Niewydolność kręgowo-podstawna - diagnoza

Badanie fizyczne

Charakterystyka zaburzeń przedsionkowo-ślimakowych opiera się na rozpoznaniu obwodowych zespołów przedsionkowo-ślimakowych o genezie naczyniowej. Większość badanych pacjentów miała obustronny samoistny oczopląs, a tylko w pojedynczych przypadkach - jednostronny. Jednostronny oczopląs zwykle łączy się z harmonijnym odchyleniem ramion i tułowia w stronę wolnej składowej oczopląsu, co jest typowe dla obwodowego zespołu przedsionkowo-ślimakowego w ostrym okresie choroby. Obecność obustronnego oczopląsu wskazuje na równoczesne niedokrwienne uszkodzenie obwodowych i centralnych struktur przedsionkowych. Analiza objawów połączonego uszkodzenia ucha wewnętrznego i struktur mózgu (rdzenia przedłużonego, mostu, śródmózgowia, móżdżku, półkul mózgowych) wykazała, że w 80% przypadków obwodowy zespół przedsionkowo-ślimakowy ukształtował się na tle objawów uszkodzenia mostu. Dzieje się tak, ponieważ do obwodowych struktur przedsionkowych oraz centralnych dróg przedsionkowych i jąder dochodzi z jednego źródła krwi, pochodzącego od gałęzi tętnicy móżdżkowej przednio-dolnej oraz tętnic penetrujących pnia mózgu.

Badania laboratoryjne

Badania przedsionkowe doświadczalne u większości pacjentów ujawniają obustronną hiperrefleksję (okres ostry), rzadziej - obustronną hiporefleksję, która odpowiada okresowi remisji choroby. Ponadto tę grupę pacjentów charakteryzuje asymetria w błędniku; obustronna hiperrefleksja przedsionkowa łączy się z jednostronną utratą słuchu, co stanowi podstawę kliniczną łącznego (obwodowego i centralnego) niedokrwiennego uszkodzenia ucha wewnętrznego i struktur mózgu. Asymetria oczopląsu w kierunku (objaw uszkodzenia centralnego) jest zwykle wykrywana u pojedynczych pacjentów i wskazuje na równoczesne niedokrwienie przednio-bocznych części mostu i obwodowych struktur ślimakowo-przedsionkowych. Ocenę wszystkich składowych reakcji przedsionkowej (oczopląs, objawy wegetatywne i czuciowe) charakteryzowała ich harmonijna korespondencja. U pacjentów z obwodowymi zespołami ślimakowo-przedsionkowymi nie stwierdzono zaburzeń oczopląsu optokinetycznego.

Badania instrumentalne

Podstawą diagnostyki zaburzeń przedsionkowych o podłożu naczyniowym jest badanie otoneurologiczne z uwzględnieniem szeregu specjalistycznych, obiektywnych metod określania stanu czynnościowego analizatorów słuchowych i przedsionkowych (komputerowa elektronystagmografia, audiometria, słuchowe potencjały wywołane). Badanie otoneurologiczne uzupełnia tacho-oscylografia impedancyjna, która umożliwia rejestrację ciśnienia tętniczego przed i po eksperymentalnych obciążeniach przedsionkowych, określając główne parametry centralnej hemodynamiki (objętość wyrzutowa i minutowa krwi krążącej). Stosuje się również ultrasonografię dopplerowską i techniki neuroobrazowania. Uzyskane wyniki pozwalają na dokładne określenie stopnia uszkodzenia analizatorów słuchowych i przedsionkowych oraz identyfikację cech zaburzeń hemodynamicznych leżących u podstaw ich powstawania.

U wszystkich pacjentów z obwodowymi zespołami ślimakowo-przedsionkowymi stwierdzono upośledzenie słuchu za pomocą audiografii. Charakterystyczną cechą upośledzenia słuchu jest obecność odbiorczego niedosłuchu, który u większości pacjentów jest obustronny. Przewodzeniowy niedosłuch wykrywa się u pacjentów z towarzyszącym bliznowaciejąco-zrostowym uszkodzeniem ucha środkowego. W celu potwierdzenia przewodzeniowego niedosłuchu wykorzystuje się testy lateralizacji dźwięku w eksperymencie Webera (w kierunku gorzej słyszącego ucha), a także dane z otoskopii (wyrostek bliznowaciejący błony bębenkowej) i tympanometrii. U niektórych pacjentów wykrywa się jednostronną głuchotę w wyniku ostrego niedokrwienia ucha wewnętrznego.

Ostra niedokrwienie błędnika rozwija się zwykle na tle różnych sytuacji hemodynamicznych, takich jak asymetria średnic tętnic kręgowych, ich hipoplazja w połączeniu ze wzrostem ciśnienia tętniczego, ich zwężenie miażdżycowe, anomalie ich odejścia od łuku aorty. Zaburzenia rytmu serca (częstoskurcz napadowy), odpływ żylny i zwiększona agregacja płytek krwi oraz lepkość krwi również prowadzą do ostrego niedokrwienia błędnika.

Rozwój obwodowych zespołów ślimakowo-przedsionkowych następuje na tle zmian organicznych w mózgu, z których najczęstszą jest poszerzenie przestrzeni podpajęczynówkowej. Ogniskowe zmiany w półkulach mózgu odpowiadają najczęściej zmianom wokół komór mózgowych, charakterystycznym dla pacjentów z nadciśnieniem tętniczym. Wykryte ogniska niewielkich rozmiarów w tułowiu i móżdżku potwierdzają otoneurologiczne rozpoznanie jednoczesnego niedokrwienia w różnych naczyniach basenu kręgowo-podstawnego.

Zmiany strukturalne w głównych tętnicach głowy i parametry hemodynamiczne przepływu krwi w tętnicach kręgowych i szyjnych wewnętrznych badane są za pomocą ultrasonograficznej dopplerografii i skanowania dupleksowego; w niektórych przypadkach wykonuje się przezczaszkową dopplerografię, angiografię i wenosinusografię. Zmiany strukturalne w mózgu i stan przestrzeni płynu mózgowo-rdzeniowego oceniane są za pomocą TK i MRI mózgu.

Diagnostyka różnicowa niewydolności kręgowo-podstawnej

Dysfunkcja przedsionkowa pochodzenia naczyniowego jest różnicowana z chorobą Meniere'a, nerwiakiem, stwardnieniem rozsianym. W chorobie Meniere'a napady zawrotów głowy rozwijają się u pacjentów bez historii chorób naczyniowych, zaburzenia przedsionkowe są szybko kompensowane, a ujawnia się wodniak błędnika. W obecności nerwiaka VIII nerwu czaszkowego, oprócz zespołu ślimakowo-przedsionkowego, ujawniają się objawy ze strony kąta mostowo-móżdżkowego (dysfunkcja nerwów czaszkowych V, VII i XIII). W stwardnieniu rozsianym zawroty głowy u pacjenta są długotrwałe, nie towarzyszą im równoczesne zaburzenia słuchowe, objawy neurologiczne i zmiany ośrodkowe ujawniają się podczas badania potencjałów wywołanych słuchowych i wzrokowych; ogniska demielinizacji wykrywa się podczas MRI.

Pacjent z dysfunkcją przedsionkową wymaga konsultacji ze specjalistą od chorób układu pokarmowego, neurookulistą (stan naczyń dna oka), diagnostyką ultrasonograficzną oraz specjalistą od neuroobrazowania.

Ekranizacja

Badanie przesiewowe tej kategorii pacjentów polega na przeprowadzeniu rozszerzonego badania otoneurologicznego, obejmującego klasyczne badanie otoneurologiczne, audiometrię i SEP, ultrasonograficzne metody badania głównych tętnic głowy i metody neuroobrazowania. W celu zdiagnozowania stopnia uszkodzenia analizatora przedsionkowego przeprowadza się badanie spontanicznych i doświadczalnych reakcji przedsionkowych, funkcji słuchowej i SEP, określa się stan czynnościowy innych nerwów czaszkowych (węchowego, trójdzielnego, twarzowego, językowo-gardłowego i błędnego). Obwodowy zespół ślimakowo-przedsionkowy charakteryzuje się brakiem ogniskowych objawów otoneurologicznych, obecnością jednostronnego oczopląsu spontanicznego, asymetrią pobudliwości przedsionkowej wzdłuż błędnika, zachowanym oczopląsem optokinetycznym w połączeniu z obwodowym uszkodzeniem analizatora słuchowego. Zespół przedsionkowy obwodowy charakteryzuje się obecnością zmian patologicznych w głównych tętnicach pod postacią asymetrii średnic i hipoplazji jednej z tętnic kręgowych, a także brakiem ognisk niedokrwienia mózgu w TK i MRI.

Zespół przedsionkowy ośrodkowy charakteryzuje się obecnością ogniskowych objawów otoneurologicznych, obustronnym lub wielokrotnym samoistnym oczopląsem, hiperrefleksją i podnamiotowym charakterem prób doświadczalnych przedsionka, zaburzeniem oczopląsu optokinetycznego, w połączeniu z centralnym upośledzeniem słuchu. Zespół przedsionkowy ośrodkowy rozwija się na tle bardziej wyraźnych zmian w głównych tętnicach głowy - zwężenia i niedrożności tętnicy kręgowej i tętnic szyjnych wewnętrznych, co prowadzi do poważniejszego deficytu przepływu krwi w naczyniach mózgowych, czemu towarzyszy obecność ognisk niedokrwienia w różnych częściach mózgu.