Niedokrwienie Iscoli

Bezbolesne niedokrwienie to wykrycie objawów niedokrwienia mięśnia sercowego, któremu nie towarzyszą ataki dusznicy bolesnej lub ich odpowiednik, w trakcie instrumentalnych metod badawczych (holterowska kontrola EKG-HMECG, testy stresowe). Uważa się, że brak bólu, mimo rozwoju mięśnia sercowego związanego ze zwiększoną wrażliwością na ból, zaburzenia czynności śródbłonka, uszkodzeń w autonomicznej unerwienia serca.

[1], [2], [3], [4]

Epidemiologia bezbolesnego niedokrwienia

Częstość występowania bezbolesnego niedokrwienia jest trudna do oszacowania i wynosi średnio od 2,5% w populacji ogólnej do 43% wśród pacjentów z różnymi postaciami choroby niedokrwiennej serca. Według większości badaczy, bezbolesne niedokrwienie jest niezależne (szczególnie u pacjentów z ostrym zespołem wieńcowym) niekorzystnym czynnikiem ryzyka dla długoterminowego rokowania, chociaż dowody na to są wciąż niewystarczające.

[5], [6], [7], [8], [9], [10], [11]

Klasyfikacja bezbolesnego niedokrwienia

Najczęściej jest Klasyfikacja Cohn, zgodnie z którym istnieją trzy rodzaje niemym niedokrwieniem: Typ 1 - u pacjentów bez dławicy, typ 2 - u chorych z niemym niedokrwieniem mięśnia sercowego po zawale serca i trzeciego typu, gdy jeden pacjent połączeniu angina i nieme epizody niedokrwienia mięśnia sercowego.

[12], [13], [14], [15]

Leczenie bezbolesnego niedokrwienia

Kwestia optymalnego postępowania u pacjentów z bezbolesnym niedokrwieniem mięśnia sercowego zarówno pod względem stosowania leków, jak i leczenia inwazyjnego nie została jeszcze rozwiązana. Ukończyłem 2 badania porównujące leczenie medyczne i inwazyjne u pacjentów z bezbolesnym niedokrwieniem typu II i III. W badaniu ACIP włączono pacjentów bez dławicy piersiowej lub dławica piersiowa, która jest dobrze kontrolowany przez farmakoterapię, z CAG ujawnił hemodynamicznie istotnym zwężeniem tętnic wieńcowych, stress test niedokrwienia były pozytywne, a 48 hr HMEKG wykryto przynajmniej jeden epizod niemego niedokrwienia mięśnia sercowego (tj tj. Pacjenci z bezbarwnym niedokrwieniem typu 3).

Kryteria włączenia nasadowe, pacjentów podzielono losowo na trzy grupy: farmakoterapią, koncentruje się na łagodzeniu ataków dusznicy (184 pacjentów), podawanie leku, dawkę zwiększano do zniknięcia nie tylko dusznicy ataków, ale także bezbolesny epizodów niedokrwienia mięśnia sercowego w HMEKG (182 pacjentów) i grupy rewaskularyzacja mięśnia sercowego (192 pacjentów), w którym, w zależności od cech anatomicznych ujawnionych w CAG, CABG lub PCI. Po upływie 2 lat obserwacji śmiertelności inwazyjne grupa leczona była znacząco niższa niż w grupie leczenia leku (6,6% w grupie leczenia prowadzącego blokującego angina; 4,4% w leczeniu niedokrwienia, 1,1% dla mięśnia rewaskularyzacji) . Wystąpił również znaczny spadek częstości występowania złożonego punktu końcowego, zgonu / zawału mięśnia sercowego (odpowiednio 12,1, 8,8 i 4,7%). W trakcie badania 29% pacjentów, którzy początkowo zostali zrandomizowani do leczenia, wymagało interwencji inwazyjnej. Pacjenci z grupy leczenia inwazyjnego również potrzebowali ponownej hospitalizacji z powodu zaostrzenia IHD. Szczególnie korzystny wpływ na rokowanie leczenia inwazyjnego stwierdzono u pacjentów ze zwężeniami w bliższej części PNA.

В 2008 г. danych z badań zostały opublikowane SWISSI, w celu porównania wpływu przezskórnej tworzyw wieńcowych i leczenia zachowawczego u chorych ze świeżym zawałem mięśnia sercowego, który podczas testowania warunków skrajnych, nieme niedokrwienie mięśnia sercowego zostało objawione (bezbolesny niedokrwienie typu 2). Do badania włączono pacjentów z chorobą jednonaczyniową i tętnic wieńcowych. Zgodnie kryteria włączenia przydzielono losowo do grupy TBCA (96 osób) i grupie intensywnej terapii medycznej (95 osób), na podstawie eliminacji epizodów niedokrwienia mięśnia sercowego. Wszyscy pacjenci otrzymywali aspirynę (ASA) i statyny. Poprzez 10,2 latach obserwacji w grupie leczenia inwazyjnego zaobserwowano znaczący spadek CAS na 81 %, zawał serca niezakończony zgonem częstotliwości 69 %, i rewaskularyzacji mięśnia sercowego z powodu pojawienia się klinicznych objawów dławicy piersiowej u 52 %. było również tendencja do znacznego zmniejszenia śmiertelności całkowitej 58 % (р = 0,08). , nawet po 10 latach obserwacji, pomimo częstszego połączeniu postać dusznicy bolesnej terapii w grupie leczenia farmakologicznego, TBCA zachowuje bardziej skuteczne w pozbyciu pacjentów niedokrwienie (w zależności od obciążenia Ary próbki w momencie zakończenia okresu obserwacji), w większym stopniu zwiększona tolerancja wysiłku.

W grupie inwazyjnego zabiegu było utrzymanie oryginalnego frakcji wyrzutowej lewej komory, podczas gdy w grupie terapii lekowej LVEF podczas obserwacji była znacznie zmniejszona od 59,7 do 48,8%. Krzywe przeżywalności zaczęły się rozchodzić po 2 latach obserwacji, a rozbieżności utrzymywały się przez cały okres obserwacji. Należy podkreślić, że z uwagi na czas (zestaw przewodów 1991 i 1997 YG) w tym badaniu nie były wykorzystywane podczas stentów PCI i grupy farmakoterapia nie były stosowane leki, takie jak klopidogrel, inhibitory konwertazy angiotensyny (inhibitory ACE) i wysoką dawką staginov inne leki są standardową terapią współczesną pacjentów po ataku serca, dlatego trudno jest określić przydatność tych wyników dla współczesnych warunków. W przeciwieństwie do obserwacji w stabilnej dławicy piersiowej (w tym COURAGE) w przypadku niemym niedokrwieniem mięśnia sercowego, w obu badaniach porównujących PCI i terapii medycznej, wykazały przewagę inwazyjnego podejścia w kategoriach nie tylko zmniejszenie nasilenia niedokrwienia, ale również wpływ na twardych punktów końcowych ( śmierć, zawał mięśnia sercowego, konieczność ponownej rewaskularyzacji).

Zgodnie z zaleceniami zawartymi w ostatnim ACCF / SCAI / STS / AATS / AHA / ASNC (2009), w przypadku niemym niedokrwieniem w wyborze inwazyjną i konserwatywną strategię powinna koncentrować się na danych z nieinwazyjnych metod badawczych, a także cech anatomicznych zmian w naczyniach wieńcowych. Występowanie choroby trójnaczyniowej, zmiany bliższego segmentu PNA obecności kryteriów wysokiego ryzyka w nieinwazyjnych metod badania układu krążenia - wszystko to jest przyczyną decyduje się inwazyjnego zabiegu. Odwrotnie, choroba pojedynczy statek bez wpływu Autonomii Palestyńskiej, w połączeniu z niskim ryzykiem sercowo-naczyniowym terapii lekowej jest wykonywane zgodnie z testów warunków skrajnych.

Podstawowe postanowienia:

• Bezbolesne niedokrwienie jest niezależnym czynnikiem ryzyka, który pogarsza długoterminowe rokowanie pacjentów.
• Istnieją trzy typy bezbolesnego niedokrwienia, w zależności od obecności zawału mięśnia sercowego i ataków dusznicy bolesnej
• Leczenie bezbolesnego niedokrwienia można wykonać zachowawczo (celem leczenia jest wyeliminowanie niedokrwienia) lub inwazyjnie, w szczególności za pomocą PCI. Kwestię PCI należy ująć indywidualnie u każdego pacjenta, biorąc pod uwagę dane nieinwazyjnych metod badawczych, a także anatomiczne cechy uszkodzenia łożyska wieńcowego.
• Obecność 3-naczyniowego uszkodzenia, uszkodzenie proksymalnego odcinka PNA, obecność wysokiego ryzyka kryteriów CCC w nieinwazyjnych metodach badań stanowią podstawę do wyboru na korzyść leczenia inwazyjnego.
• Nie zaleca się wykonywania PCI u pacjentów bezobjawowych z jedno- lub dwukanałowymi zmianami, które nie wpływają na proksymalny odcinek PNA, z niskim ryzykiem CVS z danych z testów obciążeniowych.