Małopłytkowość samoistna

Nadpłytkowość samoistna (nadpłytkowość samoistna, nadpłytkowość pierwotna) charakteryzuje się zwiększoną liczbą płytek krwi, hiperplazją megakariocytów i tendencją do krwawień lub zakrzepów. U pacjentów może wystąpić osłabienie, ból głowy, parestezje i krwawienie; badanie może ujawnić splenomegalię i niedokrwienie palców. Diagnozę stawia się na podstawie podwyższonej liczby płytek krwi (>500 000/ml), prawidłowej liczby czerwonych krwinek lub prawidłowego hematokrytu z odpowiednimi zapasami żelaza i brakiem mielofibrozy, chromosomu Philadelphia (lub przegrupowania ABL-BCR) i innych zaburzeń, które mogą powodować nadpłytkowość. Nie ma jednego zalecanego podejścia do leczenia; jedną z opcji jest aspiryna 81 mg/dobę doustnie. U pacjentów powyżej 60. roku życia i u pacjentów z chorobami współistniejącymi, konieczne jest leczenie cytostatyczne w celu zmniejszenia liczby płytek krwi.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Epidemiologia

Nadpłytkowość samoistna występuje zazwyczaj u osób w wieku od 50 do 70 lat.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Przyczyny małopłytkowość samoistna

• Przewlekłe choroby zapalne: RZS, choroba zapalna jelit, gruźlica, sarkoidoza, ziarniniak Wegenera.
• Ostre zakażenia.
• Krwawienie.
• Niedobór żelaza.
• Hemoliza.
• Guzy: rak, chłoniak Hodgkina (choroba Hodgkina), chłoniaki nieziarnicze.
• Zabiegi chirurgiczne (splenektomia).
• Choroby mieloproliferacyjne i hematologiczne: czerwienica prawdziwa, przewlekła białaczka szpikowa, niedokrwistość syderoblastyczna, zespół mielodysplastyczny (5q-CNH-droma), idiopatyczna mielodysplazja.

[ 9 ], [ 10 ]

Patogeneza

Nadpłytkowość samoistna (ET) zwykle wynika z zaburzenia klonalnego w pluripotentnej komórce macierzystej układu krwiotwórczego. Jednak niektóre kobiety spełniające kryteria ET mają poliklonalną hematopoezę.

W tej patologii występuje zwiększone tworzenie się płytek krwi. Czas życia płytek krwi mieści się w granicach normy, chociaż może się zmniejszyć z powodu sekwestracji w śledzionie. U pacjentów w podeszłym wieku z miażdżycą wzrost liczby płytek krwi może prowadzić do poważnego krwawienia lub, częściej, zakrzepicy. Krwawienie jest bardziej typowe dla wyjątkowo wyraźnej trombocytozy (poziom płytek krwi > 1,5 miliona/μl), która jest spowodowana nabytym niedoborem czynnika von Willebranda.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Objawy małopłytkowość samoistna

Do najbardziej typowych objawów należą osłabienie, krwawienie, niespecyficzne bóle głowy, parestezje w dłoniach i stopach. Krwawienie jest zwykle łagodne i objawia się krwawieniem z nosa, łagodnymi siniakami lub krwawieniem z przewodu pokarmowego. Możliwe jest niedokrwienie palców, a 60% pacjentów ma splenomegalię (śledziona zwykle nie wystaje więcej niż 3 cm spod krawędzi lewego łuku żebrowego). Ponadto może rozwinąć się hepatomegalia. U kobiet zakrzepica może prowadzić do nawykowych poronień.

Chociaż choroba jest zwykle objawowa, jej przebieg jest zazwyczaj łagodny. Ciężkie powikłania zdarzają się rzadko, ale czasami mogą zagrażać życiu.

Nadpłytkowość samoistną należy podejrzewać u pacjentów ze splenomegalią, a także u osób ze skargami i objawami typowymi dla choroby mieloproliferacyjnej, zwiększoną liczbą płytek krwi lub nieprawidłowościami w ich budowie morfologicznej. W przypadku podejrzenia nadpłytkowości samoistnej konieczne jest wykonanie pełnej morfologii krwi, rozmazu krwi obwodowej, mielografii i analizy cytogenetycznej, w tym oznaczenia chromosomu Philadelphia lub BCR-ABL. Liczba płytek krwi może przekraczać 1 000 000/μl, ale może być również niższa (do 500 000/μl). Liczba płytek krwi często zmniejsza się spontanicznie w czasie ciąży. Rozmaz krwi obwodowej może ujawnić agregaty płytek krwi, płytki olbrzymie i fragmenty megakariocytów. W szpiku kostnym stwierdza się hiperplazję megakariocytów i liczne nowo utworzone płytki krwi. W szpiku kostnym zachowują się rezerwy żelaza. W przeciwieństwie do innych zaburzeń mieloproliferacyjnych, które mogą powodować trombocytozę, samoistna trombocytemia charakteryzuje się prawidłowym hematokrytem, MCV i poziomami żelaza, brakiem chromosomu Philadelphia i translokacji BCR-ABL (występującej w przewlekłej białaczce szpikowej), brakiem czerwonych krwinek w kształcie łezki i brakiem znacznego zwłóknienia szpiku kostnego (występującego w idiopatycznej mielofibrozie). Ponadto diagnoza wymaga wykluczenia innych stanów patologicznych, które mogą powodować wtórną trombocytozę.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Diagnostyka różnicowa

Wtórna trombocytoza może rozwinąć się w przewlekłych chorobach zapalnych, ostrej infekcji, krwawieniu, niedoborze żelaza, hemolizie lub guzach. Funkcja płytek krwi jest zwykle prawidłowa. Jednak w chorobach mieloproliferacyjnych zaburzenia agregacji płytek krwi występują u 50% pacjentów. W przeciwieństwie do pierwotnej trombocytemii nie zwiększa ryzyka powikłań zakrzepowych lub krwotocznych, chyba że pacjenci mają chorobę tętnic lub długotrwałe unieruchomienie. W przypadku wtórnej trombocytozy liczba płytek krwi jest zwykle <1 000 000/μl; przyczynę można czasami ustalić na podstawie wywiadu, badania fizykalnego, prześwietlenia lub badań krwi. Leczenie choroby podstawowej zwykle przywraca liczbę płytek krwi do normy.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Leczenie małopłytkowość samoistna

Nie ma konsensusu co do tego, kiedy rozpocząć terapię. W przypadku łagodnych objawów naczynioruchowych (np. ból głowy, łagodne niedokrwienie palców, erytromelalgia) i w celu zmniejszenia ryzyka zakrzepicy u pacjentów niskiego ryzyka wystarczająca jest aspiryna 81 mg doustnie raz dziennie. Ponieważ rokowanie jest na ogół dobre, stosowanie potencjalnie toksycznych terapii obniżających liczbę płytek krwi powinno być ograniczone. Pacjenci ze znacznym krwawieniem wymagają terapii obniżającej liczbę płytek krwi. Pacjenci powyżej 60. roku życia z historią zakrzepicy lub z chorobami współistniejącymi, które zwiększają ryzyko zakrzepicy, powinni otrzymywać leki obniżające liczbę płytek krwi. Stosowanie leków obniżających liczbę płytek krwi u pacjentów bezobjawowych w wieku poniżej 60 lat wymaga dalszych badań. Większości kobiet w ciąży przepisuje się aspirynę.

Terapia mielosupresyjna, która obniża poziom płytek krwi, zazwyczaj obejmuje anagrelid, hydroksykarbamid lub interferon a. Celem terapii jest obniżenie liczby płytek krwi do <450 000/μl bez znaczącej toksyczności klinicznej lub supresji innych linii hematopoetycznych. Ponieważ anagrelid i hydroksykarbamid przenikają przez łożysko, nie są stosowane w ciąży; interferon może być stosowany u kobiet w ciąży.

Płytkafereza może być stosowana w celu szybkiego zmniejszenia liczby płytek krwi (np. w przypadkach poważnego krwawienia lub zakrzepicy; przed operacją ratunkową), ale ta procedura jest rzadko konieczna. Ze względu na długi okres półtrwania płytek krwi (7 dni), hydroksykarbamid i anagrelid nie zapewniają szybkiego efektu.

Prognoza

Długość życia pacjentów prawie się nie zmniejsza. Transformacja w ostrą białaczkę występuje u mniej niż 2% pacjentów, ale jej częstość może wzrosnąć po terapii cytostatykami, zwłaszcza przy użyciu środków alkilujących.

[ 26 ]