszkodzenie strukturalne.

Pseudobobbing pretektalny.

Pseudoruchy przedpochwowe w śpiączce opisano w przypadku ostrego wodogłowia. Obejmują one arytmiczne, powtarzające się ruchy gałek ocznych w górę i w dół, układające się w kształt litery V.

Pionowy mioklonus oczny.Pionowy mioklonus oczny - wahadłowy

Izolowane pionowe ruchy gałek ocznych z częstotliwością 2 na sekundę u pacjentów z zespołem zamknięcia lub w śpiączce po udarze w moście. Ruchom tym zwykle towarzyszą mioklonie podniebienia miękkiego.

Naprzemienne odchylenie skośne. Naprzemienne odchylenie skośne w śpiączce to okresowe opuszczanie jednego oka i podnoszenie drugiego. Faza zmiany położenia gałek ocznych trwa od 10 do 30 sekund, a faza utrzymania nowego położenia - od 30 do 60 sekund. Zespół ten jest charakterystyczny dla urazów przedpochwowych, w tym ostrego wodogłowia, guza, udaru, stwardnienia rozsianego, urazowego uszkodzenia mózgu, zatrucia litem, encefalopatii Wernickego, przepukliny namiotowej, zwyrodnienia rdzeniowo-móżdżkowego. Często odzwierciedla ciężkość procesu i w niektórych sytuacjach wskazuje na konieczność pilnej interwencji neurochirurgicznej.

Psychogenne odchylenia wzroku.

Psychogenne odchylenia wzroku (w dowolnym kierunku) występują zazwyczaj w obrazie pseudonapadu padaczkowego lub psychogennej areaktywności („hibernacji histerycznej” – według dawnej terminologii) i zawsze łączą się z innymi manifestacjami demonstracyjnymi, których rozpoznanie pomaga w postawieniu prawidłowej diagnozy.

Toniczne odchylenie wzroku ku górze (wymuszone spojrzenie ku górze) jest rzadkim zjawiskiem obserwowanym u pacjentów w śpiączce i należy je odróżnić od kryzysów okulogirycznych, napadów padaczkowych petit mal i śpiączki psychogennej. Pacjenci w śpiączce z uporczywym odchyleniem wzroku ku górze mają zwykle rozproszone niedotlenienie mózgu (niedociśnienie, zatrzymanie akcji serca, udar cieplny) obejmujące półkule mózgowe i móżdżek ze stosunkowo nienaruszonym pniem mózgu. U niektórych z tych pacjentów rozwija się następnie hiperkinezja miokloniczna i wyraźny oczopląs w dół. Rzadko toniczne odchylenie wzroku ku górze może mieć podłoże psychogenne, w takim przypadku obserwuje się je w kontekście innych zaburzeń konwersji ruchowej.

Toniczne odchylenie wzroku w dół (wymuszone spojrzenie w dół) obserwuje się u pacjentów w stanie śpiączki po krwotoku do wzgórza przyśrodkowego, w ostrym wodogłowiu obturacyjnym, ciężkiej metabolicznej lub niedotlenionej encefalopatii lub po masywnym krwotoku podpajęczynówkowym. W takim przypadku oczy mogą czasami być zbieżne, jak podczas patrzenia na własny nos. Podobne zjawisko można zaobserwować w śpiączce psychogennej (pseudokoma).

IV. Wrodzona apraksja ruchowa oka

Wrodzona apraksja ruchowa oczu, czyli zespół Cogana, charakteryzuje się wrodzonym brakiem zdolności do wykonywania ruchów gałek ocznych na boki. Objawia się nieprawidłowymi ruchami oczu i głowy podczas próby zmiany położenia oczu podczas ruchów śledzących na boki.

To rzadkie zjawisko opisano również w przypadku ataksji-teleangiektazj, agenezji ciała modzelowatego, pląsawicy Huntingtona i choroby Niemanna-Picka.

Inne zespoły nadmiernej rytmicznej aktywności mięśni okoruchowych (opsoklonie, oczopląs powiek, oczopląs naprzemienny i inne nietypowe rodzaje oczopląsu, cykliczne porażenie okoruchowe ze skurczami, zespół miokimii mięśnia skośnego górnego, reakcja przechyłu gałek ocznych) nie zostały tutaj wymienione, ponieważ nie są związane z zaburzeniami patrzenia.