Nos siodełkowaty: przyczyny, objawy, diagnoza, leczenie

Wady i deformacje nosa można podzielić na wrodzone i nabyte. Wśród wrodzonych wad i deformacji nosa wyróżnia się następujące grupy (GV Kruchinsky, 1964);

1. siodłowe cofnięcie grzbietu nosa;
2. nadmiernie długi nos;
3. nadmiernie garbaty nos;
4. połączenie nadmiernej długości nosa i jego nadmiernego garbu;
5. deformacje czubka nosa.

Inni autorzy wyróżniają także deformację przegrody nosowej, mieszane deformacje nosa, a także nos z opadającym czubkiem, nos z szerokim czubkiem, nos beczkowaty i nos krzywy.

Według W. M. Ezrokhina (1996) wszystkie deformacje nosa wrodzone i nabyte można podzielić na 5 stopni złożoności:

• I - deformacja jednego odcinka nosa (np. wypukłość i pewne wydłużenie odcinka końcowego);
• II - w dwóch odcinkach (np. wysunięcie grzbietu + delikatne garbowanie lub wydłużenie czubka nosa);
• III - w trzech przekrojach (np. wysunięcie grzbietu + garb kostno-chrzęstny + wydłużenie czubka nosa + skrzywienie części chrzęstnej przegrody nosowej w lewo);
• Stopnie IV i V - deformacje mieszane, zlokalizowane na 4-5 i więcej przekrojach.

Siodłate zagłębienie grzbietu nosa może być zlokalizowane tylko w części kostnej lub błoniastej przegrody, albo jednocześnie w obu.

Recesja w części kostnej nosa charakteryzuje się zazwyczaj szerokim rozmieszczeniem wyrostków czołowych szczęk górnych i spłaszczeniem kości nosowych, których kąt połączenia wynosi około 170°. Kości te i błoniasta część przegrody nosowej są skrócone. Skóra w okolicy grzbietu nosa jest ruchoma, niezmieniona i swobodnie zbiera się w dużą fałdę.

Recesja błoniastej części przegrody nosowej wyraża się zewnętrznie obecnością siodłowego wcięcia na jej granicy z częścią kostną. Wyjaśnia się to tym, że przednia krawędź chrząstki przegrody nosowej ma w tym obszarze siodłowy ubytek, który rozciąga się również na dodatkowe chrząstki nosowe.

Jednoczesne cofnięcie się części kostnej i błoniastej przegrody nosowej charakteryzuje się spłaszczeniem kości nosowych, ubytkiem przedniej krawędzi chrząstki przegrody nosowej i wgłębieniem obu dodatkowych chrząstek nosa, co objawia się ostrym wysunięciem czubka nosa, co jest uciążliwe dla pacjenta.

Oprócz defektów kosmetycznych, deformacje nosa mogą powodować zaburzenia węchu, trudności w oddychaniu przez nos, krwawienia z nosa, utratę słuchu, bóle głowy i zwiększone zmęczenie psychiczne i fizyczne. Wielu pacjentów z deformacjami nosa unika kontaktów towarzyskich, zmienia pracę lub całkowicie ją porzuca ze względu na swój wygląd.

[ 1 ]

Leczenie wrodzonego zapadnięcia nosa siodełkowatego

Przy ustalaniu wskazań do korekcji nosa i wyborze metody należy zastanowić się, czy planowany kształt nosa pasuje do ogólnego wyglądu pacjenta. Na przykład nos z absolutnie prostym grzbietem i złamanym czubkiem wygląda nieatrakcyjnie, ponieważ w tym przypadku twarz jest uproszczona i traci swoją indywidualność; szeroki, skrócony nos harmonizuje z okrągłą twarzą; przy opadającym czole i mikrogenii (retrognacji) nawet mały nos wydaje się nadmiernie duży. Lekko uniesiony, zadarty czubek nosa pasuje kobiecie o rosyjskim typie twarzy, a nos z lekkim garbem, który nadaje twarzy szczególną wyrazistość i męskość, pasuje mężczyźnie.

Należy również wziąć pod uwagę, że po upływie 6-8 miesięcy od operacji (w trakcie procesu bliznowacenia) nastąpi pewna deformacja tkanek czubka nosa i będzie on lekko opadał, dlatego w niektórych przypadkach wskazana jest „hiperkorekcja”.

Zaleca się, aby korektę nosa u dziewcząt przeprowadzać nie wcześniej niż w wieku 18 lat, tj. po zakończeniu rozwoju części twarzowej czaszki, a u mężczyzn - nie wcześniej niż w wieku 21-23 lat. W wieku powyżej 40 lat nie zaleca się przeprowadzania korekcji nosa, ponieważ pacjentom trudno przyzwyczaić się do zmienionego wyglądu, a czasami nawet żałują tej zmiany.

Leczenie recesji nosa przeprowadza się zazwyczaj głównie poprzez wprowadzenie allocartilage, teflonu lub silikonu. Najbardziej idealnym materiałem jest autocartilage lub allocartilage, odpowiednio konserwowane, na przykład przez liofilizację. Przy stosowaniu chrząstki liofilizowanej powikłania, takie jak jej ropienie po zabiegu, odsłonięcie przeszczepu lub martwica grzbietu nosa z powodu jej niewystarczającego nawodnienia przedoperacyjnego, były bardzo rzadkie.

Masy plastyczne należy stosować tylko w skrajnych przypadkach, gdy nie można uzyskać allocartilage lub pacjent odmawia „noszenia materiału ze zwłok”. Jeśli więc chirurg jest zmuszony do użycia plastiku, powinien zdecydować się na gumę silikonową (polidimetylosiloksan), o której wynikach OD Nemsalze (1991) wypowiadał się bardzo pochlebnie.

Usunięcie defektu skrzydełka nosa i przyległej części można uzyskać za pomocą trzonu z jego epitelializacją przy użyciu przeszczepu skóry zanurzeniowej według O.P. Chudakova (1971-1976), który AI Pantyukhin i in. (1992) wycięli na czołowej lub owłosionej części głowy.

Technika operacji (według GI Pakovicha)

Po znieczuleniu tkanek roztworem znieczulającym wykonuje się nacięcie „ptasie” (według A.E. Rauera). Aby zapobiec powstaniu blizny pooperacyjnej, dolny brzeg skóry w okolicy rany należy rozdzielić na 1-1,5 mm. Skórę w okolicy czubka i grzbietu nosa rozcina się na głębokość 1,5 cm najpierw skalpelem, a następnie niezbyt ostrymi wąskimi nożyczkami raspatorowymi lub Coopera. W tym przypadku należy dążyć do przesunięcia się w jednej warstwie i rozcięcia skóry „z marginesem”: nieco szerszym niż wszczepiona chrząstka i z wystarczającą ilością tłuszczu podskórnego, aby kontury przeszczepionej chrząstki nie były później widoczne pod skórą.

W przypadku, gdy oddzielona zostanie zbyt cienka warstwa tkanki, skóra nad chrząstką początkowo będzie blada, a następnie niebieskawa z powodu niewystarczającego krążenia krwi.

Chrzęstną sadzonkę wycina się z chrząstki żebrowej na drewnianej desce sterylnej (dla podparcia). Biorąc pod uwagę, że przekrój żebra ma kształt owalny, położenie przetworzonej chrząstki powinno być różne w zależności od tego, jaki kształt ma mieć wkładka.

Aby ułatwić wymodelowanie wymaganego kształtu przeszczepu, G.I. Pakovich zaleca młodym lekarzom korzystanie z wcześniej przygotowanego szablonu woskowego, który przed operacją zanurza się w 95% alkoholu na 25–30 minut, a następnie suszy, traktuje roztworem antybiotyku i przechowuje na sterylnym stole.

Jeśli nie ma szablonu, długość zagłębienia siodła mierzy się przed operacją za pomocą sterylnego patyczka z nacięciem. Ta technika eliminuje potrzebę przykładania przez chirurga kawałka leczonej chrząstki do powierzchni nosa w celu określenia długości i kształtu przeszczepu, a także zmniejsza ryzyko infekcji.

Po wytworzeniu wkładki o odpowiednim kształcie, gazik wyjmuje się z rany, a przeszczep wprowadza się do kieszonki podskórnej.

Jeżeli zagłębienie kostnej części przegrody nosowej nie jest ostre, okostna nad kośćmi nosa zostaje nacięta, oddzielona za pomocą raspatora, tworząc kieszonkę, a do niej wkłada się górny, spiczasty koniec wkładki, dzięki czemu dobrze osadza się ona w ranie.

Jeśli siodłowe zagłębienie kostnej części przegrody nosowej jest bardzo wyraźne, nie można podnieść nisko rozciągniętej okostnej do wymaganej wysokości i umieścić pod nią końca wkładki. W takich przypadkach jej koniec umieszcza się na wierzchu okostnej.

Przy usuwaniu wgłębienia w błoniastej części przegrody należy wziąć pod uwagę, że najmniejsza niedokładność w dopasowaniu wkładki objawi się nierównością grzbietu nosa bezpośrednio po ustąpieniu obrzęku pooperacyjnego. Jeśli wkładka jest większa niż potrzeba, jej górny koniec jest umieszczony na dolnej krawędzi kości nosowych i tworzy zauważalny występ. Jeśli wkładka jest mniejsza niż potrzeba, kości nosowe unoszą się ponad nią. Dlatego GI Pakovich zaleca utworzenie kolca i występu w obszarze górnego końca przeszczepionej chrząstki, dzięki czemu pod przednią krawędzią kości nosowych powstaje mała ślepa kieszonka. Aby to zrobić, najpierw odcina się skalpelem część chrząstki przegrody nosowej, okostną przecina się poprzecznie i odrywa raspatorem. W rezultacie kolec wkładki wchodzi pod dolną krawędź kości nosowych, zlokalizowanych na złuszczonej okostnej i czasami sięgających dolnej krawędzi kostnej części przegrody nosowej; Przednia krawędź chrząstki przegrody nosowej z dodatkowymi chrząstkami nosowymi do niej przymocowanymi jest umieszczona w rowku wkładki. Dolna część wkładki ściśle przylega do górnych krawędzi bocznych odnóży dużych chrząstek skrzydełek nosa, a dolna krawędź kości nosowych tworzy z wkładką staw czołowy w formie zamka.

Przy usuwaniu zagłębień części kostnej i błoniastej przegrody nosowej należy po pierwsze wykonać dłuższą i cieńszą wkładkę chrzęstną, na której niestety trudno jest wykonać nacięcia, ponieważ można ją przeciąć. Dlatego lepiej jest pobrać taką wąską wkładkę z centralnej części kawałka chrząstki, równie oddalonego od ochrzęstnej. W rezultacie siła naciągu poszczególnych włókien chrzęstnych wkładki będzie taka sama ze wszystkich stron, a zatem nie odkształci się ona po operacji. Po drugie, należy wziąć pod uwagę, że przy siodłowych zagłębieniach grzbietu nosa często obserwuje się wrodzone niedorozwój chrząstki przegrody nosowej w części przednio-dolnej. Dlatego wkładka umieszczona pod skórą grzbietu nosa przy takiej deformacji opiera się tylko na kościach nosowych od dołu w postaci chrząstki przegrody nosowej i opada z powodu braku podparcia. Ułatwia to nacisk skóry w okolicy błoniastej części przegrody nosowej, szczególnie jej czubka, gdzie skóra jest gruba i elastyczna. W wyniku opuszczenia dolnego końca wkładki, jej górny koniec unosi się, rozbija okostną i wyraźnie wystaje ponad powierzchnię grzbietu nosa. Dlatego dolny koniec wkładki należy podeprzeć w formie krokwi z prostokątnego kawałka chrząstki o grubości 2,5-3 mm, jego długość powinna odpowiadać wysokości brakującej chrząstki przegrody nosowej, tj. odległości od grzebienia nosowego górnej szczęki do przejścia przyśrodkowych odnóży dużych chrząstek skrzydełek nosa w boczne. Na końcu krokwi zwróconym do przedniego kolca nosowego tworzy się rowek do oparcia na kolcu (B) o głębokości 4-5 mm, aby był on mocno zamocowany i nie ślizgał się.

Na końcu krokwi zwróconym ku czubkowi nosa tworzy się kwadratowy czop, po bokach którego znajdują się występy (ramiona). Zgodnie z rozmiarem przekroju poprzecznego tego czopa wykonuje się otwór na dolnym końcu wkładki chrzęstnej, przygotowany w celu wyeliminowania zagłębienia grzbietu nosa. W ten sposób łączy się dwie wkładki chrzęstne.

Aby określić wysokość krokwi i umieścić ją we właściwym miejscu, cięcie AE Rauera na czubku nosa jest kontynuowane w dół przegrody nosowej do dolnej wargi. Skóra przegrody jest rozszczepiana do grzebienia nosa, mierzona jest wysokość wymaganej krokwi (za pomocą stalowej linijki lub przyrządu liniowego) i rozpoczynane jest jej modelowanie. Następnie jest ona umieszczana między prawą i lewą częścią rozszczepionej skóry przegrody, sprawdzana jest stabilność i podłączana, jak wspomniano powyżej, do końca głównej wkładki.

Jeżeli czop na krokwi jest dłuższy niż to konieczne i wystaje ponad powierzchnię otworu wkładki głównej, jego koniec należy obciąć do poziomu górnej powierzchni wkładki głównej.

Dolny koniec głównej wkładki można ukształtować tak, aby odpowiadał pożądanemu kształtowi czubka nosa.

Jeżeli duże chrząstki skrzydełek nosa są rozwinięte prawidłowo, a czubek nosa ma prawidłowy kształt (na tle cofniętego grzbietu nosa i przy braku błoniastej części przegrody nosowej), koniec wkładki można wymodelować wąsko i umieścić w rowku pomiędzy dużymi chrząstkami skrzydełek nosa.

Jeśli czubek nosa jest szeroki i spłaszczony, możesz (przed włożeniem wkładki) odciąć chrząstki skrzydełek nosa przy przejściu do odnóży przyśrodkowych, a następnie zszyć je nad wkładką. Spowoduje to podniesienie czubka nosa i zaokrąglenie go.

Wreszcie, gdy duże chrząstki skrzydełek nosa są słabo rozwinięte lub mocno zdeformowane, końcową część głównej wyściółki należy pogrubić i zaokrąglić, co zapewni odpowiedni kształt nosa.

Po włożeniu chrzęstnej wkładki, wstępnie potraktowanej 5% roztworem jodu w alkoholu, zakłada się szwy wzdłuż linii nacięcia, oba dolne przewody nosowe tamponuje się na 1-2 dni (aby uniknąć powstania krwiaka), a na nos nakłada się opatrunek kolodionowy, odpowiedni również do innych zabiegów kosmetycznych. Aby wykonać opatrunek, kwadratowe serwetki gazowe (15x15 cm) składa się na 4-8 warstw i ostrożnie wygładza. Aby obie połówki opatrunku miały symetryczny kształt, pobrane warstwy gazy składa się wzdłuż linii środkowej. Z kawałków gazy złożonych na pół wycina się nożyczkami kształt przypominający nieco profil kapelusza. Po rozłożeniu gazy uzyskuje się opatrunek w kształcie motyla (B), w którym rozróżnia się dwa odcinki policzkowe, odcinek czołowy i odcinek czubka nosa. Pocięte warstwy gazy zanurza się w szklance z kolodionem i lekko ściska, a następnie nakłada na suchą powierzchnię skóry nosa i policzków. Palcami nadaj bandażowi kształt nosa, odtwarzając jego rzeźbę (B). Jednocześnie wyciśnij pozostałą w ranie krew, której krople przesiąkają między szwy.

Ten opatrunek twardnieje w ciągu 5-8 minut, jest wystarczająco sztywny, aby utrzymać przeszczep chrząstki w określonej dla niego pozycji i zapobiec tworzeniu się krwiaków. Ponadto zapewnia aseptyczny stan skóry pod nim, nie zakrywa oczu, nie przeszkadza w przyjmowaniu pokarmów i higienie twarzy.

Opatrunek kolodionowy usuwa się 6-10 dni po zabiegu, mocząc go w eterze lub alkoholu (w zależności od tego, co pacjent łatwiej toleruje). Usunięcie opatrunku jest łatwiejsze, ponieważ pod nim gromadzą się wydzieliny z gruczołów łojowych i potowych nosa i policzków.

Metoda endonasalna wprowadzania wkładki allochondralnej

Metoda endonasalna wprowadzania wkładki allochondralnej jest skuteczniejsza od metody zewnątrznosowej ze względów kosmetycznych. Jest wskazana, gdy grzbiet nosa jest zapadnięty ponad duże chrząstki skrzydełek nosa. Jeśli siodło znajduje się niżej, nie jest wskazane stosowanie metody endonasalnej zabiegu, ponieważ zwykle prowadzi to do bliznowatej deformacji skrzydełka nosa.

Technika operacyjna (według GI Pakovicha): wykonać poprzeczne nacięcie (1,5-2 cm długości) w błonie śluzowej na granicy między wyżej wymienionymi chrząstkami; małymi zakrzywionymi nożyczkami o tępych końcach odkleić skórę nad dodatkową chrząstką nosową, a następnie w okolicy cofnięcia grzbietu nosa, czubka i w okolicy skrzydełek nosa. Jeśli obszar oddzielonej skóry jest nieco dłuższy i szerszy niż obszar przeszczepu, pozwoli to na jego zainstalowanie we właściwej pozycji.

W przypadkach, gdy dolna krawędź siodła znajduje się poniżej nacięcia śluzówki, skórę należy odkleić jeszcze wyżej, aby przeszczep mógł zostać całkowicie wprowadzony pod skórę powyżej nacięcia. Dopiero po przejściu dolnego końca przeszczepu przez nacięcie śluzówki, umieszcza się go w zapadniętym obszarze ruchem odwrotnym, omijając nacięcie.

Górny koniec wkładki chrzęstnej wprowadza się pod okostną kości nosa, tak jak w przypadku operacji z nacięciem zewnętrznym.

Brzegi rany na błonie śluzowej nosa zszywa się katgutem, przewody nosowe tamponuje się paskami gazy na 2-3 dni. Zewnętrznie nakłada się utrwalający bandaż kolodionowy.

Podczas korygowania wad grzbietu nosa za pomocą wkładek plastikowych należy unikać przeszczepiania eksplantatów monolitycznych, ponieważ często prowadzi to do zastoju skóry pokrywającej implant (staje się niebieskawa, zwłaszcza gdy temperatura otoczenia spada). Często obserwuje się sekwestrację takich wkładek, zwłaszcza po przypadkowym urazie nosa.

Dane badań eksperymentalnych i obserwacji klinicznych wskazują, że najlepszym materiałem do eksplantacji są eksplantaty ramowe wykonane z siatki teflonowej o grubości 0,6-0,8 mm. Zewnętrzne nacięcie Rauera jest wymagane przy wprowadzaniu takiego eksplantatu tylko wtedy, gdy osiągnie on duże rozmiary; w przypadku wyraźnych krzywizn i łączonych deformacji nosa nacięcia zewnętrzne i wewnątrznosowe (pomiędzy chrząstką skrzydełkową a trójkątną) wykonuje się ostrym skalpelem ocznym.

W przypadku zagłębień części błoniastej i kostno-błoniastej przegrody nosowej, a także niektórych deformacji skrzydełek nosa, wykonuje się nacięcie dolne nosa lub nacięcie brzeżne wewnętrzne wzdłuż skrzydełek nosa.

Leczenie wrodzonych deformacji i niezrostów czubka nosa (według G.I. Pakovicha)

Deformacje czubka nosa mogą objawiać się pogrubieniem czubka nosa, zwichnięciem przegrody nosowej lub zmianą jej kształtu.