Objawy amyloidozy

Objawy amyloidozy są zróżnicowane i zależą od lokalizacji złogów amyloidu i ich częstości występowania. Miejscowe formy amyloidozy, takie jak amyloidoza skórna, są bezobjawowe przez długi czas, podobnie jak amyloidoza starcza, w której złogi amyloidu w mózgu, trzustce i sercu są często wykrywane dopiero podczas sekcji zwłok.

Objawy amyloidozy stają się bardziej wyraźne, gdy zajęte są nerki, najczęstsza lokalizacja amyloidu. Stopniowe rozprzestrzenianie się złogów amyloidu i zaangażowanie ściany naczyniowej w proces powodują rozwój głównych objawów amyloidozy nerkowej. Należą do nich wzrastająca białkomocz z typowym występowaniem zespołu nerczycowego, stopniowy spadek przepływu krwi, spadek filtracji kłębuszkowej, azotemia i często nerkowe nadciśnienie tętnicze. W przypadkach wtórnej amyloidozy mogą utrzymywać się objawy choroby podstawowej, w której rozwinęła się amyloidoza. Obraz kliniczny w tym przypadku nabiera osobliwego charakteru, w którym objawy nefropatii, zwłaszcza początkowe, mogą być ledwo zauważalne.

Białkomocz, najważniejszy i najbardziej wiarygodny objaw amyloidozy nerkowej, rozwija się we wszystkich jej postaciach, ale jest najbardziej charakterystyczny i wyraźny w amyloidozie wtórnej, kiedy występuje w 64-72% przypadków. Białkomocz można wykryć w różnym czasie: zarówno w pierwszych 3 latach, jak i po 10 latach choroby podstawowej. Z reguły białkomocz utrzymuje się podczas rozwoju przewlekłej niewydolności nerek, w tym jej stadium terminalnego. Długotrwała utrata białka przez nerki, a także szereg innych czynników (zwiększony rozpad białka w organizmie, zmniejszone wchłanianie, a czasami zwiększone wydalanie białka przez przewód pokarmowy) prowadzą do rozwoju hipoproteinemii z hipoalbuminemią i towarzyszącym jej zespołem obrzękowym. Połączenie masywnej proteinurii z ciężkim obrzękiem jest charakterystycznym objawem klinicznym amyloidozy nerkowej. Dysproteinemia rozwija się jednocześnie z hipoproteinemią, a czasami przed nią. Jej natura może zależeć od cech choroby, w której rozwinęła się amyloidoza, ale sama amyloidoza często wiąże się z zauważalną, choć niespecyficzną, zmianą w stosunku między różnymi frakcjami białek osocza. Oprócz wyraźnej dysproteinemii większość pacjentów ma zmienione wyniki badań osadu, a także wzrost OB, co może być konsekwencją dysproteinemii.

Bardzo częstym objawem ciężkiej amyloidozy jest hiperlipidemia. Podwyższony poziom cholesterolu z zaburzeniem równowagi w stosunku lipoprotein i zwiększeniem β-lipoprotein i trójglicerydów we krwi może być dość znaczący, zwłaszcza u dzieci, chociaż nie w tak wysokim stopniu jak w nerczycowej odmianie przewlekłego kłębuszkowego zapalenia nerek. Hipercholesterolemia zwykle utrzymuje się u wyczerpanych pacjentów również w stadium mocznicowym wraz z wysoką proteinurią i obrzękiem. Takie połączenie masywnej proteinurii, hipoproteinemii z hipoalbuminemią, hipercholesterolemii i obrzęku, które składają się na klasyczny zespół nerczycowy, jest bardzo charakterystyczne dla amyloidozy nerkowej. Zespół nerczycowy rozwija się u średnio 60% pacjentów z amyloidozą nerkową. Zespół nerczycowy wywołany amyloidozą może występować klasycznie lub bez obrzęku, a także w połączeniu z nadciśnieniem tętniczym i objawami uszkodzenia wątroby, śledziony, nadnerczy, przewodu pokarmowego i trzustki. Najbardziej typowy jest stopniowy rozwój zespołu nerczycowego po przedłużonym stadium umiarkowanej białkomoczu, który może trwać bardzo długo. To odróżnia amyloidozę nerkową od przewlekłego kłębuszkowego zapalenia nerek, w którym zespół nerczycowy często występuje na początku choroby i następnie nawraca. Należy zauważyć, że u niektórych pacjentów z amyloidozą pojawienie się tego zespołu, wywołane przez współistniejącą infekcję, ochłodzenie, uraz, działanie leków, szczepienie lub zaostrzenie choroby podstawowej, może również wydawać się nagłe. Jeśli poprzednie stadium amyloidozy nie zostało wykryte na czas, obrzęk i wyraźna białkomocz mogą być błędnie ocenione jako objawy ostrego kłębuszkowego zapalenia nerek lub zaostrzenia przewlekłego. Występowanie zespołu nerczycowego, podobnie jak w innych nefropatiach, wskazuje na ciężkość uszkodzenia nerek. Jego przebieg w amyloidozie charakteryzuje się uporczywością i wczesną odpornością na różne leki moczopędne. Spontaniczne remisje, choć opisane, zdarzają się rzadko. Oprócz białkomoczu wykrywa się szereg innych zmian w moczu, stanowiących zespół moczowy. Są one mniej znaczące i w porównaniu z innymi nefropatiami są słabo wyrażone. Zwykle, zgodnie ze stopniem białkomoczu, wykrywa się cylindry hialinowe i rzadziej ziarniste, dające ostro dodatnią reakcję PAS. Nie mają one głównych właściwości amyloidu: metachromazji z fioletem krystalicznym i dichroizmu. Stosunkowo często wykrywa się uporczywą mikrohematurię, czasami makrohematurię. Leukocyturia może występować z towarzyszącym odmiedniczkowym zapaleniem nerek lub bez niego. W amyloidozie można wykryć lipidurię z obecnością kryształów dwójłomnych w osadzie moczu.

Uszkodzenie aparatu kanalikowego nerek w amyloidozie nie zostało wystarczająco zbadane, ale odkładanie się amyloidu w rdzeniu nerkowym może prowadzić do wielomoczu i oporności na wazopresynę, trudności w resorpcji wody w przewodach zbiorczych i kwasicy kanalikowej, której nie można skorygować wodorowęglanem. W amyloidozie dysfunkcja nerek nie zawsze odzwierciedla stopień histologicznego obciążenia amyloidem. Wydalnicza funkcja nerek może być zachowana w zespole nerczycowym, co wskazuje na znaczne złogi amyloidu. Zazwyczaj niewydolność nerek w amyloidozie nie różni się klinicznie od przewlekłej niewydolności nerek o innej etiologii i charakteryzuje się powoli rozwijającą się azotemią ze wszystkimi znanymi objawami. Często występuje w połączeniu z wysoką białkomocznością i brakiem nerkopochodnego nadciśnienia tętniczego. Szybki spadek filtracji kłębuszkowej w amyloidozie może być związany z zakrzepicą żył nerkowych, która może być ułatwiona przez ciężkie odwodnienie w wyniku niekontrolowanego stosowania leków moczopędnych. Objawy kliniczne uszkodzenia nerek w dziedzicznych postaciach amyloidozy przypominają pod wieloma względami nefropatię w amyloidozie wtórnej, ale zwykle łączą się z uszkodzeniem innych narządów i układów (objawy choroby okresowej, zespół nadciśnienia, różne objawy alergiczne).

Do niedawna udział nerek w procesie pierwotnej amyloidozy nie był uważany za charakterystyczny, ponieważ zwykle stwierdza się uszkodzenie innych narządów i układów (serca, układu nerwowego, przewodu pokarmowego). W pierwotnej amyloidozie, z wyjątkiem miejscowej, proces jest zawsze uogólniony, często z dominującą patologią jednego lub drugiego narządu lub układu.

Uszkodzenie układu sercowo-naczyniowego obserwuje się u wszystkich pacjentów z pierwotną amyloidozą. W procesie mogą brać udział naczynia tętnicze i żylne dowolnego kalibru. Patologia serca charakteryzuje się dużą liczbą niespecyficznych objawów: duszność, kołatanie serca, ból w klatce piersiowej, zmiany granic i tonów, arytmie, objawy jednej lub drugiej wady serca lub zawału mięśnia sercowego, zapalenie osierdzia. Obraz EKG jest również zróżnicowany i niespecyficzny. Należy podkreślić, że uszkodzenie serca jest typowe dla pierwotnej uogólnionej amyloidozy, a niewydolność serca jest często bezpośrednią przyczyną zgonu. W przypadku niejasnej etiologii niewydolności serca, zwłaszcza u pacjentów w podeszłym wieku, i jej oporności na leczenie, należy zawsze brać pod uwagę amyloidozę serca.

Uszkodzenie płuc obserwuje się u połowy pacjentów i objawia się dusznością, krwiopluciem, zawałami krwotocznymi, nawracającym zapaleniem płuc, niewydolnością płuc, rozwojem włókniejącego zapalenia pęcherzyków płucnych i blokiem pęcherzykowo-włośniczkowym. Połączenie z niewydolnością serca pogarsza obraz choroby i komplikuje diagnozę patologii płucnej, jednak postępująca duszność, nawracające zapalenie płuc wraz z innymi objawami klinicznymi pozwalają podejrzewać amyloidozę płucną.

U ponad połowy chorych występują zmiany w przewodzie pokarmowym: bóle brzucha, zaparcia naprzemiennie z biegunką, wzdęcia, wymioty, nudności, atonia jelit i żołądka, owrzodzenia amyloidowe z rozwojem zapalenia otrzewnej itp. Szczególnie charakterystyczna jest makroglosja z pęknięciami i odleżynami, długość języka może sięgać 15 cm i więcej. Powiększony język może prowadzić do dyzartrii, ślinienia się, dysfagii, a nawet całkowitej niezdolności do żucia i połykania pokarmu.

U połowy chorych występują również zmiany śledziony i węzłów chłonnych. Znaczny wzrost węzłów chłonnych zwykle stanowi podstawę do podejrzenia limfogranulomatozy, sarkoidozy, gruźlicy, ale warto również wziąć pod uwagę prawdopodobieństwo amyloidogenezy powiększenia tych ostatnich. Zaangażowanie wątroby i śledziony w proces charakteryzuje się powiększeniem i zagęszczeniem narządów przy niewielkim bólu i względnym zachowaniu funkcji. Przypadki kazuistyczne mogą obejmować występowanie nadciśnienia wrotnego i niewydolności wątroby. Zmiany nadnerczy można podejrzewać przy utrzymującym się niedociśnieniu i adynamii. Nadciśnienie tętnicze jest niezwykle rzadkie, ponieważ uszkodzenie nerek, w przeciwieństwie do wtórnej amyloidozy, jest rzadsze (około 40%) i mniej wyraźne.

Gdy trzustka jest dotknięta, może rozwinąć się utajona cukrzyca i zmiany w aktywności enzymów trzustkowych. Objawy neurologiczne charakterystyczne dla niektórych postaci dziedzicznej pierwotnej amyloidozy mogą pojawić się w terminalnym (mocznicowym) stadium choroby w amyloidozie wtórnej.

W amyloidozie obserwuje się także hiperfibrynogenemię, trombocytozę, niedokrwistość (częściej w przewlekłej niewydolności nerek lub jako objaw choroby, w której rozwinęła się amyloidoza), plazmocytozę szpiku kostnego, wzrost zawartości heksozoamin i spadek poziomu wapnia w surowicy krwi.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]