Nieprawidłowe ułożenie płodu

Nieprawidłowe położenie płodu to położenie, w którym oś płodu nie pokrywa się z osią macicy. W przypadkach, gdy osie płodu i macicy przecinają się pod kątem 90°, położenie uważa się za poprzeczne (situs transversus); jeśli kąt ten jest mniejszy niż 90°, położenie płodu uważa się za ukośne (situs obliguus).

W praktyce o położeniu poprzecznym płodu można mówić w przypadku, gdy jego głowa znajduje się powyżej grzebienia biodrowego, a o położeniu skośnym – poniżej. Nieprawidłowe położenia płodu występują w 0,2–0,4% przypadków. Należy zauważyć, że położenie płodu interesuje położnika od 22. tygodnia ciąży, kiedy może rozpocząć się przedwczesny poród.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Przyczyny nieprawidłowej pozycji płodu

Wśród przyczyn nieprawidłowych pozycji płodu najważniejsze są obniżone napięcie mięśni macicy, zmiany kształtu macicy, nadmierna lub poważnie ograniczona ruchomość płodu. Takie warunki są tworzone przez anomalie rozwojowe i guzy macicy, anomalie rozwojowe płodu, łożysko przodujące, wielowodzie, małowodzie, ciąże mnogie, wiotkość przedniej ściany jamy brzusznej, a także stany utrudniające wprowadzenie przodującej części płodu do wejścia do miednicy małej, takie jak guzy dolnego odcinka macicy lub znaczne zwężenie miednicy. Nieprawidłowa pozycja, zwłaszcza skośna, może być przejściowa.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Jak rozpoznać nieprawidłową pozycję płodu?

Położenie poprzeczne i skośne płodu diagnozuje się w większości przypadków bez większych trudności. Podczas badania brzucha uwagę zwraca wydłużony w kierunku poprzecznym kształt macicy. Obwód brzucha zawsze przekracza normę dla odpowiedniego wieku ciążowego, w którym przeprowadzane jest badanie, a wysokość dna macicy jest zawsze mniejsza od normy. Podczas stosowania technik Leopolda uzyskuje się następujące dane:

• w dolnej części macicy nie ma dużej części płodu, która znajduje się w bocznych częściach macicy: z jednej strony - okrągłej, gęstej (głowa), z drugiej strony - miękkiej (koniec miedniczny);
• nie ustalono części płodu, która znajdowała się nad wejściem do miednicy małej;
• tętno płodu najlepiej słychać w okolicy pępka;
• położenie płodu określa głowa: w pierwszym położeniu głowa znajduje się po lewej stronie, w drugim – po prawej;
• Typ płodu rozpoznaje się po jego plecach: plecy skierowane do przodu - widok przedni, plecy skierowane do tyłu - widok tylny. Jeśli plecy płodu są zwrócone w dół, to występuje niekorzystny wariant: stwarza on niekorzystne warunki do wydobycia płodu.

Badanie pochwy wykonane w czasie ciąży lub na początku porodu z nienaruszonym workiem owodniowym nie dostarcza wielu informacji. Potwierdza jedynie brak części przedniej. Po uwolnieniu płynu owodniowego, przy wystarczającym rozszerzeniu szyjki macicy (4-5 cm), można zidentyfikować ramię, łopatkę, wyrostki kolczyste kręgów i jamę pachwinową.

Ultrasonografia jest najbardziej informatywną metodą diagnostyczną, która pozwala określić nie tylko nieprawidłowe położenie, ale także spodziewaną masę ciała płodu, położenie główki, położenie łożyska, ilość płynu owodniowego, splątanie pępowiny, obecność anomalii w rozwoju macicy i jej guza, anomalie w rozwoju płodu itp.

Przebieg i taktyka prowadzenia ciąży

Ciąża z nieprawidłowym położeniem płodu przebiega bez żadnych szczególnych odchyleń od normy. Ryzyko przedwczesnego pęknięcia błon płodowych wzrasta, szczególnie w trzecim trymestrze.

Wstępne rozpoznanie nieprawidłowego położenia płodu ustala się w 30. tygodniu ciąży, a ostateczne rozpoznanie w 37.-38. tygodniu. Od 32. tygodnia częstość spontanicznych obrotów gwałtownie spada, dlatego wskazane jest skorygowanie położenia płodu po tym okresie ciąży.

W klinice prenatalnej w 30. tygodniu, aby aktywować samorotację płodu na głowę kobiety ciężarnej, należy zalecić gimnastykę korekcyjną: ułożenie na boku przeciwnym do położenia płodu; ułożenie kolano-łokieć przez 15 minut 2-3 razy dziennie. Od 32. do 37. tygodnia zaleca się zestaw ćwiczeń gimnastyki korekcyjnej według jednej z istniejących metod.

Przeciwwskazaniami do wykonywania ćwiczeń gimnastycznych są: zagrożenie przedwczesnym porodem, łożysko przodujące, niski przyczep łożyska, anatomicznie wąska miednica II-III stopnia. Zewnętrznego profilaktycznego ułożenia płodu na główce nie wykonuje się w warunkach poradni prenatalnej.

Zewnętrzna wersja głowowa płodu

Dalsze taktyki prowadzenia ciąży obejmują próbę zewnętrznego obrotu główkowego płodu w terminie i późniejsze wywołanie porodu lub prowadzenie ciąży oczekującej i próbę obrócenia płodu na początku porodu, jeśli jego nieprawidłowa pozycja utrzymuje się. W większości przypadków, w przypadku taktyk prowadzenia ciąży oczekującej, płody, które miały nieprawidłową pozycję, są układane wzdłużnie do początku porodu. Tylko mniej niż 20% płodów, które były układane poprzecznie do 37. tygodnia ciąży, pozostaje w tej pozycji do początku porodu. W 38. tygodniu konieczność hospitalizacji w szpitalu położniczym III poziomu ustala się na podstawie następujących wskazań: obecność skomplikowanego wywiadu położniczego i ginekologicznego, skomplikowany przebieg tej ciąży, patologia pozagenitalna, możliwość wykonania zewnętrznego obrotu płodu. W szpitalu położniczym w celu doprecyzowania diagnozy wykonuje się badanie USG, ocenia się stan płodu (w razie potrzeby wykonuje się badanie BPP, USG Doppler), określa się możliwość zewnętrznego obrotu główkowego płodu, określa się gotowość organizmu kobiety do porodu.

Plan zarządzania porodem jest opracowywany przez radę lekarzy z udziałem anestezjologa i neonatologa i uzgadniany z kobietą ciężarną. W przypadku ciąży donoszonej w szpitalu III poziomu, zewnętrzny obrót główkowy płodu może być wykonany przed rozpoczęciem porodu, pod warunkiem uzyskania świadomej zgody kobiety ciężarnej. Zewnętrzny obrót główkowy płodu w przypadku ciąży donoszonej prowadzi do zwiększenia liczby fizjologicznych porodów w położeniu główkowym.

Zewnętrzny obrót główkowy w ciąży donoszonej pozwala na częstsze występowanie spontanicznego obrotu płodu. Tak więc czekanie do terminu porodu zmniejsza liczbę niepotrzebnych prób obrotu zewnętrznego. W ciąży donoszonej, jeśli podczas obrotu wystąpią powikłania, można wykonać nagły poród drogą brzuszną dojrzałego płodu. Po udanym zewnętrznym obrocie główkowym, odwrotne spontaniczne obroty są mniej powszechne. Wadami zewnętrznego obrotu płodu w ciąży donoszonej jest to, że może on zostać utrudniony przez przedwczesne pęknięcie worka owodniowego lub poród, który rozpoczął się przed planowaną próbą wykonania tego zabiegu. Stosowanie tokolityków podczas obrotu zewnętrznego zmniejsza wskaźnik niepowodzeń, ułatwia zabieg i zapobiega rozwojowi bradykardii u płodu. Te zalety stosowania tokolityków należy porównać z ich możliwymi skutkami ubocznymi na układ sercowo-naczyniowy matki. Należy zauważyć, że ryzyko powikłań podczas obrotu zewnętrznego jest zmniejszone, ponieważ zabieg jest wykonywany bezpośrednio na oddziale położniczym z ciągłym monitorowaniem stanu płodu.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Warunki wykonania obrotu zewnętrznego

Szacowana masa płodu < 3700 g, prawidłowe wymiary miednicy, pusty pęcherz moczowy kobiety ciężarnej, możliwość oceny ultrasonograficznej położenia i stanu płodu przed i po rotacji, zadowalający stan płodu według BPP i brak anomalii rozwojowych, wystarczająca ruchliwość płodu, wystarczająca ilość płynu owodniowego, prawidłowe napięcie macicy, nienaruszony pęcherz moczowy płodu, gotowość sali operacyjnej do zapewnienia opieki doraźnej w przypadku powikłań, dostępność doświadczonego, wykwalifikowanego specjalisty znającego technikę rotacji.

[ 14 ], [ 15 ]

Przeciwwskazania do rotacji zewnętrznej

Ciąża powikłana w chwili podejmowania decyzji o wykonaniu zewnętrznego obrotu macicy (krwawienie, stan zagrożenia płodu, stan przedrzucawkowy), skomplikowany wywiad położniczy i ginekologiczny (nawykowe poronienia, straty okołoporodowe, niepłodność w wywiadzie), wielowodzie lub małowodzie, ciąża mnoga, wąska miednica, obecność zmian bliznowatych w pochwie lub szyjce macicy, łożysko przodujące, poważna patologia pozagenitalna, blizna macicy, choroba zrostowa, nieprawidłowości rozwojowe płodu, nieprawidłowości rozwojowe macicy, guzy macicy i jej przydatków.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Technika

Lekarz siada po prawej stronie (twarzą do kobiety ciężarnej), kładzie jedną rękę na głowie płodu, drugą na jego końcu miednicy. Ostrożnymi ruchami głowa płodu jest stopniowo przesuwana do wejścia do miednicy małej, a koniec miednicy do dna macicy.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Powikłania podczas rotacji zewnętrznej

Przedwczesne odklejenie się prawidłowo położonego łożyska, cierpienie płodu, pęknięcie macicy. W przypadku ostrożnego i umiejętnego wykonania zewnętrznego obrotu główkowego płodu, wskaźnik powikłań nie przekracza 1%.

[ 22 ]

Przebieg i taktyka prowadzenia porodu w położeniu poprzecznym

Poród w położeniu poprzecznym jest patologiczny. Samoistny poród naturalnym kanałem rodnym żywego płodu jest niemożliwy. Jeśli poród rozpocznie się w domu, a rodząca kobieta nie jest wystarczająco monitorowana, powikłania mogą rozpocząć się już w pierwszym okresie. W położeniu poprzecznym płodu nie ma podziału płynu owodniowego na przedni i tylny, dlatego często obserwuje się przedwczesne pęknięcie płynu owodniowego. Powikłaniu temu może towarzyszyć wypadnięcie pętli pępowiny lub ramienia płodu. Macica pozbawiona płynu owodniowego ściśle przylega do płodu, a płód przyjmuje zaawansowane położenie poprzeczne. Podczas prawidłowego porodu bark płodu opada coraz głębiej do jamy miednicy. Dolny odcinek jest nadmiernie rozciągnięty, pierścień skurczowy (granica między trzonem macicy a dolnym odcinkiem) unosi się do góry i przyjmuje położenie skośne. Pojawiają się objawy zagrażającego pęknięcia macicy, a w przypadku braku odpowiedniej pomocy może dojść do jej pęknięcia.

Aby uniknąć tego typu komplikacji, na 2-3 tygodnie przed planowanym porodem ciężarna kierowana jest do szpitala położniczego, gdzie zostaje zbadana i przygotowana do zakończenia ciąży.

Jedyną metodą porodu w położeniu poprzecznym, która gwarantuje życie i zdrowie matki i dziecka, jest cesarskie cięcie wykonane w 38.-39. tygodniu ciąży.

Klasyczna wersja położnicza płodu na nodze

Wcześniej często stosowano operację klasycznej rotacji zewnętrznej-wewnętrznej płodu na nodze z późniejszym wydobyciem płodu. Daje ona jednak wiele niezadowalających rezultatów. Dziś, przy żywym płodzie, wykonuje się ją tylko w przypadku narodzin drugiego płodu w ciążach bliźniaczych. Należy zauważyć, że operacja klasycznej rotacji położniczej płodu na nodze jest bardzo skomplikowana i dlatego, biorąc pod uwagę trendy współczesnego położnictwa, wykonuje się ją bardzo rzadko.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Warunki wykonania rotacji klasycznej położniczej

• pełne rozwarcie szyjki macicy;
• wystarczająca ruchliwość płodu;
• zgodność pomiędzy rozmiarem głowy płodu a rozmiarem miednicy matki;
• worek owodniowy jest nienaruszony lub wody właśnie odeszły;
• owoc żywy, średniej wielkości;
• dokładna znajomość położenia i lokalizacji płodu;
• brak zmian strukturalnych w macicy i guzów w obrębie pochwy;
• zgoda kobiety rodzącej na obrót.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Przeciwwskazania do wykonania zabiegu rotacji klasycznej położniczej

• zaniedbane poprzeczne położenie płodu;
• zagrażające, rozpoczynające się lub zakończone pęknięcie macicy;
• wrodzone wady rozwojowe płodu (bezmózgowie, wodogłowie itp.);
• nieruchomość płodu;
• miednica wąska (II-IV stopień zwężenia);
• małowodzie;
• owoce duże lub olbrzymie;
• blizny lub guzy pochwy, macicy, miednicy;
• guzy utrudniające naturalny poród;
• ciężkie choroby pozagenitalne;
• ciężka stan przedrzucawkowy.

Przygotowanie do zabiegu obejmuje czynności wymagane do operacji pochwy. Kobieta w ciąży zostaje umieszczona na stole operacyjnym w pozycji leżącej z nogami zgiętymi w stawach biodrowych i kolanowych. Pęcherz zostaje opróżniony. Zewnętrzne narządy płciowe, wewnętrzna strona ud i przednia ściana brzucha zostają zdezynfekowane, brzuch zostaje przykryty jałową pieluchą. Ręce położnika traktowane są jak do operacji jamy brzusznej. Za pomocą technik zewnętrznych i badania pochwy szczegółowo bada się położenie, ułożenie, wygląd płodu i stan kanału rodnego. Jeśli płyn owodniowy jest nienaruszony, worek owodniowy zostaje przerwany bezpośrednio przed rotacją. Rotację łączoną należy wykonywać w głębokim znieczuleniu, co powinno zapewnić całkowite rozluźnienie mięśni,

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]

Technika operacji rotacji klasycznej położniczej obejmuje następujące etapy:

• wkładanie ręki do pochwy:
• wprowadzenie ręki do jamy macicy;
• znalezienie, wybranie i przechwycenie nogi;
• rzeczywisty obrót płodu i wysunięcie nogi do dołu podkolanowego.

Po zakończeniu obrotu płód jest wyjmowany za nogę.

[ 36 ], [ 37 ], [ 38 ]

Etap I

Do macicy można włożyć dowolną rękę położnika, jednak łatwiej jest wykonać obrót, wkładając rękę w tej samej pozycji płodu: w pierwszej pozycji - lewą rękę, a w drugiej - prawą. Ręka jest włożona w formie stożka (palce są wyciągnięte, ich końce są dociśnięte do siebie). Drugą ręką rozchyla się szparę narządów płciowych. Złożoną wewnętrzną rękę wkłada się do pochwy w bezpośrednim rozmiarze ujścia z miednicy małej, a następnie lekkimi ruchami śrubowymi przenosi się ją z rozmiaru bezpośredniego do poprzecznego, jednocześnie przesuwając się w kierunku ujścia wewnętrznego. Gdy tylko ręka wewnętrznej ręki zostanie całkowicie włożona do pochwy, zewnętrzną rękę przesuwa się na dno macicy.

Etap II

Przesuwanie się ręki w jamie macicy może być utrudnione przez bark płodu (w położeniu poprzecznym) lub głowę (w położeniu skośnym płodu). W takim przypadku należy przesunąć głowę płodu do tyłu wewnętrzną ręką lub chwycić za bark i ostrożnie przesunąć go w kierunku głowy.

Etap III

Podczas wykonywania III etapu operacji należy pamiętać, że obecnie zwyczajowo wykonuje się obrót na jedną nogę. Niepełne ułożenie stopy płodu jest korzystniejsze dla przebiegu porodu niż całkowite ułożenie stopy, ponieważ zgięta noga i pośladki płodu stanowią bardziej obszerną część, która lepiej przygotowuje kanał rodny do przejścia kolejnej główki. Wybór nogi do uchwycenia zależy od rodzaju płodu. Przy widoku przednim chwyta się podudzie, przy widoku tylnym - górną. Jeśli przestrzega się tej zasady, obrót kończy się w widoku przednim płodu. Jeśli noga zostanie wybrana nieprawidłowo, poród płodu nastąpi w widoku tylnym, co będzie wymagało obrotu na widok przedni, ponieważ poród tylny przy ułożeniu pośladkowym przez naturalny kanał rodny jest niemożliwy. Istnieją dwa sposoby znalezienia nogi: krótki i długi. W pierwszej ręce położnika przesuwają się bezpośrednio z boku brzucha płodu do miejsca, w którym mniej więcej znajdują się nogi płodu. Długa droga do znalezienia nogi jest dokładniejsza. Wewnętrzna ręka położnej stopniowo przesuwa się wzdłuż boku ciała płodu do okolicy kulszowej, a następnie do uda i piszczeli. W tej metodzie ręka położnej nie traci kontaktu z częściami płodu, co pozwala na dobrą orientację w jamie macicy i prawidłowe poszukiwanie pożądanej nogi. Podczas poszukiwania nogi zewnętrzna ręka leży na miednicznym końcu płodu, próbując zbliżyć ją do wewnętrznej ręki.

Po znalezieniu nogi chwyta się ją dwoma palcami wewnętrznej dłoni (wskazującym i środkowym) w okolicy kostki lub całą dłonią. Chwytanie nogi całą dłonią jest bardziej racjonalne, ponieważ noga jest mocno unieruchomiona, a ręka położnika nie męczy się tak szybko, jak przy chwytaniu dwoma palcami. Chwytając goleń całą dłonią, położnik układa wyprostowany kciuk wzdłuż mięśni piszczelowych tak, aby sięgał on dołu podkolanowego, a pozostałe cztery palce obejmują goleń od przodu, a goleń jest jakby w szynie na całej swojej długości, co zapobiega jej złamaniu.

Etap IV

Rzeczywisty obrót wykonuje się poprzez opuszczenie nogi po jej uchwyceniu. Jednocześnie główka płodu jest przesuwana na dno macicy zewnętrzną ręką. Trakcja wykonywana jest w kierunku osi wiodącej miednicy. Obrót uważa się za zakończony, gdy noga jest wyprowadzana z rozcięcia narządów płciowych do stawu kolanowego, a płód przyjmuje pozycję podłużną. Następnie, po obrocie, płód jest wyciągany przez koniec miednicy.

Nogę chwyta się całą dłonią, umieszczając kciuk wzdłuż całej długości nogi (według Fenomenowa), a pozostałymi palcami chwyta się piszczel od przodu.

Następnie stosuje się trakcję w dół, najlepiej przy użyciu obu rąk.

Pod spojeniem łonowym pojawia się obszar fałdu pachwinowego przedniego i skrzydło kości biodrowej, które jest unieruchomione tak, aby tylny pośladek mógł przeciąć się ponad kroczem. Przednie udo, uchwycone obiema rękami, jest uniesione do góry, a tylna noga wypada sama; po urodzeniu pośladków ręce położnika są ustawione tak, aby kciuki znajdowały się na kości krzyżowej, a reszta - na fałdach pachwinowych i udach, następnie przykłada się do siebie trakcję, a ciało rodzi się w rozmiarze skośnym. Płód jest odwrócony plecami do spojenia łonowego. 

Następnie płód obraca się o 180° i w ten sam sposób usuwa się drugie ramię. Głowę płodu uwalnia się metodą klasyczną.

Podczas wykonywania wersji położniczej mogą pojawić się liczne trudności i komplikacje:

• sztywność tkanek miękkich kanału rodnego, skurcz ujścia szyjki macicy, które można wyeliminować stosując odpowiednie znieczulenie, środki rozkurczowe oraz nacięcie krocza;
• rączka wypada, rączka wysuwa się zamiast nogi. W takich przypadkach na rączkę zakłada się pętlę, za pomocą której rączka jest odsuwana podczas obrotu w kierunku głowy;
• pęknięcie macicy jest najniebezpieczniejszym powikłaniem, jakie może wystąpić podczas rotacji. Biorąc pod uwagę przeciwwskazania do zabiegu,
• badanie kobiety rodzącej (określenie wysokości pierścienia skurczowego) oraz zastosowanie znieczulenia są niezbędne w celu zapobiegania temu groźnemu powikłaniu;
• wypadnięcie pętli pępowiny po zakończeniu obrotu wymaga obowiązkowego szybkiego wydobycia płodu za nogę;
• ostre niedotlenienie płodu, uraz okołoporodowy, wewnątrzporodowa śmierć płodu to częste powikłania wewnętrznej wersji położniczej, które zazwyczaj determinują niekorzystne rokowanie tej operacji dla płodu. W związku z tym we współczesnym położnictwie rzadko wykonuje się klasyczną wersję zewnętrzno-wewnętrzną;
• Powikłania infekcyjne mogące wystąpić w okresie poporodowym również pogarszają rokowanie w przypadku wewnątrzporodowej wersji porodu.

W przypadku zaawansowanego poprzecznego położenia martwego płodu, poród kończy się wykonaniem operacji niszczącej płód - dekapitacji. Po klasycznym obrocie płodu na nogę lub po operacji niszczącej płód należy wykonać ręczne badanie ścian macicy.