Powikłania infekcyjne u pacjentów onkologicznych

Powikłania infekcyjne są najczęstszymi przyczynami pacjentów onkologicznych wchodzących na OIOM. Jako guza i jego leczenia (chemioterapia, radioterapia, chirurgii) zmiana zakresu rozpowszechnione patogenów (oportunistycznych, atypowe patogeny), obraz kliniczny zwykłych zakażenia (nieobecność lub zmiany typowe objawy), ciężkości infekcji (piorunującej posocznicy) i tak dalej. E. W artykule przedstawiono główne różnice w diagnozowaniu i leczeniu zakażeń u pacjentów z nowotworami. Optymalna atrakcyjność diagnostyki różnicowej u specjalisty prowadzącego leczenie przeciwnowotworowe.

[1], [2], [3], [4], [5]

Specjalne sytuacje kliniczne

Bacteremia

Ryzyko wystąpienia bakteriemii u pacjentów z nowotworem zależy bezpośrednio od obecności i czasu trwania neutropenii. Wykrywanie bakteriemii w większości przypadków jest przyczyną modyfikacji początkowej terapii. Wykrywanie w hodowlach krwi koagulastycznych gronkowców i maczugowców jest często spowodowane zanieczyszczeniem. Jednak u pacjentów z immunosupresją (szczególnie u pacjentów z cewnikami żył ośrodkowych), te saprofity skórne mogą powodować bakteriemię. Podczas siewu koagulazotritsatelnyh gronkowce w przypadku wątpliwości (bakteriemii lub zanieczyszczenia) decyzji do zmiany antybiotyku w stabilnym klinicznie może być opóźniony aż do wyników powtarzanych badań, ze względu na niską zjadliwy patogen. Z drugiej strony, Corynebacterium i Staphylococcus aureus, - bardzo mikroorganizmów i uzyskanie wzrostu patogenów również z tych samych próbek krwi wymaga oprócz początkowej wankomycyny antybiotyki.

Jeśli wykryje się patogen Gram-ujemny, decyzję podejmuje się w zależności od sytuacji klinicznej. Przy wyborze patogenu próbki krwi uzyskanych przed empirycznym źródła antybiotyku schemat terapii jest stosowany, aby uzyskać dane na temat wrażliwości na patogen w każdym czasie, gdy pacjent jest stabilne klinicznie. Jeśli pogarsza się lub gram-ujemny patogen jest izolowany z krwi już na tle empirycznej antybiotykoterapii, konieczna jest natychmiastowa zmiana w antybiotykoterapii.

[6], [7], [8], [9], [10], [11], [12]

Pacjenci z cewnikami naczyniowymi

Większość zakażeń w zakresie wprowadzania cewnika jest leczonych bez usuwania go przez przepisanie antybiotyków. Przed otrzymaniem danych dotyczących wrażliwości na antybiotyki, lekiem z wyboru jest wankomycyna. W przypadku infekcji tunelowej oprócz przepisywania antybiotyków wymagane jest również usunięcie cewnika. Kiedy bakteriemia powiązana z cewnikiem jest przepisywana na terapię przeciwbakteryjną, kwestia usunięcia cewnika nie wszczepialnego u pacjenta o stabilnym stanie klinicznym pozostaje w gestii lekarza. Wszczepiane cewniki można pozostawić na tle antybiotykoterapii i codziennych hodowli krwi. Usuwanie jest wskazane, jeśli bakteriemia utrzymuje się dłużej niż przez trzy dni lub gdy drugi epizod bakteriemii jest spowodowany przez ten sam patogen. Należy również usunąć cewniki u wszystkich pacjentów z objawami wstrząsu septycznego, gdy wykrywane są wysoce oporne patogeny (grzyby, Bacillus itp.) Lub septyczne zakrzepowe zapalenie żył.

Zapalenie zatok

W immunokompetentnych pacjentach patogeny bakteryjne odpowiedzialne są za rozwój zapalenia zatok. U pacjentów z neutropenią lub innymi rodzajami immunosupresji częściej występują patogeny i grzyby Gram-ujemne. W przypadku zapalenia zatok u pacjenta z neutropenią konieczne jest przepisanie leków z pierwszej linii leczenia zakażenia neutropenicznego. Jeśli nie nastąpi poprawa w ciągu 3 dni, zalecane jest terapeutyczne i diagnostyczne zasysanie zawartości zatok. Podczas wykrywania patogenów grzybiczych leczenie dużymi dawkami amfoterycyny B wykonuje się przy stężeniu 1-1,5 mg / (kilogram). Jeśli nie można przeprowadzić aspiracji, terapia jest zalecana empirycznie. Konieczne jest przeprowadzenie sanacji chirurgicznej, ponieważ na tle neutropenii terapia lekami rzadko prowadzi do wyleczenia.

Nacieki płucne

Nacieki płucne u pacjentów z immunosupresją dzieli się na ogniskową wczesną, ogniskową, ogniskową, późną ogniskową i śródmiąższową.

Wczesne nacieki ogniskowe. Pod wczesnymi średnimi naciekami, pojawiającymi się podczas pierwszego epizodu gorączki neutropenicznej. Zakażenie najczęściej wywoływane jest przez patogeny bakteryjne, takie jak Enterobactenaceae, Staphylococcus aureus. Przy występowaniu centrów należy wykonać co najmniej dwie kultury krwi, moczu i plwociny.

Ognioodporne nacieki powodują atypowe patogeny: Legionella, Chlamydia, Mycoplasma, Nocardia i Mycobacterum, a także patogeny wirusowe i grzybowe. W wielu przypadkach konieczne jest wykonanie procedury inwazyjnej w celu ustalenia rozpoznania (BAL, aspiracja igłowa, otwarta biopsja płuca).

Nerwowoogniskowe nacieki występują w siódmej lub większej dobie empirycznej terapii u pacjentów z utrzymującą się neutropenią. Najczęstszym czynnikiem powodującym późne infiltracje na tle przetrwałej neutropenii jest Aspergillus. Podobnie jak w przypadku opornego na zapalenie płuc, późne infiltraty są spowodowane przez infekcję (lub nadkażenie) wywołane przez bakterie, wirusy i pierwotniaki, które są odporne na pierwotny schemat.

Nacieki rozlane śródmiąższowe są spowodowane znaczną liczbą patogenów. Proces rozproszenia jest odzwierciedleniem progresji infekcji bakteryjnej (Mycobacterium tuberculosis, atypical prickacterium) lub innej natury (Strongyloides stercoralis, Pneumocystis carinii). Do diagnozy zaleca się BAL, który jest wysoce informacyjny dla naciekającej choroby płuc wywołanej przez patogeny, takie jak Mycobacterium tuberculosis, Pneumocystis carinii i wirusy układu oddechowego. W przypadku ognisk o średnicy powyżej 2 cm patogen może być wykryty w 50-80% przypadków, podczas gdy w mniejszych ogniskach - tylko 15% Najdokładniejszą metodą diagnozy jest otwarta biopsja płuc.

Neutropeniczne zapalenie jelit

Pacjenci z długotrwałą neutropenią mają wysokie ryzyko wystąpienia neutropenicznego zapalenia jelit. Choroba jest spowodowana przez masową penetrację mikroflory jelitowej przez uszkodzoną błonę śluzową do ściany jelita i dalej do układu krwionośnego. Klinika jest często podobna do kliniki ostrej jamy brzusznej (gorączka, ból brzucha, objawy otrzewnej, biegunka z domieszką krwi lub porażenną niedrożnością jelit). Ból i napięcie są częściej zlokalizowane w projekcji jelita ślepego, ale mogą również być rozproszone. Infekcja układowa z neutropenicznym zapaleniem jelit często charakteryzuje się piorunującym przepływem, ponieważ jest wywoływana przez wysoce chorobotwórcze mikroorganizmy Gram-ujemne (Pseudomonas, Enterobactenaceae). Czasami pierwszymi objawami rozwijającego się zapalenia jelit są szybkie pogorszenie stanu pacjenta i wstrząs septyczny. Leczenie chirurgiczne w większości przypadków tylko pogarsza stan pacjentów, dlatego pacjenci z objawami ostrego brzucha z neutropenią powinni zostać zbadani przez najbardziej doświadczonego chirurga. Możliwość pozostania przy życiu pacjenta w dużej mierze zależy od terminowości i poprawności diagnozy. Głównym sygnałem, który pozwala zdiagnozować rozwój neutropenicznego zapalenia jelit, jest znaczące zgrubienie ściany jelita (końcowe odcinki jelita krętego, ślepej lub wstępującej okrężnicy) według USG lub CT. Ponadto, czasami obserwuje się umiarkowaną ilość wolnego płynu w jamie brzusznej w sąsiedztwie dotkniętego jelitem i tworzenie konglomeratu zapalnego w jelicie krętym. W związku ze względnym niedoborem tej patologii, lekarz powinien skupić uwagę radiologa na obszarze zainteresowania i pomiarze grubości ściany jelita.

Leczenie neutropenicznego zapalenia jelit jest w większości zachowawcze. Ze względu na nasilenie pacjentów szansy „drugiej próbie” nie często pozostaje i empiryczna antybiotykoterapia powinna wpłynąć na całe spektrum potencjalnych patogenów, imipenem + cylastatyny, lub kombinacji meropenem lub cefepim z metronidazolem jest najczęściej używany w tej sytuacji. W stanie ciężkiego pacjenta obraz wstrząsu septycznego dodaje się do tej terapii amikacyna 15 mg / kg na dzień wankomycyny i 1 g 2 razy dziennie. Wraz z rozwojem niedrożności porażennej jelit konieczna jest intubacja nosowo-żołądkowa do dekompresji. Jest wysoce pożądane, cytokinami Termin (czynniki stymulujące kolonie G-CSF), ponieważ neutropenia jelit przywrócić prawidłowy poziom granulocytami istotne dla korzystnego rezultatu.

Leczenie chirurgiczne jest obecnie pokazywane tylko niewielkiej grupie pacjentów:

• Kontynuacja krwawienia z przewodu pokarmowego po ustąpieniu neutropenii, trombocytopenii i korekcji układu krzepnięcia.
• Obecność oznak perforacji jelita w wolnej jamie brzusznej.
• Obecność niekontrolowanej sepsy.
• Opracowanie procesu, który w przypadku braku neutropenii wymaga interwencji chirurgicznej (zapalenie wyrostka robaczkowego, rozlane zapalenie otrzewnej).

Gdy pacjent jest względnie stabilny, zaleca się odroczenie leczenia chirurgicznego do czasu ustąpienia neutropenii, nawet w przypadku ograniczonego zlokalizowanego zapalenia otrzewnej, wysięku wokół kąta ślepego lub podejrzenia za zamkniętą perforację. Jeśli to konieczne, podręcznik chirurgiczny obejmuje wycięcie martwiczego jelita (najczęściej prawostronna hemikolektomia) lub ileostomię dekompresyjną.

Infekcje odbytu

Infekcje odbytnicy u pacjentów z nowotworami złośliwymi stanowią zagrożenie dla życia. U pacjentów otrzymujących intensywną chemioterapię (główny czynnik ryzyka) ciężkie zakażenia odbytu obserwowane są w około 5% przypadków.

W związku z tym należy przeprowadzać kolejne badania obszaru odbytu. Obecność dużych ognisk zmiękczania, maceracji skóry jest powodem natychmiastowego wyznaczenia terapii z obowiązkową aktywnością przeciwnowotworową (ceftazydym + metranidazol lub monoterapia karbapenemami). Nie wykonuje się palpacyjnego badania palca u pacjentów, ponieważ wiąże się to z dodatkowym ryzykiem zakażenia i krwawienia. Badanie CT jest przydatne w przypadku podejrzenia rozprzestrzeniania się infekcji na strukturach miednicy. Wskazaniem do leczenia chirurgicznego jest postęp infekcji pomimo odpowiedniej antybiotykoterapii, oczywistej martwicy tkanek lub pojawienia się fluktuacji.

[13], [14], [15], [16], [17], [18], [19], [20], [21],

Diagnostyka

Dane anamnestyczne służą do szybkiej identyfikacji czynników ryzyka rozwoju konkretnej infekcji. Obecność powikłań infekcyjnych w poprzednich kursach podobnej terapii przewiduje ryzyko ich rozwoju w trakcie tej hospitalizacji. Na przykład dane dotyczące obecności zapalenia okrężnicy w wywiadzie powinny być powodem dodatkowego badania (analiza stolca w przypadku toksyny Clostridium difficile) w przypadku gorączki i biegunki. Wcześniejsza inwazyjna kandydoza lub aspergiloza może przewidywać nawrót zakażenia podczas następnej neutropenii.

[22], [23], [24], [25], [26],

Badanie fizyczne

Oprócz konwencjonalnych badań (Osłuchiwanie, obmacywanie brzucha, i tak dalej. D.) wymaga dodatkowego dokładne badanie wszystkich ciała ROIS być poddany jamy ustnej i gardła (wrzodziejące wad ustnej, infekcja zębopochodna, ropień guzów głowy i szyi), regionie przed biopsje i innych inwazyjnych procedur, krocza (paraproctitis, ropnie), powierzchnia płytki paznokcia i przylegające tkanki (zanokcica). Należy pamiętać, że w kontekście immunosupresji typowych objawów zakażenia (zaczerwienienie, stwardnienie, obrzęk, etc.) są łagodne, nawet w przypadku znacznego wolumenu uszkodzenia tkanek (ropień).

Badania laboratoryjne

Wymagane minimum diagnostyczne, niezależnie od badań przeprowadzonych dla innych wskazań:

• pełna analiza kliniczna krwi ze wzorem leukocytów,
• biochemiczny test krwi (glukoza i białko całkowite, bilirubina i kreatynina, mocznik, enzymy wątrobowe),
• zasianie moczu przed wyznaczeniem antybiotykoterapii,
• zasiew krwi przed wyznaczeniem antybiotykoterapii (wymagane są minimum dwa punkty, aby pobrać próbki krwi z każdego światła miazgi i fabryki papieru, jeśli są dostępne, i od żyły obwodowej);
• wysiew patologicznych wysięków (plwociny, ropy) i materiału z potencjalnie zainfekowanych ognisk (aspiracja z obszaru podskórnej cellulitu).

Badania instrumentalne

Radiografia klatki piersiowej. W obecności objawów uszkodzenia płuc preferowane jest CT, ponieważ umożliwia wykrycie zapalenia płuc u 50% pacjentów, którzy nie mają zmian w standardowej radiografii.

Ultradźwięki narządów jamy brzusznej w obecności dolegliwości, z uwagi na anamnezę (biegunka, ból brzucha).

Cechy diagnozy i leczenia infekcji w różnych sytuacjach klinicznych

[27], [28], [29], [30]

Pacjenci bvz wyrażali neutropenię

U pacjentów z ciężką neutropenią (neutrofile> 0,5 × ^{10 9} / L), którzy nie otrzymują konserwatywnych terapii przeciwnowotworowych i cytostatycznych:

• niski stopień immunosupresji,
• zwykle lub nieznacznie zwiększona ostrość powikłań zakaźnych,
• zwyczajowe spektrum patogenów, które zależy od umiejscowienia guza i interwencji chirurgicznej,
• kliniczny obraz procesu zakaźnego jest normalny,
• Taktyka leczenia i badania są typowe,
• czynniki ryzyka infekcji niedrożności narządów wewnętrznych i naruszenia integralności tkanek barierowych.

Pacjenci z neutropenią

Stopień immunosupresji u pacjentów z neutropenią zależy od poziomu neutrofilów we krwi:

• <1,0х10 ⁹ / l - zwiększona,
• <0,5х10 ⁹ / l - wysoki,
• <0,1 U10 ⁹ / l - bardzo wysoki.

Najbardziej niebezpieczne neutropenia <0,1h10 ⁹ / l przez czas dłuższy niż 10 dni. Pacjent zauważył cięższy przebieg zakażenia, przyspieszając rozpowszechniania patogenu (bakteriemii fungemii jest bardziej powszechne), i następstwa „banalne” zakażenia mogłoby mieć katastrofalne skutki, takie jak bakterie Gram-ujemne zakażeń dwudniowej przesunięcia antybiotyków prowadzi do śmierci> 50% pacjentów. Czynniki zakaźne - większość bakterii, głównie bakterii Gram-dodatnich, grzyby podczas długotrwałego udziału neutropenia zwiększona patogeny grzybicze.

Obraz kliniczny infekcji atypowej, niewyraźne brak kaszlu, plwociny i zmian radiologicznych płuc, w przypadku braku ropomocz z nietrzymaniem zakażeń pleocytoza i zapalenie opon mózgowych, zapalenie tkanki łącznej, bez wyraźnego masywnego stwardnienie i zaczerwienienie itd. Jedynym objawem zakażenia, obserwowanym tak często, jak u pacjentów bez neutropenii, jest gorączka. W związku z tym, z neutropenią gorączka gorączkowa jest wystarczającym powodem do przepisania antybiotyków.

W neutropenii z gorączką poziom neutrofilów wynosi <0,5 × ^{10 9} / L lub <1,0 × ^{10 9} / L, z tendencją do szybkiego spadku. Taktyka leczenia i badania są ściśle związane z cechami opisanymi powyżej (patrz wywiad, badanie fizykalne, badanie laboratoryjne / instrumentalne).

Leczenie infekcji przeciwko neutropenii wymaga obowiązkowego przepisywania leków przeciwbakteryjnych o szerokim spektrum działania, które mają działanie bakteriobójcze przeciwko najgroźniejszym patogenom. Inni pacjenci z neutropenią, którzy mają objawy podobne do infekcji, również otrzymują terapię antybakteryjną.

Główne różnice między taktykami leczenia w obecności i braku neutropenii

Udowodniona infekcja	Bez neutropenii	Z neutropenią
Dokumentacja bakteriologiczna (zidentyfikowany patogen)	Terapia antybiotykowa według widma wrażliwości patogenu	Antybiotyki o szerokim spektrum działania z obligatoryjną aktywnością przeciwko Pseudomonas acidovorans + terapia antybiotykowa skierowana na oporny patogen
Klinicznie udokumentowane (określone jako główny punkt infekcji)	Terapia antybiotykowa ukierunkowana na najbardziej prawdopodobny patogen	Antybiotyki o szerokim spektrum działania z obowiązkową aktywnością przeciwko Pseudomonas acidovorans +/- antybiotykoterapia skierowana na najprawdopodobniej oporny patogen
Gorączka nieznanego pochodzenia (niezidentyfikowane ogniska i patogeny)	Powołanie antybiotykoterapii tylko z klinicznym lub bakteriologicznym potwierdzeniem infekcji lub wyjątkowo ciężkim stanem pacjenta	Empiryczna antybiotykoterapia o szerokim spektrum działania z obowiązkową aktywnością przeciwko Pseudomonas acidovorans

W przypadku zakaźnego procesu wywołanego przez oporną florę Gram-ujemną, możliwe jest połączenie preparatu podstawowego z aminoglikozydem (amikacyna 15 mg / kg raz na dobę IV). Przy ciężkich zmianach w błonie śluzowej lub podejrzeniu posocznicy, wankomycyna jest podawana 1 g 2 razy dziennie iv. Dalsza modyfikacja terapii przeciwbakteryjnej jest pożądana we współpracy ze specjalistą, który prowadził leczenie przeciwnowotworowe.

Algorytm dla najczęstszych sytuacji klinicznych

Sytuacja kliniczna	Badanie i leczenie
Zachowane na tle atipiotikoterapii szerokie spektrum działania (3-7 dni) gorączka neutropeniczna bez ujawnionego zakaźnego ogniska	Badanie powtarza się dodawanie empirycznej terapii przeciwgrzybicze (amfoterycyna B 6 0,5-0 mg / kg dziennie, lub 400 mg flukonazolu dziennie) Jeżeli użyto flukonazol poprzednio, konieczne jest zastąpienie amfoterycyny B
Powrót gorączki na tle początkowo skutecznej terapii po 14 lub więcej dniach (bez zidentyfikowanego ogniska infekcji)	Wysoce podejrzane w warunkach zakażenia grzybiczego Przyporządkuj terapii empirycznego amfoterycyny B do 0 5-0,6 mg / kg dziennie Obciążenie CT w przypadku podejrzenia infekcji spowodowanych przez grzyby jest przypisany BAL biopsji Po potwierdzeniu rozpoznania - amfoterycyny B w wysokich dawkach (1 , 0-1,5 mg / kg na dzień)
Stała lub nawracająca gorączka bez zidentyfikowanego ogniska w tle odzyskiwania poziomów neutrofili	Możliwa kandydoza wątrobowo-płciowa Przeprowadź ultrasonografię i / lub CT organów jamy brzusznej Po wykryciu ognisk pokazuje się przezskórną biopsję igły z badaniem bakteriologicznym
Gram-dodatni mikroorganizm we krwi uzyskany przed rozpoczęciem empirycznej antybiotykoterapii	Dodaj wankomycynę
Gram-ujemny mikroorganizm we krwi uzyskany przed rozpoczęciem empirycznej antybiotykoterapii	Jeżeli pacjent jest stabilny konieczne jest kontynuowanie wstępnej antybiotykoterapii, niestabilność kliniczna ceftazydymem należy wymienić (jeśli jest stosowany początkowo) na karbapenemy dodać aminoglikozydowe modyfikację zakresu wrażliwości patogenu na spędzenie po otrzymaniu danych z laboratorium bakteriologicznego
Gram-dodatni mikroorganizm we krwi uzyskany w okresie empirycznej antybiotykoterapii	Dodaj wankomycynę
Gram-ujemny mikroorganizm we krwi uzyskany w okresie empirycznej antybiotykoterapii	Podejrzewa się, że odporna na patogen (zależnie od antybiotyku schematów) W przypadku pierwotnie ceftazydym - karbapenemy zamienne i dodanie aminoglikozyd Jeśli karbapenemy stosowany początkowo najbardziej prawdopodobnego patogenu Pseudomonas konieczne wyznaczenie trimetoprim i cyprofloksacyna Dalsza obróbka modyfikacja jest przeprowadzana w celu uzyskania danych o czułości
Nekrotyczne zapalenie dziąseł	Jeśli terapia początkowa została wykorzystana ceftazydym i cefepim - prawdopodobnych beztlenowych należy go wymienić na karbapenemy lub dodanie metronidazol do potencjalnego wpływu na beztlenowe
Objawy zapalenia zatok	Odwodnienie zatok w celach diagnostycznych i terapeutycznych Prawdopodobna jest infekcja Gram-ujemna (Enterobacteriaceae lub Pseudomonas), z neutropenią> 10 dni zakażenie grzybami pleśni jest bardziej prawdopodobne
Nowe nacieki płucne po ustąpieniu neutropenii	Może wystąpić "manifestacja" odpowiedzi zapalnej na stare ogniska zakaźne. Jeśli pacjent nie ma żadnych objawów - obserwacja, w obecności objawów - płyn BAL i biopsja w celu identyfikacji patogenu
Rozproszone infiltruje	Jeśli pacjent otrzymuje kortykosteroidy -podozrenie zapalenie płuc wywołane przez Pneumocystis carinii możliwej infekcji spowodowanych przez wirusy układu oddechowego, bakteryjne zapalenie płuc i powoduje niezakaźnych (krwotok, zespół ostrej niewydolności oddechowej, toksyczność chemioterapii i radioterapii), jest wysoce pożądane, BAL pilnie
Ostry ból brzucha	Rozpoznanie różnicowe zawiera obserwuje okres choroby i neutropenia (zapalenie wyrostka robaczkowego, zapalenie pęcherzyka żółciowego, etc.) i neutropenia jelit potrzebne antybiotyk blokuje flory jelitowej i patogenów beztlenowych (tseftazi ciemny lub cefepim + metronidazol lub imipenemu w monoterapii) w razie potrzeby - chirurgia
Infekcja okołowierzchołkowa	Konieczna jest terapia antybiotykowa, która zachodzi na florę jelitową i patogeny beztlenowe (ceftazydym lub cefepim + metronidazol lub imipenem w monoterapii) .Jeśli to konieczne, interwencja chirurgiczna
Cellulit w dziedzinie wprowadzania cewnika	Najbardziej prawdopodobne patogeny Gram-dodatnie - mieszkańcy skóry (prawdopodobnie odporne) Konieczne jest dodanie wankomycyny
Infekcja w trakcie cewnika (tunel)	Najbardziej prawdopodobne patogeny Gram-dodatnie - mieszkańcy skóry (prawdopodobnie oporne) Konieczne jest usunięcie cewnika i dodanie wankomycyny
Ropienie (odczepiane) wokół cewnika	Jasne krawędzie, usuń wysięk Wysyłaj wysięk do badania bakteriologicznego Jeśli to konieczne - usuń cewnik i antybiotykoterapię
Cewnik miejscowy wywołany przez Aspergillus lub Mycobacterium	Usunięcie cewnika , leczenie miejscowe Może być konieczne wycięcie tkanek wokół tunelu podskórnego Leczenie przeciwinfekcyjne w zależności od patogenu
Cewnikowate bakteriemia	Dodanie żądanego antybiotyku usunąć cewnika w przypadku patogenu wytrzymałego Mycobacterium (Candida albicans), jest również pokazany w usuwaniu oporności na leczenie antybiotykami i / lub stabilności hemodynamicznej
Nowe ogniska infiltracji w okresie neutropenii	Możliwe są oporne bakterie lub grzyby pleśniowe Jeśli płyn BAL lub plwocina nie jest informacyjny, empiryczne leczenie amfoterycyną B w wysokich dawkach (1-1,5 mg / kg / dzień)

Pacjenci z uszkodzeniem błony śluzowej

U pacjentów z uszkodzeniem śluzówki niskiego stopnia immunosupresji może rozwinąć jednocześnie neutropenii, zwiększenie nasilenia powikłań zakaźnych, ponieważ uszkodzonej błony śluzowej - duża „powierzchnia rany”, która styka się z wysoce patogennych mikroorganizmów i środowiska (wydzieliny jamy ustnej, kał, itp ... ). Spektrum patogenów zależy od powierzchni ognisk uszkodzenia błony śluzowej jamy ustnej wykazują głównie bakterie Gram-dodatnie patogeny, błonie śluzowej jelit - i beztlenowych Gram patogenów.

Obraz kliniczny procesu zakaźnego jest powszechny. W zaznaczonej uszkodzenia często obserwowane fulminantoe zakażeń układowych (zespół paciorkowców szok neutropenii jelit), ze względu na dużą ilość czynników chorobotwórczych i toksyn, które wchodzą we krwi.

Taktyka leczenia i badania jest powiązana z cechami opisanymi powyżej (patrz: anamneza, badanie fizykalne, badanie laboratoryjne / instrumentalne). W obecności oznak uszkodzenia błony śluzowej jamy ustnej, gardła, przełyku i zakażenia wymagającego umieszczenia w OIOM uzasadnione jest dodanie do pierwszej linii antybakteryjnej terapii wankomycyny. Wraz z rozwojem ciężkiego zakażenia ogólnoustrojowego na tle wyraźnych zmian w błonie śluzowej jelita, zaleca się najbardziej agresywną terapię przeciwbakteryjną karbapenemów + aminoglikozydów + wankomycyna +/- lek przeciwgrzybiczy.

Pacjenci otrzymujący glukokortykoidy

U pacjentów otrzymujących glukokortykoidy wysoki stopień immunosupresji i powikłania infekcyjne są szczególnie trudne. Przy długotrwałym stosowaniu leków, nawet w stosunkowo małych dawkach (8-16 mg deksametazonu na dzień), prawdopodobieństwo wystąpienia powikłań zakaźnych jest znacznie zwiększone. Czynniki powodujące zakażenie to najczęściej grzyby drożdżowe i pleśniowe.

Być może trochę symptomatyczny prąd zwykłego zakaźnego procesu, doktor musi być ostrożny w terminach diagnozowania "niezwykłych" infekcji.

Taktyka leczenia i badania są ściśle związane z cechami opisanymi powyżej (patrz wywiad, badanie fizykalne, badanie laboratoryjne / instrumentalne). W przypadku pojawienia się nietypowych objawów procesu zakaźnego, wysoce pożądane jest zatrudnienie konsultanta, który ma doświadczenie w leczeniu pacjentów z nietypowymi zakażeniami (hematolog, specjalista od chorób zakaźnych).

Pacjenci po splenektomii

U pacjentów po splenektomii obserwuje się wysoki stopień immunosupresji w przypadku enkapsulowanych bakterii, a prewencyjne stosowanie penicylin zwiększa ryzyko obecności opornych patogenów.

Po splenektomii infekcje spowodowane zakapsułowanymi patogenami występują niezwykle intensywnie i szybko prowadzą do śmierci.

Pacjent badanie taktyki normalne, to jest pożądane, aby uzyskać dane na temat stosowania profilaktycznego penicyliny obowiązkowych przepisać leki, które są aktywne przeciw bakteriom kapsułkowanych cefalosporyny, makrolidy, trimetoprim + sulfametoksazol. Penicyliny są stosowane tylko w przypadku braku terapii prewencyjnej.

Pacjenci po transplantacji i chemioterapii

U pacjentów poddawanych chemioterapii (fludarabina, kladrybina, alemtuzumab) allogenicznej transplantacji szpiku kostnego jest bardzo wysoki stopień immunosupresji, zwłaszcza w odniesieniu do odporności komórkowej, kontynuując miesięcy lub lat po leczeniu. Pacjent po leczeniu wiąże się z wysokim ryzykiem wystąpienia infekcji oportunistycznych, które są typowe dla jego patogenu, co jednak jest niezwykłe dla resuscytatora.

Podczas leczenia i badania pożądane jest przyciągnięcie na pierwszym etapie specjalisty, który ma doświadczenie w leczeniu infekcji oportunistycznych.