Objawy gruźlicy u dzieci

Podczas zbierania wywiadu konieczne jest zidentyfikowanie wszystkich czynników, które przyczyniają się do zakażenia i rozwoju choroby. Jednocześnie pediatrzy ogólni powinni zwrócić szczególną uwagę na dzieci i młodzież zakażone MBT czynnikami zwiększającymi ryzyko gruźlicy:

• często cierpiący na ostre infekcje dróg oddechowych (grypa, paragrypa, adenowirus, rinowirus, zakażenie RS);
• dzieci z przewlekłymi, często nawracającymi chorobami różnych odcinków dróg oddechowych (przewlekłe zapalenie nosogardła, zapalenie zatok, przewlekłe zapalenie migdałków, przewlekłe zapalenie oskrzeli i płuc);
• dzieci i młodzież z innymi przewlekłymi chorobami nieswoistymi, w tym cukrzycą:
• dzieci i młodzież otrzymująca leczenie glikokortykoidami.

Ryzyko zakażenia i gruźlicy wzrasta znacząco w przypadku wystąpienia dwóch lub więcej czynników ryzyka opisanych powyżej.

Jeśli istnieje historia kontaktu z pacjentem chorym na gruźlicę, należy wyjaśnić jej czas trwania, charakter i obecność wydalania bakterii. Ponadto, jeśli występuje wydalanie bakterii, należy wyjaśnić wrażliwość MBT na leki przeciwgruźlicze. Ze względu na pojawienie się dużej liczby migrantów z sąsiednich krajów o wysokiej zapadalności na gruźlicę, zaleca się wyjaśnienie miejsca zamieszkania osoby badanej, możliwości kontaktu z osobami chorymi lub nieprzebadanymi. Duże znaczenie ma kontakt dziecka z nieprzebadanymi dorosłymi, którzy wrócili z miejsc uwięzienia. Konieczne jest wyjaśnienie warunków życia dziecka lub nastolatka, budżetu rodzinnego, jakości i regularności odżywiania, obecności złych nawyków u rodziców.

Analizując dolegliwości pacjenta, szczególną uwagę należy zwrócić na spowolnienie rozwoju fizycznego dziecka, utratę apetytu, spadek lub spowolnienie przyrostu masy ciała, zmiany w zachowaniu (płaczliwość, kapryśność), pocenie się, podwyższoną temperaturę ciała, duszność, osłabienie, „latające” bóle stawów, kaszel z odkrztuszaniem śluzowej lub białawej plwociny.

Powodem zgłoszenia się do lekarza rodzinnego są najczęściej zmiany w zachowaniu dziecka i objawy zatrucia gruźliczego.

Zespół zatrucia towarzyszy wszystkim aktywnym formom procesu gruźliczego (faza nacieku). Jest on szczególnie wyraźny w gruźliczym wysiękowym zapaleniu opłucnej, aktywnym procesie rozsianym (gruźlica prosówkowa). Ogólne objawy specyficznego zatrucia w postaci objawów dystonii neurowegetatywnej i zaburzeń neuroendokrynnych odnotowuje się w różnym stopniu nasilenia we wszystkich formach gruźlicy pierwotnej. Wyraża się to w zaburzeniach termoregulacji (niska temperatura podgorączkowa trwająca od kilku tygodni do 3-4 miesięcy), drażliwości (płaczliwość, drażliwość) bez wyraźnego powodu, szybkim męczeniu się, obniżonej koncentracji, pamięci i w rezultacie obniżonych wynikach w nauce w szkole. U dziewcząt możliwe są nieregularne miesiączki.

Reakcja temperaturowa u dzieci i młodzieży z różnymi postaciami zakażenia gruźlicą charakteryzuje się wyraźną zmiennością ze względu na związane z wiekiem cechy układu neuroendokrynnego i ośrodkowego układu nerwowego. U dzieci z gruźlicą węzłów chłonnych wewnątrzpiersiowych pierwotnym kompleksem gruźliczym o niepowikłanym przebiegu i zatruciem gruźliczym jest temperatura ciała, głównie podgorączkowa, ze wzrostem w godzinach wieczornych i po wysiłku fizycznym. U dzieci z aktywnymi postaciami pierwotnej gruźlicy temperatura podgorączkowa może występować tylko 2-3 razy w tygodniu wieczorem. Gorączkowy charakter krzywej temperaturowej jest charakterystyczny dla procesów serowatych, z ropnym wysiękiem. Stała gorączkowa temperatura ciała występuje przy gruźliczym zapaleniu opon mózgowych, wysiękowym zapaleniu opłucnej, gruźlicy prosówkowej. Należy zauważyć, że dzieci zwykle dobrze tolerują wysoką temperaturę ciała w gruźlicy, w przeciwieństwie do zespołu gorączkowo-zatruciowego o genezie niegruźliczej. Stanowi to ważny objaw diagnostyczny różnicowy.

Kaszel z odkrztuszaniem plwociny występuje tylko w postępujących, zaawansowanych postaciach aktywnej gruźlicy, początkowo pojawia się głównie rano, następnie wraz z rozwojem zapalenia oskrzeli i okołooskrzelowego staje się nieproduktywny i natrętne. Małe dzieci zwykle połykają plwocinę. Przy znacznym zwiększeniu węzłów chłonnych oskrzelowo-płucnych i rozwidlonych u małych dzieci (postać nowotworowa) występują tzw. objawy uciskowe: dźwięczny kaszel dwutonowy, natrętne kaszle przypominające krztusiec o metalicznym zabarwieniu, stridor wydechowy (ostry, głośny wydech przy niezmienionym wdechu).

Zadaniem pediatry ogólnego w przypadku, gdy zgłaszają się do niego z pewnymi dolegliwościami dzieci z grup ryzyka zachorowania na gruźlicę, jest przeprowadzenie diagnostyki różnicowej specyficznego zatrucia gruźliczego z zespołem zatrucia w następujących chorobach często występujących w dzieciństwie i okresie dojrzewania:

• przewlekłe zapalenie migdałków, zapalenie zatok; o reumatyzm;
• hepatocholecystopatia;
• choroby układu moczowo-płciowego;
• nadczynność tarczycy;
• inwazje robaków.

Aby wykluczyć każdą z powyższych patologii, w razie konieczności przeprowadza się konsultacje u odpowiednich specjalistów, biorąc pod uwagę dane z badań laboratoryjnych i instrumentalnych.

Badanie fizykalne należy rozpocząć od określenia rozwoju fizycznego i budowy dziecka. W gruźlicy mogą zmieniać się specyficzne wskaźniki antropometryczne (Erismana, Chulitskaya itp.), zauważa się ścieńczenie długich kości rurkowych, zmniejszenie mięśni i warstw tłuszczu podskórnego. Podczas badania można wykryć opóźnienie strony dotkniętej chorobą w udziale w akcie oddychania, marmurkowatość i bladość skóry i błon śluzowych, sinicę okołooczodołową i sinicę trójkąta nosowo-wargowego, nasilenie podskórnej sieci żylnej, zmiany paraspecyficzne w postaci zapalenia rogówki i spojówki, phlycten, umiarkowanego przekrwienia błon śluzowych gardła i nosa, zaostrzenia zapalenia nosogardła. Często przy aktywnym zakażeniu gruźliczym na skórze pojawia się rumień guzowaty w symetrycznych obszarach podudzi, ud, a rzadziej w innych obszarach - purpurowoczerwone umiarkowanie bolesne plamy (nacieki).

Jeśli występuje kaszel, należy zwrócić uwagę na jego charakter – gruźlica charakteryzuje się suchym kaszlem z odkrztuszaniem niewielkiej ilości plwociny, przy gruźlicy węzłów chłonnych wewnątrzpiersiowych może występować kaszel dwutonowy, rzadziej – kaszel przypominający krztusiec, a przy wyniszczających postaciach gruźlicy występuje krwioplucie.

Zmiany w hemogramie różnią się w zależności od aktywności i ciężkości procesu gruźliczego. W zatruciu gruźliczym charakterystycznych zmian zwykle nie stwierdza się (zauważa się umiarkowaną limfocytozę i monocytozę, umiarkowany wzrost OB, hipoalbuminemię). W aktywnej gruźlicy stwierdza się leukocytozę o różnym stopniu nasilenia. Podostre postacie niepowszechne charakteryzują się prawidłową lub nieznacznie zwiększoną liczbą leukocytów (6-10x10 ⁹ /l), w ostrych postaciach ciężkich - do 15x10 ⁹ /l. Wraz z określeniem całkowitej liczby leukocytów należy ocenić formułę leukocytarną. W aktywnej gruźlicy u dorosłych i dzieci powyżej 7 roku życia wzrasta liczba neutrofili pasmowych (formuła leukocytarna przesuwa się w lewo); w rozległych procesach destrukcyjnych liczba neutrofili pasmowych sięga 20%, czasami z pojawieniem się młodych postaci (promielocytów i metamielocytów). Patologiczna ziarnistość neutrofili może być wykryta, zwłaszcza w przypadku przewlekłego przebiegu procesu gruźliczego (do 90% neutrofili); po ustąpieniu aktywności procesu gruźliczego objaw ten utrzymuje się dłużej niż inne zmiany. Korzystnie postępujące, rzadkie postacie gruźlicy charakteryzują się niewielką eozynofilią; hipo- i aneozynofilia są zauważane w ciężkiej gruźlicy. Limfocytoza jest charakterystyczna dla wczesnego okresu pierwotnego zakażenia gruźliczego; limfopenia (10% i poniżej) występuje w miarę postępu procesu. Liczba monocytów u chorych na gruźlicę jest prawidłowa lub nieznacznie zwiększona. Trwała monocytoza występuje przy świeżym rozsiewie krwiopochodnym. Zmniejszenie liczby monocytów występuje u dzieci z ciężką pierwotną gruźlicą, serowatym zapaleniem płuc.

Diagnostyka tuberkulinowa jest podstawową metodą rozpoznawania zakażenia i choroby gruźliczej; dzieli się ją na masową i indywidualną (opis metody diagnostyki tuberkulinowej znajduje się w osobnej części podręcznika).

• Diagnostyka masowej tuberkuliny przeprowadzana jest przy użyciu testu Mantoux z 2 TE oczyszczonej pochodnej białkowej Linnikovej (PPD-L). Wykonują ją placówki ogólnej sieci medycznej. Diagnostyka masowej tuberkuliny ma na celu osiągnięcie następujących celów:
  • identyfikacja grupy ryzyka zachorowania na gruźlicę (zakażenie pierwotne gruźlicą, narastająca wrażliwość na tuberkulinę i hiperergiczna wrażliwość na tuberkulinę);
  • wybór grupy do szczepienia szczepionką BCG;
  • określenie poziomu zakażeń MBT w populacji dziecięcej.
• Indywidualna (kliniczna) diagnostyka tuberkulinowa może być wykonywana wyłącznie na zlecenie lekarza fizjoterapeuty w dziecięcych szpitalach somatycznych, przychodniach przeciwgruźliczych, ośrodkach konsultacyjno-diagnostycznych, szpitalach przeciwgruźliczych i sanatoriach. Taka diagnostyka ma na celu:
  • wyjaśnienie stopnia aktywności zakażenia gruźlicą i zasadności przepisywania chemioprofilaktyki;
  • określenie aktywności procesu gruźliczego;
  • określenie miejsca występowania procesu gruźliczego;
  • ocena skuteczności leczenia przeciwgruźliczego.

Wskazaniami do klinicznej diagnostyki tuberkulinowej są przewlekłe choroby różnych narządów i układów o przebiegu ospałym, falowym, przy nieskuteczności tradycyjnych metod leczenia oraz obecności dodatkowych czynników ryzyka zakażenia gruźlicą i gruźlicą (kontakt z chorym na gruźlicę, brak szczepienia przeciw gruźlicy, społeczne czynniki ryzyka itp.).

Do diagnostyki indywidualnej stosuje się test Mantoux z 2 TE oczyszczonej tuberkuliny w rozcieńczeniu standardowym, skórny test stopniowany, śródskórne testy Mantoux z różnymi rozcieńczeniami suchej oczyszczonej tuberkuliny oraz śródskórne oznaczanie miana tuberkuliny. Technika wykonywania tych metod diagnostycznych znajduje odzwierciedlenie w instrukcji stosowania oczyszczonego suchego alergenu gruźlicy.

Mikrobiologiczne metody diagnostyki gruźlicy. Wykrycie MBT podczas badania materiału patologicznego jest „złotym standardem” w diagnostyce gruźlicy. U dzieci chorych na gruźlicę możliwe jest potwierdzenie rozpoznania na poziomie bakteriologicznym tylko w 5-10% przypadków, u młodzieży – w 50%. W związku z tym do badania mikrobiologicznego wykorzystuje się dowolny materiał patologiczny: plwocinę, płukanie żołądka, oskrzela, mocz, wysięk, biopsję (punkcję), płyn mózgowo-rdzeniowy.

Histologiczne i cytologiczne metody badania stosuje się w odniesieniu do chorych z zespołem klinicznym i radiologicznym charakterystycznym dla gruźlicy, w przypadku braku bakteriologicznego potwierdzenia rozpoznania. Do badania można wykorzystać dowolne wycinki: węzły chłonne, skórę, tkanki miękkie, płuca, opłucną, błonę śluzową oskrzeli, a także nakłucia węzłów chłonnych, płyn mózgowo-rdzeniowy, wysięk opłucnowy lub osierdziowy, gdy w proces patologiczny zaangażowane są odpowiednie narządy i tkanki. Badania te można wykonywać zarówno w szpitalach ogólnomedycznych, jak i w wyspecjalizowanych placówkach leczących gruźlicę.

W pozapłucnych postaciach choroby mykobakterie mogą zaatakować niemal każdy narząd, dlatego do badań nadaje się bardzo różnorodny materiał, w tym różne płyny tkankowe (mózgowo-rdzeniowy, opłucnowy, osierdziowy, maziowy, otrzewnowy, krew, ropa), nakłucia szpiku kostnego, wycięte tkanki jednego lub drugiego narządu podczas biopsji lub interwencji chirurgicznej, masy ropno-martwicze, ziarninowania, zeskrobiny błon maziowych, węzły chłonne lub nakłucia ich zawartości.

Do metod badań radiologicznych stosowanych w diagnostyce gruźlicy w warunkach placówki przeciwgruźliczej stosuje się:

• fluorografia (w tym cyfrowa);
• fluoroskopia i radiografia (z wykorzystaniem zarówno tradycyjnych technik filmowych, jak i metod cyfrowej rejestracji obrazu);
• tomografia (w tym tomografia komputerowa);
• Ultradźwięk.