Nieklasyczny obraz guza chromochłonnego

Nadciśnienie tętnicze jest najczęstszą przewlekłą chorobą na świecie. Lekarz, który obserwuje pacjenta z wysokim ciśnieniem krwi, zawsze staje przed pytaniem: jaką formę nadciśnienia tętniczego ma pacjent - samoistne czy wtórne, ponieważ ma to wpływ na taktykę leczenia i prognozę choroby.

Oprócz hiperaldosteronizmu, zespołu nadciśnieniowego na tle choroby Itsenko-Cushinga, tyreotoksykozy, guza chromochłonnego również należy do wtórnego nadciśnienia endokrynnego. Guz chromochłonny (paraganglioma) jest guzem tkanki chromochłonnej, który produkuje substancje biologicznie czynne - katecholaminy (adrenalina, noradrenalina, dopamina). Najczęstszą opinią jest, że obligatoryjnym objawem guza chromochłonnego jest nadciśnienie tętnicze o przebiegu kryzysowym i wzroście ciśnienia tętniczego (AP) do 240-260 mm Hg, któremu towarzyszy pocenie się, tachykardia, utrata masy ciała. Przedstawiamy naszą obserwację kliniczną, pokazującą, że choroba może objawiać się nadciśnieniem tętniczym o umiarkowanym nasileniu z brakiem wyraźnych kryzysów lub przebiegać bez wzrostu ciśnienia tętniczego.

Pacjentka H., 51 lat, została przyjęta na oddział endokrynologiczny Republikańskiego Szpitala Klinicznego (RCH) Republiki Tatarstanu 25.01.2012 r. ze skargami na podwyższone ciśnienie krwi (BP) podczas wysiłku fizycznego lub stresu psychoemocjonalnego do 160/90 mm Hg, któremu towarzyszyły pulsujące bóle głowy w okolicy potylicznej, pocenie się i uderzenia gorąca. W spoczynku ciśnienie wynosiło 130/80 mm Hg. Skarżyła się również na ból kończyn dolnych, zimne dłonie i stopy, obrzęki kończyn dolnych pod wieczór, bezsenność i zaparcia. Jej waga była stabilna.

Historia choroby. Utrzymujący się wzrost ciśnienia tętniczego od 5 lat. Przyjmowano leki przeciwnadciśnieniowe: amlodypinę 10 mg i lozap 25 mg na dobę, z niewielkim efektem, ciśnienie tętnicze spadło do 140/80 mm Hg. W 2010 r. stwierdzono pierwotną niedoczynność tarczycy, zalecono terapię zastępczą L-tyroksyną w dawce 100 mcg na dobę.

Biorąc pod uwagę oporny przebieg nadciśnienia tętniczego na tle terapii hipotensyjnej, w celu wykluczenia wtórnego charakteru wzrostu ciśnienia krwi w miejscu zamieszkania, zlecono badanie: USG narządów jamy brzusznej, nerek (nie stwierdzono patologii). Podczas tomografii komputerowej narządów jamy brzusznej wykryto formację w lewym nadnerczu (okrągłą, jednorodną o nierównych konturach, izodensyjną objętościową, o wymiarach 24x20 mm, o gęstości do 34 jednostek H). W celu dalszego badania i doboru taktyki leczenia pacjent został skierowany do endokrynologa w RCH.

Stan pacjenta przy przyjęciu jest zadowalający. Wskaźniki rozwoju fizycznego: wzrost - 154 cm, masa ciała - 75 kg, BMI - 31,6 kg/m2. Budowa hipersteniczna. Skóra i widoczne błony śluzowe są fizjologicznej barwy, czyste, wilgotne. Tłuszcz podskórny nadmiernie rozwinięty, równomiernie rozłożony. Tarczyca niepowiększona przy palpacji, miękka elastyczna, ruchoma, niebolesna. Węzły chłonne obwodowe niepowiększone. W płucach oddech pęcherzykowy, bez świszczącego oddechu. RR - 18 na min. BP - 140/90 mm Hg. HR - 76 uderzeń/min. Tony serca rytmiczne, wyraźne. Brzuch miękki, niebolesny. Wątroba niepowiększona. Obrzęk podudzi.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Diagnostyka nieklasycznego guza chromochłonnego.

Dane z badań laboratoryjnych i instrumentalnych.

Morfologia krwi: hemoglobina - 148 g/l, erytrocyty - 5,15x1012, leukocyty - 6,9x109, n - 1%, c - 67%, limf. 31%, monocytocyty 1%, płytki krwi - 366 000 w μl, OB - 23 mm/h.

Badanie ogólne moczu: ciężar właściwy 1007, białko - ujemne, leukocyty - jednostki w polu widzenia, komórki nabłonkowe - 1-2 w polu widzenia.

Badania biochemiczne krwi: bilirubina całkowita - 12,1 μmol/l (3,4-20,5 μmol/l), ALT - 18 U/l (0-55 U/l), AST - 12 U/l (5-34 U/l), mocznik - 4,4 mmol/l (2,5-8,3 mmol/l), kreatynina - 60 μmol/l (53-115 μmol/l), białko całkowite - 72 g/l (64-83 g/l), cholesterol - 6,6 mmol/l (0-5,17 mmol/l), potas - 5,2 mmol/l (3,5-5,1 mmol/l), sód - 141 mmol/l (136-145 mmol/l), chlor - 108 mmol/l (98-107 mmol/l).

Hormony tarczycy: TSH - 0,97 μIU/ml (0,3500-4,9400 μIU/ml), wolna T4 - 1,28 ng/dl (0,70-1,48 ng/dl).

Profil glikemiczny: 800–4,5 mmol/l, 1100–5,0 mmol/l, 1300–3,9 mmol/l, 1800–5,8 mmol/l, 2200–5,5 mmol/l.

USG układu wątrobowo-żółciowego i nerek: nie stwierdzono patologii.

EKG: Rytm zatokowy z częstością akcji serca 77 uderzeń na minutę. Odchylenie osi elektrycznej w prawo. PQ - 0,20 s, fala P - typ płucny. Zaburzenia przewodzenia wzdłuż prawej odnogi pęczka Hisa.

USG tarczycy. Objętość 11,062 ml. Cieśń 3,3 mm. Kontury gruczołu są faliste. Struktura z niewyraźnymi obszarami hipoechogenicznymi do 4 mm, rozproszona, niejednorodna. Echogeniczność prawidłowa. Intensywność przepływu krwi podczas obrazowania kolorowym Dopplerem prawidłowa. W prawym płacie, bliżej dolnego bieguna, widoczny jest węzeł izoechogeniczny o średnicy 3,5 mm, obok niego z tyłu znajduje się słabo hiperechogeniczny obszar o wymiarach 4,8x4 mm.

Tomografia komputerowa narządów jamy brzusznej z kontrastem: w okolicy lewego nadnercza widoczna jest zaokrąglona twór objętościowy o wymiarach 22x27 mm i gęstości 27-31 HU, z gęstymi inkluzjami, z pewną niejednorodną akumulacją środka kontrastowego do 86 HU.

Hormonalne badania krwi: aldosteron – 392 ng/ml (norma 15-150 ng/ml), renina – 7,36 ng/ml/h (norma 0,2-1,9 ng/ml/h), angiotensyna – 1-5,54 ng/ml (norma 0,4-4,1 ng/ml), kortyzol – 11,1 mcg/ml (norma 3,7-24,0 mcg/ml); mocz: normetanefryny – 3712,5 mcg/dzień (normalnie 30-440 mcg/dzień), wolne metanefryny – 25 mcg/dzień (normalnie 6-115 mcg/dzień).

Na podstawie badań laboratoryjnych i instrumentalnych ustalono następujące rozpoznanie: „Zmiana przestrzeni nadnercza lewego (czynna hormonalnie). Guz chromochłonny. Niedoczynność tarczycy pierwotna, umiarkowana, wyrównana. Nadciśnienie tętnicze stopnia 2, stadium 2. CHF 1, FC 2. Ryzyko 4. Otyłość stopnia 1, geneza egzogenno-konstytucyjna”.

Podwyższone poziomy metanefryny w moczu, dane CT charakterystyczne dla guza chromochłonnego (w CT gęstość niekontrastowa guza chromochłonnego wynosi zwykle ponad 10 jednostek Hounsfielda - często ponad 25 HU), guz chromochłonny charakteryzuje się okrągłym lub owalnym kształtem, wyraźnym konturem, niejednorodną strukturą: obszary płynne, martwica, zwapnienia, krwotoki przemawiają na korzyść ustalonej diagnozy. Przy trzykrotnym wzroście normetanefryny w moczu i dwukrotnym wzroście metanefryny obecność guza chromochłonnego nie budzi wątpliwości. Wzrost poziomu aldosteronu, reniny, angiotensyny 1 jest najprawdopodobniej wtórny, ze względu na obecność nadciśnienia tętniczego w wywiadzie od 5 lat.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Leczenie nieklasycznego guza chromochłonnego.

Głównym celem farmakoterapii jest przygotowanie do zabiegu operacyjnego. Lekiem z wyboru w przygotowaniu przedoperacyjnym chorych z guzem chromochłonnym jest selektywny, przedłużony bloker alfa1-adrenergiczny - doksazosyna (cardura). Doksazosyna jest dawkowana w oparciu o efekt hipotensyjny i ustąpienie objawów hipowolemicznych (test ortostatyczny). U tego pacjenta, podczas przyjmowania cardury w dawce 4 mg 2 razy dziennie, obserwowano stabilizację ciśnienia tętniczego i ujemny test ortostatyczny (130/80 mm Hg w pozycji poziomej i 125/80 mm Hg w pozycji pionowej w 13. dniu terapii cardurą), co wskazuje na dobór odpowiedniej terapii. Uzyskanie ujemnego testu ortostatycznego w trakcie leczenia jest kryterium adekwatności przygotowania przedoperacyjnego chorego z guzem chromochłonnym, wskazującym na wystarczające uzupełnienie objętości krwi krążącej i blokadę receptorów alfa-adrenergicznych.

W momencie hospitalizacji pacjent otrzymał odpowiednią dawkę L-tyroksyny 100 mcg na dobę, dlatego zdecydowano o pozostawieniu terapii hormonalnej tarczycy bez zmian. Przeprowadzono udane chirurgiczne usunięcie hormonalnie czynnego guza lewego nadnercza.

Wniosek histologiczny: w materiale guza obecne są lite kompleksy małych i dużych komórek wielokątnych i owalnych z jasną i częściowo pustą cytoplazmą oraz małym okrągłym jądrem, otoczonym cienką warstwą podścieliska. Obraz mikroskopowy nie przeczy klinicznemu rozpoznaniu guza chromochłonnego.

Podczas dalszej obserwacji ciśnienie krwi było stabilne i prawidłowe. Pacjent został wypisany do domu z poprawą.

U tego pacjenta wystąpił więc nieklasyczny obraz guza chromochłonnego (nie wystąpiły złośliwe kryzysy nadciśnieniowe z późniejszym rozwojem niedociśnienia, tachykardii, wartości ciśnienia tętniczego odpowiadały umiarkowanemu stopniowi nadciśnienia tętniczego, występowała nadmierna masa ciała), w związku z czym rozpoznanie na podstawie objawów klinicznych było utrudnione, co nie pozwoliło na postawienie prawidłowej diagnozy na początku choroby i przepisanie odpowiedniego leczenia.