Niewydolność nerek w raku

Niemal jedna trzecia pacjentów z chorobami onkologicznymi i tymi, którzy wpadają na OIOM, ma upośledzoną czynność nerek. Najczęściej w około 80% przypadków obserwuje się różne dysfunkcje rurkowe. W 10% przypadków nefropatia objawia się ciężką artrozą lub przewlekłą niewydolnością nerek, której leczenie wymaga leczenia nerkozastępczego.

[1], [2]

Przyczyny niewydolności nerek w raku

Nefropatia rozwija się z powodu różnych operacji, rozległej utraty krwi, stosowania leków nefrotoksycznych i określonych przyczyn w chorobach nowotworowych:

• Interwencja operacyjna w zakresie resekcji pojedynczej nerki lub nefrektomii - zwiększenie obciążenia funkcjonalnego pozostałej nerki.
• Resekcji i plastiku moczowodów, pęcherza prowadzi do naruszenia odpływu i wchłaniania moczu z jelita.
• Resekcja i plastyfikacja żyły dolnej dolnej i żył nerkowych z powodu zakrzepicy guza lub nowotworu zaotrzewnowego wywołuje niedokrwienie termiczne podczas operacji i / lub zaburzeń przepływu krwi w okresie pooperacyjnym.
• Interwencja operacyjna, której towarzyszy rozległy uraz tkanek, utrata krwi i niestabilna hemodynamika, która wymaga stosowania katecholamin w warunkach śródoperacyjnych i we wczesnym okresie pooperacyjnym, sprzyja rozwojowi nefropatii.
• Zastosowanie leków nefrotoksycznych (antybiotyki, dekstrany itp.). Nefropatia objawia się wzrostem poziomu kreatyniny i mocznika (o współczynnik 1,5-2), zmniejszenie szybkości diurezy do 25-35 ml / h. Rzadziej obserwowano umiarkowany wzrost poziomu K +, nie przekraczający 5,5-6 mmol / l.
• Określonych powodów nefropatii w chorobach nowotworowych, często związane z niedrożnością dróg oddechowych, raka lub dużych naczyń krwionośnych nerek, nefrotoksyczne działanie leków przeciwnowotworowych i leczenia podtrzymującego leków i zaburzeń elektrolitu metabolizmu puryny w leczeniu raka, wymiana nerek tkanek miąższu guza, uszkodzenia popromienne nerek.

Możliwe przyczyny niewydolności nerek związane z obecnością choroby nowotworowej

	Przyczyny związane z guzem	Przyczyny związane z leczeniem przeciwnowotworowym
Prerenal	Hipowolemii krytyczna i niedociśnienie (krwotok extrarenal utrata płynu wymioty lub biegunka wynaczynienia płynu w błon surowiczych i m. G) niedrożności naczyń nerkowych raka węzła nóżka guza lub zakrzepu żyły nerkowej	Powikłania pooperacyjne prowadzące do rozwoju szoku Ciężka sepsa, utrata płynu nadnercza podczas wymiotów lub biegunka Zakrzepowa mikroangiopatia Zakrzepica w wątrobie
Nerek	Tubulointerstitsialnye nefritis (z hiperkalcemią i hiperurykemią) Infiltracja guza nerki (rak chłoniaka nerkowego, białaczka) Amyloidoza kłębuszkowa	Nefrektomia lub wycięcie nerki funkcjonują tylko chemioterapia nefrotoksyczności (cisplatyna, metotreksat, itd.), Środki pomocnicze (amfoterycyna B, aminoglikozydy, bisfosfoniany hiperosmotycznej środki nieprzepuszczalne dla promieni rentgenowskich) zespołu nefropatii kwasu moczowego z szybkiego rozpadu guza
Służby ratownicze	Niedrożność dróg moczowych przez guz (zaotrzewnowe i miednicze guzy raka prostaty pęcherza) Tamponada pęcherza z krwawieniem z guza Wysokie ciśnienie w jamie brzusznej (wodobrzusze)	Kamica nerkowa z powodu hiperkalcemii, hiperurykemia Tamponada pęcherza moczowego

W roli przyczyn rozwoju ostrej niewydolności nerek zwykle występują takie same czynniki, jak w przypadku nefropatii, ale bardziej skuteczne. Ostra martwica kanalików leży u podstaw większości przypadków zapalenia stawów, w szczególności w 80% przypadków zachodzących na oddziałach intensywnej terapii. Przyczyną ostrej niewydolności nerek w 50% przypadków jest niedokrwienie i 35% toksyczne uszkodzenie nerek. Główną przyczyną ostrej martwicy cewy w posocznicy jest znaczna hipoperfuzja nerek.

[3], [4], [5], [6],

Jak rozwija się niewydolność nerek w przypadku raka?

Patofizjologiczną podstawą ostrej niewydolności nerek w przypadku raka są miejscowe zaburzenia hemodynamiczne i niedokrwienne, a także toksyczne uszkodzenie komórek kanalików. Zgodnie z tymi zaburzeniami zmniejsza przesączanie kłębuszkowe w wyniku zwężenia naczyń w wewnątrznerkowym filtracji kłębuszkowej z obniżonym ciśnieniem, rurowego niedrożności, wyciek transtubulyarnoy przesączu i śródmiąższowego zapalenia.

W przypadku martwicy kanalików z reguły po 2-3 tygodniach przywraca się czynność nerek, a poziom mocznika i kreatyniny stopniowo zmniejsza obraz kliniczny.

Obraz kliniczny ochronnika pokazano na zwiększenie poziomu kreatyniny, mocznika (więcej niż 2-3 krotny) wzrost poziomu potasu we krwi (większe niż 6 mmol / l), zmniejszenie ilości wydalanego moczu (mniej niż 25 ml / h).

Klasyfikacja

Zaburzenia funkcji nerek, które rozwijają się w okresie pooperacyjnym, są podzielone na dwie duże grupy, które określają dalszą diagnostyczną i terapeutyczną taktykę w OIT - nefropatię i ostrą niewydolność nerek w raku.

[7], [8], [9]

Rozpoznanie niewydolności nerek w chorobie nowotworowej

Diagnostykę ułatwiają nie tylko wyniki badań klinicznych i instrumentalnych, ale także dane uzyskane w wyniku zebrania wywiadu i analizy wcześniejszego leczenia.

Taktyka diagnostyczna dla nefropatii obejmuje:

• przeprowadzenie biochemicznego badania krwi (poziom mocznika i kreatyniny),
• analiza stanu kwasowo-zasadowego krwi (pH i poziom elektrolitów),
• ogólna analiza moczu,
• oznaczanie klirensu kreatyniny (jako wskaźnika dynamicznego i do obliczania dawek leków),
• Ultrasonografia nerek (z oceną stanu nerkowego przepływu krwi, miąższu i układu miedniczkowo-miedniczkowego),
• badanie bakteriologiczne moczu (w celu wykluczenia zaostrzenia przewlekłego odmiedniczkowego zapalenia nerek).

[10], [11],

Wskazania do konsultacji z innymi specjalistami

Odpowiednia oszacowanie przyczyny ostrej niewydolności nerek, ilość dodatkowych testów i skuteczne leczenie wymaga skoordynowanej pracy intensywnej opieki, specjaliści nefrologom (determinująca ilość środków pomocniczych i nefrologii zapewniając terapii nerkozastępczej) i onkologów. Jednak mniej niż połowa przypadków ciężkiego zapalenia stawów jest związana z określonymi przyczynami (nowotworowymi), w 60-70% przypadków ostrej niewydolności nerek rozwija się z powodu wstrząsu i ciężkiej sepsy.

Leczenie niewydolności nerek w raku

Głównym warunkiem skutecznego leczenia nefropatii i zapalenia stawów u pacjentów operowanych jest eliminacja lub minimalizacja maksymalnej możliwej liczby przyczyn, które przyczyniają się do ich rozwoju. Biorąc pod uwagę taktykę leczenia ostrej niewydolności nerek, należy zwrócić uwagę na szybkość wzrostu kreatyniny i potasu, całkowitą ilość moczu i dostępność danych klinicznych o objętościowym przeciążeniu pacjenta, czyli zagrożenie AL.

Leczenie nielekowe

Intensywne leczenie ostrej niewydolności nerek, oprócz konserwatywnych metod stosowanych w nefropatii, obejmuje pozaustrojową detoksykację. Wybór metod pozaustrojowej detoksykacji, czasu jej trwania i mnogości zależy od sytuacji klinicznej:

• izolowany OPN - HD,
• ARF w PON, przeciw sepsie, z dodatkiem ARDS - GDF,
• częstość występowania przeciążenia pacjenta cieczą (w tym zagrożenie AL) - izolowane UV.

Wybór pomiędzy rozszerzonym lub trybu dyskretnej pozaustrojowym detoksykacji jest określana przede wszystkim nasilenie ostrej niewydolności nerek, a stan systemu hemostazy (hypocoagulation, trombocytopenia) i hemodynamicznych (potrzeba katecholamin, zaburzenia rytmu serca).

Leki

Główne aspekty korekcji nefropatii w intensywnej terapii:

• Utrzymywanie prawidłowego przepływu krwi przez nerki jest wystarczające, blokada nadtwardówkowa.
• Poprawa reologicznych właściwości krwi (dezagregacja, heparyny drobnocząsteczkowe).
• Powołanie konkretnych roztworów aminokwasów i żywienia dojelitowego ("-nefro", "-renal").
• Połknięcie preparatów laktulozowych, jeśli to możliwe.
• Stymulacja diurezy zgodnie ze wskazaniami (furosemid lub diuretyki osmotyczne).

Celem dopaminy w tak zwaną „dawką nerek” (1-3 ug / kghmin) nie prowadzi do spadku poziomu kreatyniny, lecz większość starszych pacjentów z miażdżycą naczyń nerkowych powoduje wzrost wydalania moczu (zwiększenie funkcji vodovydelitelnaya), co ma duże znaczenie w terapii infuzyjnej.

Korekcja PON, takich jak niedociśnienie, układu oddechowego i niewydolności wątroby, zapalenie trzustki, anemii (mniej niż 8-8,5 g / dl) dysfunkcję narządu nefropatia pogarsza się, co prowadzi do rozwoju ochronnika.

Sanitarne leczenie infekcji nadnerczy i nerek.

Powołanie leków nefrotoksycznych tylko w nagłych przypadkach.

Rokowanie w przypadku niewydolności nerek w przypadku raka

Czas trwania nefropatii zwykle nie przekracza 5-7 dni, dalszy rozwój sytuacji klinicznej prowadzi albo do jej rozwiązania, albo do rozwoju ostrej niewydolności nerek. Zgodnie z francuskim badaniem wieloośrodkowym OPN rozpoznaje się u 48% septycznych pacjentów, u których śmiertelność wynosi 73% w tej grupie. Sepsis pozostaje jedną z głównych przyczyn rozwoju ARF, pomimo znaczących osiągnięć w intensywnej opiece zdrowotnej, śmiertelność pacjentów z tą patologią nie zmieniła się w ciągu ostatnich dziesięcioleci, pozostając na bardzo wysokim poziomie.