Niedożywienie u dzieci

Żywienie to nie tylko fizjologia i biochemia, nie tylko badanie metabolizmu. Obejmuje również badanie reakcji i mechanizmów behawioralnych, społeczno-ekonomicznych aspektów dostępności żywności, problemów zabezpieczenia społecznego i sprawiedliwości, organizacji polityki gospodarczej i produkcji żywności na szczeblu regionalnym, państwowym lub międzynarodowym. I tutaj wszystko jest dalekie od bycia tak prostym jak w fizjologii i biochemii żywienia.

Świat nadal jest niespokojny i niełaskawy dla wielu dorosłych i dzieci. Do 30% światowej populacji po prostu głoduje, podczas gdy około 10-15% cierpi z powodu nadmiernej konsumpcji żywności.

Głód lub połączenie głodu i infekcji to główne przyczyny śmierci dzieci na naszej planecie. Teraz możemy śmiało powiedzieć, że głód jest główną przyczyną degeneracji psychicznej i moralnej, kształtowania się zachowań agresywnych i nietolerancji. Na naszej małej planecie tworzy się błędne koło utrzymywania ubóstwa i nienawiści. W związku z tym pediatra zajmujący się problemami żywienia dzieci jest zawsze zmuszony przyjąć pozycję nie tylko zawodowego specjalisty, ale także obywatela, polityka i wychowawcy.

Głód to brak pożywienia spowodowany wymuszonym ograniczeniem możliwości lub źródeł jego zdobycia.

Do rozpoznawania głodu u dzieci preferowane są metody przedkliniczne, które są w stanie zdiagnozować nie głębokie procesy dystroficzne z ich bardzo imponującymi objawami, ale sytuację, w której pojawia się prawdopodobieństwo ich wystąpienia. Podana definicja i poniższy kwestionariusz są zapożyczone z szeregu programów społecznych i medycznych, które są obecnie prowadzone w USA.

Kwestionariusz CHIP USA z 1998 r. służący do identyfikacji głodu lub ryzyka głodu u dzieci w rodzinie

W ciągu ostatnich 12 miesięcy:

1. Czy zdarzyło się kiedyś, że Twojej rodzinie nie starczyło pieniędzy na zakup jedzenia?
2. Czy kiedykolwiek zdarzyło się Wam lub innym dorosłym członkom rodziny ograniczać spożycie jedzenia, ponieważ wiedzieliście, że nie macie wystarczająco pieniędzy na zakup artykułów spożywczych?
3. Czy kiedykolwiek Twoje dzieci otrzymały mniej jedzenia, niż Twoim zdaniem potrzebowały, ponieważ nie miałeś wystarczająco pieniędzy, żeby zapłacić za jedzenie?
4. Czy Twoje dzieci kiedykolwiek powiedziały Ci, że są głodne, a w domu zostało mało jedzenia?
5. Czy Twoje dzieci kiedykolwiek poszły spać głodne, bo rodzina nie miała pieniędzy na jedzenie?
6. Czy kiedykolwiek musiałeś zmniejszyć porcje jedzenia dla swoich dzieci lub pominąć posiłek, bo nie miałeś pieniędzy na zakupy spożywcze?
7. Czy kiedykolwiek Ty lub inni dorośli członkowie Twojej rodziny ograniczyli porcje jedzenia lub pomijali posiłki, ponieważ nie mieli wystarczająco pieniędzy na zakup artykułów spożywczych?
8. Czy rodzina ze względu na brak pieniędzy przyzwyczaiła się do korzystania z bardzo ograniczonej liczby produktów spożywczych?

Ocena trzech pozytywnych odpowiedzi wskazuje na ryzyko śmierci głodowej; ocena pięciu wskazuje na oczywiste niedożywienie dziecka lub wszystkich dzieci w rodzinie.

Punktem wyjścia lub kryterium ustalania ryzyka głodu lub braku bezpieczeństwa żywnościowego w rodzinie jest stwierdzenie faktu lub ewentualnie oświadczenie dziecka lub dorosłego członka rodziny o braku pożywienia w domu, o niemożności zaspokojenia głodu jeden lub więcej razy w roku z powodu braku pieniędzy na zakup pożywienia lub o niemożności jego uzyskania z innych powodów.

Obecnie istnieje tendencja do szerszego rozumienia głodu, obejmującego wszystkie formy częściowego lub jakościowego niedoboru żywieniowego jednego lub kilku składników żywności (składników odżywczych). W takiej interpretacji wszystkie przypadki po prostu suboptymalnego odżywiania należy przypisać głodowaniu. Wówczas częstość głodowania wzrasta wielokrotnie i dla wielu grup wiekowych lub społecznych populacji zbliża się do 100%.

Bardziej zrównoważone użycie terminu „głodowanie” sugeruje jego zastosowanie głównie do niedoboru białka i energii, który prowadzi do lub tworzy warunki wstępne dla zaburzeń wzrostu i rozwoju. Wszystkie inne formy suboptymalnego odżywiania powinny być określane jako „częściowy niedobór odżywczy” lub „niezrównoważone odżywianie”.

Wszelkie formy głodu białkowo-energetycznego i częściowego jakościowego stają się powszechne na świecie nie tylko dlatego, że ludzie są biedni i żyją w ubóstwie, ale także z wielu innych powodów. Jednym z nich są takie zjawiska uboczne cywilizacji, jak zmniejszenie różnorodności (asortymentu) uprawianych warzyw i zbóż, jagód i owoców, wzrost liczby metod technologicznych przetwarzania produktów rolnych i produktów zwierzęcych z wyczerpywaniem się ich naturalnych mikroelementów. Często przyczyną nieoptymalnego odżywiania są tradycje kulturowe lub rodzinne, prawa religijne, osobiste poglądy i przekonania zarówno matki, jak i dziecka.

Prawdziwe „epidemie” ogólnego i częściowego głodowania są niekiedy prowokowane przez środki masowego przekazu, kreując „modę” na określone standardy ciała. Najstraszniejszym przykładem jest masowa długotrwała anoreksja z nieuchronnym zaburzeniem wzrostu kości miednicy i narządów rozrodczych u starszych dziewcząt i nastolatek. Ta „epidemia” anoreksji stała się reakcją na takie „standardy” jak lalka Barbie, zwyciężczynie różnych konkursów piękności, fotomodelki i manekiny.

Wreszcie, najczęstszą przyczyną zaburzeń odżywiania i związanych z nimi problemów zdrowotnych jest po prostu ignorancja lub niezrozumienie prostych praw żywienia, niski poziom edukacji medycznej i kultury wśród ogółu społeczeństwa.

Dość często i dość znacząco, zaburzenia odżywiania u dzieci mogą być wywołane po prostu przez specyficzny stosunek do odżywiania lub zachowania żywieniowe dzieci. Są to przede wszystkim zaburzenia apetytu, których częstość występowania u dzieci w wieku 2-5 lat sięga 35-40%. Na drugim miejscu znajdują się wybiórcze negatywizmy żywieniowe z kategoryczną odmową niektórych produktów, takich jak mięso lub mleko, ryby lub oleje roślinne, lub po prostu gęste jedzenie itp. Szczególne uzależnienia od słodkich lub słonych, do tłustych potraw są zawsze, oprócz szkody, która wynika z nadmiernie wprowadzonego produktu, towarzyszą negatywne konsekwencje współistniejącego niedoboru niektórych składników odżywczych ze stosunkowo mało spożywanych produktów. Kształtowanie odpowiednich zachowań żywieniowych dziecka jest nie mniej ważnym zadaniem pediatrii profilaktycznej niż organizacja jego żywienia.

Istnieje kilka poziomów rozpoznawania niedożywienia lub kilka różnych podejść do jego diagnostyki. Naturalnie, wczesna lub profilaktyczna ocena jest najbardziej odpowiednia dla pediatrii profilaktycznej. Nie jest to już diagnostyka stanu odżywienia, ale adekwatności stosowanej diety. Istnieją metody rejestrowania potraw lub produktów przygotowanych na posiłki dla dzieci, stopnia, w jakim są one faktycznie wykorzystywane podczas karmienia, rozliczania produktów zawartych w menu dla danego dania oraz tabele składu chemicznego każdego produktu spożywczego. Na podstawie tego wszystkiego i za pomocą zautomatyzowanych systemów komputerowych przetwarzana jest korespondencja zużytych i wymaganych ilości różnych składników odżywczych przez dziecko, kobietę w ciąży lub karmiącą. Tempo spożycia jest przyjmowane jako tempo zindywidualizowane w odniesieniu do stanu odżywienia lub pewnego szczególnego poziomu wydatku energetycznego (na przykład dzieci-sportowcy). W Petersburgu w tym celu stosuje się programy AKDO-P. Przykłady wniosków z takich analiz (dane uzyskane przez MI Batyreva) podano poniżej dla kilku dzieci, których rodzice szukali porady.

Przykład analizy dostarczania niezbędnych składników odżywczych pacjentom objętym konsultacją (% zalecanych norm spożycia)

Składniki odżywcze, wartość odżywcza	Aleksander K., 2,5 roku	Marina A., 9 lat	Alena V., 14 lat
Energia, kcal	72	94	63
Białko, g	139	121	92
Kwas linolowy, g	46	54	59
Kwas Ω-linolenowy	16	34	17
Witamina A, mcg	69	94	64
Witamina P, IU	12	25	34
Witamina E, IU	53	73	62
Witamina K, mcg	84	98	119
Witamina C, mg	116	86	344
Witamina B1, mcg	68	53	65
Witamina B2, mcg	92	114	142
Witamina PP, mcg	105	86	72
Witamina B6, mcg	89	54	44
Kwas foliowy, mcg	56	82	75
Witamina B12, mcg	114	185	96
Biotyna, mcg	18	46	24
Kwas pantotenowy, mcg	67	84	89
Wapń, mg	88	65	41
Fosfor, mg	102	94	75
Magnez, mg	67	75	49
Żelazo, mg	89	73	36
Fluor, mg	15	34	26
Molibden, mg	48	86	92
Cynk, mg	53	68	58
Miedź, mcg	79	84	43
Jod, mcg	32	43	25
Selen, mcg	48	53	64
Mangan, mcg	54	65	84
Sód, mcg	242	256	321
Potas, mcg	103	94	108
Chlor, mcg	141	84	163

Analiza komputerowa polega na doborze niezbędnych korekt w celu zbilansowania diety. Odbywa się to przy udziale rodziców, którzy mogą wskazać dostępność lub niedostępność określonych źródeł składników odżywczych dla rodziny, a także zakres preferencji smakowych dziecka.

Badania przesiewowe stanu odżywienia dzieci w różnych grupach wiekowych są istotne dla systemu opieki zdrowotnej i gmin.

Procent dzieci w różnych grupach wiekowych, których spożycie składników odżywczych wynosi poniżej 2/3 dziennej normy wiekowo-płciowej

Składniki odżywcze	Dzieci 1-3 lata n = 35	Dzieci w wieku 11-14 lat n = 49	Dziewczęta w wieku 19-21 lat n = 42
Energia	9.3	22.4	14.3
Witamina A	1.9	40,8	47,6
Witamina 0	92,6	42,8	28.6
Witamina K	18,5	37,5	11.4
Witamina E	3.7	0	0
Tiamina	30,0	55.1	42,8
Witamina B2	9.3	46,9	28.6
Kwas pantotenowy	9.3	85,7	85,7
Biotyna	16.7	67,3	90,4
Folacyna	5.7	61.2	71,4
Kwas nikotynowy	20.4	42,8	28.6
Kwas askorbinowy	3.7	8.2	19,0
Żelazo	24.1	30.6	28.6
Potas	-	30.6	28.6
Sód	1.9	-	14.3
Wapń	24.1	81,6	61,9
Chlor	2.9	40,8	38.1
Cynk	5.6	36,7	52,4
Jod	24.1	79,6	95,6
Molibden	2.9	12,5	52,4
Selen	5.7	68,8	90,4
Chrom	17,0	62,5	28.6
Magnez	-	26,5	14.3
Mangan	1.9	26,5	19,0

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Metody kliniczne i antropometryczne w ocenie wystarczalności lub niedoboru składników odżywczych u dzieci

Zmiany głównych wskaźników antropometrycznych długości i masy ciała są podstawą do ustalenia szerokiego zakresu niekorzystnych skutków zarówno natury zewnętrznej (nieodpowiednie odżywianie i styl życia), jak i wewnętrznej, w szczególności szerokiej gamy chorób przewlekłych. W tym przypadku obraz kliniczny przewlekłych zaburzeń odżywiania często rozwija się na tle przyczynowej przewlekłej lub przewlekłej choroby. Pewną osobliwość objawów można również określić na podstawie wiodących niedoborów żywieniowych. Tak więc zwyczajowo rozróżnia się formę przewlekłego zaburzenia odżywiania z przeważającym niedoborem białka. Ta forma nazywa się „kwashiorkor”. W tym przypadku wiodącymi objawami będą obrzęk i hipoproteinemia, często w połączeniu z dermatozą dystroficzną, a niedobór masy mięśniowej może być wyrażony wyraźniej niż ścieńczenie podskórnej warstwy tłuszczu. Obrzęk w tych przypadkach wydaje się maskować niedobór masy ciała. W „marasmus” występuje połączenie niedoborów energii, białka i mikroelementów. W tym przypadku wyczerpanie może być wyjątkowo wyraźne, towarzyszy mu bradykardia i spadek temperatury ciała, ale obrzęki i hipoproteinemia nie są typowe. W znacznej liczbie przypadków to właśnie odchylenia od prawidłowego typu wzrostu i masy ciała są pierwszymi objawami tych chorób, zmuszając lekarza do zorganizowania kompleksowego badania dziecka.

Kryteria antropometryczne rozpoznawania zahamowania wzrostu lub przyrostu masy ciała można podzielić na statyczne (jednorazowe) i dynamiczne, uzyskane na podstawie dwóch lub więcej pomiarów w różnych odstępach czasu. Te drugie są znacznie bardziej czułe. Dlatego w praktyce obserwacji ambulatoryjnej małych dzieci dane antropometryczne rejestruje się stale w odstępach 1 miesiąca w pierwszym roku życia i co najmniej raz na kwartał w przedziale od 1 do 3 roku życia. Zmiany masy ciała są bardziej wrażliwe i podatne na wpływ niekorzystnych czynników niż zmiany wzrostu. Dlatego w szczególnie krytycznych okresach w życiu noworodka lub niemowlęcia (choroba, zmiany w żywieniu) codzienne ważenie jest obowiązkowe. Gwałtowny spadek masy ciała obserwowany w okresie niemowlęcym najczęściej wiąże się z występowaniem zaburzeń trawiennych, którym towarzyszą wymioty i luźne stolce, z niedostatecznym przyjmowaniem płynów, z utratą wody przez skórę i płuca ze wzmożonym oddychaniem i wzrostem temperatury ciała. Gwałtowny, tj. trwający jedną, dwie doby spadek masy ciała o 10-15% od masy początkowej świadczy najczęściej o ostrym odwodnieniu dziecka (odwodnieniu ostrym) i jest pewnym wskazaniem do zastosowania intensywnej terapii, w szczególności nawadniania, czyli pozajelitowego podawania płynów i soli.

Zaburzenia żywieniowe i choroby powodujące zaburzenia rozwojowe u dzieci zwykle skutkują wolniejszymi zmianami masy ciała. Prawdopodobne opóźnienie wzrostu lub przyrostu masy ciała można rozważyć, jeśli w określonym czasie zostanie wykryta niewystarczająca ilość wzrostu lub długości ciała lub masy. Do porównania wykorzystuje się dane standardowe. Przedział czasowy masy ciała może wynosić około 2 tygodni lub 1 miesiąc dla dziecka w pierwszych tygodniach życia, dla długości ciała minimalny przedział czasowy w pierwszym roku życia wynosi 1 miesiąc, od 1 do 3 lat - 2 miesiące, później - 3-6 miesięcy. Za wiarygodne opóźnienie wzrostu lub przyrostu masy ciała należy uznać brak ich dynamiki w tych okresach lub opóźnienie tempa wzrostu do poziomu 10 centyla lub niższego. Podobną ocenę można wyrazić jako przybliżoną lub prawdopodobną, jeśli podczas następnego pomiaru charakterystyka długości lub masy ciała znajdzie się w dolnym przedziale centyla zgodnie z tabelami typu statycznego.

Tempo wzrostu masy ciała zmienia się wcześniej niż u innych, następnie zwiększa się obwód głowy i długość ciała (wysokość). W związku z tym, zwłaszcza u małych dzieci, należy preferować dynamikę wzrostu masy ciała, a następnie wzrost długości ciała; u małych dzieci wzrost obwodu głowy jest również bardzo znaczący.

Można to nazwać pierwszym etapem oceny antropometrycznej lub oceny dynamiki przyrostów. Niektóre z podanych tabel normatywnych oparte są na naszych własnych danych, danych uzyskanych przez VN Samarinę, TI Ivanovą oraz danych z banku systemu AKDO. Wszystkie tabele autorów zagranicznych zostały przetestowane na wybranych grupach wiekowo-płciowych dzieci i potwierdziły swoją adekwatność dla dzieci w północno-zachodniej Rosji i innych regionach kraju.

Drugim etapem badania antropometrycznego stanu odżywienia, a często pierwszym etapem w każdym kontakcie medycznym z dzieckiem, jest badanie statyczne jednorazowe. Pierwszym krokiem w takim badaniu jest ocena warstwy tłuszczu podskórnego, obwodu barków, rozluźnienia mięśni, napięcia i siły. Oceny te mogą być dokonywane bezpośrednio fizycznie, w oparciu o doświadczenie zawodowe lekarza. Dopuszczalne są sformułowania wniosków, takie jak „norma”, „zmniejszenie”, „gwałtowne zmniejszenie”. Możliwy jest również bardziej rygorystyczny system ocen i wniosków, oparty na standaryzowanym (za pomocą suwmiarki) badaniu grubości fałdów skórnych i warstwy tłuszczu podskórnego, a także ocenie wyników według standardowych tabel grubości fałdów. Zmniejszenie grubości fałdu skórnego poniżej 25 centyla wskazuje na prawdopodobne zmniejszenie odżywienia, a poniżej 10 centyla – na wyraźny niedobór masy tłuszczowej i odżywienia.

Nieco szczególną pozycję w serii ocen antropometrycznych zajmuje badanie obwodu środkowej części ramienia w milimetrach. Pomiary te są technicznie prostsze, ponieważ można do nich użyć tylko centymetrowej taśmy. Wyniki takich pomiarów o wysokiej czułości, tj. na stosunkowo wczesnych etapach, wykrywają zmniejszenie odkładania się tłuszczu, ale mogą również wyraźnie reagować na zanik mięśni, co prowadzi do zmniejszenia obwodu ramienia. Tak więc zmniejszenie obwodu ramienia, uda i piszczeli jest bardzo przydatne do diagnostyki przesiewowej zarówno zaburzeń odżywiania, jak i stanu samego układu mięśniowego. Poniżej przedstawiono normy dla obwodu ramienia dla chłopców i dziewcząt. Jeśli obwód zmniejszy się o więcej niż 20%, można zastosować łączoną ocenę fałdu skórnego i obwodu ramienia.

Algorytm obliczania rzeczywistego udziału mięśni w redukcji obwodu ramienia można oprzeć na obliczeniach wyjaśnionych w rozdziale 10. Używając dwóch pomiarów - obwodu ramienia i grubości fałdu skórnego nad mięśniem trójgłowym ramienia - można obliczyć "obwód mięśnia na środku ramienia" za pomocą następującego wzoru:

C1 = C2 - πS,

Gdzie jest obwodem mięśnia, mm; C2 jest obwodem barku, mm; S jest grubością tłuszczu podskórnego (fałdu skórnego), mm; π = 3,14.

Następnym etapem stosowania badań antropometrycznych w żywieniu jest rzeczywista ocena statycznych cech najważniejszych parametrów rozwoju fizycznego - długości i masy ciała. Zmiany masy ciała u dzieci są wykrywane bardziej czule w stosunkowo krótkich okresach od wystąpienia niedoboru żywieniowego już przy ogólnie przyjętej orientacji na wiek, ale jeszcze bardziej przekonująca w odniesieniu do możliwego niedoboru żywieniowego jest ocena masy ciała w stosunku do długości ciała (wysokości) dziecka. Można tego dokonać na podstawie średnich arytmetycznych wartości wskaźników wzrostu według tabel oceny typu sigma lub w stosunku do mediany w standardach typu centyla. W przypadku braku specjalnych tabel standardów długości ciała warunkowo dopuszczalne jest stosowanie tabel masy ciała według wieku, według linii wiekowej, której odpowiada wskaźnik wzrostu dziecka w tabeli wzrost-wiek.

W Rosji niedożywienie u dzieci w pierwszym roku życia nazywa się zazwyczaj hipotrofią. W zależności od stopnia niedoboru masy ciała mówi się o niedożywieniu I, II lub III stopnia. Punktami odniesienia są stopnie różnicy wskaźników masy ciała lub długości jako procent normy lub standardu. Większość obecnych międzynarodowych klasyfikacji przyjęła stosowanie stopnia różnicy określonego wskaźnika masy ciała lub długości od mediany (50. centyl lub średnia arytmetyczna) jako procentu.

W bardzo dużej grupie dzieci z niedożywieniem, na pierwszy plan wysuwa się rozbieżność między odpowiednią do wieku długością (wzrostem) dziecka, podczas gdy masa ciała w stosunku do wzrostu wydaje się być bliska normy. Stan ten nazywany jest „hipostaturą” lub „karłowatością pokarmową” u dzieci w pierwszym roku życia oraz „karłowatością pokarmową” u dzieci starszych. Jedynie zahamowanie wzrostu można określić na podstawie stopnia odchylenia wzrostu dziecka od mediany odpowiedniej grupy wiekowej i płciowej. Współczesne klasyfikacje Waterlow wymagają, aby tylko 5% mediany było klasyfikowane jako zahamowanie wzrostu. W przypadku braku chorób endokrynologicznych i przewlekłych chorób somatycznych, łagodny lub umiarkowany niedobór wzrostu może być dowodem niedożywienia, prawdopodobnie sprzed kilku lub wielu lat. To rozpowszechnienie i utrzymywanie się hipostatury pokarmowej leży u podstaw istniejącej różnorodności cech wzrostu dorosłych w większości krajów i regionów świata.

Hipostaturę i inne formy patologicznego niskiego wzrostu należy odróżnić od formy niskiego wzrostu, która ma charakter konstytucyjny, zwykle dziedziczny.

Etiologiczne i chronologiczne cechy rozwoju i sam czas trwania istniejących zaburzeń odżywiania sugerują wielką różnorodność ich przejawów zarówno w obrazie klinicznym, jak i w zmianach parametrów rozwoju fizycznego dzieci. Cały ten zakres zmian najpełniej prezentuje krajowa klasyfikacja przewlekłych zaburzeń odżywiania autorstwa G.I. Zajcewej i L.A. Stroganowej, która przeszła długą drogę różnych modyfikacji.

Współczesne klasyfikacje stosowane w pediatrii zagranicznej nie skupiają się na aspekcie klinicznym, ale są interesujące w kontekście przyjętych kryteriów oceny różnych stopni przewlekłych zaburzeń odżywiania.

Połączona klasyfikacja niedożywienia

Stan zasilania	Utrata masy ciała (masa ciała w stosunku do wieku)	Opóźnienie wzrostu (wzrost w stosunku do wieku)	Masa ciała na długość
Normalna	Ponad 90%	Ponad 95%	Ponad 90%
Łagodne niedożywienie	75-90%	90-95%	81-90%
Umiarkowane niedożywienie	69-74%	85-89%	70-80%
Ciężkie niedożywienie	Mniej niż 60%	Do 85%	Mniej niż 70%

Klasyfikacja stopni niedożywienia białkowo-energetycznego

Tylko A - wyczerpanie (stosunkowo ostre i niedawne).

Tylko B - zahamowanie wzrostu jako objaw niedożywienia w przeszłości.

A + B - przewlekłe, trwające niedożywienie.

Wskaźnik	Procent standardowej mediany
A. Według masy ciała na długość ciała
Norma	90-110
Światło BKN	80-89
BKN umiarkowany	70-79
BKN jest poważny	69 i mniej

Norma	95-105
Światło BKN	90-94
BKN umiarkowany	85-89
BKN jest poważny	84 i mniej

Klasyfikacja zaburzeń odżywiania u dzieci (według I.M. Woroncowa, 2002)

Wskaźniki	Początkujący (łatwy)	Średnio-ciężki	Ciężki (poważny)	Bardzo ciężki
Długość ciała, % mediany dla danego wieku	95-90%	89-85%	Mniej niż 85%	Mniej niż 85%
Masa, % mediana dla wieku	90-81%	80-70%	Mniej niż 70%	Mniej niż 70%
Waga, % mediany wskaźnika Queteleta-2 według wieku	90-81%	80-71%	Mniej niż 70%	Mniej niż 70%
Cechy kliniczne	Zespół niedożywienia granicznego	Niedokrwistość, osteopenia, nawracające infekcje, objawy jakościowych zaburzeń odżywiania	Zakażenie miejscowe, zespół wyniszczenia, zmniejszona tolerancja, zmniejszona funkcja nerek, wątroby i serca	Uogólnienie infekcji, bradyarytmia, dermatoza, obrzęk, niedowład, niedociśnienie lub wstrząs
Odżywianie regeneracyjne	Fizjologiczne doustne z umiarkowanym wymuszaniem	Doustnie wymuszane z enteralnym według wskazań	Pozajelitowe przez kilka dni i dojelitowe wymuszone długotrwałe	Pozajelitowo przez dłuższy czas, w połączeniu ze wzrastającą dawką dojelitową

Aby ocenić naruszenia stanu odżywienia i wzrostu dziecka, wskazane jest stosowanie standardowych skal długości i masy ciała, które bezpośrednio podają kryteria graniczne (procent mediany). Takie skale można nazwać „kryterialnymi”. Zestaw tabel z takimi granicami kryteriów podano poniżej (Tabele 25.51 - 25.54). Podstawą podanych tabel są dane banku AKDO. W przeciwieństwie do tabel do oceny rozwoju fizycznego, tabele kryteriów nie zawierają centyli rozkładu, lecz średnią wartość cechy i granice parametru (wzrost, waga, obwód), które są zawarte w wyżej wymienionych przyjętych kryteriach lub definicjach. Granica 70% mediany długości ciała i 60% masy ciała jest wprowadzana do oceny wyjątkowo poważnych naruszeń w ramach klasyfikacji Gomeza, która zachowuje swoje znaczenie.

Należy podkreślić, że podane sformalizowane matematyczno-statystyczne podejście do oceny stanu odżywienia i stopnia jego naruszenia nie jest jedyne. W szczególności przyjęta dziś w Rosji Międzynarodowa Klasyfikacja Chorób i Przyczyn Zgonów (ICD-10) przewiduje klasyfikację oceny zaburzeń odżywiania według odchyleń od średnich arytmetycznych wskaźników norm w wartościach ilorazu różnicy podzielonej przez wartość odchylenia standardowego średniokwadratowego. Jest to tak zwana metoda „z-score”. Podejście to musi być dokładnie przestudiowane przez specjalistów zarówno w Rosji, jak i w innych krajach. Wydaje się, że przejście na tę metodę jest jedynie hołdem dla formalnej matematyzacji i raczej nie przyniesie korzyści praktyce klinicznej i statystyce zdrowia dzieci.

Najważniejsze informacje o znaczeniu, czasie wystąpienia i czasie trwania niedożywienia można uzyskać ze stosunku masy ciała do długości. Wskaźnik ten i kryterium są uwzględniane w różnych klasyfikacjach stopnia lub nasilenia zaburzeń odżywiania. Jednocześnie udowodniono, że stosowanie rozkładów masy ciała według długości ciała u dzieci w średnim i starszym wieku szkolnym nie jest uzasadnione ze względu na fakt, że zróżnicowanie wieku biologicznego i typów budowy ciała u starszych dzieci jest niezwykle duże i można spotkać całkowicie zdrowe dzieci, które nie cierpią na niedobory żywieniowe, z szerokim zakresem wskaźników masy ciała dla tego samego wskaźnika wzrostu. Standardowe tabele uwzględniające typy budowy ciała i osiągnięty poziom dojrzałości nie zostały jeszcze stworzone. Próby uproszczenia rozwiązania tego problemu poprzez uwzględnienie obwodu klatki piersiowej nie zostały uzasadnione. Dlatego ocena masy ciała według długości jest ważna tylko do wskaźników długości ciała wynoszących około 140 cm.

W przypadku dzieci o wzroście powyżej 140–150 cm podane poniżej proste zależności długości od masy ciała okazały się niejednoznaczne i dlatego nie można ich zalecać do celów praktycznych.

W praktyce światowej (Europa i USA) w przypadku wysokich dzieci i nastolatków za właściwe uznaje się ocenę masy ciała w stosunku do długości ciała przy użyciu „wskaźnika Queteleta” lub „wskaźnika masy ciała”.

Porównanie amerykańskich i krajowych wskaźników żywienia dzieci pokazuje pewne różnice. Możliwe, że wynika to ze spadku bezpieczeństwa żywieniowego naszych dzieci w ostatnich latach. Możliwa jest również inna interpretacja - wyższa częstość występowania przekarmienia u dzieci w USA. Dlatego w praktycznej diagnostyce niedoboru żywieniowego (lub przekarmienia) można opierać się na krajowych standardach wskaźnika masy ciała, ale interesująca może być również równoległa ocena według standardu amerykańskiego.

Kliniczna ocena niedożywienia może opierać się na analizie danych antropometrycznych, przede wszystkim wskaźników wzrostu, a następnie wartości osiągniętego wzrostu lub masy ciała. Zostało to szczegółowo omówione w rozdziale poświęconym badaniu rozwoju fizycznego dzieci. Jakościowe objawy niedożywienia obejmują objawy behawioralne i kliniczne. Najwcześniejsze z nich to letarg, utrata apetytu, drażliwość, astenia. Następnym etapem jest zwykle bladość i zwiększona częstość współistniejących infekcji, ból kości i punktów przyczepu mięśni. W ostatnich latach szeroko dyskutowano determinację pokarmową jednego z wariantów zespołu przewlekłego zmęczenia niezwiązanego z infekcją. Może on opierać się zarówno na niedoborze białkowo-energetycznym, jak i na niedoborach składników odżywczych: wielonienasyconych kwasów tłuszczowych, karnityny, inozytolu, kwasu nikotynowego, biotyny, żelaza, chromu, selenu, cynku.

Zespół przewlekłego niedożywienia energetycznego i wieloskładnikowego u dzieci w wieku szkolnym:

• utrata apetytu;
• letarg w zachowaniu, wyczerpanie w zabawie i inicjatywie;
• chęć „położenia się” w środku dnia lub zaraz po szkole;
• pojawienie się negatywizmu, reakcji histerycznych;
• pogorszenie pamięci i uwagi;
• pogorszenie wyników w nauce i nieobecność w szkole;
• powtarzające się skargi na ból głowy;
• powtarzające się skargi na bóle brzucha, obiektywny obraz kliniczny i endoskopowy zapalenia żołądka i dwunastnicy oraz refluksu;
• powtarzające się skargi na bóle kości i mięśni;
• niestabilność kręgosłupa szyjnego;
• wiotkość postawy;
• osłabienie siły mięśniowej i zmniejszenie obwodu mięśni barku;
• skłonność do niedociśnienia tętniczego i późnych zawrotów głowy związanych ze zmianą pozycji ciała;
• ból kości i stawów po chodzeniu lub bieganiu;
• czucie palpacyjne w miejscach przyczepu ścięgien ze zmianą punktów;
• niestabilność termoregulacji (stany podgorączkowe o podłożu psychogennym);
• niestabilność stolca;
• język obłożony, brodawki gładkie;
• zapalenie warg, kątowe zapalenie jamy ustnej;
• hiperkeratoza mieszkowa typu 1;
• suchość spojówek, często z waskularyzacją.

Wieloobjawowe lub syndromiczne kombinacje oznak różnych uszkodzeń narządów mogą wskazywać na obecność częściowych niedoborów żywieniowych. Poniżej przedstawiono procedurę badania pacjenta, mającą na celu identyfikację takich częściowych niedoborów żywieniowych.

Rozpatrując choroby dietetyczne w podstawowym zakresie pediatrii, szczególną uwagę zwraca się na kliniczne rozpoznanie niedoborów białkowo-energetycznych i białkowych, a także różnych zespołów niedoboru witamin lub składników mineralnych.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]