Cechy kliniczne i metaboliczne pacjentów z chorobą nowotworową

Choroby onkologiczne, zwłaszcza nowotwory, charakteryzują się zatruciem i zaburzeniem wszystkich połączeń metabolicznych. Stopień ekspresji zaburzeń zależy od lokalizacji, rozpowszechnienia i charakterystyki procesu nowotworowego. Procesy kataboliczne są najbardziej widoczne u chorych na raka narządów trawiennych i przy rozwoju powikłań wzrostu guza (zanik guza, krwawienie, niedrożność na każdym etapie przewodu pokarmowego, dodanie powikłań ropno-septycznych).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Zaburzenia metaboliczne

Artykuł główny: Zaburzenia metaboliczne

U pacjentów onkologicznych, na skutek ogólnoustrojowego oddziaływania guza na organizm, zaburzone zostają wszystkie rodzaje metabolizmu (białek, węglowodanów, lipidów, energii, witamin i minerałów).

Hipermetabolizm glukozy jest specyficznym i stałym objawem zaburzeń metabolizmu węglowodanów u pacjentów onkologicznych. Dochodzi do przyspieszenia procesów glukoneogenezy, których celem jest utrzymanie zawartości glukozy w osoczu krwi, co prowadzi do wyczerpania zapasów białka i tłuszczu.

Zwiększony katabolizm białek ustrojowych jest również typowy dla pacjentów onkologicznych i towarzyszy mu zwiększone wydalanie azotu z moczem oraz ujemny bilans azotowy. Ocena bilansu azotowego jest uważana za jedno z najbardziej wiarygodnych kryteriów metabolizmu białek, umożliwiając terminową diagnozę katabolicznego stadium procesu patologicznego, dobór optymalnej diety i ocenę dynamiki. Podczas katabolizmu białka strukturalne w mięśniach, narządach witalnych i układach regulacyjnych (enzymy, hormony, mediatory) ulegają rozpadowi, co powoduje zaburzenie ich funkcji i neurohumoralnej regulacji metabolizmu.

W procesie wzrostu guz wykorzystuje również kwasy tłuszczowe. U pacjentów z normalnym naturalnym odżywianiem wymagany poziom niezbędnych kwasów tłuszczowych w osoczu krwi utrzymywany jest poprzez ich mobilizację z endogennych rezerw tkanki tłuszczowej. Najpoważniejsze zaburzenia metabolizmu lipidów występują u pacjentów z rakiem przewodu pokarmowego; charakteryzują się hiperlipidemią, wzrostem zawartości wolnych kwasów tłuszczowych w osoczu na rzecz zastępowalnych oraz postępującą utratą masy tkanki tłuszczowej organizmu, co prowadzi do intensywnego rozpadu lipidów strukturalnych w osoczu krwi i błonach komórkowych. Stwierdza się niedobór niezbędnych kwasów tłuszczowych; nasilenie tych zaburzeń w większym stopniu wiąże się z niewydolnością pokarmową.

Cechą metabolizmu pacjentów onkologicznych jest zaburzenie gospodarki witaminowej w postaci niedoboru zarówno witamin rozpuszczalnych w wodzie z grupy C, B, jak i rozpuszczalnych w tłuszczach (A, E). Niedobór witamin antyoksydacyjnych wiąże się ze spadkiem siły układu antyoksydacyjnego ochrony komórek. Zmiany procesów utleniania-redukcji w komórkach charakteryzują się przejściem oddychania tkankowego na drogę beztlenową i powstawaniem „długu tlenowego”. Krew pacjentów ma zwiększoną zawartość kwasu mlekowego i pirogronowego.

Zaburzenia metaboliczne są jednym z czynników wyzwalających aktywację układu hemostazy, zwłaszcza jego składnika płytkowego, i supresję układu odpornościowego. Zmiany hemostazy u pacjentów onkologicznych występują w postaci przewlekłego skompensowanego DIC, bez objawów klinicznych. Badania laboratoryjne ujawniają hiperfibrynogenemię, zwiększone właściwości agregacji płytek krwi (stopień agregacji, czynnik płytkowy IV), zwiększone poziomy rozpuszczalnych kompleksów monomerów fibryny i krążących produktów degradacji fibrynogenu. Objawy zespołu DIC są najczęściej obserwowane w raku płuc, nerek, macicy, trzustki i prostaty.

Zaburzenia układu odpornościowego

U zdecydowanej większości pacjentów onkologicznych rozwija się wtórny niedobór odporności o różnym nasileniu ze spadkiem wszystkich ogniw odporności przeciwzakaźnej. Zaburzenia układu odpornościowego dotyczą niemal wszystkich jego ogniw. Bezwzględna liczba komórek T ulega zmniejszeniu, liczba supresorów T wzrasta, ich aktywność znacznie wzrasta, liczba komórek pomocniczych T i ich aktywność funkcjonalna ulegają zmniejszeniu, proliferacja komórek macierzystych jest zahamowana, procesy różnicowania komórek macierzystych w limfocyty T i B są spowolnione. Występuje spadek wskaźników naturalnej i nabytej odporności humoralnej, aktywności fagocytarnej neutrofili.

Obecność u chorych nowotworu złośliwego jest sama w sobie niezależnym czynnikiem ryzyka rozwoju zakażenia; powikłania infekcyjne u chorych na raka występują 3-krotnie częściej i mają cięższy przebieg niż u chorych z innymi patologiami.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Anemia i rak

Anemia jest częstym powikłaniem nowotworów złośliwych lub ich leczenia. Według ECAS (Europejskiego badania nad anemią i rakiem), w momencie wstępnej diagnozy nowotworu złośliwego, niedokrwistość występuje u 35% pacjentów. Przyczyny obejmują ogólne (niedobór żelaza i witamin, niewydolność nerek itp.) i specyficzne dla pacjentów onkologicznych:

• krwawienie z guza,
• zmiana nowotworowa szpiku kostnego,
• niedokrwistość spowodowana chorobą nowotworową i toksyczność leczenia przeciwnowotworowego.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Cechy badania przedoperacyjnego

Badanie i terapia przedoperacyjna mają na celu wykrycie zaburzeń w narządach witalnych w celu intensywnej terapii, która maksymalnie przywraca funkcje narządów. Większość pacjentów poddawanych zabiegowi (60-80%) ma różnorodne współistniejące patologie układu sercowo-naczyniowego, oddechowego i hormonalnego (nadciśnienie, przewlekłe niespecyficzne choroby płuc, cukrzyca, patologia nerek). Do 50% pacjentów poddawanych zabiegowi to pacjenci w podeszłym wieku (powyżej 60 lat), z czego około 10% jest w wieku starczym (powyżej 70 lat).

Pacjenci onkologiczni mają ograniczone rezerwy oddechowe, a niewydolność oddechowa o różnym nasileniu jest obserwowana u prawie wszystkich pacjentów z rakiem płuc, guzami tchawicy, śródpiersia i przewodu pokarmowego. Nawet przy prawidłowej funkcji oddychania zewnętrznego, pooperacyjne powikłania płucne rozwijają się w 50% przypadków raka płuc, raka żołądka i raka przełyku. Spadek pojemności życiowej i rezerw oddechowych poniżej 60% z dużym prawdopodobieństwem warunkuje ciężki przebieg wczesnego okresu pooperacyjnego i przedłużoną wentylację mechaniczną. Około jedna trzecia pacjentów ma niewydolność oddechową I-II stopnia, z reguły są to zaburzenia obturacyjne na poziomie małych i średnich oskrzeli oraz zaburzenia restrykcyjne. U pacjentów z ciężką niedrożnością należy zwrócić szczególną uwagę na natężoną pojemność życiową (FVC), natężoną objętość wydechową w pierwszej sekundzie (FEV1) i szczytowy przepływ powietrza (PF). Wskaźnik FEV1/FVC pomaga różnicować choroby restrykcyjne i obturacyjne, mieści się w granicach normy dla chorób restrykcyjnych, ponieważ oba wskaźniki maleją, a w patologii obturacyjnej jest zwykle zmniejszony ze względu na spadek FEV1. Śmiertelność pooperacyjna pacjentów z MVV wzrasta w zależności od wieku, objętości interwencji chirurgicznej i wzrasta 5-6 razy w porównaniu ze śmiertelnością pacjentów bez patologii układu oddechowego.

Dokładne badanie jest niezbędne przy ocenie układu oddechowego pacjenta przed operacją.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Osłuchiwanie płuc

Bronchoskopia z posiewem plwociny w przypadku umiejscowienia guza w płucach, przełyku, części sercowej żołądka pozwala ocenić stan błony śluzowej, stopień kolonizacji drzewa tchawiczo-oskrzelowego i charakter flory bakteryjnej, która może stać się czynnikiem etiologicznym zakażenia w okresie pooperacyjnym.

U 50-70% chorych wykrywa się poważne choroby układu sercowo-naczyniowego, które obniżają rezerwy czynnościowe układu krążenia i zwiększają ryzyko wystąpienia powikłań:

• IHD
• historia zawału mięśnia sercowego,
• zaburzenia rytmu i przewodzenia,
• nadciśnienie

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Objętość badania pacjentów

• EKG 12-odprowadzeniowe.
• Ergometria rowerowa.
• EchoCG (dla pacjentów powyżej 60 roku życia).
• Pełna morfologia krwi z określeniem liczby białych krwinek (umiarkowana leukocytoza i przesunięcie pasm przy braku klinicznych objawów zakażenia nie są wskazaniami do przepisywania antybiotyków przed zabiegiem operacyjnym).
• Badania plwociny i moczu (w przypadku wykrycia grzybów Candida albicans w plwocinie lub moczu konieczne jest leczenie przeciwgrzybicze przez 3-4 dni).
• Ocena przesiewowa funkcji nerek (poziom mocznika we krwi i kreatyniny w surowicy, analiza moczu według Nechiporenko). W przypadku wykrycia infekcji należy przepisać urosepty.
• W przypadku niewydolności nerek należy wykonać scyntygrafię nerek i oznaczyć klirens kreatyniny.
• Badania immunologiczne pozwalają na identyfikację wtórnego niedoboru odporności o różnym stopniu nasilenia, któremu towarzyszy spadek wszystkich ogniw odporności przeciwzakaźnej.
• Śródoperacyjne i pooperacyjne monitorowanie centralnej hemodynamiki w przypadku ciężkich wad zastawkowych i spadku EF poniżej 50%.