Zaburzenia rytmu serca i przewodzenia: leki

Leczenie nie zawsze jest konieczne; podejście zależy od objawów i nasilenia arytmii. Bezobjawowe arytmie, które nie są związane z wysokim ryzykiem, nie wymagają leczenia, nawet jeśli występują z pogarszającymi się wynikami badań. W przypadku objawów klinicznych, terapia może być konieczna w celu poprawy jakości życia pacjenta. Potencjalnie zagrażające życiu arytmie są wskazaniem do leczenia.

Terapia zależy od sytuacji. W razie konieczności przepisuje się leczenie antyarytmiczne, w tym leki antyarytmiczne, kardiowersję-defibrylację, implantację rozrusznika serca lub kombinację tych metod.

Leki stosowane w leczeniu arytmii. Większość leków przeciwarytmicznych dzieli się na cztery główne klasy (klasyfikacja Williamsa) w zależności od ich wpływu na procesy elektrofizjologiczne w komórce. Digoksyna i fosforan adenozyny nie są uwzględnione w klasyfikacji Williamsa. Digoksyna skraca okres refrakcji przedsionków i komór oraz działa wagotonicznie, w wyniku czego wydłuża przewodzenie przez węzeł przedsionkowo-komorowy i jego okres refrakcji. Fosforan adenozyny spowalnia lub blokuje przewodzenie przez węzeł przedsionkowo-komorowy i może zakończyć tachyarytmie przechodzące przez ten węzeł podczas krążenia impulsowego.

1 klasa

Blokery kanałów sodowych (leki stabilizujące błonę) blokują szybkie kanały sodowe, spowalniając przewodzenie przez tkanki z szybkimi kanałami jonowymi (czynne miocyty przedsionkowe i komorowe, układ Hisa-Purkinjego). Na elektrokardiogramie ich działanie można wyrazić poprzez poszerzenie fali P, zespołu PR, wydłużenie odstępu lub kombinację tych objawów.

Klasa I jest podzielona w zależności od szybkości rozwoju efektów kanałów sodowych, klasa lb charakteryzuje się szybką kinetyką, lc - wolną, la - średnią prędkością. Kinetyka blokady kanałów sodowych determinuje częstość akcji serca, przy której pojawiają się efekty elektrofizjologiczne podgrupy leków. Ponieważ klasa lb charakteryzuje się szybką kinetyką, ich efekty elektrofizjologiczne pojawiają się tylko przy wysokiej częstości akcji serca. Z tego powodu elektrokardiogram zarejestrowany w normalnym rytmie z normalnym tętnem nie odzwierciedla spowolnienia przewodzenia przez tkankę „szybkiego kanału” serca. Leki klasy lb nie są silnymi środkami przeciwarytmicznymi i mają minimalny wpływ na tkankę przedsionków. Ponieważ klasa 1c charakteryzuje się wolną kinetyką, jej efekty elektrofizjologiczne pojawiają się przy każdej częstości akcji serca. Tak więc elektrokardiogram zarejestrowany w normalnym rytmie i normalnym tętnie zwykle wykazuje spowolnienie przewodzenia przez tkankę „szybkiego kanału”. Leki klasy 1c są silniejszymi środkami przeciwarytmicznymi. Ponieważ klasa 1a ma kinetykę pośrednią, ich wpływ na przewodzenie impulsów przez tkankę „szybkiego kanału” może być widoczny, ale może być również nieobecny na elektrokardiogramie uzyskanym przy normalnym rytmie i normalnym tętnie. Leki klasy 1a blokują również repolaryzujące kanały potasowe, zwiększając okres refrakcji tkanki „szybkiego kanału”. Zgodnie z danymi EKG, efekt ten wyraża się wydłużeniem odstępu QT nawet przy normalnym tętnie. Leki klasy 1b i 1c nie blokują bezpośrednio kanałów potasowych.

Leki przeciwarytmiczne (klasyfikacja Williamsa)

Przygotowanie

Dawki

Koncentracja docelowa

Skutki uboczne

Uwagi

Klasa 1a. Zastosowanie: PES i PVCS, tłumienie SVT i VT, tłumienie AF, trzepotania przedsionków i VF

Dyzopiranid	Podanie dożylne: początkowo 1,5 mg/kg przez 5 minut, następnie kontynuuj wlew w tempie 0,4 mg/kg na godzinę. Podanie doustne (preparat o natychmiastowym uwalnianiu): 100 lub 150 mg co 6 godzin. Podanie doustne (forma o powolnym uwalnianiu): 200–300 mg co 12 godzin.	2-7,5 mcg/ml	Działanie antycholinergiczne (zatrzymanie moczu, jaskra, suchość w ustach, podwójne widzenie, zaburzenia żołądkowo-jelitowe), hipoglikemia, torsades de pointes, VT	Lek należy stosować ostrożnie u pacjentów z upośledzoną czynnością lewej komory. Dawka jest zmniejszana w przypadku niewydolności nerek. Działania niepożądane mogą prowadzić do przerwania podawania leku. Jeśli zespół QRS się poszerzy (>50% przy linii bazowej <120 ms lub >25% przy linii bazowej >120 ms), należy zmniejszyć liczbę infuzji lub dawkę (lub przerwać podawanie leku). Forma dożylna nie jest dostępna w USA
Prokainamid	Podanie dożylne: bolus 10-15 mg/kg z szybkością 25-50 mg/min, następnie ciągły wlew 1-4 mg/min. Podanie doustne: 250-625 mg (czasami do 1 g) co 3-4 godziny	4-8g/ml	Niedociśnienie tętnicze (przy podaniu dożylnym), zmiany serologiczne (głównie AHA) u prawie 100% pacjentów przyjmujących lek przez 12 miesięcy, toczeń polekowy (bóle stawów, gorączka, zapalenie opłucnej) u 15-20% pacjentów; agranulocytoza u mniej niż 1%, tachykardia typu piruetowego, tachykardia komorowa	Postacie o powolnym uwalnianiu leku pozwalają na uniknięcie częstego dawkowania. W przypadku poszerzenia kompleksu (o ponad 50% przy wartości początkowej <120 ms lub >25% przy wartości początkowej >120 ms) należy zmniejszyć liczbę infuzji lub dawkę (lub przerwać podawanie leku)
Chinidyna	Podanie doustne: 200-400 mg co 4-6 godzin	2-6 mcg/ml	Biegunka, kolka i wzdęcia, gorączka, trombocytopenia, zaburzenia czynności wątroby, tachykardia typu piruetowego, częstoskurcz komorowy, całkowity odsetek działań niepożądanych wynosi 30%.	W przypadku poszerzenia kompleksu (o ponad 50% przy wartości początkowej <120 ms lub >25% przy wartości początkowej >120 ms) należy zmniejszyć liczbę infuzji lub dawkę (lub przerwać podawanie leku)

Klasa L b. Zastosowanie: tłumienie zaburzeń rytmu komór (VES, VT, VF)

Lidokaina	Podanie dożylne: 100 mg w ciągu 2 minut, a następnie wlew 4 mg/min (2 mg/min dla pacjentów powyżej 65. roku życia)	2-5 mcg/l	Drżenie, drgawki; przy bardzo szybkim podaniu senność, majaczenie, parestezje	Aby zmniejszyć ryzyko toksyczności, dawkę lub liczbę podań należy zmniejszyć do 2 mg/min co 24 godziny. Obszerny metabolizm pierwszego przejścia przez wątrobę
Meksyletyna	Podanie doustne (postać o natychmiastowym uwalnianiu): 100–250 mg co 8 godzin. Podanie doustne (postać o przedłużonym uwalnianiu): 360 mg co 12 godzin. Podanie dożylne: 2 mg/kg w tempie 25 mg/min, następnie kontynuować podawanie 250 mg po 1 godzinie, 250 mg w ciągu kolejnych 2 godzin i ciągle w tempie 0,5 mg/min	0,5-2 mcg/ml	Nudności, wymioty, drżenie, drgawki	W Stanach Zjednoczonych nie są dostępne postacie leku o przedłużonym uwalnianiu, doustne ani dożylne.

Klasa 1c. Zastosowanie: tłumienie PES i PVC, SVT i VT, AF lub trzepotania przedsionków i VF

Flekainid

Podanie doustne: 100 mg co 8-12 godzin. Podanie dożylne: 1-2 mg/kg w ciągu 10 min.

0,2-1 m kg/ml

Czasami podwójne widzenie i parestezje; zwiększa śmiertelność u pacjentów, którzy przeszli zawał serca z bezobjawowym lub minimalnie objawowym VES

Forma dożylna nie jest dostępna w USA. Jeśli zespół QRS się poszerzy (>50% na początku <120 ms lub >25% na początku >120 ms) lub odstęp QTk wydłuży się >550 ms, należy zmniejszyć szybkość infuzji lub dawkę (lub przerwać podawanie leku)

Klasa II (β-blokery). Zastosowanie: SVT (PES, ST, SVT, AF, trzepotanie przedsionków) i arytmie komorowe (często jako leki wspomagające)

Propranolol

Podanie doustne 10-30 mg 3-4 razy dziennie. Podanie dożylne 1-3 mg (w razie potrzeby można powtórzyć po 5 minutach)

Klasa III (leki stabilizujące błonę). Zastosowanie: każda tachyarytmia, z wyjątkiem VT typu „piruet”

Amiodaron	Doustnie 600-1200 mg/dzień przez 7-10 dni, następnie 400 mg/dzień przez 3 tygodnie, następnie dawka podtrzymująca (najlepiej 200 mg/dzień). Dożylnie 150-450 mg w ciągu 1-6 godzin (w zależności od pilności), następnie dawka podtrzymująca 0,5-2,0 mg/min.	1-2,5 mcg/ml	Włóknienie płuc (u około 5% pacjentów leczonych przez ponad 5 lat), które może być śmiertelne; wydłużenie odstępu QTk; czasami torsades de pointes, bradykardia	Lek ma niekonkurencyjne działanie blokujące receptory b-adrenergiczne, blokuje kanały wapniowe i sodowe na długi czas. Ze względu na wydłużenie refrakcji amiodaron może prowadzić do odpowiedniej repolaryzacji całego serca. Postać dożylną można stosować w celu przywrócenia rytmu
Azimilid	Podanie doustne 100-200 mg raz dziennie	200-1000 ng/ml	VT typu „piruet”
Dofetilid	Podanie dożylne 2,5-4 mcg/ml. Podanie doustne 500 mcg 2 razy dziennie, jeśli CC > 60 ml/min; 250 mcg 2 razy dziennie, jeśli CC 40-60 ml/min; 125 mcg 2 razy dziennie, jeśli CC 20-40 ml/min	Nie zdefiniowano	VT typu „piruet”	Lek jest przeciwwskazany, jeżeli przyjmowanie leku OTC trwa dłużej niż 440 ms lub jeżeli CC wynosi < 20 ml/min.
Ibutilid	Podanie dożylne pacjentom o masie ciała 60 kg lub większej mg w postaci wlewu dożylnego, pacjentom o masie ciała poniżej 60 kg 0,01 mg/kg w ciągu 10 minut, a następnie powtórzenie po 10 minutach, jeśli pierwsze podanie było nieskuteczne	Nie zdefiniowano	VT typu „piruet” (w 2% przypadków)	Lek stosuje się w celu zmniejszenia częstości występowania migotania przedsionków (efekt objawia się zmniejszeniem częstości akcji serca o 40%) oraz trzepotania przedsionków (odpowiednio o 65%).
Sotalol	Podanie doustne 80-160 mg co 12 godzin. Podanie dożylne 10 mg w ciągu 1-2 minut.	0,5-4 mcg/ml	Podobny do klasy II; może powodować obniżenie czynności lewej komory i torsades de pointes	Lek jest beta-adrenoblokerem; forma racemiczna (DL) ma właściwości klasy II, z dominującą aktywnością klasy III w izomerze D. W praktyce klinicznej stosowana jest wyłącznie forma racemiczna sotalolu. Leku nie należy przepisywać w przypadku niewydolności nerek.
Tosylan bretylium	Podanie dożylne: Dawka początkowa 5 mg/kg, następnie 1-2 mg/min w postaci ciągłej infuzji. W przypadku MI: Początkowo 5-10 mg/kg, można powtarzać do całkowitej dawki 30 mg/kg. Dawka podtrzymująca w przypadku MI 5 mg/kg co 6-8 godzin	0,8-2,4 mcg/ml	Niedociśnienie tętnicze	Lek ma właściwości klasy II. Efekt może rozwinąć się w ciągu 10-20 minut. Bretilium tosylate jest stosowany w leczeniu potencjalnie śmiertelnych opornych tachyarytmii komorowych (oporny VT, nawracający VF), w których jest zwykle skuteczny w ciągu 30 minut od podania.

Klasa IV (blokery kanału wapniowego). Zastosowanie: zakończenie SVT, spowolnienie częstotliwości AF i trzepotania przedsionków.

Werapamil	Podanie doustne 40-120 mg 3 razy dziennie lub przy stosowaniu przedłużonej formy 180 mg 1 raz dziennie do 240 mg 2 razy dziennie. Podanie dożylne 5-15 mg w ciągu 10 minut. Podanie doustne w celach profilaktycznych 40-120 mg 3 razy dziennie	Nie zdefiniowano	Może wywołać rozwój migotania komór u pacjentów z VT; ma ujemny efekt inotropowy	Postać dożylną stosuje się w celu zatrzymania tachykardii z wąskim zespołem komorowym, w tym tachykardii z węzła przedsionkowo-komorowego (skuteczność wynosi prawie 100% przy stosowaniu 5-10 mg dożylnie przez 10 minut)
Diltiazem	Podanie doustne (preparat o powolnym uwalnianiu) 120-360 mg 1 raz dziennie. Podanie dożylne 5-5 mg/godzinę przez okres do 24 godzin	0,1-0,4 mcg/ml	Może wywołać migotanie komór u pacjentów z VT; ma ujemny efekt inotropowy	Formę dostawową stosuje się najczęściej w celu zwolnienia częstości akcji serca w przypadku migotania przedsionków lub trzepotania przedsionków.

Inne leki przeciwarytmiczne

Fosforan adenozyny	6 mg szybki bolus dożylny, powtórzyć 2 razy do 12 mg, jeśli to konieczne. Rozpuścić bolus w 20 ml izotonicznego roztworu chlorku sodu	Nie zdefiniowano	Przemijająca duszność, dyskomfort w klatce piersiowej, zaczerwienienie twarzy (w 30-60% przypadków), skurcz oskrzeli	Lek spowalnia lub blokuje przewodzenie na poziomie węzła przedsionkowo-komorowego. Czas działania jest niezwykle krótki. Przeciwwskazania obejmują astmę oskrzelową i blok przedsionkowo-komorowy wysokiego stopnia. Dipirydamol wzmacnia działanie leku.
Digoksyna	Podanie dożylne: dawka nasycająca 0,5 mg. Podanie doustne (dawka podtrzymująca) 0,125-0,25 mg/dobę	0,8-1,6 mcg/ml	Anoreksja, nudności, wymioty i często poważne arytmie (dodatkowe skurcze komorowe, częstoskurcz komorowy; dodatkowe skurcze przedsionkowe, częstoskurcz zatokowy; blok przedsionkowo-komorowy II i III stopnia oraz kombinacje tych typów arytmii)	Przeciwwskazania obejmują przewodzenie przedsionkowe lub obecność funkcjonujących dodatkowych dróg przewodzenia (objaw zespołu WPW); może dojść do nadmiernego oddziaływania na mięsień sercowy komór (digoksyna skraca okres refrakcji w komórkach dodatkowych dróg przewodzenia)

Głównym wskazaniem do stosowania klas 1a i 1c jest SVT, a dla wszystkich klas I - VT. Najgroźniejszym działaniem niepożądanym jest proarytmiczne, tj. arytmia spowodowana przyjmowaniem leku, która jest cięższa niż poprzednia. Klasa 1a może wywołać rozwój VT typu „piruet”, leki klas 1a i 1c - powodują tachyarytmie przedsionkowe w stopniu wystarczającym do uzyskania przewodzenia przedsionkowo-komorowego w stosunku 1:1 ze znacznym wzrostem częstotliwości przewodzenia do komór. Wszystkie leki klasy I mogą nasilać VT. Mają również tendencję do tłumienia kurczliwości komór. Ponieważ te działania niepożądane leków przeciwarytmicznych klasy I częściej rozwijają się u pacjentów z organiczną chorobą serca, generalnie leki te nie są zalecane dla takich pacjentów. Leki te są zwykle przepisywane tylko pacjentom bez strukturalnej choroby serca lub pacjentom z patologią strukturalną, którzy nie mają alternatywy w leczeniu.

II klasa

Leki klasy II są reprezentowane przez blokery receptorów β-adrenergicznych, które działają przede wszystkim na tkanki z wolnymi kanałami (węzły SA i AV), gdzie zmniejszają automatyzm, spowalniają prędkość przewodzenia i wydłużają okres refrakcji. W rezultacie tętno zwalnia, odstęp PR wydłuża się, a węzeł AV przewodzi częste depolaryzacje przedsionków o niższej częstotliwości. Leki przeciwarytmiczne klasy II są stosowane przede wszystkim w leczeniu SVT, w tym tachykardii zatokowej, nawrotu na poziomie węzła AV, AF i trzepotania przedsionków. Leki te są również stosowane w leczeniu VT w celu zwiększenia progu migotania komór (VF) i zmniejszenia komorowych proarytmogennych efektów stymulacji receptorów β-adrenergicznych. Blokery receptorów β-adrenergicznych są na ogół dobrze tolerowane; działania niepożądane obejmują szybkie zmęczenie, zaburzenia snu i zaburzenia żołądkowo-jelitowe. Leki te są przeciwwskazane u pacjentów z astmą oskrzelową.

III klasa

Są to głównie blokery kanału wapniowego, które wydłużają czas trwania potencjału czynnościowego i refrakcję zarówno w tkankach kanału szybkiego, jak i kanału wolnego. W rezultacie zdolność wszystkich tkanek serca do przewodzenia impulsów o wysokiej częstotliwości jest hamowana, ale samo przewodzenie nie cierpi znacząco. Ponieważ potencjał czynnościowy jest wydłużony, częstotliwość automatyzmu spada. Wiodącą zmianą w elektrokardiogramie jest wydłużenie odstępu QT. Leki z tej klasy są stosowane w leczeniu SVT i VT. Leki klasy III mają ryzyko proarytmii, głównie VT typu „piruet”.

Klasa IV

Obejmuje niedihydropirydynowe blokery kanałów wapniowych, które hamują potencjał czynnościowy zależny od wapnia w tkankach zawierających wolne kanały wapniowe, tym samym zmniejszając automatyzm, spowalniając zdolność przewodzenia i wydłużając refrakcję. Częstość akcji serca zwalnia, odstęp PR wydłuża się, a węzeł przedsionkowo-komorowy przewodzi impulsy przedsionkowe z niższą częstotliwością. Leki z tej klasy są stosowane głównie w leczeniu SVT.