Powikłania infekcyjne u pacjentów z chorobą nowotworową

Powikłania infekcyjne są najczęstszą przyczyną przyjęcia pacjentów onkologicznych na oddział intensywnej terapii. Zarówno sam guz, jak i jego leczenie (chemioterapia, radioterapia, zabieg chirurgiczny) zmieniają spektrum dominujących patogenów (patogeny oportunistyczne, atypowe), obraz kliniczny typowych zakażeń (brak lub zmiana typowych objawów), ciężkość procesu infekcyjnego (piorunująca sepsa) itp. W artykule opisano główne różnice w diagnostyce i leczeniu zakażeń u pacjentów onkologicznych. Optymalnie jest włączyć do diagnostyki różnicowej specjalistę, który przeprowadził leczenie przeciwnowotworowe.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Szczególne sytuacje kliniczne

Bakteriemia

Ryzyko wystąpienia bakteriemii u pacjentów z rakiem zależy bezpośrednio od obecności i czasu trwania neutropenii. Wykrycie bakteriemii w większości przypadków jest powodem modyfikacji początkowej terapii. Wykrycie gronkowców koagulazo-ujemnych i maczugowców w posiewach krwi jest często spowodowane zanieczyszczeniem. Jednak u pacjentów z obniżoną odpornością (szczególnie u pacjentów z centralnymi cewnikami żylnymi) te saprofity skórne mogą powodować bakteriemię. Gdy gronkowce koagulazo-ujemne są hodowane w przypadku wątpliwości (bakteriemia lub zanieczyszczenie), decyzja o zmianie terapii antybiotykowej u pacjenta w stanie stabilnym klinicznie może zostać odroczona do czasu uzyskania wyników ponownego badania, co wynika z niskiej wirulencji patogenu. Z drugiej strony maczugowce i Staphylococcus aureus są wysoce patogennymi mikroorganizmami, a uzyskanie wzrostu patogenu nawet z pojedynczej próbki krwi wymaga dodania wankomycyny do początkowej terapii antybiotykowej.

Jeśli wykryto patogen Gram-ujemny, decyzja jest podejmowana w zależności od sytuacji klinicznej. Jeśli patogen zostanie wyizolowany z próbki krwi pobranej przed rozpoczęciem empirycznej terapii przeciwbakteryjnej, początkowy schemat terapii jest stosowany do momentu uzyskania danych na temat wrażliwości patogenu, tak długo, jak stan pacjenta pozostaje klinicznie stabilny. Jeśli się pogorszy lub patogen Gram-ujemny zostanie wyizolowany z krwi podczas trwania empirycznej terapii przeciwbakteryjnej, konieczna jest natychmiastowa zmiana antybiotykoterapii.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Pacjenci z cewnikami naczyniowymi

Większość zakażeń w miejscu cewnika można wyleczyć bez usuwania cewnika za pomocą antybiotyków. Wankomycyna jest lekiem pierwszego wyboru, dopóki nie będą dostępne dane dotyczące wrażliwości na antybiotyki. W przypadku zakażeń tunelowych, oprócz antybiotyków, wymagane jest również usunięcie cewnika. Bakteriemia związana z cewnikiem jest leczona antybiotykami; usunięcie nieimplantowalnych cewników u pacjentów w stanie klinicznym stabilnym pozostaje w gestii lekarza. Implantowalne cewniki mogą być pozostawione na miejscu, podczas gdy podawane są antybiotyki, a posiewy krwi są wykonywane codziennie. Usunięcie jest wskazane, jeśli bakteriemii utrzymuje się dłużej niż trzy dni lub jeśli bakteriemii spowodowanej przez ten sam patogen nawraca. Cewniki należy również usunąć u wszystkich pacjentów z objawami wstrząsu septycznego, jeśli wykryto wysoce oporne patogeny (grzyby, Bacillus itp.) lub septyczne zapalenie żył zakrzepowych.

Zapalenie zatok

U pacjentów z prawidłową odpornością za rozwój zapalenia zatok odpowiadają zwykle patogeny bakteryjne układu oddechowego. U pacjentów z neutropenią lub innymi rodzajami immunosupresji częściej występują patogeny Gram-ujemne i grzyby. W przypadku zapalenia zatok u pacjenta z neutropenią konieczne jest przepisanie leków pierwszego rzutu w leczeniu zakażenia neutropenicznego. Jeśli w ciągu 3 dni nie nastąpi poprawa, zaleca się terapeutyczną i diagnostyczną aspirację zawartości zatok. W przypadku wykrycia patogenów grzybiczych terapię prowadzi się dużymi dawkami amfoterycyny B wynoszącymi 1-1,5 mg/(kg x dzień). Jeśli aspiracja nie jest możliwa, terapię przepisuje się empirycznie. Konieczne jest chirurgiczne oczyszczenie, ponieważ na tle neutropenii sama farmakoterapia rzadko prowadzi do wyleczenia.

Nacieki płucne

Nacieki płucne u pacjentów z obniżoną odpornością klasyfikuje się jako wczesne ogniskowe, oporne na leczenie ogniskowe, późne ogniskowe i śródmiąższowe rozlane.

Wczesne nacieki ogniskowe. Wczesne nacieki to te, które pojawiają się podczas pierwszego epizodu gorączki neutropenicznej. Zakażenie jest najczęściej powodowane przez patogeny bakteryjne, takie jak Enterobacteriaceae, Staphylococcus aureus. Gdy pojawią się ogniska, należy wykonać co najmniej dwa posiewy krwi, moczu i plwociny.

Oporne nacieki ogniskowe są powodowane przez atypowe patogeny Legionella, Chlamydia, Mycoplasma, Nocardia i Mycobacterum, a także patogeny wirusowe i grzybicze. W wielu przypadkach do ustalenia diagnozy konieczne są procedury inwazyjne (BAL, aspiracja igłowa, otwarta biopsja płuc).

Późne nacieki ogniskowe występują w siódmym dniu lub później terapii empirycznej u pacjentów z uporczywą neutropenią. Najczęstszym patogenem powodującym późne nacieki w przypadku uporczywej neutropenii jest Aspergillus. Podobnie jak w przypadku opornego zapalenia płuc, późne nacieki są spowodowane infekcją (lub nadinfekcją) bakteriami, wirusami i pierwotniakami, które są oporne na początkowy schemat leczenia.

Rozlane nacieki śródmiąższowe są powodowane przez znaczną liczbę patogenów. Proces rozproszony jest odzwierciedleniem postępu infekcji bakteryjnej (Mycobacterium tuberculosis, atypowe prątki) lub innej natury (Strongyloides stercoralis, Pneumocystis carinii). BAL jest zalecany do diagnostyki, która jest wysoce informatywna w naciekowych zmianach płucnych wywołanych przez patogeny, takie jak Mycobacterium tuberculosis, Pneumocystis carinii i wirusy oddechowe. Przy ogniskach o średnicy powyżej 2 cm patogen można wykryć w 50-80% przypadków, podczas gdy w mniejszych ogniskach - tylko w 15%. Najdokładniejszą metodą diagnostyczną jest otwarta biopsja płuca.

Zapalenie jelit neutropeniczne

U pacjentów z długotrwałą neutropenią występuje wysokie ryzyko rozwoju neutropenicznego zapalenia jelit. Choroba jest spowodowana masywną penetracją mikroflory jelitowej przez uszkodzoną błonę śluzową do ściany jelita i dalej do krwiobiegu układowego. Obraz kliniczny jest często podobny do ostrego brzucha (gorączka, ból brzucha, objawy otrzewnowe, biegunka z krwią lub niedrożność porażenna jelit). Ból i napięcie są często zlokalizowane w projekcji kątnicy, ale mogą być również rozproszone. Zakażenie układowe w neutropenicznym zapaleniu jelit często charakteryzuje się piorunującym przebiegiem, ponieważ jest wywoływane przez wysoce patogenne drobnoustroje Gram-ujemne (Pseudomonas, Enterobactenaceae). Czasami pierwszymi objawami rozwijającego się zapalenia jelit są gwałtowne pogorszenie stanu pacjenta i wstrząs septyczny. Leczenie chirurgiczne w większości przypadków tylko pogarsza stan pacjentów, dlatego pacjentów z objawami ostrego brzucha na tle neutropenii powinien zbadać najbardziej doświadczony chirurg. Szansa przeżycia pacjenta w dużej mierze zależy od terminowości i prawidłowości diagnozy. Głównym objawem pozwalającym na rozpoznanie rozwoju neutropenicznego zapalenia jelit jest znaczne pogrubienie ściany jelita (końcowych odcinków jelita krętego, kątnicy lub okrężnicy wstępującej) zgodnie z danymi ultrasonograficznymi lub tomograficznymi. Ponadto czasami obserwuje się umiarkowaną ilość wolnego płynu w jamie brzusznej sąsiadującej z dotkniętym chorobą jelitem i tworzenie się zapalnego konglomeratu w okolicy jelita krętego. Ze względu na względną rzadkość występowania tej patologii, lekarz powinien skupić uwagę radiologa na obszarze zainteresowania i zmierzeniu grubości ściany jelita.

Leczenie neutropenicznego zapalenia jelit jest głównie zachowawcze. Ze względu na ciężkość stanu pacjenta często nie ma szans na „drugą próbę”, a empiryczna antybiotykoterapia powinna obejmować całe spektrum potencjalnych patogenów, w tej sytuacji najczęściej stosuje się imipenem + cylastatynę lub kombinację meropenemu lub cefepimu z metronidazolem. W ciężkich stanach pacjenta, z obrazem wstrząsu septycznego, do tej terapii dodaje się amikacynę 15 mg/kg na dobę i wankomycynę 1 g 2 razy na dobę. W przypadku rozwoju niedrożności porażennej jelit konieczna jest intubacja nosowo-żołądkowa w celu dekompresji. Bardzo pożądane jest przepisywanie cytokin (czynników stymulujących kolonie G-CSF), ponieważ w neutropenicznym zapaleniu jelit przywrócenie prawidłowego poziomu neutrofili jest ważne dla pomyślnego wyniku.

Leczenie chirurgiczne jest obecnie wskazane jedynie dla wąskiej grupy pacjentów:

• Krwawienie z przewodu pokarmowego utrzymuje się po ustąpieniu neutropenii, trombocytopenii i przywróceniu czynności układu krzepnięcia.
• Obecność objawów perforacji jelita do wolnej jamy brzusznej.
• Obecność niekontrolowanej sepsy.
• Rozwój procesu, który w przypadku braku neutropenii wymaga interwencji chirurgicznej (zapalenie wyrostka robaczkowego, rozlane zapalenie otrzewnej).

U pacjentów w stanie względnie stabilnym zaleca się odroczenie leczenia chirurgicznego do czasu ustąpienia neutropenii, nawet w przypadkach ograniczonego miejscowego zapalenia otrzewnej, wysięku okołokątniczego lub podejrzenia niedrożnej perforacji. W razie konieczności interwencja chirurgiczna obejmuje resekcję martwiczego jelita (najczęściej prawostronną hemikolektomię) lub ileostomię dekompresyjną.

Zakażenia odbytniczo-odbytnicze

Zakażenia odbytniczo-odbytnicze u pacjentów z nowotworami złośliwymi zagrażają życiu. U pacjentów otrzymujących intensywną chemioterapię (główny czynnik ryzyka) ciężkie zakażenia odbytniczo-odbytnicze obserwuje się w około 5% przypadków.

W tym zakresie konieczne jest przeprowadzanie systematycznych badań okolicy anorektalnej. Obecność dużych ognisk zmiękczenia, maceracji skóry jest powodem natychmiastowego przepisania terapii z obowiązkową aktywnością przeciwtlenową (ceftazydym + metronidazol lub monoterapia karbapenemami). Badanie per rectum u pacjentów nie jest wykonywane, ponieważ niesie ze sobą dodatkowe ryzyko rozprzestrzeniania się zakażenia i krwawienia. Badanie TK jest przydatne, jeśli istnieje podejrzenie rozprzestrzeniania się zakażenia na struktury miednicy. Wskazaniami do leczenia operacyjnego są postęp zakażenia pomimo odpowiedniej antybiotykoterapii, wyraźna martwica tkanek lub pojawienie się wahań.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Diagnostyka

Historia służy do szybkiej identyfikacji czynników ryzyka rozwoju konkretnej infekcji. Obecność powikłań infekcyjnych podczas poprzednich cyklów podobnej terapii przewiduje ryzyko ich rozwoju podczas danej hospitalizacji. Na przykład historia zapalenia jelita grubego wywołanego przez Clostridium powinna skłonić do dodatkowych badań (badanie kału na obecność toksyny Clostridium difficile) w przypadku gorączki i biegunki. Poprzednia inwazyjna kandydoza lub aspergiloza mogą przewidywać nawrót infekcji w następnym okresie neutropenii.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Badanie fizyczne

Oprócz standardowych badań (osłuchiwanie, palpacja brzucha itp.) konieczne jest dodatkowe dokładne zbadanie wszystkich obszarów ciała. Należy zbadać jamę ustną i gardło (wrzodziejące ubytki w zapaleniu jamy ustnej, zakażenie odontogenne, ropnie w guzach głowy i szyi), obszary wcześniej wykonanych biopsji i innych inwazyjnych manipulacji, krocze (zapalenie przyodbytnicze, ropnie), obszary płytek paznokciowych i przyległych tkanek (panaritium). Należy pamiętać, że na tle immunosupresji typowe objawy zakażenia (zaczerwienienie, stwardnienie, obrzęk itp.) są słabo wyrażone nawet w przypadku znacznej objętości uszkodzenia tkanek (ropowica).

Badania laboratoryjne

Niezbędne minimum diagnostyczne, niezależnie od badań wykonanych z innych wskazań:

• pełna morfologia krwi z liczbą białych krwinek,
• badanie biochemiczne krwi (glukoza i białko całkowite, bilirubina i kreatynina, mocznik, enzymy wątrobowe),
• posiew moczu przed przepisaniem terapii przeciwbakteryjnej,
• posiew krwi przed przepisaniem terapii antybakteryjnej (próbki krwi muszą być pobrane co najmniej z dwóch punktów z każdego światła morfologii krwi, jeżeli jest dostępna, oraz z żyły obwodowej),
• pobranie wydzielin patologicznych (plwociny, ropy) i materiału z potencjalnie zakażonych ognisk (aspiracja z obszaru zapalenia tkanki łącznej podskórnej).

Badania instrumentalne

RTG klatki piersiowej. W przypadku objawów uszkodzenia płuc, TK jest preferowana, ponieważ może wykryć zapalenie płuc u 50% pacjentów, u których nie ma zmian w standardowym RTG.

USG narządów jamy brzusznej w przypadku dolegliwości i danych z wywiadu (biegunka, bóle brzucha).

Cechy diagnostyki i leczenia zakażeń w różnych sytuacjach klinicznych

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Pacjenci bez ciężkiej neutropenii

U pacjentów bez ciężkiej neutropenii (neutrofile >0,5x10 ⁹ /l), którzy nie otrzymują konserwatywnego leczenia przeciwnowotworowego i cytostatycznego:

• niski stopień immunosupresji,
• normalny lub nieznacznie zwiększony stopień nasilenia powikłań infekcyjnych,
• typowe spektrum patogenów, które zależy od umiejscowienia guza i interwencji chirurgicznej,
• obraz kliniczny procesu zakaźnego jest prawidłowy,
• taktyka leczenia i badania jest typowa,
• Czynniki ryzyka zakażeń obejmują niedrożność narządów pustych i zaburzenie integralności tkanki barierowej.

Pacjenci z neutropenią

Stopień immunosupresji u pacjentów z neutropenią zależy od poziomu neutrofili we krwi:

• <1,0x10 ⁹ /l - zwiększone,
• <0,5x10 ⁹ /l - wysoki,
• <0,1U10 ⁹ /l - ekstremalnie wysokie.

Najbardziej niebezpieczna jest neutropenia <0,1x10 ⁹ /l trwająca dłużej niż 10 dni. U chorego występują cięższe powikłania infekcyjne, przyspieszone rozprzestrzenianie się patogenu (znacznie częściej spotyka się bakteriemię, fungemię), a konsekwencje „banalnych” zakażeń mogą być katastrofalne, np. przy zakażeniu bakteriami Gram-ujemnymi dwudniowa zwłoka w przepisaniu antybiotyków prowadzi do śmierci >50% chorych. Czynnikami infekcyjnymi są najczęściej bakterie, głównie Gram-dodatnie, grzyby, przy przedłużającej się neutropenii zwiększa się udział patogenów grzybiczych.

Obraz kliniczny procesu zakaźnego jest nietypowy, zamazany przez brak kaszlu, plwociny i zmian radiologicznych w zapaleniu płuc, brak ropomoczu w zakażeniach układu moczowego i pleocytozy w zapaleniu opon mózgowych, masywne ropowice bez wyraźnego stwardnienia i zaczerwienienia itp. Jedynym objawem zakażenia, który obserwuje się równie często jak u pacjentów bez neutropenii, jest gorączka. W związku z tym w neutropenii gorączka jest wystarczającą podstawą do przepisania antybiotyków.

W przypadku gorączki neutropenicznej poziom neutrofili wynosi <0,5x10 ⁹ /l lub <1,0x10 ⁹ /l z tendencją do szybkiego spadku. Taktyka leczenia i badania jest ściśle związana z cechami opisanymi powyżej (patrz wywiad, badanie fizykalne, badanie laboratoryjne/instrumentalne).

Leczenie infekcji na tle neutropenii wymaga obowiązkowego podawania leków przeciwbakteryjnych o szerokim spektrum działania, które działają bakteriobójczo na najgroźniejsze patogeny. Pacjenci bezgorączkowi z neutropenią, u których występują objawy podobne do objawów infekcji, również otrzymują terapię przeciwbakteryjną.

Główne różnice w taktyce leczenia w przypadku obecności i braku neutropenii

Dowód zakażenia	Bez neutropenii	Z neutropenią
Udokumentowane bakteriologicznie (zidentyfikowano patogen)	Antybiotykoterapia w zależności od spektrum wrażliwości patogenu	Antybiotyki o szerokim spektrum działania z obowiązkową aktywnością przeciwko Pseudomonas acidovorans + antybiotykoterapia skierowana na patogen oporny
Klinicznie udokumentowane (zidentyfikowano ognisko zakażenia)	Terapia antybiotykowa skierowana na najbardziej prawdopodobny patogen	Antybiotyki o szerokim spektrum działania z obowiązkową aktywnością przeciwko Pseudomonas acidovorans +/- antybiotykoterapia skierowana na najbardziej prawdopodobny patogen oporny
Gorączka o nieznanym pochodzeniu (źródło i patogen nie zostały zidentyfikowane)	Przepisywanie terapii antybiotykowej wyłącznie w przypadku klinicznego lub bakteriologicznego potwierdzenia zakażenia lub w skrajnie ciężkim stanie pacjenta	Empiryczna antybiotykoterapia o szerokim spektrum działania z obowiązkową aktywnością przeciwko Pseudomonas acidovorans

W przypadku procesu zakaźnego wywołanego przez oporną florę Gram-ujemną możliwe jest połączenie leku podstawowego z aminoglikozydem (amikacyna 15 mg/kg raz dziennie dożylnie). W przypadku poważnego uszkodzenia błony śluzowej lub podejrzenia sepsy cewnikowej przepisuje się wankomycynę w dawce 1 g dwa razy dziennie dożylnie. Dalsza modyfikacja terapii przeciwbakteryjnej jest pożądana we współpracy ze specjalistą, który przeprowadził leczenie przeciwnowotworowe.

Algorytm postępowania w najczęściej spotykanych sytuacjach klinicznych

Sytuacja kliniczna	Badanie i leczenie
Gorączka neutropeniczna utrzymująca się pomimo szerokospektralnej terapii antybiotykowej (3-7 dni) bez zidentyfikowanego ogniska zakaźnego	Ponowne badanie Dodanie empirycznej terapii przeciwgrzybiczej (amfoterycyna B 0,5-0,6 mg/kg na dobę lub flukonazol 400 mg na dobę) Jeżeli wcześniej stosowano flukonazol, należy go zastąpić amfoterycyną B
Powrót gorączki po 14 lub więcej dniach początkowo skutecznej terapii (bez zidentyfikowanego źródła zakażenia)	Podejrzenie zakażenia grzybiczego Zalecić terapię empiryczną amfoterycyną B w dawce 0,5–0,6 mg/kg na dobę Wykonać tomografię komputerową W przypadku podejrzenia zakażenia pleśnią zalecić płukanie oskrzeli i biopsję W przypadku potwierdzenia rozpoznania amfoterycyna B w dużych dawkach (1,0–1,5 mg/kg na dobę)
Utrzymująca się lub nawracająca gorączka bez określonego ogniska na tle powrotu do normy poziomu neutrofili	Możliwe kandydoza wątroby i śledziony. Wykonać USG i/lub TK narządów jamy brzusznej. W przypadku wykrycia ognisk wskazana jest przezskórna biopsja igłowa z badaniem bakteriologicznym.
Mikroorganizm Gram-dodatni we krwi pobranej przed rozpoczęciem empirycznej terapii antybiotykowej	Dodaj wankomycynę
Gram-ujemny drobnoustrój we krwi pobranej przed rozpoczęciem empirycznej terapii antybiotykowej	Jeśli stan pacjenta jest stabilny, należy kontynuować początkową antybiotykoterapię; w przypadku niestabilności klinicznej należy zastąpić ceftazydym (jeśli był stosowany początkowo) karbapenemami i dodać aminoglikozyd. Modyfikację schematu leczenia zgodnie ze spektrum wrażliwości patogenu należy przeprowadzić po otrzymaniu danych z laboratorium bakteriologicznego.
Mikroorganizm Gram-dodatni we krwi pobranej podczas empirycznej terapii antybiotykowej	Dodaj wankomycynę
Gram-ujemny mikroorganizm we krwi pobranej podczas empirycznej terapii antybiotykowej	Podejrzenie opornego patogenu (w zależności od zastosowanego schematu antybiotykoterapii) Jeśli początkowo stosowano ceftazydym, zastąp go karbapenemami i dodaj aminoglikozyd Jeśli początkowo stosowano karbapenemy, najbardziej prawdopodobnym patogenem może być Pseudomonas Należy przepisać cyprofloksacynę i trimetoprim Dalszą modyfikację terapii przeprowadza się na podstawie danych dotyczących wrażliwości
Martwicze zapalenie dziąseł	Jeśli w początkowej terapii zastosowano ceftazydym lub cefepim, istnieje duże prawdopodobieństwo występowania patogenów beztlenowych . Aby wpłynąć na potencjalny patogen beztlenowy, konieczne jest zastąpienie ich karbapenemami lub dodanie metronidazolu.
Objawy zapalenia zatok	Drenaż zatok w celach diagnostycznych i terapeutycznych Prawdopodobne jest zakażenie bakteriami Gram-ujemnymi (Enterobacteriaceae lub Pseudomonas), przy neutropenii >10 dni bardziej prawdopodobne jest zakażenie pleśnią
Nowe nacieki płucne po ustąpieniu neutropenii	Może wystąpić „manifestacja” reakcji zapalnej na stare ogniska zakaźne. Jeśli pacjent nie ma objawów – obserwacja, jeśli są objawy – BAL i biopsja w celu zidentyfikowania patogenu
Nacieki rozproszone	Jeśli pacjent przyjmuje glikokortykosteroidy - podejrzenie zapalenia płuc wywołanego przez Pneumocystis carinii Możliwe zakażenia wywołane przez wirusy układu oddechowego, bakteryjne zapalenie płuc i przyczyny niezakaźne (krwotoki, ARDS, toksyczność leków chemioterapeutycznych i radioterapia) Bardzo wskazane jest pilne wykonanie BAL
Ostry ból brzucha	Diagnostyka różnicowa obejmuje choroby obserwowane poza okresem neutropenii (zapalenie pęcherzyka żółciowego, zapalenie wyrostka robaczkowego itp.) oraz neutropeniczne zapalenie jelit . Wymagana jest antybiotykoterapia obejmująca florę jelitową i patogeny beztlenowe (ceftazydym lub cefepim + metronidazol, lub monoterapia imipenemem). W razie konieczności interwencja chirurgiczna.
Zakażenie okołoodbytnicze	Konieczna jest antybiotykoterapia obejmująca florę jelitową i patogeny beztlenowe (ceftazydym lub cefepim + metronidazol, lub monoterapia imipenemem). W razie konieczności - interwencja chirurgiczna.
Zapalenie tkanki łącznej w miejscu wprowadzenia cewnika	Najbardziej prawdopodobne patogeny Gram-dodatnie - mieszkańcy skóry (możliwe oporne) Należy dodać wankomycynę
Zakażenie wzdłuż cewnika (zapalenie tunelu)	Najbardziej prawdopodobne patogeny Gram-dodatnie - mieszkańcy skóry (być może oporni) Konieczne jest usunięcie cewnika i podanie wankomycyny
Ropienie (wydzielina) wokół cewnika	Oczyścić brzegi, usunąć wysięk. Wysięk przekazać do badania bakteriologicznego. W razie konieczności usunąć cewnik i zastosować antybiotykoterapię.
Zakażenie cewnika miejscowego wywołane przez Aspergillus lub Mycobacterium	Usunięcie cewnika, leczenie miejscowe Może być konieczne wycięcie tkanki wokół tunelu podskórnego Terapia przeciwinfekcyjna w zależności od patogenu
Bakteriemia związana z cewnikiem	Dodaj niezbędny antybiotyk Usuń cewnik, jeśli wykryto wysoce oporny patogen (Mycobacterium, Candida albicans) Usunięcie jest również wskazane w przypadku oporności na terapię przeciwbakteryjną i/lub niestabilności hemodynamicznej
Nowe ogniska nacieku w przebiegu neutropenii	Możliwe oporne bakterie lub grzyby pleśniowe. Jeżeli materiał z BAL lub plwociny nie jest informacyjny – leczenie empiryczne amfoterycyną B w dużych dawkach (1-1,5 mg/kg na dobę)

Pacjenci z uszkodzeniem błon śluzowych

U pacjentów z uszkodzeniem błony śluzowej występuje niski stopień immunosupresji, możliwy jest rozwój współistniejącej neutropenii, nasilenie powikłań infekcyjnych jest zwiększone, ponieważ uszkodzona błona śluzowa stanowi dużą „powierzchnię rany”, która styka się z wysoce patogennymi mikroorganizmami i środowiskiem (wydzieliną z jamy ustnej, kałem itp.). Spektrum patogenów zależy od obszaru uszkodzenia; w przypadku uszkodzenia błony śluzowej jamy ustnej wykrywane są głównie patogeny Gram-dodatnie, w przypadku uszkodzenia błony śluzowej jelit - patogeny Gram-ujemne i beztlenowe.

Obraz kliniczny procesu zakaźnego jest powszechny. Przy poważnych uszkodzeniach częściej obserwuje się piorunujący przebieg zakażeń układowych (zespół paciorkowcowy, wstrząs w neutropenicznym zapaleniu jelit), co jest spowodowane dużą liczbą patogenów i toksyn przedostających się do krwi.

Taktyka leczenia i badania są związane z cechami opisanymi powyżej (patrz wywiad, badanie fizykalne, badanie laboratoryjne/instrumentalne). W przypadku obecności objawów uszkodzenia błon śluzowych jamy ustnej, gardła środkowego, przełyku i zakażenia wymagającego umieszczenia na oddziale intensywnej terapii, uzasadnione jest dodanie wankomycyny do terapii przeciwbakteryjnej pierwszego rzutu. W przypadku rozwoju ciężkiej infekcji układowej na tle ciężkiego uszkodzenia błony śluzowej jelit przepisuje się najbardziej agresywną terapię przeciwbakteryjną: karbapenemy + aminoglikozydy + wankomycyna +/- lek przeciwgrzybiczy.

Pacjenci przyjmujący glikokortykosteroidy

Pacjenci przyjmujący glikokortykoidy mają wysoki stopień immunosupresji, a powikłania infekcyjne są szczególnie poważne. Przy długotrwałym stosowaniu leków, nawet w stosunkowo małych dawkach (8-16 mg deksametazonu na dobę), prawdopodobieństwo wystąpienia powikłań infekcyjnych znacznie wzrasta. Czynnikami wywołującymi zakażenie są najczęściej drożdżaki i grzyby pleśniowe.

Może się zdarzyć, że nawykowy proces zakaźny będzie dawał niewiele objawów; lekarz musi zachować czujność w diagnozowaniu „nietypowych” infekcji.

Taktyka leczenia i badania są ściśle powiązane z cechami opisanymi powyżej (patrz anamneza, badanie fizykalne, badanie laboratoryjne/instrumentalne). W przypadku rozwoju nietypowych objawów procesu zakaźnego, wysoce pożądane jest zaangażowanie konsultanta mającego doświadczenie w leczeniu pacjentów z atypowymi zakażeniami (hematolog, specjalista chorób zakaźnych).

Pacjenci po splenektomii

U pacjentów poddanych splenektomii obserwuje się wysoki stopień immunosupresji wobec bakterii otoczkowych, a profilaktyczne stosowanie penicylin zwiększa ryzyko obecności opornych patogenów.

Po splenektomii zakażenia wywołane przez otoczone otoczką patogeny są niezwykle poważne i szybko prowadzą do śmierci.

Taktyka badania pacjentów jest powszechna, pożądane jest uzyskanie danych na temat profilaktycznego stosowania penicylin. Preparaty, które są aktywne wobec bakterii otoczkowych, są przepisywane bezbłędnie: cefalosporyny, makrolidy, trimetoprim + sulfametoksazol. Penicyliny stosuje się tylko w przypadku braku terapii profilaktycznej.

Pacjenci po przeszczepie i chemioterapii

Pacjenci, którzy przeszli chemioterapię (fludarabina, kladrybina, alemtuzumab) i allogeniczny przeszczep szpiku kostnego, mają niezwykle wysoki stopień immunosupresji, szczególnie w odniesieniu do odporności komórkowej, która utrzymuje się przez miesiące i lata po leczeniu. Po leczeniu pacjent ma wysokie ryzyko rozwoju oportunistycznych infekcji, które są typowe dla jego patogenu, co jednak jest nietypowe dla resuscytatora.

W trakcie leczenia i badań zaleca się, aby już na wczesnym etapie włączyć do badania specjalistę mającego doświadczenie w leczeniu zakażeń oportunistycznych.