Nowoczesne metody diagnostyki i leczenia napadowej nocnej hemoglobinurii

Nocna napadowa hemoglobinuria (PNH) jest rzadką (sierocą) chorobą. Śmiertelność w nocnej napadowej hemoglobinurii wynosi około 35% w ciągu 5 lat od wystąpienia choroby. Niestety większość przypadków pozostaje niezdiagnozowana. Objawy kliniczne są zróżnicowane, a u pacjentów można zaobserwować takie diagnozy, jak niedokrwistość aplastyczna, zakrzepica o nieznanej etiologii, niedokrwistość hemolityczna, niedokrwistość oporna (zespół mielodysplastyczny). Średni wiek pacjentów wynosi 30-35 lat.

Wiodącym ogniwem patogenezy jest utrata białka GPI-AP (glikozylofosfatydyloinozytolu kotwiczącego) na powierzchni komórki z powodu mutacji somatycznej. To białko jest kotwicą i gdy zostanie utracone, niektóre ważne białka nie mogą przyłączyć się do błony. Wiele białek traci zdolność do przyłączenia się, co jest wykorzystywane do diagnozowania napadowej nocnej hemoglobinurii poprzez immunofenotypowanie (erytrocyty CD59-, granulocyty CD16-, CD24-, monocyty CD14-). Komórki z oznakami braku badanych białek nazywane są klonem PNH. Wszystkie te białka muszą oddziaływać z białkami układu dopełniacza, w szczególności z C3b i C4b, niszcząc kompleksy enzymatyczne klasycznej i alternatywnej ścieżki dopełniacza, a tym samym zatrzymując reakcję łańcuchową dopełniacza. Brak powyższych białek prowadzi do zniszczenia komórek po aktywacji układu dopełniacza.

Istnieją trzy główne zespoły kliniczne w napadowej nocnej hemoglobinurii: hemolityczny, zakrzepowy, cytopeniczny. Każdy pacjent może mieć jeden, dwa lub wszystkie trzy zespoły.

„Klasyczna” forma to manifestacja choroby w postaci wyraźnej hemolizy ± zakrzepicy, szpik kostny w tej formie jest hiperkomórkowy. Wyróżnia się odrębną formę połączenia napadowej nocnej hemoglobinurii i niewydolności szpiku kostnego (napadowa nocna hemoglobinuria + niedokrwistość aplastyczna, napadowa nocna hemoglobinuria + zespół mielodysplastyczny), kiedy nie ma wyraźnych objawów klinicznych, ale są pośrednie laboratoryjne objawy hemolizy. Wreszcie istnieje trzecia, subkliniczna forma, w której nie ma klinicznych i laboratoryjnych objawów hemolizy, ale występuje niewydolność szpiku kostnego i mały (S 1%) klon PNH.

Hemoliza jest w dużej mierze związana z brakiem białka CD59 (błonowy inhibitor reaktywnej lizy (MIRL)) na powierzchni czerwonych krwinek. Hemoliza w napadowej nocnej hemoglobinurii jest wewnątrznaczyniowa, więc może pojawić się ciemny mocz (hemosyderynuria) i poważne osłabienie. Badania laboratoryjne wykazują spadek haptoglobiny (fizjologiczna reakcja obronna podczas hemolizy), wzrost dehydrogenazy mleczanowej (LDH), pozytywny wynik testu na obecność wolnej hemoglobiny w moczu (hemosyderynuria), spadek hemoglobiny, a następnie wzrost liczby retikulocytów i wzrost niezwiązanej frakcji bilirubiny. Test Hema (hemoliza czerwonych krwinek, gdy do próbki krwi dodanych zostanie kilka kropli kwasu) i test sacharozy (dodanie sacharozy aktywuje układ dopełniacza) są stosowane do diagnozy napadowej nocnej hemoglobinurii.

Obecnie uważa się, że hemoliza występuje niemal stale, ale ma okresy nasilenia. Duża ilość wolnej hemoglobiny wyzwala kaskadę objawów klinicznych. Wolna hemoglobina aktywnie wiąże się z tlenkiem azotu (NO), co prowadzi do naruszenia regulacji napięcia mięśni gładkich, aktywacji i agregacji płytek krwi (bóle brzucha, dysfagia, impotencja, zakrzepica, nadciśnienie płucne). Wolna hemoglobina, która nie wiąże się z haptoglobiną, uszkadza nerki (ostra martwica kanalików nerkowych, nefropatia barwnikowa) i po kilku latach może prowadzić do niewydolności nerek. Ciemny mocz rano tłumaczy się aktywacją układu dopełniacza z powodu kwasicy oddechowej podczas snu. Brak ciemnego moczu u niektórych pacjentów przy obecności innych laboratoryjnych objawów hemolizy (zwiększone LDH) nie przeczy diagnozie i jest tłumaczony wiązaniem wolnej hemoglobiny z haptoglobiną i tlenkiem azotu, resorpcją hemoglobiny w nerkach.

Zakrzepicę rozpoznaje się u 40% pacjentów i jest ona główną przyczyną śmierci, najczęściej zakrzepicą żył własnych wątroby (zespół Budda-Chiariego) i zatorowością płucną. Zakrzepica w napadowej nocnej hemoglobinurii ma swoje własne cechy: często pokrywa się z epizodami hemolizy i występuje pomimo leczenia przeciwzakrzepowego i małego klonu PNH. Patofizjologiczne uzasadnienie zakrzepicy obejmuje aktywację płytek krwi z powodu niedoboru CD59, aktywację śródbłonka, upośledzoną fibrynolizę, tworzenie mikrocząsteczek i przedostawanie się fosfolipidów do krwi w wyniku aktywacji układu dopełniacza. Wielu autorów wskazuje na wzrost D-dimerów i ból brzucha jako główne predyktory zakrzepicy.

Patogeneza zespołu niewydolności szpiku kostnego w napadowej nocnej hemoglobinurii jest niejasna. W szpiku kostnym współistnieją normalne komórki macierzyste (GPI+) i komórki z mutacją (GPI-). Mały (mniej niż 1%) klon PNH często pojawia się u pacjentów z niedokrwistością aplastyczną i zespołem mielodysplastycznym.

Złotym standardem w diagnostyce nocnej hemoglobinurii napadowej jest immunofenotypowanie krwinek obwodowych pod kątem obecności klonu PNH. Wnioski z badania wskazują na wielkość klonu PNH w erytrocytach (CD 59-), granulocytach (CD16-, CD24-) i monocytach (CD14-). Inną metodą diagnostyczną jest FLAER (fluorescently labeled inactive toxin aerolysin) - toksyna bakteryjna aerolysin znakowana znacznikami fluorescencyjnymi, która wiąże się z białkiem GPI i inicjuje hemolizę. Zaletą tej metody jest możliwość badania wszystkich linii komórkowych w jednej próbce, wadą jest brak możliwości badania przy bardzo małej liczbie granulocytów, co obserwuje się w niedokrwistości aplastycznej.

Leczenie można podzielić na leczenie wspomagające, zapobieganie zakrzepicy, immunosupresję, stymulację erytropoezy, przeszczep komórek macierzystych i leczenie środkami biologicznymi. Leczenie wspomagające obejmuje transfuzję krwinek czerwonych, kwas foliowy, witaminę B12 i suplementy żelaza. Większość pacjentów z „klasyczną” postacią napadowej nocnej hemoglobinurii jest zależna od transfuzji. Hemochromatoza z udziałem serca i wątroby jest rzadka u pacjentów z napadową nocną hemoglobinurią, ponieważ hemoglobina jest filtrowana do moczu. Opisano przypadki hemosyderozy nerkowej.

Zapobieganie zakrzepicy odbywa się poprzez stosowanie warfaryny i heparyny drobnocząsteczkowej, INR powinien wynosić 2,5-3,5. Ryzyko zakrzepicy nie zależy od wielkości klonu PNH.

Immunosupresję wykonuje się za pomocą cyklosporyny i immunoglobuliny antytymocytarnej. Podczas ostrej hemolizy prednizolon stosuje się w krótkim okresie.

Przeszczep komórek macierzystych jest jedyną metodą, która daje szansę na całkowite wyleczenie. Niestety, komplikacje i trudności w wyborze dawcy związane z przeszczepem allogenicznym ograniczają stosowanie tej metody. Śmiertelność pacjentów z nocną hemoglobinurią napadową po przeszczepie allogenicznym wynosi 40%.

Od 2002 roku lek ekulizumab, który jest środkiem biologicznym, jest stosowany na całym świecie. Lek jest przeciwciałem, które blokuje składnik C5 układu dopełniacza. Doświadczenie wykazało zwiększoną przeżywalność, zmniejszoną hemolizę i zakrzepicę oraz poprawę jakości życia.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Przypadek kliniczny „klasycznej” odmiany napadowej nocnej hemoglobinurii

Pacjentka D., 29 lat. Skargi na osłabienie, żółtą twardówkę, ciemny mocz rano, niektóre dni - żółty, ale mętny mocz o nieprzyjemnym zapachu. W maju 2007 roku po raz pierwszy pojawił się ciemny mocz. We wrześniu 2007 roku została zbadana w Centrum Badań Hematologicznych (HRC) w Moskwie. Na podstawie dodatniego testu Hema i testu sacharozy, wykrycia 37% (norma - 0) klonu erytrocytów o immunofenotypie CD55-/CD59- we krwi, hemosyderynurii, niedokrwistości, retikulocytozy we krwi do 80% (norma - 0,7-1%), hiperbilirubinemii z powodu bilirubiny pośredniej, postawiono następujące rozpoznanie: napadowa nocna hemoglobinuria, wtórna niedokrwistość z niedoboru kwasu foliowego i żelaza.

Hemoliza nasiliła się w czasie ciąży w 2008 roku. W czerwcu 2008 roku, w 37 tygodniu, wykonano cesarskie cięcie z powodu częściowego odklejenia łożyska i ryzyka niedotlenienia płodu. Okres pooperacyjny był powikłany ostrą niewydolnością nerek i ciężką hipoproteinemią. Dzięki intensywnej terapii ostra niewydolność nerek ustąpiła czwartego dnia, morfologia krwi powróciła do normy, a zespół obrzękowy został złagodzony. Tydzień później temperatura wzrosła do 38-39°C, osłabienie i dreszcze. Zdiagnozowano zapalenie błony śluzowej macicy. Terapia była nieskuteczna i wykonano wycięcie macicy i jajowodów. Okres pooperacyjny był powikłany niewydolnością wątroby z zespołami cholestazy, cytolizy, zapalenia mezenchymalnego, ciężkiej hipoproteinemii i trombocytopenii. Według USG rozpoznano zakrzepicę żył własnych wątroby i żyły wrotnej. Zastosowano leczenie przeciwbakteryjne i przeciwzakrzepowe, podawano leki hepatoprotektorowe, prednizolon, terapię zastępczą FFP, EMOLT i koncentrat płytek krwi.

Ponownie hospitalizowana w Państwowym Centrum Badawczym z powodu zakrzepicy żył wrotnych i właściwych wątroby, zakrzepicy małych gałęzi tętnicy płucnej, rozwoju powikłań infekcyjnych, z szybko narastającym wodobrzuszem. Intensywna terapia przeciwzakrzepowa, antybiotykoterapia doprowadziły do częściowej rekanalizacji żyły wrotnej i żył właściwych wątroby, zauważono zmniejszenie wodobrzusza. Następnie pacjentce podawano przez długi czas heparynę niskocząsteczkową - Clexane.

Obecnie, według parametrów laboratoryjnych, u pacjenta nadal występuje hemoliza - spadek hemoglobiny do 60-65 g/l (norma 120-150 g/l), retikulocytoza do 80% (norma - 0,7-1%), wzrost poziomu LDH do 5608 U/l (norma - 125-243 U/l), hiperbilirubinemia do 300 μmol/l (norma - 4-20 μmol/l). Immunofenotypowanie krwi obwodowej - całkowita wartość klonu PNH erytrocytów wynosi 41% (norma - 0), granulocyty - FLAER-/CD24- 97,6% (norma - 0), monocyty - FLAER-/CD14 - 99,3% (norma - 0). Prowadzona jest ciągła terapia zastępcza przemytymi krwinkami czerwonymi (2-3 transfuzje co 2 miesiące), kwasem foliowym, preparatami żelaza, witaminą B12 _. Biorąc pod uwagę bardzo wysokie ryzyko trombogenne, prowadzona jest terapia warfaryną (INR - 2,5). Pacjentka jest wpisana do krajowego rejestru PNH w celu zaplanowania terapii ekulizumabem.

Przypadek kliniczny połączenia niedokrwistości aplastycznej i napadowej nocnej hemoglobinurii

Pacjent E., 22 lata. Skargi na ogólne osłabienie, szumy uszne, krwawienie z dziąseł, siniaki na ciele, spadek masy ciała o 3 kg, wzrost temperatury ciała do 38 stopni.

Początek choroby jest stopniowy, około 1 roku, kiedy na ciele zaczęły pojawiać się siniaki. Pół roku temu pojawiło się krwawienie z dziąseł, wzrosło ogólne osłabienie. W kwietniu 2012 roku odnotowano spadek hemoglobiny do 50 g/l. W Centralnym Szpitalu Regionalnym terapia witaminą B12 _i preparatami żelaza nie dała pozytywnego efektu. W oddziale hematologicznym Republikańskiego Szpitala Klinicznego - ciężka niedokrwistość, Hb - 60 g/l, leukopenia 2,8x10 ⁹ /l (norma - 4,5-9x10 ⁹ /l), trombopenia 54x10 ⁹ /l (norma - 180-320x10 ⁹ /l), wzrost LDH - 349 U/l (norma 125-243 U/l).

Zgodnie z danymi z biopsji aspiracyjnej szpiku kostnego, obserwuje się zmniejszenie linii megakariocytów. Immunofenotypowanie krwi obwodowej: całkowita wartość klonu PNH erytrocytów wynosi 5,18%, granulocyty - FLAER-/CD24 - 69,89%, monocyty - FLAER-/CD14- 70,86%.

U pacjenta wykonano trzy transfuzje czerwonych krwinek. Obecnie rozważa się allogeniczny przeszczep komórek macierzystych lub terapię biologiczną.

Asystent Oddziału Terapii Szpitalnej KSMU Kosterina Anna Walentynowna. Nowoczesne metody diagnostyki i leczenia napadowej nocnej hemoglobinurii // Medycyna Praktyczna. 8 (64) Grudzień 2012 / Tom 1

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]