Anomalie rozwojowe ucha - leczenie

Cele leczenia wad rozwojowych ucha

Poprawa funkcji słuchowych, eliminacja defektów kosmetycznych.

Leczenie anomalii rozwojowych ucha bez leków

W przypadku obustronnego przewodzeniowego ubytku słuchu normalny rozwój mowy dziecka jest ułatwiony przez noszenie aparatu słuchowego z wibratorem kostnym. W przypadku zewnętrznego przewodu słuchowego można stosować standardowy aparat słuchowy.

Dziecko z mikrocją ma takie samo prawdopodobieństwo wystąpienia zapalenia ucha środkowego jak zdrowe dziecko, ponieważ błona śluzowa z nosogardła przechodzi do trąbki słuchowej, ucha środkowego i wyrostka sutkowatego. Znane są przypadki zapalenia sutkowatego u dzieci z mikrocją i atrezją zewnętrznego przewodu słuchowego (konieczne jest leczenie chirurgiczne).

Leczenie operacyjne wad rozwojowych ucha

Leczenie pacjentów z wrodzonymi wadami ucha zewnętrznego i środkowego jest zazwyczaj chirurgiczne, a w ciężkich przypadkach utraty słuchu stosuje się aparaty słuchowe. W przypadku wrodzonych wad ucha wewnętrznego stosuje się aparaty słuchowe. Poniżej przedstawiono metody leczenia najczęściej obserwowanych anomalii ucha zewnętrznego i środkowego.

Nieprawidłowości rozwojowe małżowiny usznej wynikające z nadmiernego wzrostu (makrotia) objawiają się powiększeniem całej małżowiny usznej lub jej części. Makrotia zazwyczaj nie pociąga za sobą zaburzeń czynnościowych; usuwa się ją chirurgicznie.

Aurikuloplastyka w mikrotii I stopnia. Specyfiką wrastającej małżowiny usznej jest jej położenie pod skórą okolicy skroniowej. Podczas zabiegu należy uwolnić górną część małżowiny usznej spod skóry i zamknąć ubytek skóry. W tym celu operacje wykonuje się według metody F. Buriana lub G. Kruchinsky'ego.

Metoda F. Buriana polega na nacięciu skóry nad wrośniętą częścią małżowiny usznej. Powstała rana czaszki jest przykryta przemieszczonym płatem skóry wyciętym ze skóry głowy i przymocowanym szwami. Wolny płat skóry jest przeszczepiany na tylną powierzchnię małżowiny usznej.

Metoda Kruchinsky-Gruzdeva. Na tylnej powierzchni zachowanej części małżowiny usznej wykonuje się nacięcie w kształcie języka, tak aby oś długa płata znajdowała się wzdłuż fałdu zausznego. U podstawy wycina się fragment chrząstki i mocuje jako przekładkę między odtworzoną częścią ucha a okolicą skroniową. Ubytek skóry odtwarza się za pomocą wcześniej odciętego płata i wolnego przeszczepu skóry. Kontury małżowiny usznej formuje się za pomocą wałków gazy.

W przypadku wyraźnego antyhelisy (ucho Stahla) deformację tę usuwa się poprzez klinowe wycięcie bocznej szypuły.

Zwykle kąt między górnym biegunem małżowiny usznej a boczną powierzchnią czaszki wynosi 30 stopni, a kąt między łódeczką a małżowiną uszną wynosi 40 stopni. U pacjentów z odstającymi małżowinami usznymi kąty te zwiększają się odpowiednio do 90 i 120-160 stopni. Zaproponowano wiele metod korygowania odstających małżowin usznych. Najbardziej powszechną i wygodną jest metoda Converse-Tansera.

Nacięcie w kształcie litery S wykonuje się w skórze wzdłuż tylnej powierzchni małżowiny usznej, 1,5 cm od wolnego brzegu. Odsłania się tylną powierzchnię chrząstki małżowiny usznej. Granice antyhelisy i bocznej szypuły zaznacza się igłami przez przednią powierzchnię. Chrząstka małżowiny usznej zostaje przecięta, następnie jej antyhelisa zostaje pocieniona, a jej szypuła zostaje uformowana ciągłymi lub przerywanymi szwami w formie „rogu obfitości”.

Dodatkowo z jamy małżowiny usznej wycina się 0,3 x 2 cm fragment chrząstki, a krawędzie nacięcia zszywa się. Małżowinę uszną mocuje się do miękkich tkanek wyrostka sutkowatego dwoma szwami w kształcie litery U. Następnie szwy nakłada się na ranę skórną, a kontury małżowiny usznej formuje się bandażami z gazy.

Operacja Barsky’ego. Eliptyczny płat skóry zostaje wycięty z tylnej powierzchni małżowiny usznej. Chrząstka zostaje odsłonięta, wykonuje się dwa równoległe nacięcia, tworząc chrzęstny pasek, który jest wywinięty w kierunku przedniej powierzchni małżowiny usznej. Następnie zakłada się szwy, które po zaciśnięciu tworzą antyhelisę. Zszywa się skórę tylnej powierzchni.

Metoda K. Sibilevy. Eliptyczny płat skóry wycina się na tylnej powierzchni małżowiny usznej, dolne nacięcie wykonuje się wzdłuż fałdu zausznego. Kontury antyhelisy i jej bocznego odnogi nanosi się farbą i igłami. Paski chrząstki wycina się wzdłuż zaznaczonych linii o szerokości 1-2 mm na długości 3-4 mm. Dodatkowo na chrząstkę nakłada się rząd nacięć równoległymi nacięciami. Na krawędzie nacięć chrząstki nakłada się ciągły szew materacowy, a następnie nakłada się kolejny rząd szwów materacowych, cofając się od pierwszej linii o 3-4 mm.

Operacja według G. Kruchinsky'ego. Płat skórny w kształcie litery S wycina się na tylnej powierzchni małżowiny usznej, 1,5 cm od krawędzi helisy. Za pomocą farby i igieł zaznacza się kierunek przyszłej antyhelisy i rozcina chrząstkę ucha. Dwa kolejne równoległe nacięcia wykonuje się poza pierwszym nacięciem, a jedno dodatkowe wykonuje się przyśrodkowo. Małżowina uszna jest składana, tworząc antyhelisę. Dodatkowo wycina się pasek chrząstki wzdłuż krawędzi zagłębienia małżowiny usznej. Ranę zszywa się. Antyhelisę wzmacnia się dwoma lub trzema przeszyciami materacowymi na rolkach gazy. Nici przeprowadza się pod paskami chrząstki bez jej przyszywania.

Operacja wg D. Andreevy. Na tylnej powierzchni małżowiny usznej wycina się płat skóry w kształcie wrzeciona. Półksiężycowaty pasek chrząstki o szerokości 3 mm zaznacza się dwoma równoległymi nacięciami. Na wolne brzegi zakłada się dwa lub trzy szwy w kształcie litery U i naciąga, tworząc wypukłość antyhelisy. Małżowina uszna mocowana jest do okostnej wyrostka sutkowatego tymi samymi nićmi.

Operacja według A. Gruzdevy. Na tylnej powierzchni małżowiny usznej, 1,5 cm od brzegu helisy, wykonuje się nacięcie w kształcie litery S. Skórę tylnej powierzchni mobilizuje się do brzegu helisy i fałdu zausznego. Granice antyhelisy i bocznego odnogi antyhelisy zaznacza się igłami. Krawędzie naciętej chrząstki mobilizuje się, przerzedza i zszywa w formie rurki (ciało antyhelisy) i bruzdy (odnoga antyhelisy). Dodatkowo wycina się klinowaty odcinek chrząstki z dolnej odnogi helisy. Antyhelisę mocuje się do chrząstki jamy małżowiny usznej. Nadmiar skóry na tylnej powierzchni małżowiny usznej wycina się w formie paska. Na brzegi rany zakłada się ciągły szew. Kontury antyhelisy wzmacnia się bandażami z gazy, mocowanymi szwami materacowymi.

Meatotympanoplasty

Celem rehabilitacji pacjentów z poważnymi wadami ucha jest utworzenie kosmetycznie akceptowalnego i funkcjonalnego zewnętrznego kanału słuchowego do przesyłania dźwięków z małżowiny usznej do ślimaka, przy jednoczesnym zachowaniu funkcji nerwu twarzowego i błędnika. Pierwszym zadaniem, które należy rozwiązać podczas opracowywania programu rehabilitacji dla pacjenta z mikrocją, jest określenie zasadności i czasu wykonania meatotympanoplastyki.

Wybór pacjentów do operacji poprawiającej słuch. Czynnikami decydującymi przy wyborze pacjentów powinny być wyniki tomografii komputerowej kości skroniowych. NA Mileshina opracowała 26-punktowy system oceny danych tomografii komputerowej kości skroniowej u dzieci z atrezją zewnętrznego przewodu słuchowego. Dane są wprowadzane do protokołu osobno dla każdego ucha.

Przykładowo, u chorych z mikrocją dowolnego stopnia i niedosłuchem przewodzeniowym II-III stopnia, z nieznacznie zmniejszoną (lub normalnych rozmiarów) pneumatyzowaną jamą bębenkową, jamą suteczkowatą, zróżnicowanym i fizjologicznie zlokalizowanym młoteczkiem i kowadełkiem, przy braku patologii okien błędnika, ucha wewnętrznego i kanału nerwu twarzowego, z wynikiem 18 i więcej, można poddać się zabiegowi poprawiającemu słuch - meatotympanoplastyce.

U pacjentów z mikrocją i niedosłuchem przewodzeniowym III-IV stopnia, którym towarzyszy poważna wrodzona patologia kosteczek słuchowych, okien błędnika, trzeciej części kanału nerwu twarzowego, z wynikiem 17 lub niższym, etap operacji poprawiającej słuch nie będzie skuteczny. U tych pacjentów racjonalne jest wykonanie jedynie operacji plastycznej w celu rekonstrukcji małżowiny usznej.

Pacjentom ze zwężeniem zewnętrznego przewodu słuchowego zaleca się dynamiczną obserwację za pomocą TK kości skroniowych w celu wykluczenia cholesteatomu zewnętrznego przewodu słuchowego i jam ucha środkowego. W przypadku wykrycia objawów cholesteatomu pacjent powinien zostać poddany leczeniu operacyjnemu mającemu na celu usunięcie cholesteatomu i korekcję zwężenia zewnętrznego przewodu słuchowego.

Meatotympanoplastyka u pacjentów z mikrocją i atrezją zewnętrznego przewodu słuchowego według SN Lapchenko. Po hydropreparacji w okolicy zausznej wykonuje się nacięcie skóry i tkanek miękkich wzdłuż tylnej krawędzi szczątkowej, odsłania się obszar wyrostka sutkowatego, komórki korowe i okołozastawkowe wyrostka sutkowatego, jamę, wejście do jamy otwiera się wiertłem aż do szerokiego odsłonięcia kowadełka i utworzenia zewnętrznego przewodu słuchowego o średnicy 15 mm.

Z powięzi skroniowej wycina się wolny płat i umieszcza na kowadełku i dnie uformowanego przewodu słuchowego, zawiązek małżowiny usznej przenosi się za przewód słuchowy. Nacięcie zauszne przedłuża się w dół, a płat skórny wycina się na górnej szypułce. Miękkie tkanki i brzegi skóry rany zszywa się do poziomu płatka ucha, dystalne nacięcie szczątku mocuje się do brzegu rany zausznej w pobliżu strefy wzrostu włosów, proksymalny brzeg płata obniża się, a przewód słuchowy przyjmuje kształt rurki, aby całkowicie zamknąć ściany kostne przewodu słuchowego, co zapewnia dobre gojenie w okresie pooperacyjnym. Uformowany przewód słuchowy tamponuje się turundami z jodoformem.

W przypadkach wystarczającego przeszczepu skóry okres pooperacyjny jest łagodny. Tampony usuwa się po operacji w 7. dniu, a następnie zmienia 2-3 razy w tygodniu przez 1-2 miesiące, stosując maści z glikokortykosteroidami (hydrokortyzonem).

We wczesnym okresie pooperacyjnym, przy wyraźnych procesach reaktywnych, można przeprowadzić cykl (6-8 zabiegów) naświetlania magnetolaserem. Zaleca się również stosowanie opatrunków z heparyną lub maściami Traumeel, przyjmując Traumeel C doustnie w dawce odpowiedniej do wieku przez 10 dni. Średnio okresy hospitalizacji wynoszą 16-21 dni z późniejszym leczeniem ambulatoryjnym do 2 miesięcy.

Meatotympanoplastyka w przypadku izolowanej atrezji zewnętrznego przewodu słuchowego według Jarsdofera. Autor stosuje bezpośredni dostęp do ucha środkowego, co pozwala uniknąć powstania dużej jamy sutkowej i problemów z jej gojeniem, ale zaleca go tylko doświadczonemu otochirurgowi. Małżowina uszna jest cofana do przodu, z powięzi skroniowej izoluje się płat neotympaniczny, okostna jest nacinana bliżej stawu skroniowo-żuchwowego. Jeśli można wykryć szczątkową część bębenkową kości skroniowej, rozpoczyna się pracę wiertła w tym miejscu do przodu i do góry (z reguły ucho środkowe znajduje się bezpośrednio przyśrodkowo). Pomiędzy stawem skroniowo-żuchwowym a wyrostkiem sutkowym tworzy się wspólna ściana, która następnie stanie się przednią ścianą nowego przewodu słuchowego. Następnie stopniowo zbliża się płytkę atrezyjną i ścienia ją diamentowymi frezami. Jeśli ucho środkowe nie zostanie wykryte na głębokości 2 cm, chirurg powinien zmienić kierunek.

Po usunięciu płytki atrezyjnej elementy ucha środkowego stają się wyraźnie widoczne. Trzon kowadełka i głowa młoteczka są zazwyczaj zrośnięte, rękojeść młoteczka jest nieobecna, szyjka młoteczka jest zrośnięta ze strefą atrezji. Długa nóżka kowadełka może być ścieńczona, skręcona i położona pionowo lub przyśrodkowo w stosunku do młoteczka. Strzemiączko jest również zmienne. Za najlepszą sytuację uważa się wykrycie zdeformowanych kosteczek słuchowych, ale działających jako pojedynczy mechanizm transmisji dźwięku. W takim przypadku płat powięziowy umieszcza się na kostkach słuchowych bez dodatkowych podparć chrząstki. Podczas pracy wiertłem należy pozostawić niewielki nawis kostny nad kosteczkami słuchowymi, co umożliwia utworzenie jamy (kosteczki słuchowe znajdują się w położeniu centralnym).

Przed etapem zakładania powięzi anestezjolog powinien zmniejszyć ciśnienie tlenu do 25% lub przełączyć się na wentylację pokojową, aby uniknąć „nadmuchania” powięzi. Jeśli szyjka młoteczka jest przymocowana do strefy atrezji, mostek należy usunąć, ale w ostatniej chwili, używając wiertła diamentowego i niskiej prędkości wiertła, aby uniknąć uszkodzenia ucha wewnętrznego.

W 15-20% przypadków stosuje się protezy, podobnie jak w przypadku konwencjonalnych typów ossikuloplastyki. W przypadku unieruchomienia strzemiączka zaleca się przerwanie operacji poprzez uformowanie przewodu słuchowego i neomembrany oraz odroczenie ossikuloplastyki na 6 miesięcy, aby uniknąć powstania dwóch niestabilnych błon (neomembrany i błony okienka owalnego), a także prawdopodobieństwa przemieszczenia protezy i uszkodzenia ucha wewnętrznego.

Nowy kanał słuchowy powinien być pokryty skórą, w przeciwnym razie tkanka bliznowata rozwija się bardzo szybko w okresie pooperacyjnym. Płat skóry rozdzielonej można pobrać z wewnętrznej powierzchni barku dziecka za pomocą dermatomu, cieńszą część płata skóry umieszcza się na neomembranie, grubszą część mocuje się do krawędzi kanału słuchowego. Umieszczenie płata skóry jest najtrudniejszą częścią operacji. Następnie do kanału słuchowego wkłada się silikonowy ochraniacz aż do neomembrany, który zapobiega przemieszczeniu się zarówno płata skóry, jak i płata neotympanicznego i tworzy kanał słuchowy.

Kostny przewód słuchowy może być uformowany tylko w jednym kierunku, dlatego jego część tkankowa powinna być dostosowana do nowego położenia. W tym celu małżowinę uszną można przesunąć w górę lub do tyłu i do góry nawet o 4 cm. Nacięcie skórne w kształcie litery C wykonuje się wzdłuż granicy małżowiny usznej. Obszar skrawka pozostaje nienaruszony, wykorzystując go do zamknięcia ściany przedniej. Po połączeniu części kostnej i tkanki miękkiej przewodu słuchowego małżowinę uszną przywraca się do poprzedniej pozycji i mocuje za pomocą szwów niewchłanialnych. Szwy wchłanialne zakłada się na granicy części przewodu słuchowego. Nacięcie zauszne zszywa się.

Średnio okresy hospitalizacji wynoszą również 16-21 dni, po których następuje leczenie ambulatoryjne do 2 miesięcy. Za dobry wynik uważa się obniżenie progów przewodzenia dźwięku o 20 dB.

Aurikuloplastyka metodą implantacji

W przypadkach, gdy żuchwa jest mniejsza po stronie dotkniętej chorobą (szczególnie w zespole Goldenhara), najpierw należy zrekonstruować ucho, a następnie żuchwę. W zależności od techniki rekonstrukcji, chrząstkę żebrową pobraną na ramę małżowiny usznej można również wykorzystać do rekonstrukcji żuchwy. Jeśli nie planuje się rekonstrukcji żuchwy, należy wziąć pod uwagę asymetrię szkieletu twarzowego podczas aurikuloplastyki.

Ważnym punktem w leczeniu takich pacjentów jest wybór czasu interwencji chirurgicznej (w przypadku dużych deformacji, gdzie wymagana jest chrząstka żebrowa, aurikuloplastykę należy rozpocząć w wieku pacjenta po 7-9 latach). W przypadku łagodnych deformacji u niemowląt można przeprowadzić korektę niechirurgiczną poprzez nałożenie bandaży.

Spośród proponowanych metod chirurgicznej korekcji mikrocji najpowszechniejsza jest wieloetapowa aurikuloplastyka z chrząstką żebrową. Wadą jest duże prawdopodobieństwo resorpcji przeszczepu. Jako materiały sztuczne stosuje się silikon i porowaty polietylen.

Istnieje kilka metod rekonstrukcji z wykorzystaniem endoprotez. Aurikuloplastykę należy wykonać w pierwszej kolejności z dwóch powodów. Pierwszym powodem jest to, że każda próba rekonstrukcji słuchu wiąże się ze znacznym bliznowaceniem, co znacznie ogranicza możliwości wykorzystania skóry okolicy przyusznicy (aurikuloplastyka może wymagać większej interwencji i możliwy jest niezbyt dobry efekt kosmetyczny). Drugim powodem jest to, że w przypadku jednostronnej zmiany chorobowej zewnętrzny szczątek i przydatki są postrzegane jako poważna patologia wrodzona, a utrata słuchu jest uważana za coś, na co nie warto zwracać uwagi, ponieważ pacjent słyszy dobrze dzięki zdrowemu uchu i rozwój mowy nie cierpi.

Ponieważ zabieg korekcji mikrocji przeprowadzany jest w kilku etapach, należy ostrzec pacjenta lub jego rodziców o potencjalnych zagrożeniach, w tym o niezadowalającym efekcie estetycznym.

Wybór pacjenta. Pacjent musi mieć odpowiedni wiek, budowę ciała i wzrost, aby umożliwić pobranie chrząstek żebrowych do szkieletu małżowiny usznej. U szczupłego pacjenta można wyczuć palpacyjnie połączenie chrzęstno-żebrowe i ocenić ilość chrząstki. Niewystarczająca ilość chrząstki żebrowej może utrudnić powodzenie operacji. Chrząstkę żebrową można pobrać ze strony dotkniętej zabiegiem, ale najlepiej jest pobrać ją ze strony przeciwnej. Ciężkie urazy miejscowe lub rozległe oparzenia okolicy skroniowej uniemożliwiają przeprowadzenie operacji z powodu rozległych blizn i braku włosów. W przypadku przewlekłych infekcji zdeformowanego lub nowo utworzonego przewodu słuchowego operację należy odłożyć.

Przygotowanie przedoperacyjne polega na zmierzeniu małżowiny usznej ucha nieprawidłowego i zdrowego. W pomiarach bocznych określa się wysokość pionową, odległość od zewnętrznego kącika oka do crus helisy oraz odległość od zewnętrznego kącika oka do przedniej fałdy płata. Oś małżowiny usznej pokrywa się z osią nosa. W pomiarach czołowych zwraca się uwagę na wysokość górnego punktu małżowiny usznej w porównaniu do brwi, a płatek szczątkowy porównuje się z płatkiem zdrowego ucha.

Na zdrową stronę nakłada się fragment kliszy rentgenowskiej, a następnie kontury zdrowego ucha. Uzyskana próbka jest następnie używana do stworzenia ramki dla małżowiny usznej z chrząstki żebrowej. W przypadku obustronnej mikrocji próbka jest tworzona z ucha jednego z krewnych pacjenta.

Aurikuloplastyka w przypadku cholesteatomu. Dzieci z wrodzonym zwężeniem zewnętrznego przewodu słuchowego mają wysokie ryzyko rozwoju cholesteatomu ucha zewnętrznego i środkowego. W przypadku wykrycia cholesteatomu, najpierw należy operować ucho środkowe. W takich przypadkach do późniejszej aurikuloplastyki wykorzystuje się powięź skroniową (miejsce pobrania jest dobrze ukryte pod włosami, a do rekonstrukcji na długim trzonie naczyniowym można również uzyskać duży obszar tkanki, co pozwala na usunięcie blizn i nieodpowiedniej tkanki oraz dobre pokrycie przeszczepu żebra). Na klatkę piersiową i powięź skroniową nakłada się przeszczep skóry rozdzielonej.

Ossikuloplastykę wykonuje się na etapie retrakcji zrekonstruowanego małżowiny usznej lub po zakończeniu wszystkich etapów aurikuloplastyki z dostępem zausznym. Innym rodzajem rehabilitacji funkcji słuchowych jest wszczepienie aparatu słuchowego z kości.

Aurikuloplastyka w leczeniu mikrocji. Najpowszechniej stosowaną metodą leczenia chirurgicznego mikrocji jest metoda Tanzera-Brenta - wieloetapowa rekonstrukcja małżowiny usznej z wykorzystaniem kilku autogenicznych przeszczepów żebrowych.

Pierwszy etap obejmuje przeszczepienie szkieletu małżowiny usznej utworzonego z chrząstek żebrowych. Aby pobrać chrząstki żebrowe, wykonuje się nacięcie w skórze i tkankach miękkich wzdłuż krawędzi łuku żebrowego, a chrząstki 6., 7. i 8. żebra po stronie klatki piersiowej naprzeciwko wady ucha są odsłonięte. Ciało małżowiny usznej i antyhelisa są formowane z parzystych chrząstek 6. i 7. żebra. Chrząstka 8. żebra jest najwygodniejsza do formowania helisy. Autor preferuje formowanie grzebienia helisy w najbardziej widoczny sposób. Rana klatki piersiowej jest zszywana po upewnieniu się, że nie ma odmy opłucnowej.

W okolicy przyusznicy formuje się kieszonkę skórną na przeszczep żebra. Aby nie zaburzyć unaczynienia tkanek, należy ją uformować z już przygotowanym szkieletem przyszłej małżowiny usznej. Położenie i rozmiar małżowiny usznej ustala się za pomocą szablonu z kliszy rentgenowskiej po stronie zdrowej w przypadku jednostronnej anomalii lub z małżowiny usznej krewnych pacjenta w przypadku obustronnej mikrocji. Chrzęstny szkielet małżowiny usznej wprowadza się do utworzonej kieszonki skórnej. Na tym etapie operacji pozostawia się nienaruszony zaczątek małżowiny usznej.

Po upływie 1,5-2 miesięcy można wykonać drugi etap rekonstrukcji małżowiny usznej, czyli przesunięcie płata małżowiny usznej do pozycji fizjologicznej.

W trzecim etapie formuje się małżowinę uszną i fałd zauszny, które oddziela się od czaszki. Nacięcie wykonuje się wzdłuż obwodu loczka, cofając się o kilka milimetrów od krawędzi. Tkanki w obszarze zausznym są ściągane razem ze skórą i mocowane do innych, przez co powierzchnia rany ulega nieznacznemu zmniejszeniu; powstaje linia włosów, która nie różni się znacząco od zdrowej strony. Powierzchnię rany pokrywa się przeszczepem skóry rozdzielonej pobranej z uda w „strefie majteczek”. Jeśli pacjent jest wskazany do meatotympanoplastyki, wykonuje się ją na tym etapie aurikuloplastyki.

Ostatni etap aurikuloplastyki obejmuje formowanie skrawka i imitację zewnętrznego przewodu słuchowego. Po stronie zdrowej, z obszaru małżowiny usznej wycina się płat skóry i chrząstki pełnej warstwy, używając nacięcia w kształcie litery J. Z obszaru małżowiny usznej po stronie dotkniętej chorobą, dodatkowo usuwa się część tkanki miękkiej, aby utworzyć wnękę w małżowinie usznej. Skrawek jest formowany w pozycji fizjologicznej.

Wadą tej metody jest wykorzystanie chrząstki żebrowej dziecka do loków, a także duże prawdopodobieństwo stopienia szkieletu chrzęstnego w okresie pooperacyjnym (według różnych autorów nawet 13% przypadków). Za wadę uważa się również dużą grubość i małą elastyczność uformowanej małżowiny usznej.

Metodę Tanzera-Brenta zmodyfikował S. Nagata. Nacięcia skóry okolicy przyusznicy i zaproponowane przez niego przeniesienie płatka ucha do pozycji poziomej wykonuje się już na pierwszym etapie rekonstrukcji małżowiny usznej. Skrawek jest od razu włączany do elementów chrzęstnych szkieletu przyszłej małżowiny usznej. Tutaj również wykorzystuje się chrząstki VI-VIII żeber pacjenta, jednak prawdopodobieństwo stopienia się chrzęstnego autoprzeszczepu w porównaniu z alloprzeszczepami jest niższe (do 7-14%).

Takie powikłanie jak stopienie chrząstki uniemożliwia jakiekolwiek próby odtworzenia małżowiny usznej pacjenta, pozostawiając blizny i deformację tkanek w miejscu zabiegu, dlatego do dziś trwają ciągłe poszukiwania materiałów biologicznie obojętnych, które byłyby w stanie dobrze i trwale zachować nadany im kształt u pacjenta praktycznie przez całe jego życie.

Metoda T. Romo polega na użyciu porowatego polietylenu jako szkieletu małżowiny usznej; za zaletę tej metody uważa się stabilność tworzonych form i konturów małżowiny usznej, a także brak topnienia chrząstki. Opracowano oddzielne standardowe fragmenty szkieletu małżowiny usznej.

W pierwszym etapie rekonstrukcji pod skórę i powierzchowną powięź skroniową wszczepia się polietylenową ramę małżowiny usznej, w drugim etapie małżowina uszna zostaje odsunięta od czaszki i powstaje fałd zauszny. Wśród możliwych powikłań autorzy wymieniają niespecyficzne reakcje zapalne, utratę powięzi skroniowo-ciemieniowej lub wolnych płatów skóry oraz wyciągnięcie polietylenowej ramy.

Wiadomo, że implanty silikonowe dobrze zachowują swój kształt i są biologicznie obojętne, dlatego są szeroko stosowane w chirurgii szczękowo-twarzowej. NA Mileshina i współautorzy stosują silikonową ramę do rekonstrukcji małżowiny usznej. Implanty wykonane z miękkiej, elastycznej, biologicznie obojętnej, nietoksycznej gumy silikonowej wytrzymują każdy rodzaj sterylizacji, zachowują elastyczność, wytrzymałość, nie rozpuszczają się w tkankach i nie zmieniają kształtu. Implanty można obrabiać za pomocą narzędzi tnących, co pozwala na dostosowanie ich kształtu i rozmiaru podczas operacji. Aby uniknąć zakłócenia ukrwienia tkanek, poprawić fiksację i zmniejszyć wagę implantu, jest on perforowany na całej powierzchni w tempie 7-10 otworów na 1 cm.

Etapy aurikuloplastyki z zastosowaniem ramy silikonowej pokrywają się z etapami rekonstrukcji zaproponowanymi przez S. Nagatę.

Zastosowanie gotowego implantu silikonowego eliminuje dodatkowe zabiegi urazowe na klatce piersiowej w przypadku rekonstrukcji małżowiny usznej przy użyciu chrzęstnego autoprzeszczepu, a także skraca czas trwania operacji. Silikonowa rama małżowiny usznej pozwala uzyskać małżowinę uszną zbliżoną do normalnej pod względem konturów i elastyczności, podczas gdy wykorzystanie chrzęstnego allograftu jako ramy małżowiny usznej daje mało estetyczny efekt. Jednak stosując implanty silikonowe należy pamiętać o możliwości ich odrzucenia.

Najczęstszymi powikłaniami chirurgii plastycznej małżowiny usznej z wykorzystaniem chrząstki żebrowej są odma opłucnowa i zapadnięcie płuca podczas izolowania chrząstek żebrowych i wykorzystywania ich jako szkieletu dla przyszłej małżowiny usznej. Inne powikłania są związane z uciskiem przeszczepionych tkanek z powodu niewłaściwego zastosowania opatrunków w okresie pooperacyjnym, zakażeniem rany przez uprzednio utworzony przewód słuchowy zewnętrzny lub w trakcie operacji. Obserwuje się również krwiaki pooperacyjne, porażenie nerwu twarzowego, NST, martwicę przeszczepionych płatów i rozwój blizn keloidowych.

Nacięcie w kształcie litery W w skórze przyusznicy, aby utworzyć kieszeń na implant silikonowy lub chrzęstny, zapobiega ekstruzji szkieletu małżowiny usznej. Oddzielne formowanie przedniej i tylnej powierzchni małżowiny usznej jest stosowane w celu zapobiegania zaburzeniom odżywiania przeszczepionych przeszczepów.

Dalsze zarządzanie

W celu poprawy odżywienia przeszczepionych tkanek zaleca się pozajelitowe podawanie leków poprawiających mikrokrążenie (reopolyglucyna, pentoksyfilina, winpocetyna, roztwór kwasu askorbinowego, roztwór kwasu nikotynowego), a także hiperbaryczne natlenianie.

Do pokrycia powierzchni dawcy używa się specjalnych jałowych chusteczek medycznych. Blizny przerostowe mogą tworzyć się w obszarze aurikuloplastyki, na klatce piersiowej i na obszarach dawcy pośladków. W takim przypadku przepisuje się przedłużone podawanie glikokortykosteroidów, które wstrzykuje się do podstawy blizny, a także fonoforezę z enzymami (kolagenaza, hialuronidaza).

Pooperacyjne zwężenie przewodu słuchowego zewnętrznego może wystąpić (40% przypadków). W takich przypadkach stosuje się miękkie ochraniacze w połączeniu z maściami zawierającymi glikokortykoidy. Jeśli istnieje tendencja do zmniejszania rozmiaru przewodu słuchowego zewnętrznego, zaleca się cykl elektroforezy enduralnej z hialuronidazą (8-10 zabiegów) i wstrzyknięcia roztworów hialuronidazy w dawce 32-64 U (10-12 wstrzyknięć), w zależności od wieku pacjenta.

Postępowanie pooperacyjne u pacjentów z atrezją zewnętrznego przewodu słuchowego polega na przepisaniu cykli terapii resorpcyjnej (elektroforeza z hialuronidazą na obszarze zwężenia pooperacyjnego i domięśniowe podanie 32-64 U roztworu hialuronidazy). Łącznie zaleca się 2-3 cykle terapii resorpcyjnej w odstępie 3-6 miesięcy.

Prognoza

Z reguły poprawa funkcji słuchowej wynosi 20 dB, co w przypadku obustronnej anomalii wymaga aparatów słuchowych. W niektórych przypadkach korekta estetyczna nie zadowala pacjenta.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]