Autoimmunologiczne niedokrwistości hemolityczne związane z przeciwciałami "Cold"

Przeciwciała przeciwko krwinkom czerwonym, które stają się bardziej aktywne w niskich temperaturach ciała, nazywane są przeciwciałami „zimnymi”. Przeciwciała te należą do klasy IgM, a do ich aktywności niezbędny jest dopełniacz. IgM aktywuje dopełniacz w kończynach (dłoniach, stopach), gdzie temperatura jest niższa niż w innych częściach ciała; kaskada dopełniacza zostaje przerwana, gdy czerwone krwinki przemieszczają się do cieplejszych obszarów ciała. Naturalne zimne aglutyniny w niskich mianach (1:1, 1:8, 1:64) występują u 95% zdrowych osób. W obecności ekstremalnie wysokiego miana przeciwciał „zimnych” mogą wystąpić ciężkie epizody wewnątrznaczyniowej hemolizy z hemoglobinemią i hemoglobinurią oraz niedrożnością łożyska mikrokrążenia, gdy pacjent jest przechłodzony.

Niedokrwistości autoimmunohemolityczne z całkowitymi zimnymi aglutyninami występują w obecności idiopatycznego przytarczyc lub jako konsekwencja zakażenia mykoplazmami, zakażenia wirusem Epsteina-Barr, w tym mononukleozy zakaźnej, zakażenia cytomegalowirusem, świnki epidemicznej lub chłoniaka. Zimne aglutyniny są zwykle poliklonalne i skierowane przeciwko antygenom erytrocytów I (w zakażeniach wywołanych przez Mycoplasma pneumoniae) lub i (w zakażeniach wywołanych przez wirus Epsteina-Barr). Poliklonalne zimne aglutyniny mogą być również wytwarzane w zakażeniu cytomegalowirusem, listeriozie, śwince epidemicznej, kile i układowych chorobach tkanki łącznej. Monoklonalne zimne przeciwciała są wytwarzane w makroglobulinemii Waldenströma, chłoniaku, przewlekłej białaczce limfocytowej, mięsakach Kaposiego, szpiczaku. Hemoliza jest samoograniczająca, leczenie jest objawowe.

Paroksysmalna zimna hemoglobinuria jest rzadką postacią niedokrwistości hemolitycznej, w której występują „zimne” przeciwciała określonego typu (hemolizyny Donath-Landsteinera) o swoistości anty-beta. Choroba może być zarówno idiopatyczna, jak i wywołana przez infekcje wirusowe (świnka, odra) lub kiłę trzeciorzędową. Najważniejsze w leczeniu jest wykluczenie możliwości hipotermii.

U osób starszych (50-80 lat) może wystąpić przewlekły zespół zimnych aglutynin, który często wiąże się z powstawaniem monoklonalnych przeciwciał IgM i zaburzeniami limfoproliferacyjnymi (przewlekła białaczka limfocytowa, makroglobulinemia Waldenströma). Zwykle występuje łagodna anemia, ale czasami rozwija się ciężka hemoliza wewnątrznaczyniowa i niewydolność nerek. We wszystkich przypadkach należy leczyć hipotermię; można przepisać kortykosteroidy. Nie zaleca się splenektomii, ponieważ czerwone krwinki są wydalane głównie w wątrobie, a nie w śledzionie.

Diagnostyka

Rozpoznanie autoimmunohemolitycznych niedokrwistości potwierdza się dodatnim bezpośrednim testem Coombsa (bezpośredni test antyglobulinowy) lub uczulonym testem Coombsa (test polibrenowy). Zastosowanie przeciwciał przeciwko IgG, IgM i C3d w reakcji Coombsa pozwala na określenie izotypu przeciwciał i wiązania dopełniacza. W przypadku ujemnego testu Coombsa, wykrycie przeciwciał związanych z erytrocytami należy brać pod uwagę tylko w przypadku obecności innych objawów autoimmunologicznej hemolizy. Pośredni test Coombsa, który ujawnia przeciwciała przeciwko erytrocytom w surowicy krwi, nie jest związany z rozpoznaniem autoimmunohemolitycznych niedokrwistości.