Niedostateczność gonadotropowa

Gonadotropinę niewydolność - postać owulacji niepłodność, charakteryzuje się zmianami w centralnym układzie nerwowym ogniw układzie rozrodczym, co prowadzi do zmniejszenia wydzielania hormonów gonadotropowych.

Wydzielanie GnRH przez podwzgórze jest kluczem w tworzeniu i utrzymywaniu normalnej funkcji gonad.

[1], [2], [3], [4], [5]

Epidemiologia

Niedostateczność gonadotropowa występuje u 15-20% kobiet z brakiem miesiączki.

[6], [7], [8], [9],

Gradacja

W zależności od wyników badań hormonalnych rozróżnia się następujące poziomy nasilenia niedoboru gonadotropowego:

• światło (LH 3,0-5,0 IU / l, FSH 1,75-3,0 IU / l, estradiol 50-70 pmol / 1);
• średnia (LH 1,5-3,0 IU / l, FSH 1,0-1,75 IU / L, estradiol 30-50 pmol / l);
• ciężkie (LH <1,5 IU / L, FSH <1,0 IU / L, estradiol <30 pmol / L).

[10], [11], [12], [13], [14]

Formularze

Wyróżnij następujące formy niedoboru gonadotropowego:

• gipotalamiçeskaya;
• przysadka.

[15], [16]

Diagnostyka niedostateczność gonadotropowa

Brak wpływu estrogenów na ciele kobiety powoduje charakterystyczne cechy fenotypu: eunuchoid sylwetka - wysoki, długie kończyny, skąpe owłosienie ciała i włosów łonowych pod pachami, niedorozwój piersi, wargi sromowe, zmniejszenie wielkości macicy i jajników. Nasilenie objawów klinicznych zależy od stopnia niewydolności gonadotropowej.

Klinicznie u pacjentów z niewydolnością gonadotropową charakterystyczny jest brak miesiączki: pierwotny w 70% przypadków, wtórny w 30% przypadków (bardziej typowy dla podwzgórza).

Specjalne metody badawcze

• Diagnoza opiera się na wynikach badań hormonalnych. Niski poziom LH w surowicy (<5 IU / L), FSH (<3 IU / L) i estradiol (<100 pmol / L) jest typowy dla prawidłowego stężenia pozostałych hormonów.
• Ultradźwięki narządów miednicy (w celu określenia stopnia niedorozwoju macicy i jajników).
• Lipidogram.
• Badanie gęstości mineralnej kości (w celu identyfikacji i zapobiegania ewentualnym nieprawidłowościom układowym na tle przedłużonej hipoestrogeny).
• Badanie spermogramu małżonka i drożność jajowodów u kobiety w celu wykluczenia innych czynników niepłodności.

[17], [18], [19], [20]

Diagnostyka różnicowa

Różnicowej diagnozy niewydolności podwzgórza i przysadki formy gonadotropowych stosując próbkę agonisty hormonu uwalniającego gonadotropinę (GnRH) (na przykład, tryptoreliny / 100 g pojedynczej dawki). Próbka jest uważana za pozytywną, jeśli w odpowiedzi na wprowadzenie leków (LS) w 30-45 minut badania wzrost stężenia LH i FSH jest nie mniej niż 3-krotny. W przypadku próbki ujemnej rozpoznaje się niedoczynność przysadki, co pozytywnie świadczy o zachowanej funkcji przysadki i uszkodzeniu struktur podwzgórzowych.

Leczenie niedostateczność gonadotropowa

Leczenie niepłodności w niewydolności gonadotropowej odbywa się w 2 etapach:

• I etap - przygotowawczy;
• Drugim etapem jest indukcja owulacji.

W fazie przygotowawczej prowadzi cykliczny hormonalną terapię zastępczą, w celu utworzenia żeńską fenotyp zwiększenie rozmiaru macicy, rozrost śluzówki macicy, aktywacja urządzenia receptorów w docelowych narządach, zwiększając w ten sposób skuteczność po stymulacji owulacji. Korzystnie stosuje się naturalne estrogeny (estradiol, walerianian estradiolu) i gestagen (dydrogesteron, progesteron). Czas trwania terapii przygotowawczej zależy od nasilenia hipogonadyzmu i wynosi 3-12 miesięcy.

Leki z wyboru:

• Estradiol wewnątrz 2 mg 1-2 razy dziennie, kurs 15 dni lub
• Estradiol walerianowy w środku 2 mg 1-2 razy dziennie, kurs 15 dni, następnie
• dydrogesteron doustnie 10 mg 1-2 razy dziennie, 10 dniowy kurs lub
• Progesteron wewnątrz przez 100 mg 2-3 razy dziennie, lub w pochwie 100 mg 2-3 razy dziennie, lub w / m 250 mg raz dziennie, przebieg 10 dni. Wprowadzenie estrogenów rozpoczyna się 3-5-dniową reakcją podobną do miesiączki.

Alternatywne preparaty:

Schemat 1:

• Estradiol 2 mg raz dziennie, kurs 14 dni, a następnie
• estradiol / dydrogesteron 2 mg / 10 mg raz dziennie, kurs wynosi 14 dni.

Schemat 2:

• walerianian estradiolu wewnątrz 2 mg raz dziennie, oczywiście 70 dni, a następnie
• walerianian estradiolu / medroksyprogesteron wewnątrz 2 mg / 20 mg raz dziennie, kurs 14 dni, a następnie
• Placebo 1 raz dziennie, 7 dni kursu. Schemat 3:
• Walerianian estradiolu w dawce 2 mg raz na dobę, kurs 11 dni;
• Walerianian estradiolu / norgestrel wewnątrz 2 mg / 500 mcg raz dziennie, kurs 10 dni, następnie przerwa 7 dni.

Po zakończeniu pierwszego etapu przeprowadza się indukcję owulacji, której głównymi zasadami są odpowiedni dobór leku i jego dawka początkowa oraz staranna kliniczna i laboratoryjna kontrola cyklu stymulacji.

Leki z wyboru na tym etapie to menotropiny.

• Menotropiny w / m 150-300 jm raz dziennie w tym samym czasie od 3. Do 5. Dnia reakcji przypominającej miesiączkę. Dawka początkowa zależy od ciężkości niewydolności gonadotropowej, adekwatność dawki szacowana jest na podstawie dynamiki wzrostu pęcherzyka (z prędkością 2 mm / dobę). Przy powolnym wzroście mieszków włosowych dawka jest zwiększana o 75 IU, przy zbyt szybkim wzroście o 75 IU. Wprowadzenie leku trwa do momentu utworzenia się dojrzałych pęcherzyków o średnicy 18-20 mm, po czym gonadotropina zostaje wstrzyknięta raz na 10 000 jednostek IM w kosmówkach.

Po ustanowieniu owulacji lutealna faza cyklu jest wspierana:

• dydrogesteron doustnie 10 mg 1-3 razy dziennie, oczywiście 10-12 dni lub
• progesteron wewnątrz przez 100 mg 2-3 razy dziennie, lub w pochwie 100 mg 2-3 razy dziennie, lub w / m 250 mg raz dziennie, przebieg 10-12 dni.

W przypadku braku objawów hiperstymulacji jajników można zastosować:

• gonadotropina kosmówkowa / m 1500-2500 jednostek 1 raz dziennie przez 3,5 i 7 dni fazy lutealnej.

Jeśli pierwsze danie jest nieskuteczne, powtarzane przebiegi indukcji owulacji wykonywane są przy braku torbieli jajnika.

Alternatywny schemat jest stosowanie agonistów GnRH indukcji owulacji (efektywna tylko w postaci podwzgórza), który wprowadza się do / z 3-5-go reakcji dni menstrualnopodobnoe przez 20-30 dni w trybie pulsacyjnym (jedna dawka na 1 min co 89 min ) za pomocą specjalnego urządzenia. Jeśli pierwsze danie jest nieskuteczne, powtarzane przebiegi indukcji owulacji wykonywane są przy braku torbieli jajnika.

Zastosowanie w przypadku niewydolności gonadotropowej w przypadku indukcji antyestrogenów owulacyjnych jest niecelowe.

Prognoza

Skuteczność leczenia zależy od stopnia niewydolności gonadotropowej, wieku kobiety i adekwatności terapii przygotowawczej.

W przysadkowej postaci niewydolności gonadotropowej indukcja owulacji z menotropinami powoduje początek ciąży u 70-90% kobiet.

W podwzgórzowej postaci indukcja owulacji z menotropinami jest skuteczna u 70% kobiet, indukcja pulsacyjnym podaniem agonisty GnRH - u 70-80% kobiet.

[21], [22], [23],