Gruźlica u dzieci i młodzieży

Upadek ZSRR doprowadził do gwałtownej zmiany sytuacji społeczno-ekonomicznej, gwałtownego pogorszenia się poziomu życia ludności w niemal wszystkich byłych republikach. Zmiany te doprowadziły do równie szybkiego pogorszenia sytuacji epidemiologicznej gruźlicy. Częstość występowania gruźlicy wśród migrantów wzrosła katastrofalnie, praktycznie nie była kontrolowana. Środki zapobiegawcze zwalczania gruźlicy w szeregu „gorących punktów” nie tylko wśród dorosłych, ale także wśród dzieci praktycznie nie były przeprowadzane. Mówiąc o gruźlicy, nie można pominąć faktu, że w ciągu ostatniej dekady objawy gruźlicy u populacji dorosłych uległy znacznej zmianie. Tak więc, według wielu autorów, ponad połowa pacjentów ma ostry przebieg z gorączkową temperaturą ciała i wyraźnymi zmianami we krwi obwodowej. Przypadki powikłań gruźlicy płuc u dzieci stały się częstsze. Masywność wydalania bakterii i lekooporność Mycobacterium tuberculosis na główne leki przeciwgruźlicze gwałtownie wzrosły. Wszystko to prowadzi do zmniejszenia skuteczności leczenia i niepełnosprawności pacjentów.

W związku z przedwczesnym wykryciem gruźlicy u dorosłych, ryzyko zakażenia dzieci wzrosło. Wskaźnik zakażeń dzieci mieszkających z osobami chorymi jest kilkakrotnie wyższy niż dzieci ze zdrowego środowiska. Od 1990 roku odnotowano wzrost zachorowań dzieci. Zapadalność dzieci w ogniskach wzrosła w Rosji ponad 3-krotnie (z 0,16 do 0,6%), przekraczając ogólną zapadalność dzieci o 50 razy. W strukturze nowo zarażonych dzieci w Rosji przeważa gruźlica narządów oddechowych (78%). Główną postacią jest gruźlica węzłów chłonnych wewnątrzpiersiowych. U dzieci częstość wydalania bakterii w patologii układu oddechowego wynosi 3,0%. Na tym tle u nastolatków tendencja do rozprzestrzeniania się procesu gruźliczego jest zbliżona do tej u dorosłych, z dominującym uszkodzeniem tkanki płucnej w postaci jej form naciekowych z wydalaniem bakterii w 80% przypadków. Profilaktyka i wczesne wykrywanie choroby mają pierwszorzędne znaczenie w walce z gruźlicą u dzieci. Natychmiast po postawieniu diagnozy należy w porę rozpocząć leczenie, którego podstawą jest terapia antybakteryjna.

Do tej pory ftyzjolodzy w kraju zgromadzili znaczne doświadczenie w profilaktyce, terminowym wykrywaniu i leczeniu gruźlicy. Monografie i artykuły naukowe odzwierciedlają sukcesy w walce z gruźlicą wśród populacji dorosłych z wystarczającą kompletnością. Jednocześnie wiadomo, że pierwsze spotkanie z zakażeniem gruźliczym, kończące się zakażeniem, a w niektórych przypadkach chorobą, ma miejsce w dzieciństwie i okresie dojrzewania. Dlatego główne środki zapobiegające gruźlicy muszą być podejmowane w tych grupach wiekowych. Ponad 50 lat specyficznej profilaktyki gruźlicy spowodowało znaczące zmiany w przebiegu klinicznym gruźlicy u dzieci i młodzieży, wpływając na patomorfozę choroby. Uszkodzenie układu limfatycznego, ciężkie zapalenie oskrzeli rozwinęło się zarówno w okresie przedantybakteryjnym, jak i w pierwszych latach leczenia antybakteryjnego. Jednak z różnych przyczyn układ limfatyczny nie mógł służyć jako bariera i opóźnić rozprzestrzeniania się zakażenia, a płuca i inne narządy zostały dotknięte. Rozprzestrzenianie się procesu w płucach, rozwijające się powikłania stały się wiodącymi w obrazie choroby. Teraz, w warunkach systematycznych szczepień przeciwgruźliczych, zwiększających ogólną odporność organizmu dzieci, wyraźniej ujawnia się ochronna rola układu limfatycznego, infekcja w nim utrzymuje się przez długi czas. W niektórych przypadkach miejscowe formy choroby nie rozwijają się, w innych wykrywane są zmiany w węzłach chłonnych o różnym stopniu nasilenia, podczas gdy w ostatnich latach coraz częściej spotykane są drobne formy zapalenia oskrzeli. Pomimo dużego sukcesu, nadal istnieje szereg nierozwiązanych kwestii w problemie gruźlicy wieku dziecięcego. W szczególności odsetek nieodwracalnych zmian resztkowych jest nadal znaczny, co komplikuje całkowite wyleczenie pacjenta. Na tym tle spadek częstości występowania gruźlicy wśród populacji w latach 70-80 ubiegłego wieku, zwłaszcza wśród dzieci i młodzieży, doprowadził do zmniejszenia czujności na tę infekcję wśród lekarzy, zwłaszcza młodych.

Przyczyny, patogeneza i morfologia gruźlicy pierwotnej

Czynnikiem wywołującym gruźlicę jest Mycobacterium tuberculosis. Chociaż „gruźlica” jako choroba była znana już w starożytności, toczyła się długa i uporczywa walka opinii między różnymi naukowcami na temat etiologii choroby, zanim odkryto czynnik wywołujący gruźlicę. Zakaźna natura gruźlicy została eksperymentalnie udowodniona na długo przed odkryciem czynnika wywołującego chorobę. W 1865 roku francuski naukowiec Villemin zarażał króliki gruźlicą, podskórnie wstrzykując im tkanki dotkniętych narządów i wdychając rozpyloną plwocinę od pacjentów chorych na gruźlicę.

W 1882 roku Robert Koch zdołał wykryć pałeczkę w ogniskach gruźlicy, barwiąc preparat błękitem metylenowym i uzyskać czystą kulturę patogenu. Naukowcy ustalili, że prątki gruźlicy są wysoce odporne na działanie wszelkich czynników fizycznych, chemicznych i biologicznych. Gdy znajdą się w sprzyjających warunkach dla swojego rozwoju, prątki gruźlicy mogą zachować żywotność i zjadliwość przez długi czas. Tolerują przedłużone chłodzenie i suszenie.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Cechy gruźlicy u dzieci i młodzieży

Ze względu na zmianę sytuacji z gruźlicą w Rosji i wielu innych krajach, ryzyko zakażenia dzieci wzrosło. Wskaźnik zakażeń dzieci żyjących z chorymi ludźmi jest 2 razy wyższy niż dzieci ze zdrowego środowiska. Od 1990 roku w Rosji odnotowano wzrost zachorowalności dzieci: w ogniskach wzrosła ona ponad 3-krotnie (z 0,16 do 0,56%), przekraczając ogólną zachorowalność dzieci o 50 razy. Wśród dzieci chorych na gruźlicę, które mają kontakt z chorymi ludźmi w rodzinie, zauważa się znaczną liczbę małych dzieci z rozsianymi postaciami gruźlicy. W strukturze dzieci nowo zarażonych chorobą w Rosji dominuje gruźlica narządów oddechowych (78%). Główną postacią jest gruźlica węzłów chłonnych wewnątrzpiersiowych. U dzieci częstość wydalania bakterii w patologii układu oddechowego wynosi 3,0%. U młodzieży tendencja do szerzenia się procesu gruźlicy jest podobna jak u dorosłych; przeważa tkanka płucna zajęta w postaci naciekowej z wydalaniem bakterii w 80% przypadków.

Profilaktyka i wczesne wykrywanie choroby mają pierwszorzędne znaczenie w walce z gruźlicą u dzieci. Natychmiast po postawieniu diagnozy należy w porę rozpocząć leczenie, którego podstawą jest terapia antybakteryjna.

Specyficzna profilaktyka gruźlicy od dawna (ponad 50 lat) spowodowała znaczące zmiany w przebiegu klinicznym gruźlicy u dzieci i młodzieży, wpływając na patomorfozę choroby. W warunkach systematycznych szczepień przeciwgruźliczych, zwiększających ogólną odporność organizmu dzieci, wyraźniej manifestuje się ochronna rola układu limfatycznego. Zakażenie w nim jest opóźnione przez długi czas; w niektórych przypadkach nie rozwijają się miejscowe formy choroby, w innych - obserwuje się różny stopień uszkodzenia węzłów chłonnych, podczas gdy w ostatnich latach coraz częściej diagnozuje się drobne formy zapalenia oskrzeli. Pomimo dużego sukcesu, w problemie gruźlicy wieku dziecięcego pozostaje szereg nierozwiązanych kwestii. W szczególności odsetek nieodwracalnych zmian resztkowych jest nadal znaczny, co komplikuje całkowite wyleczenie pacjenta. Na tym tle spadek zachorowań na gruźlicę wśród ludności, zwłaszcza wśród dzieci i młodzieży, w latach 70. i 80. ubiegłego wieku przyczynił się do zmniejszenia czujności lekarzy, zwłaszcza wśród ludzi młodych, na to zakażenie.

We wczesnym dzieciństwie wykrywa się głównie pierwotne formy gruźlicy. U starszych dzieci i młodzieży gruźlicę wtórną wykrywa się w ponad 50% przypadków.

Gruźlica w różnych kategoriach wiekowych ma pewne cechy, które sprzyjają powstawaniu zmian resztkowych po przebyciu choroby o różnym nasileniu.

U noworodków i małych dzieci gruźlica przebiega mniej korzystnie niż u starszych dzieci i charakteryzuje się skłonnością do uogólniania zakażenia, szerzy się głównie drogą limfohematogenną z powstawaniem ognisk pozapłucnych, do uszkodzenia aparatu limfatycznego, co niekiedy decyduje o ciężkości choroby. W tym wieku dominują takie postacie, jak pierwotny kompleks gruźlicy, gruźlicze zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych i gruźlica prosówkowa. W wieku przedszkolnym i szkolnym gruźlica przebiega korzystnie, rzadko obserwuje się uogólnienie procesu, a na pierwszy plan wysuwają się tzw. łagodne postacie gruźlicy w postaci gruźlicy węzłów chłonnych wewnątrzpiersiowych lub obwodowych, szczególnie obecnie.

Krytyczny jest również okres dojrzewania, kiedy zmiany naciekowe w płucach są stosunkowo powszechne, dochodzi do krwiopochodnego rozsiewu zakażenia i dotknięte zostają błony surowicze. Dominującymi postaciami są naciekowa i rozsiana gruźlica płuc. U nastolatków występuje znacząca restrukturyzacja aparatu neuroendokrynnego, co ma szczególnie negatywny wpływ na przebieg gruźlicy w masywnym nadkażeniu.

Specyfika rozwoju choroby w różnych okresach wiekowych uwarunkowana jest anatomicznymi, fizjologicznymi i immunobiologicznymi właściwościami organizmu.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Gruźlica u małych dzieci

Cechy anatomiczne i fizjologiczne małych dzieci:

• niedojrzałość odporności komórkowej i humoralnej;
• migracja komórek krwi do miejsca zapalenia jest spowolniona i zmniejszona:
• niepełna fagocytoza (rozwija się faza wchłaniania, skraca się faza trawienia);
• niedobór niezbędnych składników dopełniacza;
• górne drogi oddechowe i tchawica są krótkie i szerokie, pozostałe drogi oddechowe są wąskie i długie (upośledzona wentylacja płuc);
• względna suchość błony śluzowej oskrzeli spowodowana niedostateczną liczbą gruczołów śluzowych, niską lepkością wydzieliny;
• gronka są ubogie we włókna elastyny;
• niewystarczająca ilość surfaktantu prowadzi do łatwego wystąpienia atelektazy;
• opłucna międzypłatowa praktycznie nie jest rozwinięta, opłucna międzypłatowa słabo rozwinięta, nie wszystkie warstwy opłucnej są wykształcone;
• słabo rozwinięty odruch kaszlu;
• w węzłach chłonnych występuje niewielka ilość tkanki limfatycznej, aparat zastawkowy jest słaby, możliwy jest cofanie się chłonki;
• liczne zespolenia między węzłami chłonnymi śródpiersia:
• liczne zespolenia między naczyniami krwionośnymi i limfatycznymi;
• Niedojrzałość ośrodka termoregulacji.

Gruźlicę u małych dzieci wykrywa się głównie na podstawie skierowania (najczęstszym rozpoznaniem jest zapalenie płuc, nieskuteczność nieswoistej terapii przeciwbakteryjnej wymusza różnicowanie z gruźlicą). U dzieci poniżej 1 roku życia z gruźlicą kontakt z gruźlicą wykrywa się w 100% przypadków, od 1 do 3 roku życia – w 70-80% przypadków (znane jest stare powiedzenie: „Małe dzieci się nie zarażają, one po prostu chorują”); 2/3 małych dzieci z gruźlicą nie jest szczepionych szczepionką BCG lub nie ma objawu poszczepiennego.

Do najczęstszych powikłań należą: uszkodzenia oskrzelikowo-płucne, rozsiew krwiopochodny do płuc i opon mózgowo-rdzeniowych oraz rozpad tkanki płucnej.

Późne rozpoznanie i postępujący przebieg choroby prowadzą do zgonu.

Postacie kliniczne gruźlicy u dzieci i młodzieży

Postacie kliniczne gruźlicy u dzieci i młodzieży

Zakażenie gruźlicą, przenikając do organizmu dziecka, może dotknąć wszystkich narządów i układów ciała, prątek gruźlicy nie przenika tylko do włosów, paznokci i zębów. Dlatego istnieją różne formy gruźlicy. W dzieciństwie rozwijają się głównie pierwotne formy gruźlicy. U starszych dzieci i młodzieży gruźlica wtórna występuje w ponad 50% przypadków. Zgodnie z międzynarodową klasyfikacją gruźlicę dzieli się na gruźlicę narządów oddechowych, gruźlicę układu nerwowego, gruźlicę innych narządów i układów oraz gruźlicę prosówkową.

[ 15 ], [ 16 ]

Badanie dzieci i młodzieży chorych na gruźlicę

Gruźlica u dzieci charakteryzuje się wyraźnym polimorfizmem objawów klinicznych, brakiem ściśle specyficznych objawów, co stwarza znaczne trudności w diagnostyce. Nie ma pojedynczego objawu klinicznego charakterystycznego wyłącznie dla gruźlicy. Często u dzieci początkowe objawy zakażenia gruźlicą wyrażają się jedynie w zmianach zachowania, ogólnych objawach zatrucia. Dlatego głównym warunkiem terminowej i prawidłowej diagnostyki jest kompleksowe badanie.

Badanie chorych na gruźlicę

Semiotyka gruźlicy

Podczas zbierania wywiadu konieczne jest zidentyfikowanie wszystkich czynników, które przyczyniają się do zakażenia i rozwoju choroby. Jednocześnie pediatrzy ogólni powinni zwrócić szczególną uwagę na dzieci i młodzież zakażone MBT czynnikami zwiększającymi ryzyko gruźlicy:

• często cierpiący na ostre infekcje dróg oddechowych (grypa, paragrypa, adenowirus, rinowirus, zakażenie RS);
• dzieci z przewlekłymi, często nawracającymi chorobami różnych odcinków dróg oddechowych (przewlekłe zapalenie nosogardła, zapalenie zatok, przewlekłe zapalenie migdałków, przewlekłe zapalenie oskrzeli i płuc);
• dzieci i młodzież z innymi przewlekłymi chorobami nieswoistymi, w tym cukrzycą:
• dzieci i młodzież otrzymująca leczenie glikokortykoidami.

Objawy gruźlicy

Metody wykrywania gruźlicy

Diagnostykę masową tuberkulinową wykonuje się przy użyciu RM z 2 jednostkami tuberkuliny (RM z 2 TU) u dzieci i młodzieży szczepionych przeciwko gruźlicy, raz w roku, począwszy od 1 roku życia; u dzieci i młodzieży nieszczepionych przeciwko gruźlicy, raz na 6 miesięcy, począwszy od 6 miesiąca życia do momentu szczepienia.

Fluorografię wykonuje się u nastolatków, studentów (w szkołach, wyższych i średnich placówkach oświatowych), pracowników i osób niezorganizowanych. Badanie wykonuje się w miejscu pracy lub nauki, u osób pracujących w małych przedsiębiorstwach i osób niezorganizowanych - w klinikach i przychodniach przeciwgruźliczych.

Metody wykrywania gruźlicy

Diagnostyka tuberkulinowa

Diagnostyka tuberkulinowa to zestaw testów diagnostycznych służących do określania swoistej wrażliwości organizmu na MBT za pomocą tuberkuliny. Od czasu powstania tuberkuliny do dziś diagnostyka tuberkulinowa nie straciła na znaczeniu i pozostaje ważną metodą badania dzieci, młodzieży i młodzieży. W przypadku zetknięcia się z prątkami (zakażenie lub szczepienie BCG) organizm reaguje określoną reakcją immunologiczną i staje się wrażliwy na późniejsze wprowadzenie antygenów z prątków, czyli uczulony na nie. Ta wrażliwość, która ma charakter opóźniony (czyli specyficzna reakcja ujawnia się po pewnym czasie - 24-72 godzinach), nazywana jest nadwrażliwością typu opóźnionego. Tuberkulina ma wysoką swoistość, działając nawet w bardzo dużych rozcieńczeniach. Śródskórne podanie tuberkuliny osobie, której organizm został wcześniej uczulony albo przez samoistną infekcję, albo w wyniku szczepienia BCG, powoduje specyficzną odpowiedź, która ma wartość diagnostyczną.

Diagnostyka tuberkulinowa

Leczenie zapobiegawcze gruźlicy

Leczenie profilaktyczne w celu zapobiegania gruźlicy przepisuje ftyzjopediatra. Ta część pracy powinna być priorytetem w pracy służby ftyzjopediatrycznej. Leczenie profilaktyczne przeprowadza się u dzieci i młodzieży zakażonych MBT po raz pierwszy (virage, wczesny okres utajonego zakażenia gruźlicą), a także z grup wysokiego ryzyka zachorowania na gruźlicę.

W przypadku stwierdzenia skręcenia dziecko jest kierowane do lekarza fizjoterapeuty, który monitoruje pacjenta przez 1 rok. Po wczesnym okresie pierwotnego zakażenia gruźlicą dziecko pozostaje zakażone MBT (przy braku czynników ryzyka gruźlicy, pod warunkiem terminowej chemioprofilaktyki) lub gruźlica miejscowa rozwija się w różnym czasie po pierwotnym zakażeniu (w zależności od masywności, zjadliwości MBT i stanu makroorganizmu).

Leczenie profilaktyczne gruźlicy

Szczepienie przeciwko gruźlicy

W dzieciństwie główną metodą zapobiegania gruźlicy jest szczepienie szczepionkami BCG i BCG-M. Zgodnie z obowiązującym rosyjskim kalendarzem szczepień przeciwko zakażeniom wieku dziecięcego, podstawowe szczepienie szczepionką BCG przeprowadza się u wszystkich zdrowych noworodków w 3-7 dniu życia. Ponownemu szczepieniu podlegają dzieci w wieku 7 i 14 lat, które mają uporczywie ujemny RM z 2 TE, dzieci zakażone MBT nie podlegają ponownemu szczepieniu. Po ukończeniu 15 roku życia, niezależnie od wyników diagnostyki tuberkulinowej, szczepienie przeciwko gruźlicy nie jest przeprowadzane. Wszystkie działania szczepień są przeprowadzane zgodnie z kalendarzem szczepień przeciwko zakażeniom wieku dziecięcego.

Szczepienia mające na celu wytworzenie sztucznej odporności na różne choroby zakaźne stały się najbardziej rozpowszechnionym środkiem zapobiegawczym w medycynie w XX wieku. W zależności od wirulencji drobnoustrojów, roli układu odpornościowego w patogenezie wywołanych przez nie chorób zakaźnych i swoistości, w niektórych przypadkach szczepienie zapobiega wystąpieniu choroby (ospa, tężec, polio), w innych wpływa głównie na jej przebieg. Głównym kryterium przy określaniu metody masowej immunizacji przeciwko jakiejkolwiek chorobie jest jej biologiczna wykonalność w określonych warunkach epidemiologicznych. Im niższa jest swoista skuteczność szczepionki, tym większą wagę przywiązuje się do negatywnych konsekwencji jej stosowania (powikłań). W rezultacie poprawa sytuacji epidemiologicznej naturalnie prowadzi do rewizji taktyki szczepień.

Szczepionka przeciwko gruźlicy (BCG)