Niewydolność nerek w chorobie nowotworowej

U prawie jednej trzeciej pacjentów cierpiących na choroby onkologiczne i przyjmowanych na oddział intensywnej terapii stwierdza się dysfunkcję nerek. W tym przypadku najczęściej, w około 80% przypadków, obserwuje się różne dysfunkcje kanalikowe. W 10% przypadków nefropatia objawia się ciężką ostrą niewydolnością nerek lub przewlekłą niewydolnością nerek, której leczenie polega na terapii nerkozastępczej.

[ 1 ], [ 2 ]

Przyczyny niewydolności nerek w raku

Nefropatia rozwija się w wyniku różnych operacji, dużej utraty krwi, stosowania leków nefrotoksycznych oraz specyficznych przyczyn w chorobach onkologicznych:

• Interwencja chirurgiczna obejmująca resekcję pojedynczej nerki, czyli nefrektomię, zwiększa obciążenie czynnościowe pozostałej nerki.
• Resekcja i plastyka moczowodów i pęcherza moczowego powodują zaburzenie odpływu i wchłaniania moczu z jelita.
• Resekcja i plastyka żyły głównej dolnej i żył nerkowych z powodu zakrzepicy guza lub guzów przestrzeni zaotrzewnowej powoduje niedokrwienie termiczne w trakcie operacji i/lub zaburzenia przepływu krwi w okresie pooperacyjnym.
• Do rozwoju nefropatii przyczynia się interwencja chirurgiczna połączona z rozległym urazem tkanek, utratą krwi i niestabilną hemodynamiką, która wymaga stosowania katecholamin w trakcie operacji i we wczesnym okresie pooperacyjnym.
• Stosowanie leków nefrotoksycznych (antybiotyków, dekstranów itp.). Nefropatia objawia się wzrostem poziomu kreatyniny i mocznika (1,5-2 razy), zmniejszeniem szybkości diurezy do 25-35 ml/h. Rzadziej obserwuje się umiarkowany wzrost poziomu K+, nieprzekraczający 5,5-6 mmol/l.
• Do przyczyn nefropatii w chorobach nowotworowych zalicza się najczęściej niedrożność dróg moczowych lub dużych naczyń nerkowych spowodowaną przez guz, nefrotoksyczne działanie leków przeciwnowotworowych i leków stosowanych w terapii wspomagającej, zaburzenia gospodarki elektrolitowej i purynowej występujące podczas leczenia przeciwnowotworowego, zastąpienie miąższu nerkowego tkanką nowotworową oraz uszkodzenie nerek spowodowane promieniowaniem.

Możliwe przyczyny niewydolności nerek związane z obecnością choroby nowotworowej

	Przyczyny związane z guzem	Przyczyny związane z leczeniem przeciwnowotworowym
Przednerkowy	Hipowolemia i krytyczne niedociśnienie (krwawienie, utrata płynu pozanerkowego z powodu wymiotów lub biegunki, wynaczynienie płynu z powodu zapalenia wielosurowiczego itp.) Niedrożność naczyń szypuły nerkowej przez węzeł guza lub zakrzep guza żył nerkowych	Powikłania okresu pooperacyjnego prowadzące do rozwoju wstrząsu Ciężka sepsa, utrata płynu pozanerkowego z powodu wymiotów lub biegunki Mikroangiopatia zakrzepowa Zakrzepica wątroby i nerek
Nerkowy	Cewkowo-śródmiąższowe zapalenie nerek (z hiperkalcemią i hiperurykemią) Naciekanie nerek przez guz (rak nerki, chłoniak, białaczka) Kłębuszkowe zapalenie nerek Amyloidoza	Nefrektomia lub resekcja jedynej czynnej nerki Nefrotoksyczne działanie leków chemioterapeutycznych (cisplatyna, metotreksat itp.), leków adiuwantowych (amfoterycyna B, aminoglikozydy, bisfosfoniany, hiperosmotyczne środki kontrastowe) Nefropatia kwasu moczowego w zespole szybkiego rozpadu guza
Pozanerkowy	Niedrożność dróg moczowych spowodowana guzem (guzy zaotrzewnowe i miednicy, rak prostaty, rak pęcherza moczowego) Tamponada pęcherza moczowego spowodowana krwawieniem z guza Wysokie ciśnienie wewnątrzbrzuszne (wodobrzusze)	Kamica nerkowa spowodowana hiperkalcemią, hiperurykemią Tamponada pęcherza

Przyczyny ARF są zwykle takie same jak w przypadku nefropatii, ale działają w większym stopniu. Ostra martwica cewek nerkowych jest podstawą większości przypadków ARF, w szczególności w 80% przypadków choroby występującej na oddziałach intensywnej terapii. Przyczyną ostrej niewydolności nerek w 50% przypadków jest niedokrwienie, a w 35% toksyczne uszkodzenie nerek. Główną przyczyną ostrej martwicy cewek nerkowych w sepsie jest ciężka hipoperfuzja nerek.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Jak rozwija się niewydolność nerek w przebiegu raka?

Patofizjologiczną podstawą ostrej niewydolności nerek w raku są miejscowe zaburzenia hemodynamiczne i niedokrwienne, a także toksyczne uszkodzenie komórek kanalikowych. Zgodnie z tymi zaburzeniami, szybkość filtracji kłębuszkowej zmniejsza się w wyniku wewnątrznerkowego zwężenia naczyń ze spadkiem ciśnienia filtracji kłębuszkowej, niedrożnością kanalikową, przeciekiem filtratu przez kanaliki i zapaleniem śródmiąższowym.

W martwicy cewek nerkowych z reguły po 2-3 tygodniach funkcja nerek powraca do normy, poziom mocznika i kreatyniny stopniowo się obniża, a obraz kliniczny ulega poprawie.

Obraz kliniczny ostrej niewydolności nerek charakteryzuje się zwiększeniem stężenia kreatyniny i mocznika (ponad 2-3 razy), zwiększeniem stężenia potasu we krwi (powyżej 6 mmol/l) oraz zmniejszeniem szybkości diurezy (poniżej 25 ml/h).

Klasyfikacja

Dysfunkcje nerek rozwijające się w okresie pooperacyjnym można podzielić na dwie duże grupy, które determinują dalszą taktykę diagnostyczną i leczniczą na oddziale intensywnej terapii: nefropatia oraz ostra niewydolność nerek w przebiegu choroby nowotworowej.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Diagnostyka niewydolności nerek w raku

Rozpoznanie ułatwiają nie tylko wyniki badania klinicznego i instrumentalnego, ale także dane uzyskane w wyniku zebrania wywiadu i analizy dotychczasowego leczenia.

Metody diagnostyczne stosowane w przypadku nefropatii obejmują:

• wykonanie badania biochemicznego krwi (poziom mocznika i kreatyniny),
• analiza równowagi kwasowo-zasadowej krwi (pH i poziom elektrolitów),
• ogólna analiza moczu,
• oznaczanie klirensu kreatyniny (jako wskaźnika dynamicznego i do obliczania dawek leków),
• USG nerek (z oceną stanu ukrwienia nerek, miąższu i układu miedniczek nerkowych),
• badanie bakteriologiczne moczu (w celu wykluczenia zaostrzenia przewlekłego odmiedniczkowego zapalenia nerek).

[ 10 ], [ 11 ]

Wskazania do konsultacji z innymi specjalistami

Właściwa ocena przyczyny ostrej niewydolności nerek, zakres dodatkowych badań i skuteczne leczenie wymagają skoordynowanej pracy specjalistów intensywnej terapii, nefrologów (określających zakres opieki nefrologicznej i zapewniających terapię nerkozastępczą) i onkologów. Jednak mniej niż połowa przypadków ciężkiej ARF jest związana ze specyficznymi (nowotworowymi) przyczynami, w 60-70% przypadków ostrej niewydolności nerek rozwija się ona w wyniku wstrząsu i ciężkiej sepsy.

Leczenie niewydolności nerek w raku

Podstawowym warunkiem skutecznego leczenia nefropatii i ARF u operowanych pacjentów jest wyeliminowanie lub zminimalizowanie możliwie jak największej liczby przyczyn, które przyczyniają się do ich rozwoju. Rozważając taktykę leczenia ostrej niewydolności nerek, należy zwrócić uwagę na szybkość wzrostu kreatyniny i potasu, całkowitą ilość moczu oraz obecność danych klinicznych na temat przeciążenia objętościowego pacjenta, tj. zagrożenia OL.

Leczenie bez leków

Intensywna terapia ostrej niewydolności nerek, oprócz metod zachowawczych stosowanych w nefropatii, obejmuje detoksykację pozaustrojową. Wybór metody detoksykacji pozaustrojowej, jej czas trwania i częstotliwość zależą od sytuacji klinicznej:

• izolowany OPN - GD,
• ARF jako część PON, na tle sepsy, z dodatkiem ARDS - HDF,
• występowanie przeciążenia płynowego u pacjenta (w tym zagrożenie ostrą zatorowością płucną) - izolowana UF.

Wybór pomiędzy przedłużonym a dyskretnym schematem detoksykacji pozaustrojowej zależy przede wszystkim od stopnia zaawansowania ostrej niewydolności nerek, a także od stanu hemostazy (hipokoagulacja, trombocytopenia) i układów hemodynamicznych (zapotrzebowanie na katecholaminy, arytmia serca).

Leczenie farmakologiczne

Kluczowe punkty dotyczące korygowania nefropatii w ramach intensywnej terapii:

• Utrzymanie odpowiedniego przepływu krwi przez nerki, odpowiedniej objętości krwi krążącej, blokada zewnątrzoponowa.
• Poprawa właściwości reologicznych krwi (dezagregaty, heparyny drobnocząsteczkowe).
• Przepisywanie określonych roztworów aminokwasów i żywienia dojelitowego („-nephro”, „-renal”).
• Jeżeli to możliwe, należy przyjmować preparaty laktulozy doustnie.
• Stymulacja diurezy w razie potrzeby (furosemid lub diuretyki osmotyczne).

Podanie dopaminy w tzw. „dawce nerkowej” (1-3 µg/kg x min) nie powoduje obniżenia poziomu kreatyniny, natomiast u większości pacjentów w podeszłym wieku z miażdżycą naczyń nerkowych powoduje zwiększenie szybkości diurezy (zwiększenie funkcji wydalniczej wody), co ma istotne znaczenie przy prowadzeniu terapii infuzyjnej.

Korekcja objawów PON, takich jak niedociśnienie, niewydolność oddechowa i wątrobowa, zapalenie trzustki, niedokrwistość (poniżej 8-8,5 g/dl), ponieważ dysfunkcja narządów zaostrza nefropatię i prowadzi do rozwoju ostrej niewydolności nerek.

Sanityzacja ognisk zakażeń pozanerkowych i nerkowych.

Przepisywanie leków nefrotoksycznych wyłącznie w przypadku bezwzględnej konieczności.

Rokowanie w niewydolności nerek w raku

Czas trwania nefropatii zwykle nie przekracza 5-7 dni, dalszy rozwój sytuacji klinicznej prowadzi albo do jej ustąpienia, albo do rozwoju ostrej niewydolności nerek. Według francuskiego badania wieloośrodkowego ostrą niewydolność nerek rozpoznaje się u 48% pacjentów z sepsą, a śmiertelność w tej grupie wynosi 73%. Sepsa pozostaje jedną z głównych przyczyn ostrej niewydolności nerek, pomimo znacznych postępów w intensywnej terapii, śmiertelność pacjentów z tą patologią nie zmieniła się w ostatnich dziesięcioleciach, pozostając bardzo wysoka.