Objawy ciał obcych w przełyku

Objawy kliniczne są bardzo zróżnicowane, od bezobjawowego nosicielstwa do ciężkiego stanu, w zależności od rodzaju, stopnia utrwalenia i czasu obecności ciała obcego w przełyku, a także charakteru powstałych powikłań. Najbardziej wyraźne zaburzenia są spowodowane ciałami obcymi w odcinku szyjnym przełyku. Należą do nich wymuszona pozycja głowy pochylonej do przodu i w dół; odmowa jedzenia; ostry ból podczas połykania w okolicy wcięcia szyjnego; nadmierne ślinienie się; zatrzymanie śliny w zatokach gruszkowatych (objaw Jacksona); gromadzenie się pienistego śluzu w gardle i trudności z połykaniem stałego pokarmu; powtarzające się wymioty, które nie przynoszą ulgi; powolna, cicha mowa; ból przy palpacji w okolicy nadmostkowej i przy przemieszczaniu miękkich tkanek szyi; domieszka krwi w ślinie i wymiocinach z ostrymi ciałami obcymi. Duże ciała obce pierwszego fizjologicznego zwężenia przełyku powodują objawy niewydolności oddechowej, natomiast długotrwała obecność ciała obcego w odcinku szyjnym przełyku u małych dzieci prowadzi do rozwoju patologii oskrzelowo-płucnej.

Objawy utknięcia ciała obcego w przełyku zależą od jego kształtu i wielkości, a także od poziomu zaklinowania. Ciała obce o gładkiej powierzchni, ale znacznych rozmiarach, nie powodują silnego ostrego bólu, ale towarzyszy im uczucie rozpierania w klatce piersiowej i tępy ból. Spiczaste ciała obce, które zaklinowały się w ścianie przełyku, uszkadzając go, powodują ostry, nie do zniesienia ból, który nasila się przy ruchach w tej części szyi lub ciała, na poziomie której nastąpiło zaklinowanie.

Wszystkie objawy obecności ciał obcych w przełyku dzielą się na natychmiastowe, wczesne i późne. Pierwsze są spowodowane pierwotną reakcją na wprowadzenie lub zaklinowanie ciał obcych i ich mechaniczny wpływ na ścianę przełyku, drugie pojawiają się po reakcji pierwotnej i rozwijają się w następnym ostrym okresie klinicznym; trzecie są wykrywane, gdy pojawiają się powikłania (perforacja, zakażenie). Doznania bólowe i inne objawy przez nie wywołane określane są jako zespół bólowy w ciałach obcych przełyku, który rozwija się wraz z rozwojem całego obrazu klinicznego ciał obcych w przełyku.

Objawy natychmiastowe, jak wspomniano powyżej, objawiają się występowaniem uczucia bólu, które pojawia się podczas połykania ciał obcych, które szybko się nasila i któremu towarzyszy wydzielanie śliny. Bóle te, w zależności od ich charakteru i nasilenia, mogą wskazywać na zaleganie ciał obcych, uszkodzenie błony śluzowej, perforację ściany przełyku lub jej pęknięcie. Czasami występuje również afonia, wywołana reperkusją (odruchem).

Wczesne objawy

Wczesne objawy charakteryzują się ustanowieniem jakościowych oznak zespołu bólowego. Tak więc intensywność bólu może wskazywać na poziom penetracji ciał obcych w tym okresie: górne odcinki przełyku są bardziej wrażliwe, dolne odcinki są mniej wrażliwe na bodźce bólowe, dlatego najbardziej wyraźny zespół bólowy występuje, gdy ciała obce są wciskane w górne odcinki przełyku. Ból może być stały lub zmienny. Stały ból wskazuje na wnikanie ciał obcych w ścianę przełyku z jego uszkodzeniem lub nawet perforacją. Zmienny ból w większości przypadków wskazuje tylko na wciskanie się ciał obcych do światła przełyku i nasila się tylko przy ruchach kręgosłupa szyjnego i piersiowego. Odczucia bólowe mogą być zlokalizowane (w szyi, za mostkiem lub w przestrzeni międzyłopatkowej), rozproszone, promieniujące. U dzieci, jak i u dorosłych, ból może być nieobecny, zwłaszcza przy gładkościennych okrągłych ciałach obcych. Jeśli ciała obce zostaną wprowadzone do obszaru rozwidlenia tchawicy, ból lokalizuje się zamostkowo w głębi klatki piersiowej lub przedkręgowo na poziomie II - IV kręgów piersiowych. Wprowadzenie ciał obcych do dolnych odcinków przełyku powoduje uczucie ucisku głęboko w klatce piersiowej i ból w okolicy serca i nadbrzusza. Czasami ból promieniuje do pleców, dolnej części pleców i okolicy krzyżowej. Dość często skargi pacjenta na ból w różnych lokalizacjach są spowodowane jedynie śladowymi efektami pozostawionymi przez ciała obce na ścianie przełyku (najczęściej są to otarcia lub nawet głębsze urazy), podczas gdy samo ciało obce wślizgnęło się do żołądka.

Wraz z bólem występuje dysfagia, która jest szczególnie wyraźna przy pokarmach stałych i może być umiarkowana lub nieobecna przy przyjmowaniu płynnego pokarmu lub wody. Brak dysfagii nie wyklucza obecności ciał obcych. Dysfagii w obecności ciał obcych prawie zawsze towarzyszą wymioty lub regurgitacje. W okresie wczesnych objawów, zwłaszcza gdy picie jest niemożliwe, ofiary odczuwają silne pragnienie, zaczynają tracić na wadze nie tylko z powodu braku uzupełniania zasobów wodnych organizmu, ale także z powodu niewydolności pokarmowej.

Jeśli ciało obce znajduje się w górnej części przełyku, jego objętość może wypchnąć krtań do przodu, co powoduje, że dolna część gardła wydaje się szersza (objaw Denmayera). Ucisk na krtań od przodu przy takiej lokalizacji ciał obcych powoduje pojawienie się lub nasilenie bólu (objaw Schlittlera). Nagromadzenie się śliny i śluzu w dołach gruszkowatych (objaw Jacksona) świadczy o całkowitej lub częściowej niedrożności przełyku, co obserwuje się nie tylko przy obecności w nim ciał obcych, ale także w guzach lub oparzeniach.

Niewydolność oddechowa występuje, gdy ciało obce utknie przy wejściu do przełyku lub na poziomie krtani. Niewydolność ta może być spowodowana mechanicznym lub odruchowym działaniem ciał obcych, prowadzącym do ucisku krtani i jej skurczu. Czasami te niewydolność oddechowa jest tak poważna, że konieczne jest wykonanie tracheotomii ratunkowej. Niewydolność oddechowa może być również spowodowana uciskiem tchawicy, gdy ciała obce zaklinują się przed rozwidleniem. Jeśli występuje duszność, gdy ciała obce zaklinują się poniżej rozwidlenia, jest ona spowodowana powstałym obrzękiem zapalnym tkanki otaczającej tchawicę lub jedno z głównych oskrzeli. Szczególnie ciężkie postacie niewydolności oddechowej występują z obrzękiem zapalnym w okolicy wejścia do krtani z udziałem chrząstek nalewkowatych i fałdów nalewkowo-nagłośniowych w tym procesie. Ucisk krtani i tchawicy może towarzyszyć głośny (syczący, świszczący, stridor) oddech, niekontrolowany kaszel. Ponieważ duszność zależy również od położenia głowy, gdy ciała obce zaklinują się na wysokości krtani, pacjent układa ją w pozycji wymuszonej, najczęściej jest to pochylenie do przodu i lekko na bok. Gdy ciała obce zaklinują się w kręgosłupie piersiowym, pacjent przyjmuje pozycję wymuszoną, pochylając ciało do przodu, w której ból ulega pewnemu zmniejszeniu z powodu zmniejszenia napięcia przełyku.

Pod koniec wczesnego okresu objawów może pojawić się triada objawów opisana przez Killiana (triada Killiana):

1. gwałtowne nasilenie bólu i jego rozprzestrzenienie się poniżej poziomu, na jakim był odczuwany w momencie zaklinowania się ciała obcego;
2. naciekają do tkanek miękkich szyi i okolicy chrząstki pierścieniowatej;
3. gwałtowny wzrost temperatury z dreszczami.

Ta triada wskazuje na rozprzestrzenianie się procesu zapalnego na tkanki otaczające przełyk. Objawy wtórne mogą pojawić się bezpośrednio po objawach pierwotnych, ale czasami pojawiają się po pewnym okresie „lekkim”, który może trwać dłużej niż jeden dzień. W tym okresie dysfagia może być minimalna i objawiać się tylko podczas jedzenia pokarmów stałych lub w ogóle nie występować.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Późne objawy

Późne objawy następują po okresie wczesnych objawów i objawiają się najpierw objawami miejscowego, a następnie rozlanego zapalenia przełyku i tkanki okołoprzełykowej. W przypadku perforacji przełyku objawy tego zapalenia pojawiają się zwykle równocześnie z wczesnymi objawami.

Perforacje przełyku mogą być pierwotne lub wtórne. Te pierwsze zdarzają się znacznie rzadziej niż perforacje spowodowane nieudanymi manipulacjami podczas usuwania ciał obcych lub ich ślepym wpychaniem do żołądka. Te drugie powstają w wyniku powstania odleżyny i owrzodzenia ściany przełyku, a następnie ropnia podśluzówkowego, rozpuszczenia warstwy mięśniowej i wniknięcia ostrej części ciała obcego do przestrzeni okołoprzełykowej.

Rozwój zapalenia śródpiersia szyjnego lub piersiowego prowadzi do gwałtownego pogorszenia ogólnego stanu pacjenta, pojawienia się dreszczy i wysokiej temperatury ciała; dysfagia staje się całkowita, ból - samoistny i nie do zniesienia; rozwijają się objawy sepsy.

Objawy perforacji przełyku charakteryzują się pewnymi specyficznymi cechami, zależnymi od stopnia uszkodzenia przełyku.

Perforacje na poziomie przełyku szyjnego w świeżych przypadkach początkowo charakteryzują się łagodnym przebiegiem. Jednak wcześnie są powikłane ropniem w okolicy tkanki przyprzełykowej z jej rozprzestrzenianiem się na zewnątrz lub do przestrzeni przełykowej. W pierwszym przypadku proces ten objawia się pojawieniem się obrzęku w okolicy trójkąta szyjnego, wygładzając ulgę szyi w tej okolicy. Ruchy w szyi stają się bardzo wrażliwe i bolesne. Krtań przesuwa się na stronę zdrową. Patognomicznym objawem perforacji przełyku w okolicy szyjnej jest podskórna rozedma na szyi po stronie perforacji, która powstaje podczas połykania powietrza (puste połykanie) i rozprzestrzenia się na twarz i przednią powierzchnię klatki piersiowej. Do powietrza atmosferycznego mogą być dodawane gazy wytwarzane przez mikroorganizmy beztlenowe.

W drugim przypadku perforacja ściany przełyku prowadzi do szybkiego rozwoju ropowicy szyi, rozprzestrzeniającej się swobodnie w dół do tylnego śródpiersia. Ropa z przestrzeni retroesophagealnej może również zstępować wzdłuż wiązek naczyniowo-nerwowych do przestrzeni nadmostkowej i przedniego śródpiersia. Z objawów klinicznych, przy znacznym rozprzestrzenianiu się procesu, bardzo wcześnie pojawia się niewydolność oddechowa. Procesy ropne w przestrzeniach między przełykiem, tchawicą i powięzią przedkręgową najczęściej pochodzą z węzłów chłonnych retropharyngealnych, gdzie dochodzi do zakażenia zakażonymi ciałami obcymi górnego przełyku. Procesy te powodują ciężki obraz kliniczny głównie z powodu niewydolności oddechowej i połykania.

Bez terminowej interwencji chirurgicznej, która w zdecydowanej większości przypadków na tle masywnej terapii antybiotykowej przesądza o pomyślnym wyniku, proces ropno-zapalny szybko rozwija się z rozprzestrzenianiem się do śródpiersia, w którym przebicie się ropy powoduje chwilową poprawę stanu pacjenta (obniżenie temperatury ciała, zmniejszenie intensywności bólu, zanik obrzęku szyi). To fałszywe „wyzdrowienie” jest groźnym objawem zbliżającego się zapalenia śródpiersia, którego rokowanie jest niezwykle poważne.

Perforacje na poziomie przełyku piersiowego początkowo charakteryzują się złośliwym przebiegiem klinicznym, charakteryzującym się wczesnym rozwojem objawów ostrego ropnego zapalenia śródpiersia. Jeśli zakażenie rozwija się bezpośrednio po perforacji przełyku, wówczas zapalenie śródpiersia przyjmuje charakter rozlanej ropowicy z rozwojem sepsy. Rokowanie na tym etapie rozwoju procesu zapalnego, jeśli nie beznadziejne, to bardzo poważne. Pomiędzy okresem pierwotnych objawów perforacji a rozlanym zapaleniem śródpiersia może wystąpić krótki okres ograniczonego zapalenia śródpiersia, w którym interwencja chirurgiczna może uratować życie pacjenta.

Perforacje na poziomie przełyku brzusznego objawiają się objawami „ostrego” brzucha z rozwojem zapalenia otrzewnej. Tego typu powikłania również wymagają pilnej interwencji chirurgicznej.

Gdy ciało obce utknie w piersiowym odcinku przełyku, objawy są mniej nasilone. Charakterystyczny jest ból w mostku, nasilający się przy próbach połykania i promieniujący do okolicy międzyłopatkowej i ramienia; wymioty stają się rzadsze: ślinienie jest mniej nasilone, ponieważ istnieje możliwość jego gromadzenia się w górnej trzeciej części przełyku.

Ciała obce w przeponowej części przełyku powodują ból w okolicy nadbrzusza. Ślinienie się jest rzadkie. Wymioty występują podczas próby połknięcia stałego pokarmu. Przy częściowej niedrożności światła przełyku płynny pokarm może przedostać się do żołądka.

Objawy kliniczne są najbardziej widoczne w ciągu pierwszego dnia po połknięciu ciała obcego. Drugiego dnia ból ustępuje w wyniku zmniejszenia odruchu skurczowego przełyku. Pacjenci starają się unikać grubego jedzenia, stwarzając złudne wrażenie dobrego samopoczucia. Po 2 dniach stan gwałtownie się pogarsza z powodu rozwoju zapalenia przełyku i powikłań okołoprzełykowych.

U niemowląt i małych dzieci objawy kliniczne są nietypowe. Początkowe objawy szybko mijają, a powstałe zjawiska zwężenia są uważane za objawy ostrej choroby układu oddechowego. Ciała obce u noworodków powodują u dziecka niepokój i wymioty podczas karmienia, ślinienie, niewydolność oddechową, wczesny rozwój zachłystowego zapalenia płuc i zmian zapalnych w ścianie przełyku i tkance okołoprzełykowej z hipertermią, zatruciem, ekssikoza, dyspepsją pozajelitową.

Komplikacje

Powikłania rozwijają się w 10-17% przypadków ciał obcych w przełyku, szczególnie często w dzieciństwie. Im młodsze dziecko, tym większe prawdopodobieństwo powikłań, tym wcześniej się pojawiają i są poważniejsze.

Zapalenie przełyku diagnozuje się w ciągu kilku godzin po połknięciu ciała obcego, może być nieżytowe, ropne, erozjno-włóknikowe (postać ta objawia się bólem przy odwracaniu głowy i palpacji szyi, nudnościami, wymiotami z krwią, wymuszonym ułożeniem głowy, odczynem temperaturowym). Występują nieprzyjemne odczucia za mostkiem, umiarkowany ból przy połykaniu, niewielkie ślinienie. Podczas endoskopii stwierdza się w miejscu lokalizacji ciała obcego powierzchnię zerodowaną z obszarami martwicy brudno-szarej i nadmiernym wzrostem ziarnin. Podczas prześwietlenia stwierdza się „objaw pęcherzyka powietrza” i „objaw strzałki powietrza” w świetle przełyku na poziomie uszkodzenia błony śluzowej.

Rozwój zapalenia przełyku towarzyszy pogorszeniu stanu ogólnego, nasileniu bólu za mostkiem, podwyższeniu temperatury ciała, pojawieniu się obrzęku tkanek miękkich i rozedmy podskórnej szyi, znacznemu zwiększeniu napięcia mięśni szyi, wymuszonej pozycji głowy, podżuchwowego, retropharyngealnego i szyjnego zapalenia węzłów chłonnych. Rozwój zaburzeń stenozy oddechowej jest możliwy z powodu reaktywnego obrzęku zewnętrznego pierścienia i podgłośniowej jamy krtani, zapalenia płuc. Badanie rentgenowskie ujawnia wzrastające rozszerzenie przestrzeni retrotrachealnej z pęcherzykami powietrza w tkance przyprzełykowej, wyprostowanie fizjologicznej lordozy i przednie przemieszczenie kolumny powietrznej krtani i tchawicy - objaw tkanek miękkich Stussa; wyprostowanie przełyku szyjnego z powodu silnego bólu - objaw GM Zemtsova.

W przypadku ropnia tkanki okołoprzełykowej widoczny jest poziomy poziom płynu i liczne pęcherzyki powietrza w tkankach okołoprzełykowych.

Zapalenie śródpiersia często rozwija się z penetrującymi i dużymi ciałami obcymi wbitymi z powodu perforacji i rozwoju odleżyn ściany przełyku. Objawy zatrucia ropnego nasilają się, stan pogarsza się gwałtownie, zauważa się hipertermię. Ból nasila się i schodzi niżej w wyniku zstępującego zapalenia śródpiersia. Typowa jest wymuszona pozycja ciała (półsiedząca lub leżąca na boku) z nogami podciągniętymi do brzucha. Oddychanie jest utrudnione, jęki. Skóra staje się bardzo blada, ból nasila się podczas mówienia i głębokiego oddychania. Zapalenie śródpiersia jest najcięższe przy perforacji dolnej trzeciej części przełyku piersiowego.

Inne powikłania spowodowane ciałami obcymi w przełyku obejmują ropne zapalenie okołoprzełykowe z martwicą, gangrenę ściany przełyku, zapalenie opłucnej, odmę opłucnową, ropień płuca, posocznicę, włóknikowo-ropne zapalenie osierdzia, ropień okołotchawkowy z pęknięciem ropy do sąsiednich tkanek, uszkodzenie nerwu krtaniowego dolnego, nerwów czaszkowych IX-XII oraz ryzyko krwawienia z dużych naczyń i śródpiersia.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]