Nietolerancja laktozy u dorosłych i dzieci

Mleko i produkty mleczne nie są odpowiednie dla wszystkich. Niedobór laktazy, czyli nietolerancja laktozy, to stan, w którym organizm człowieka nie jest w stanie trawić laktozy i cukrów mlecznych. Stan ten rozwija się u osób, których jelita nie produkują wystarczającej ilości enzymu laktazy: enzym ten jest niezbędny do prawidłowego trawienia i przyswajania laktozy. Naukowcy odkryli, że tylko w pełni dojrzałe i aktywnie funkcjonujące enterocyty zapewniają wystarczającą aktywność enzymatyczną.

Nietolerancja laktozy prowadzi do rozwoju zespołów złego wchłaniania i złego trawienia, co z kolei powoduje zaburzenie wszelkiego rodzaju procesów metabolicznych, niedobór minerałów i witamin. [ 1 ], [ 2 ]

Epidemiologia

Zmniejszona produkcja laktazy do bardzo niskiego poziomu u dorosłych to stan fizjologiczny, który występuje u około 70% populacji świata. Utrzymywanie się produkcji laktazy jest najbardziej typowe dla ludzi żyjących w Europie Północnej, Ameryce Północnej i Australii, gdzie tylko 5-20% populacji jest nietolerancyjnych na laktozę. W krajach Ameryki Południowej, Afryki i Azji na hipolaktazję cierpi nawet połowa populacji, a w niektórych regionach (Chiny, Japonia) wskaźnik ten sięga 100%.

Aktywność produkcji enzymów ma miejsce już w okresie wewnątrzmacicznym, osiągając maksymalne wartości przed urodzeniem dziecka. Stan wysokiej aktywności utrzymuje się w pierwszych miesiącach życia dziecka, po czym stopniowo zaczyna się zmniejszać. Nietolerancja laktozy w okresie noworodkowym jest stosunkowo rzadka - około jednego niemowlęcia na 50 000, co stanowi około 0,002%. Nieco wyższe wskaźniki odnotowuje się w Azji Południowo-Wschodniej i Afryce.

Chińczycy i Japończycy dość szybko tracą zdolność produkcji laktazy, a nietolerancja laktozy rozwija się u 85% dzieci w wieku 3-4 lat. U dzieci europejskich spadek ten nie występuje aż do wieku szkolnego. [ 3 ]

Przyczyny nietolerancja laktozy

Specjaliści wyróżniają dwie podstawowe przyczyny zaburzonej produkcji laktazy przez komórki jelitowe:

• Pierwszą przyczyną jest genetyczna nieprawidłowość lub fizjologicznie uwarunkowane niepełne dojrzewanie mechanizmu enzymatycznego (występujące u większości wcześniaków z powodu niedojrzałego układu pokarmowego i nieukształtowanej zdolności do produkcji laktazy). W tej sytuacji mówimy o pierwotnej nietolerancji laktozy, która nie charakteryzuje się uszkodzeniem komórek jelita cienkiego.
• Drugą przyczyną są reakcje zapalne lub inne procesy patologiczne w organizmie (alergiczne, nowotworowe) lub interwencje chirurgiczne na jelitach. Takie przypadki to wtórna nietolerancja laktozy związana z bezpośrednim uszkodzeniem enterocytów. Taka patologia jest albo przejściowa, albo trwała.

Jeśli nietolerancja laktozy jest dziedziczna, nie oznacza to, że objawy staną się widoczne od niemowlęctwa: czasami zdarza się to w wieku dorosłym, co może zależeć od rodzaju dziedziczenia. Ogólnie rzecz biorąc, polimorfizm genu odpowiedzialnego za produkcję laktazy powoduje kilka odmian w symptomatologii zaburzenia. Na przykład w niektórych przypadkach laktaza nie jest wcale produkowana, podczas gdy w innych jest utrzymywana, ale w mniejszym stopniu niż jest to wymagane.

U dorosłych pacjentów uszkodzenie komórek i kosmków jelita cienkiego może wywołać rozwój nietolerancji laktozy, nawet jeśli dana osoba wcześniej spożywała produkty mleczne w sposób ciągły i przez długi czas. W takiej sytuacji często możliwe jest przywrócenie funkcji enterocytów poprzez leczenie leżącej u podłoża patologii: w rezultacie nietolerancja laktozy zostaje skutecznie wyleczona. Wyjaśnia to znaczenie ustalenia pierwotnego źródła, które spowodowało zahamowanie produkcji enzymów.

Czynniki ryzyka

Czynniki zwiększające ryzyko wystąpienia nietolerancji laktozy obejmują:

• Wiek (zahamowanie produkcji enzymów jest związane z procesami dojrzewania i rzadko występuje u noworodków);
• Pochodzenie etniczne (nietolerancja laktozy jest powszechniejsza w Ameryce Północnej, Afryce i Azji Południowo-Wschodniej);
• Poród przedwczesny (u wcześniaków częściej występuje zmniejszona produkcja enzymów, gdyż ich aktywność zauważalna jest pod koniec trzeciego trymestru);
• Patologie wpływające na stan i funkcję jelita cienkiego (choroby zakaźne układu pokarmowego, choroba Leśniowskiego-Crohna - ziarniniakowe zapalenie przewodu pokarmowego, celiakia - nietolerancja glutenu itp.).

Patogeneza

Sekwencja aminokwasów enzymu laktazy jest kodowana przez gen LPH (LCT). Laktaza jest produkowana w jelicie cienkim i bierze udział w rozkładzie laktozy, cukru mlecznego.

Skład węglowodanów w mleku jest w większości reprezentowany przez laktozę. Jeśli chodzi o produkcję laktazy przez komórki jelitowe, może być ona upośledzona z następujących podstawowych powodów:

• Na skutek wad genetycznych lub fizjologicznego niepełnego dojrzewania układu enzymatycznego u niemowląt od noworodka do 1 roku życia;
• W wyniku reakcji zapalnej lub innego procesu uszkadzającego (alergicznego, nowotworowego itp.).

Laktaza jest normalnie produkowana przez jelita dzieci i dopiero z wiekiem (od około 3 do 10 roku życia) produkcja enzymu stopniowo spada. Gdy spożywane są produkty mleczne, występują różnego rodzaju zaburzenia jelitowe z powodu braku wchłaniania cukru mlecznego. Jeśli mleko i inne produkty zawierające laktozę zostaną wyeliminowane z diety, zdrowie i procesy trawienne zwykle stabilizują się w ciągu 14-20 dni.

Polimorfizm 13910 CT genu laktazy (LPH) wpływa na syntezę laktazy u dorosłych ludzi. Ten region genomu jest elementem wewnętrznej regulacji aktywności transkrypcyjnej promotora genu laktazy. Prawidłowy polimorfizm C jest związany ze zmniejszoną produkcją enzymu u dorosłych, podczas gdy zmutowana forma T jest związana z zachowaniem wystarczającej aktywności laktazy w wieku dorosłym. Można wnioskować, że homozygotyczny nosiciel typu C nie ma zdolności trawienia laktozy (stopień produkcji mRNA genu laktazy u takich osób jest zmniejszony średnio do 10%), podczas gdy homozygotyczny nosiciel typu T nadal dobrze trawi produkty mleczne i dobrze je toleruje. [ 5 ], [ 6 ]

Objawy nietolerancja laktozy

Większość osób z nietolerancją laktozy nie może w ogóle spożywać żadnych produktów mlecznych. Po spożyciu mleka zauważają nie tylko pogorszenie samopoczucia, ale także zaburzenie procesu trawienia: przewód pokarmowy reaguje na laktozę jako substancję obcą dla organizmu. Niektórzy pacjenci mogą jednak nadal spożywać niewielkie ilości produktów mlecznych, a niekorzystne objawy pojawiają się, gdy udział mleka w diecie wzrasta.

Symptomatologia może się różnić w zależności od wieku pacjenta i stopnia produkcji laktazy przez układ gruczołów jelitowych. Im mniej enzymu jest produkowane, tym szerszy jest obraz kliniczny choroby.

Pierwsze objawy zaburzenia są wykrywane około 30-90 minut po spożyciu produktu zawierającego laktozę. Zazwyczaj są to:

• Wzdęcia brzucha;
• Ból brzucha (stały, spazmatyczny, napadowy);
• Zwiększone wydzielanie gazów;
• Biegunka, luźne stolce;
• Nudności (czasami aż do wymiotów).

Biegunka ma zwykle charakter „fermentacyjny”, stolce są częste, pieniste i towarzyszy im „kwaśny” zapach.

Aby mieć pewność, że te objawy są reakcją na nietolerancję laktozy, należy na jakiś czas wykluczyć z diety produkty mleczne. Następnie, po unormowaniu się stanu zdrowia, należy wznowić spożywanie mleka w małych ilościach i obserwować, czy te same objawy nie będą nas ponownie niepokoić. [ 7 ]

Nietolerancję laktozy u niemowlęcia określa się, stosując regułę trzech:

• Wystąpienie kolki jelitowej od trzeciego tygodnia po urodzeniu;
• Czas trwania kolki jelitowej - około 3 godzin na dobę;
• Kolka jelitowa pojawia się głównie u niemowląt w pierwszych trzech miesiącach życia.

Dzieci są zwykle niespokojne i mogą u nich wystąpić objawy odwodnienia i/lub niedobór masy ciała.

Nietolerancja laktozy u dzieci

Nasilenie objawów nietolerancji laktozy zależy od stopnia obniżenia aktywności enzymów, stanu mikrobiomu, indywidualnych wskaźników wrażliwości jelit, od specyfiki odżywiania i ogólnego stanu zdrowia.

U niemowląt problem objawia się niepokojem, narastającym przez kilka minut od rozpoczęcia karmienia, częstym ulewaniem, pienistym płynem i „kwaśnymi” stolcami. Apetyt jest zachowany, wskaźniki wagi i wzrostu często mieszczą się w granicach normy.

Wrodzona nietolerancja laktozy towarzyszy ciężkiej biegunce w pierwszych dniach życia. Na pierwszy plan wysuwają się objawy odwodnienia i utraty wagi. Masy kałowe zawierają podwyższony poziom laktozy. Wraz z przejściem dziecka na dietę bezlaktozową, stolce szybko się normalizują, rozwój stabilizuje się. Na tle takiej diety nie zachodzą morfologiczne zmiany wewnątrzjelitowe, aktywność laktazy w biopsji śluzówki jest nieznaczna lub nieobecna.

Nietolerancja laktozy u dorosłych

Nietolerancja laktozy może wystąpić nie tylko u niemowląt, ale także u dorosłych, a zjawisko to nie jest rzadkie. Zależy ono od predyspozycji genetycznych, a także od zaburzeń i chorób przewodu pokarmowego.

W ten sposób wtórna nietolerancja laktozy rozwija się w wyniku chorób zakaźnych jelit i innych przyczyn prowadzących do uszkodzenia struktur jelita cienkiego. W zależności od stopnia manifestacji zaburzenia rozróżnia się hipolaktazję (częściowy niedobór enzymu) i alaktazję (całkowity niedobór laktazy).

Głównymi objawami klinicznymi problemu są biegunka, zwiększone gazy i problemy trawienne występujące natychmiast lub w ciągu 24 godzin od spożycia produktu mlecznego (najczęściej pełnego mleka). Ponadto, jeśli występuje dysbakterioza jelitowa, substancje, które powstają podczas bakteryjnego rozkładu cukru mlecznego w jelicie grubym, mają działanie toksyczne, co objawia się ogólnym pogorszeniem stanu zdrowia, bólem głowy, drażliwością.

Do najczęstszych skarg należą:

• Biegunka, częste oddawanie płynnych stolców;
• Dyskomfort w okolicy jelit;
• Wzdęcia brzucha;
• Ból spastyczny brzucha;
• Mdłości;
• Uczucie wyczerpania, ogólne osłabienie.

Nasilenie objawów zależy od ilości spożytego cukru mlecznego i aktywności enzymów jelitowych.

Komplikacje i konsekwencje

Laktoza, czyli cukier mleczny, jest organicznym węglowodanem składającym się z pary cząsteczek glukozy i galaktozy. Jest jednym z głównych składników mleka wszystkich ssaków, w tym człowieka. Niewchłonięta laktoza nie jest w stanie zostać wchłonięta przez komórki jelitowe. Aby mogła zostać strawiona, musi zostać rozłożona na glukozę i galaktozę: to one łatwo przenikają do komórek jelita cienkiego i dalej do układu krwionośnego i wątroby. Wątroba syntetyzuje i gromadzi glikogen, który pełni rolę swoistej „energii” dla różnych reakcji w organizmie.

Zalety cukru mlecznego są następujące:

• Posiada właściwości prebiotyczne, optymalizuje skład mikrobiomu jelitowego;
• Bierze udział w produkcji witamin z grupy B;
• Pomaga wchłaniać wapń, magnez i inne pierwiastki śladowe;
• Działa jako źródło energii.

Laktaza to enzym wytwarzany przez struktury jelita cienkiego, który reguluje rozkład laktozy. Jeśli produkcja tego enzymu jest zmniejszona, nierozłożony cukier mleczny trafia do jelita cienkiego, gdzie rozpoczyna się fermentacja, której towarzyszy obfite wydzielanie gazu. Ponadto, jeśli taki niedobór enzymu powtarza się regularnie, rozpoczyna się reakcja zapalna, która następnie powoduje rozwój ospałego zapalenia dwunastnicy lub zaburzeń czynnościowych układu pokarmowego, zmiany w składzie mikroflory jelitowej.

Oprócz trawienia produktów mlecznych laktaza pomaga przyswajać mikroelementy, a zaburzenia produkcji tego enzymu mogą powodować szereg problemów zdrowotnych.

Do możliwych opóźnionych powikłań zalicza się:

• Osteopenia to stan, któremu towarzyszy spadek gęstości mineralnej kości. Osteopenia nie jest osteoporozą, ale spadek wytrzymałości kości wiąże się ze zwiększonym ryzykiem złamania kości.
• Osteoporoza - osłabienie i kruchość kości oraz ich skłonność do łamania.
• Słaby rozwój fizyczny, niedowaga, przewlekłe zmęczenie, słaba odporność.

Diagnostyka nietolerancja laktozy

Postępowanie diagnostyczne opiera się na typowości objawów, ale rozpoznanie nietolerancji laktozy powinno być dodatkowo potwierdzone innymi metodami badawczymi.

W przypadku nietolerancji laktozy wykonuje się badanie kału w celu oznaczenia pH: spadek wartości poniżej 5,5 może być objawem niedoboru laktazy.

Dzisiaj wielu lekarzy spieszy się z diagnozą nietolerancji laktozy opierając się jedynie na fakcie zwiększonej ilości węglowodanów w kale. Ważne jest jednak, aby zdać sobie sprawę, że wysoki poziom węglowodanów może wskazywać jedynie na niepełne trawienie przez jelita. Specjaliści uważają za wskaźnik normy zawartość węglowodanów w kale nie większą niż 0,25%. Przekroczenie tego wskaźnika jest powodem do dodatkowych badań w założeniu nietolerancji laktozy. Pacjentowi przepisuje się dietę z ograniczeniem produktów zawierających laktozę. Jeśli dziecko jest karmione piersią, dieta matki również jest dostosowywana. Jednak istnieje wiele przypadków, w których u praktycznie zdrowych dzieci stwierdza się zwiększony poziom węglowodanów w kale.

W procesie diagnostycznym większą uwagę zwraca się na objawy kliniczne i stan pacjenta. Ocenia się stopień rozwoju fizycznego, obecność biegunki i bólu brzucha. Jeśli wywiad dziedziczny jest zaostrzony (w rodzinie byli lub są pacjenci z nietolerancją laktozy), dziecko jest opóźnione w rozwoju fizycznym, występują wyraźne objawy, możemy myśleć o pierwotnym, genetycznie uwarunkowanym niedoborze laktazy. Jeśli historia dziedziczna nie jest zaostrzona, dziecko dobrze przybiera na wadze i jest fizycznie rozwinięte, rozpoznanie nietolerancji laktozy jest wątpliwe, nawet przy obecności biegunki, bólu brzucha i zwiększonego odsetka węglowodanów w kale.

Test obciążeniowo-glikemiczny jest stosowany dość skutecznie w diagnostyce tej patologii. Polega on na określeniu poziomu cukru we krwi pacjenta, a następnie podaniu mu ciepłego roztworu laktozy (1 g laktozy/1 kg masy ciała, ale nie więcej niż 50 g). Następnie poziom cukru we krwi jest ponownie oznaczany trzykrotnie: po 15 minutach, pół godzinie i godzinie. W normie wskaźnik glukozy powinien wzrosnąć o co najmniej 20% pierwotnego (około 1,1 mmol na litr). Jeśli wskaźnik jest niższy, wskazuje to na obecność niedoboru laktazy. Ten test jest godny uwagi, ponieważ nietolerancję laktozy można podejrzewać już po zastosowaniu roztworu: pacjent ma wzdęcia brzucha, zwiększone wytwarzanie gazów, bóle brzucha itp. Przed wykonaniem testu wskazane jest sprawdzenie stopnia tolerancji glukozy.

W wielu zagranicznych klinikach powszechne są testy takie jak poziom wodoru, metanu lub dwutlenku węgla znakowanego 14c w wydychanym powietrzu. Poziomy gazów są badane po dozowanym obciążeniu zwykłą laktozą lub laktozą znakowaną 14c. Kryterium diagnozy nietolerancji laktozy jest wzrost wodoru o 20 ppm (części na 1000000) w wydychanym powietrzu. Technika ta jest aktywnie stosowana w diagnozowaniu zaburzenia u starszych dzieci i dorosłych.

Diagnostyka instrumentalna niedoboru laktazy ma swój własny „złoty standard”, tj. określenie aktywności enzymu w próbkach biopsji błony śluzowej jelit. Ta metoda jest szczególnie dokładna i pouczająca, ale ma oczywiste wady, takie jak inwazyjność, złożoność i koszt.

Test genetyczny na nietolerancję laktozy może być alternatywną techniką informacyjną. Obecność genów ST-13910 i ST-22018 zlokalizowanych na chromosomie 2q21(1-3,7) jest typowa dla pierwotnego procesu patologicznego. Wyniki interpretuje się następująco:

• Genotyp nietolerancji laktozy CC - wykrywalny polimorfizm związany z niedoborem laktazy, w formie homozygotycznej.
• Genotyp nietolerancji laktozy ST - wykrywalny polimorfizm związany z niedoborem laktazy, w formie heterozygotycznej.
• Genotyp TT - polimorfizm związany z nietolerancją laktozy nie jest wykrywalny.

Materiałem do badania jest krew żylna. Zasady przygotowania do badania diagnostycznego odpowiadają zaleceniom dotyczącym ogólnych badań klinicznych i biochemicznych krwi.

Diagnostyka różnicowa

Podstawowa różnica między nietolerancją laktozy a reakcją alergiczną na cukier mleczny polega na tym, że nietolerancja jest spowodowana brakiem enzymu trawiącego laktozę. Jeśli chodzi o alergię, jest to agresywna reakcja organizmu na spożycie niedopuszczalnego cukru mlecznego. Takie alergie są znacznie częstsze u dzieci, które są sztucznie karmione mieszankami odżywczymi.

Mleko krowie zawiera około dwóch i pół tuzina różnych substancji białkowych, które mogą wywołać reakcję immunologiczną u dziecka. Białka serwatkowe i kazeina są uważane za najbardziej alergizujące białka.

• Laktabumina to składnik białkowy obecny w mleku krowim, który ulega zniszczeniu po podniesieniu temperatury produktu do +70°C. Powoduje alergię w 50% przypadków.
• Laktoglobulina jest białkiem odpornym na ciepło, nawet po ugotowaniu ulega jedynie częściowemu zniszczeniu. Wywołuje alergie w 60% przypadków.
• Albumina serwatkowa wołowa - ulega przekształceniu podczas obróbki cieplnej, jednak ze względu na jej stosunkowo niewielką zawartość w mleku powoduje alergię w mniej niż 50% przypadków.
• Kazeina jest najbardziej znanym białkowym składnikiem mleka, który często powoduje alergie. Może być obecna w wielu produktach przemysłowych, takich jak słodycze, wypieki, lody, sosy itp.

Alergia na cukier mleczny jest o wiele bardziej niebezpieczna niż nietolerancja laktozy. Jeśli dziecko z nietolerancją pije mleko, będzie miało tylko zaburzenia trawienne, w większym lub mniejszym stopniu. Ale dziecko z alergią może umrzeć z powodu wstrząsu anafilaktycznego po wypiciu produktów mlecznych.

Nietolerancja glutenu i laktozy

Nietolerancja laktozy i glutenu u dorosłych pacjentów ma w większości przypadków podłoże genetyczne. Aby organizm mógł strawić cukier mleczny, musi on najpierw zostać rozłożony na cząsteczki galaktozy i glukozy. Proces ten wymaga laktazy, enzymu wytwarzanego przez komórki śluzowe jelita cienkiego. Jest on kodowany przez gen LCT. Aktywność tego genu jest kontrolowana przez gen regulacyjny MCM6. Oba te geny są dziedziczone od obojga rodziców. Jeśli dwa segmenty w regionie łącznika 13910 mają cytozynę (oznaczanie C), gen regulacyjny wyłącza gen LCT, a produkcja enzymu jest blokowana, co jest przyczyną rozwoju nietolerancji laktozy związanej z wiekiem. Jeśli przynajmniej jeden segment ma tyminę zamiast cytozyny (oznaczanie T), wówczas LCT nadal działa aktywnie, enzym działa, a wchłanianie cukru mlecznego nie cierpi.

Nie tylko genetyka, ale także stan funkcjonalny jelita ma znaczenie dla trawienia mleka. Na przykład uszkodzenie tkanki śluzowej (spowodowane inwazją robaków, guzem lub procesem zapalnym) prowadzi do pogorszenia lub ustania aktywności enzymów, co prowadzi do rozwoju wtórnej nietolerancji laktozy. W takiej sytuacji należy zwrócić szczególną uwagę na leczenie patologii, która wywołała uszkodzenie wewnątrzjelitowe: przy wczesnej interwencji istnieje szansa na przywrócenie wchłaniania cukru mlecznego w przyszłości.

Nietolerancja glutenu często wiąże się z celiakią, inaczej zwaną enteropatią glutenową. Jest to przewlekła patologia o podłożu autoimmunologicznym, kiedy organizm zaczyna postrzegać białko zbożowe gluten jako obcą substancję patogenną, taką jak patogen bakteryjny lub wirusowy. Warto zauważyć, że podczas spożywania produktu zawierającego gluten układ odpornościowy pacjenta reaguje nie tylko na określone białko, ale także na inne obiekty - w szczególności na transglutaminazę, która pomaga w trawieniu glutenu, a także na tkanki jelita cienkiego (retikulina, endomysium). W rezultacie uszkodzeniu ulega tkanka śluzowa jelita, co z kolei może powodować nietolerancję laktozy.

Leczenie nietolerancja laktozy

Tylko te przypadki nietolerancji laktozy, którym towarzyszą bolesne objawy, wymagają leczenia. Podstawową zasadą terapeutyczną jest kompleksowe podejście terapeutyczne, zależne od:

• Kategoria wiekowa pacjenta (jeśli jest to dziecko, rolę odgrywa wcześniactwo, karmienie naturalne lub sztuczne, itp.);
• Stopień niedoboru produkcji enzymów (całkowity lub częściowy brak produkcji enzymów);
• Podstawowy lub wtórny charakter przestępstwa.

Główne środki terapeutyczne w przypadku całkowitej alaktazji są nierozerwalnie związane z całkowitym wykluczeniem produktów mlecznych z diety. Jednocześnie wskazana jest terapia korygująca mikrobiom jelitowy, a także leczenie objawowe i substytucyjne z zastosowaniem preparatów laktazy (Lactraza, Lactaida, Tilactase itp.).

U pacjentów z pierwotnymi lub wtórnymi zaburzeniami produkcji laktazy stopień ograniczenia produktów mlecznych ustala się indywidualnie, ponieważ niektóre osoby z nietolerancją pełnego mleka mają dość dobrą tolerancję na fermentowane produkty mleczne. W takich przypadkach zaleca się spożywanie produktów mlecznych nie na pusty żołądek, w małych ilościach, na początek - nie więcej niż 1-2 razy w tygodniu. Schemat przyjmowania jest osłabiony, jeśli u pacjenta stwierdzono dobrą podatność na takie produkty.

Pacjent (jeśli jest to dziecko - jego rodzice) powinien zacząć prowadzić dziennik żywieniowy. Pomoże on uzyskać informacje na temat następujących kwestii:

• Po spożyciu którego konkretnego produktu pojawiają się nieprzyjemne odczucia i objawy?
• Jaka jest optymalna dawka laktazy, która pozwala na normalizację samopoczucia?

Dodatkowo stosuje się tzw. „trening” aktywności enzymatycznej: pacjentowi podaje się fermentowane produkty mleczne, stopniowo zwiększając próg tolerancji na laktozę.

Ważne jest, aby wiedzieć, że przemysł spożywczy pozwala na dodawanie laktozy do wielu produktów spożywczych, w tym kiełbas, mieszanek instant, sosów, czekolady, wypieków itd. Ponieważ cukier mleczny jest o około 1/3 mniej słodki niż sacharoza, dodaje się go w większych ilościach. Cukier mleczny dodaje się do wielu produktów piekarniczych i cukierniczych nie tyle ze względu na słodycz, co po to, aby nadać produktom apetyczny brązowy kolor.

Oprócz produktów spożywczych laktoza jest także składnikiem leków, co jest istotne dla osób z nietolerancją laktozy.

Szczególnie trudne jest leczenie niemowląt z nietolerancją laktozy. Naturalne karmienie piersią jest zawsze priorytetem, a przejście na mleko modyfikowane powinno być stosowane tylko w skrajnych przypadkach. Optymalnym rozwiązaniem w takim przypadku jest dodanie do zdekantowanego mleka matki preparatów enzymatycznych laktazy. W efekcie cukier mleczny ulega rozbiciu bez zniekształcania dobroczynnych właściwości produktu. Jeśli z jakichkolwiek przyczyn stosowanie takich preparatów jest niemożliwe, dopiero wtedy dziecko przechodzi na mleko modyfikowane bez laktozy.

Wprowadzanie mieszanek rozpoczyna się od wersji niskolaktozowych, zmieniając i dobierając ich skład. Jeśli to możliwe i przy normalnej tolerancji w diecie, pożądane jest pozostawienie do 2/3 węglowodanów w postaci cukru mlecznego: łączyć kilka rodzajów mieszanek lub przepisywać mieszankę mleczną fermentowaną. Dobór odżywiania przeprowadza się na tle regularnych badań (obecność węglowodanów w kale).

Do tej pory znane są następujące rodzaje produktów dla niemowląt o niskiej zawartości laktozy:

• Mleko modyfikowane na bazie ekstraktu słodowego przeznaczone do karmienia niemowląt od urodzenia do 2 miesiąca życia;
• Mieszanka na bazie mąki (ryżowej, owsianej, gryczanej) lub tolokna do karmienia dzieci w wieku 2-6 miesięcy;
• Mleko o obniżonej zawartości laktozy przeznaczone do karmienia dzieci powyżej szóstego miesiąca życia oraz do dodawania do potraw zamiast pełnego mleka krowiego;
• Mieszanki własnego wyrobu na bazie mąki (ryżowej, owsianej) i jaj z cukrem.

Komercyjne formuły o niskiej zawartości laktozy to substancje sproszkowane, które wyglądem przypominają mleko w proszku. Z reguły głównymi składnikami takich mieszanek są oleje roślinne i tłuszcze mleczne, sacharoza, ekstrakt słodowy, skrobia, maltoza-dekstryna, witaminy i mikroelementy. Opakowania takich mieszanek są oznaczone jako „SL” lub „LF” bez laktozy. Mieszanki bezmalaktozowe są czasami oparte na hydrolizatach soi, kazeiny i białka mleka.

Przy wtórnej nietolerancji laktozy u dziecka na pierwszym planie są zaburzenia trawienia i przyswajania pokarmów, w tym tłuszczów. Dziecko nie przybiera na wadze, jego stolec jest wyjątkowo niestabilny. W takiej sytuacji zaleca się podawanie dziecku mieszanki bezlaktozowej na bazie hydrolizatów białkowych i średniołańcuchowych trójglicerydów. Jeśli u dziecka powyżej roku życia zostanie wykryta nietolerancja laktozy lub rozwinie się na tle zarobaczenia lub chorób zakaźnych jelit, główną zasadą leczenia jest dieta, która zakłada:

• Unikanie wszelkich produktów mlecznych, podrobów, fasoli, czekolady i słodyczy;
• Dodawanie do diety mieszanek bez laktozy, białego mięsa i ryb, olejów roślinnych i smalcu, zwykłego cukru, fruktozy, glukozy (również w postaci owoców).

Pierwszym optymalnym pokarmem uzupełniającym jest przecier warzywny. W wielu przypadkach kefir dla dzieci jest dobrze tolerowany: podaje się go dziecku nie wcześniej niż trzeciego dnia po przygotowaniu produktu. Dopuszcza się również stosowanie twarogu, pozbawionego serwatki.

Czas trwania ograniczeń dietetycznych ustalany jest indywidualnie, w zależności od etiologii zaburzenia. Wskazaniami do stopniowego rozszerzania diety są:

• Normalizacja częstotliwości wypróżnień;
• Zagęszczenie konsystencji;
• Przywrócenie tempa przyrostu masy ciała, normalizacja rozwoju fizycznego;
• Stabilizacja poziomu węglowodanów w kale.

Leki na nietolerancję laktozy

W przypadku pierwotnej i wtórnej nietolerancji laktozy wskazane są leki korygujące dysbiotyczną nierównowagę. Ważne jest, aby zdać sobie sprawę, że niedobór laktazy nie zawsze wiąże się z nietolerancją Lactobacillus: dzieje się tak tylko wtedy, gdy w preparacie zachowany jest substrat laktozy, co jest bardzo rzadkie. Zalecane probiotyki w przypadku nietolerancji laktozy: Bifiform baby, Normoflorin L-, B-, D-Bifiform, Primadofilus. Laktuloza, która jest syntetycznym stereoizomerem laktozy, nie jest przeciwwskazana u pacjentów: nie wchłania się w jelitach z powodu braku odpowiednich enzymów-hydrolizatorów u ludzi.

Jeśli dziecko jest karmione piersią, przepisuje się preparaty laktazy. Miesza się je z mlekiem matki i pozostawia na kilka minut do fermentacji. Stosuje się do 800 mg enzymu na 100 ml zdekantowanego mleka. Dawkowanie laktazy: 1/6-1 kapsułka dla dzieci poniżej 12 miesiąca życia. Najpopularniejszy preparat zawierający laktazę Lactosar na nietolerancję laktozy podaje się przy każdym karmieniu. Jedna kapsułka zawiera 700 U enzymu, co wystarcza na 100 ml mleka. Jeśli taka terapia nie przyniesie pozytywnego efektu, dopiero wtedy niemowlę przechodzi na karmienie sztuczne mieszankami bezlaktozowymi. Są one dobierane indywidualnie, w zależności od stanu zdrowia i stopnia niedowagi dziecka. Przykładami takich mieszanek mogą być: Nutrilon Pepti, Damil Pepti, Alfare, Frisopep, Nutramigen, Pregestimil, Humana, Nanni, Cabrita itp.

Aby wyeliminować wzmożone tworzenie gazów i niestrawność, które są powszechne u dzieci z niedoborem laktazy, stosuje się preparaty z symetykonem - w szczególności Espumizan, który zmniejsza napięcie powierzchniowe pęcherzyków gazu w jamie jelitowej i przyczynia się do ich zniknięcia. Espumizan nie wchłania się do układu krwionośnego, nie zawiera cukrów i laktozy, jest dobrze tolerowany. Jest przepisywany z jedzeniem lub bezpośrednio po posiłku, w razie potrzeby - przed snem. Średnia częstotliwość stosowania wynosi 3-5 razy dziennie.

Oprócz probiotyków w kuracji stosuje się niekiedy leki żółciopędne – np. Hofitol. Kwestię jego stosowania ustala się indywidualnie. [ 10 ]

Dieta przy nietolerancji laktozy

Produkcji enzymu laktazy w jelicie człowieka nie można skorygować ani zwiększyć. Można jednak skorygować dietę w taki sposób, aby zminimalizować przyjmowanie laktozy do organizmu i tym samym złagodzić objawy nietolerancji. Na przykład produkty mleczne można zastąpić produktami sojowymi lub orzechowymi, można też kupić specjalne opcje bez laktozy.

W przypadku pierwotnej nietolerancji laktozy należy drastycznie zmniejszyć udział cukru mlecznego w diecie, aż do całkowitego wykluczenia. Można to osiągnąć przede wszystkim poprzez unikanie produktów mlecznych. To podejście jest bardziej istotne dla pacjentów dorosłych i starszych dzieci.

Ważne jest, aby zdać sobie sprawę, że praktycznie nie ma korelacji między wskaźnikami aktywności enzymów a intensywnością obrazu klinicznego. Jednak ilość cukru mlecznego w diecie wpływa na nasilenie objawów.

W przypadku wtórnej nietolerancji laktozy często można pominąć w diecie kwaśne produkty mleczne, masło, sery twarde. Warto zauważyć, że przyswajalność pasteryzowanych fermentowanych produktów mlecznych jest nieco gorsza, ponieważ podczas obróbki cieplnej właściwości mikrobiologiczne enzymu ulegają wyrównaniu. Konieczne jest dodanie do diety produktów zawierających żywe pałeczki kwasu mlekowego - w szczególności może to być jogurt, zakwas, kefir.

Sery dzieli się według stopnia dojrzałości: im wyższy stopień dojrzałości, tym mniej cukru mlecznego będzie zawierał produkt. Oznacza to, że sery twarde i półtwarde (w szczególności ser szwajcarski, ser cheddar itp.) są najbardziej preferowane do spożycia.

Masło i śmietana kremówka często zawierają stosunkowo niewielki procent cukru mlecznego w porównaniu do pełnego mleka. Zatem im wyższa zawartość tłuszczu w produkcie, tym mniej laktozy zawiera.

Jeśli pacjentowi nadal zaleca się całkowite wykluczenie produktów zawierających laktozę, w wielu przypadkach przepisuje się dodatkowo preparaty wapnia. [ 11 ]

Czego nie należy jeść przy nietolerancji laktozy?

Lista produktów spożywczych, które zawsze, w pewnym stopniu, zawierają cukier mleczny:

• Mleko pełne i wszelkie produkty mleczne;
• Kiełbasy;
• Produkty gotowe w opakowaniach;
• Sosy przygotowywane przemysłowo (majonez, keczup, musztarda);
• Wyroby piekarnicze (chleb, bułki, pierniki, ciasteczka itp.);
• Krem czekoladowo-orzechowy;
• Lody;
• Gotowa bułka tarta;
• Wyroby cukiernicze (ciasta, ciasta, torty, ciasteczka itp.);
• Przekąski;
• Fast food;
• Mleko zagęszczone;
• Przyprawy w paczkach;
• Czekolada, czekoladki i batony;
• Lizaki

Produkty spożywcze na nietolerancję laktozy

Pacjenci z nietolerancją laktozy powinni preferować następujące produkty:

• Produkty sojowe (mleko, mięso itp.);
• Mleko modyfikowane bez laktozy;
• Mięso białe, ryby morskie (gotowane własnoręcznie);
• Jajka;
• Smalec;
• Oleje roślinne;
• Jakiekolwiek warzywa zielone, jagody, owoce, warzywa;
• Zboże;
• Fasola;
• Orzechy;
• Miód, dżemy i powidła, syropy;
• Sorbitol, fruktoza;
• Herbata, kawa, soki owocowe i warzywne;
• Vermicelli, makaron bez dodatkowych składników;
• Chleb żytni i pszeniczny, przygotowany samodzielnie, bez użycia produktów mlecznych.

Nannie lub Cabrita na nietolerancję laktozy

Czasami nietolerancja laktozy sprawia, że karmienie piersią dziecka staje się niemal niemożliwe. W takiej sytuacji rozwiązaniem może być jedynie stosowanie mleka modyfikowanego, z których najpopularniejsze są Nanny i Cabrita - produkty na bazie mleka koziego.

Obie odmiany to mieszanki dostosowane, podobne w składzie do mleka matki, a jednocześnie dobrze przyjmowane przez organizm dziecka cierpiącego na niedobór enzymów. W odniesieniu do tych mieszanek lekarze oferują następujące zalecenia:

• Skład Cabrita uwzględnia proporcje zalecane przez Światową Organizację Zdrowia: stosunek białka serwatkowego do kazeiny wynosi 60:40. Dla porównania, Nanni ma 80% kazeiny, ale w ogóle nie ma serwatki.
• W Nannie nie ma oleju palmowego, w Cabricie tak.
• Cabrita ma probiotyki wśród swoich składników. Tymczasem Nanny nie.
• Maltodekstryna, znany zagęszczacz, jest obecny w Nannie i nie ma z nią nic złego. Ale jeśli Twoje dziecko cierpi na cukrzycę, nie można ignorować tego faktu.
• Nukleotydy są ważnymi składnikami, które pomagają wzmocnić odporność i poprawić układ trawienny. Cóż, Cabrita ma dwa razy więcej nukleotydów niż Nanni.

Jaką formułę wybrać? Pomoże w tym pediatra, ponieważ trzeba wziąć pod uwagę nie tylko wiek i fakt nietolerancji laktozy, ale także indywidualne cechy i ogólnie stan zdrowia dziecka.

Nietolerancja kefiru i laktozy

Nietolerancję laktozy warunkowo dzieli się na całkowitą i częściową, w zależności od stopnia produkcji odpowiedniego enzymu. W przypadku częściowej nietolerancji aktywność enzymu występuje, ale jest ona niewystarczająca, a dyskomfort pojawia się dopiero po spożyciu pełnego mleka lub śmietanki. W takiej sytuacji całkiem możliwe jest spożywanie kefiru i innych fermentowanych produktów mlecznych: w tym przypadku nie ma problemów.

W przypadku całkowitej nietolerancji, w której laktaza nie jest produkowana wcale lub jest produkowana w bardzo małych ilościach, produkty mleczne są całkowicie przeciwwskazane dla takich pacjentów, w tym fermentowane produkty mleczne. Jedynym wyjściem w tej sytuacji jest stosowanie produktów bezlaktozowych. Dziś w sklepach wszędzie można kupić mleko bezlaktozowe, a także kefir, jogurt i ser. Produkty te są całkowicie bezpieczne, zawierają wszystkie niezbędne witaminy i mikroelementy, tak jak zwykłe produkty mleczne.

Czy mleko kozie można stosować w przypadku nietolerancji laktozy?

Mleko kozie jest pożywnym i zdrowym produktem, który często próbuje się aktywnie stosować jako zamiennik mleka krowiego. Dla pacjentów z nietolerancją laktozy nie zawsze jest to możliwe: mleko kozie zawiera również laktozę, choć nieco mniej - około 4% w porównaniu do 5% w mleku krowim. Jednak dla niektórych osób taka zamiana naprawdę się opłaca, ponieważ niska zawartość cukru mlecznego znacznie poprawia jego wchłanianie. Cząsteczki lipidów w mleku kozim są mniejsze niż w mleku krowim, dzięki czemu jest ono łatwiejsze do strawienia nawet dla osób z zaburzeniami procesów trawiennych. Jednak eksperci ostrzegają: w przypadku ciężkiej nietolerancji laktozy należy unikać zarówno mleka krowiego, jak i koziego. W przypadku łagodnej nietolerancji dopuszcza się spożywanie niewielkiej ilości produktów z mleka koziego (do 250 ml mleka dziennie), w tym sera i jogurtu.

Zapobieganie

Nie można zapobiec wystąpieniu pierwotnej nietolerancji laktozy, ale można podjąć działania zapobiegające wystąpieniu objawów niedoboru laktazy: ważne jest stosowanie diety z obniżoną zawartością laktozy lub bezlaktozowej.

Jeśli po spożyciu niefermentowanych produktów mlecznych pojawią się pierwsze objawy niewydolności trawiennej, należy udać się do lekarza i wykonać test genetyczny na aktywność laktazy, nie tracąc czasu na próby samoleczenia. Lekarz pomoże dobrać odpowiednią dietę, a na podstawie wyników testu genetycznego udzieli zaleceń dotyczących dalszego postępowania pacjenta w celu zapobiegania nieoczekiwanym zaburzeniom jelitowym.

Aby zapobiec rozwojowi wtórnego niedoboru laktazy, należy w porę poddać się diagnostyce i leczeniu chorób układu pokarmowego.

Prognoza

Nietolerancja laktozy często występuje u niemowląt i małych dzieci. Strategię leczenia tego problemu dobiera się w zależności od jego przyczyny, nasilenia objawów, dlatego ustala się ją indywidualnie. Stosowanie leków zawierających laktazę, w większości przypadków, jest rozsądne i pomaga dość szybko złagodzić samopoczucie pacjenta, a u niemowląt zachowuje możliwość kontynuowania karmienia piersią. Czas przyjmowania preparatów enzymatycznych również ustala się indywidualnie. Jeśli stosowanie takich leków z jakiegoś powodu jest niemożliwe, wówczas niemowlęta przechodzą na karmienie sztuczne z wykorzystaniem mieszanek niskolaktozowych.

Nietolerancja laktozy to pewien dyskomfort, który nie zawsze wymaga całkowitej rezygnacji z produktów mlecznych. Należy odrzucić tylko laktozę, ponieważ reszta składu mleka nie sprawia problemu. Na półkach sklepów często można znaleźć kilka wariantów produktów bezlaktozowych, w których laktozę zastępuje się roślinnym odpowiednikiem - przemysł produkuje zarówno mleko bezlaktozowe, jak i jogurty, śmietany, mieszanki dla niemowląt itd. Mleko bezlaktozowe jest równie przydatne i doskonale nadaje się dla osób z nietolerancją laktozy.

Dla takich pacjentów praktycznie nieszkodliwe są sery twarde, natomiast unikać należy serów twarogowych i topionych.

Całkowite unikanie laktozy jest konieczne tylko u pacjentów z alergią na cukier mleczny i całkowitym niedoborem laktazy. Nietolerancja laktozy jest przypadkiem, w którym, jeśli to możliwe, całkowite unikanie nie powinno być konieczne. W większości przypadków należy jedynie poważnie ograniczyć spożycie produktów mlecznych w organizmie. Laktoza odgrywa ważną rolę dla zdrowia dzieci, bierze udział we wzmacnianiu kości i zębów. U dorosłych wspomaga aktywność umysłową i wzmacnia potencjał energetyczny organizmu.