Objawy i powikłania błonicy

Okres inkubacji błonicy trwa od 2 do 12 (zwykle od 5 do 7) dni, po czym pojawiają się objawy błonicy.

Błonica jest klasyfikowana według lokalizacji procesu i ciężkości choroby. Najczęstszymi postaciami są błonica gardła i dróg oddechowych. Możliwa jest również błonica nosa, oczu, ucha i narządów płciowych. Te postacie są zwykle łączone z błonicą gardła. Błonica skóry i ran występuje głównie w krajach tropikalnych.

Objawy błonicy gardła charakteryzują się obecnością błoniastego osadu na migdałkach, który może rozprzestrzeniać się poza migdałki na podniebienie miękkie, języczek, podniebienie miękkie i twarde. Osad ma jednolity biały lub szary kolor, znajduje się na powierzchni migdałków („tkanka plus”), jest usuwany siłą szpatułką, a odsłonięta zostaje krwawiąca powierzchnia.

Płytki nie ścierają się, nie toną i nie rozpuszczają się w wodzie.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Nieżytowa postać błonicy

Błonica gardła środkowego diagnozowana jest bardzo rzadko na podstawie danych epidemiologicznych, klinicznych i bakteriologicznych, gdy nie ma blaszek, występuje jedynie łagodne przekrwienie i obrzęk migdałków. Objawy błonicy gardła środkowego, jak również charakter blaszek, pozwalają na podzielenie jej na następujące postacie:

• zlokalizowane (wysepkowe, błoniaste) - blaszka nie wykracza poza migdałki;
• rozprzestrzeniony - płytka rozprzestrzenia się na podniebienie miękkie i twarde, dziąsła.

Możliwe jest tworzenie się blaszki na błonie śluzowej policzków po oparzeniu chemicznym, na ranie po ekstrakcji zęba i ugryzieniu języka. W zależności od ciężkości przebiegu, formy te są klasyfikowane jako łagodna błonica. Łagodna błonica gardła charakteryzuje się ostrym początkiem ze wzrostem temperatury ciała do 37,5-38,5 ° C, ogólnym złym samopoczuciem, bólem gardła (niewielkim lub umiarkowanym). Blaszki pojawiają się po 24 godzinach, 2. dnia przybierają charakterystyczny wygląd. Podczas badania zauważa się bladość twarzy, umiarkowane przekrwienie migdałków z niebieskawym odcieniem. Węzły chłonne podżuchwowe z reguły nie są powiększone, bezbolesne przy palpacji. Gorączka utrzymuje się do 3 dni. Bez leczenia blaszka utrzymuje się do 6-7 dni. W łagodnych formach błonicy gardła (miejscowej i rozległej) możliwy jest obrzęk migdałków.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Toksyczna błonica

Obecność obrzęku gardła i jamy ustnej daje podstawę do rozpoznania toksycznej postaci błonicy, która występuje w postaciach umiarkowanej i ciężkiej. Ciężkość przebiegu jest determinowana stopniem ekspresji głównych zespołów, przede wszystkim stopniem zmian czynnościowych w różnych narządach i układach we wszystkich okresach choroby. Ciężkość obrzęku błony śluzowej gardła i tkanki szyjnej jest tylko jednym z wielu objawów charakteryzujących ciężkość błonicy, często nie najważniejszym.

Podtoksyczna i toksyczna błonica gardła pierwszego stopnia często ma przebieg umiarkowany. Te formy mają bardziej nasilone objawy błonicy: ogólne zatrucie, wyższą (do 39 °C) i długotrwałą gorączkę, wyraźną astenia, tachykardia, silniejszy ból gardła. Blaszki na migdałkach są rozległe, czasami zajęty jest tylko jeden migdałek. Migdałki są obrzękłe, jaskrawo przekrwione. Obrzęk tkanki szyjnej jest zlokalizowany w wariancie podtoksycznym w okolicy podżuchwowej, a w toksycznej błonicy pierwszego stopnia rozprzestrzenia się na środek szyi.

Toksyczna błonica II, III stopnia i hipertoksyczna błonica charakteryzują się tym, że objawy błonicy rozwijają się bardzo szybko: ogólne zatrucie, dreszcze, gorączka do 40 °C i powyżej, silne osłabienie mięśni, ból głowy, silny ból gardła. Badanie ujawnia bladą skórę, wyraźny obrzęk tkanki szyjnej, który sięga do obojczyków w toksycznej błonicy II stopnia, a poniżej obojczyków do klatki piersiowej w III stopniu. Obrzęk ma konsystencję ciasta, jest bezbolesny. Węzły chłonne podżuchwowe są umiarkowanie bolesne, znacznie powiększone, ich kontury są niewyraźne z powodu obrzęku i zapalenia okołozębowego. Badanie błony śluzowej gardła ujawnia rozlane przekrwienie i silny obrzęk migdałków, które mogą zamknąć się wzdłuż linii środkowej, utrudniając oddychanie i połykanie oraz nadając głosowi nosowy odcień. Pierwszego dnia blaszka może wyglądać jak biaława pajęczyna, w 2–3 dniu choroby przybiera charakterystyczny wygląd, a u tej kategorii chorych naloty są gęste, rozsiane, wychodzą poza migdałki i tworzą fałdy.

W błonicy hipertoksycznej zakaźny wstrząs toksyczny i niewydolność wielonarządowa rozwijają się w 2.–3. dniu choroby. Wariant krwotoczny charakteryzuje się nasiąknięciem blaszki krwią, dlatego przybiera karmazynowy kolor.

Obserwuje się także krwotoki w okolicy obrzęku, krwawienia z nosa i inne objawy zespołu krwotocznego.

W ciężkich przypadkach choroby objawy błonicy, gorączki i zatrucia utrzymują się przez okres 7-10 dni, blaszka zostaje odrzucona jeszcze później, pozostawiając po sobie wyżłobioną powierzchnię.

Błonica dróg oddechowych

Błonica dróg oddechowych (błoniczy krup) jest powszechną postacią choroby. Błoniczy krup może być miejscowy (błoniczy krtani), rozsiany (błoniczy krtani i tchawicy) i zstępujący, gdy proces rozprzestrzenia się na oskrzela i oskrzeliki. Ciężkość tej postaci choroby jest determinowana przez stopień zwężenia (czyli ciężkość niewydolności oddechowej).

Krup błoniczy rozpoczyna się niewielkim wzrostem temperatury ciała, pojawieniem się suchego, „szczekającego” kaszlu, chrypki głosu, przechodzącej w afonię. W ciągu 1-3 dni proces postępuje, pojawiają się typowe objawy błonicy i objawy zwężenia krtani: głośny oddech, któremu towarzyszy cofnięcie się okolicy nadbrzusza, przestrzeni międzyżebrowych, dołów nad- i podobojczykowych, dołu szyjnego. Po kilku godzinach - 2-3 dniach dołączają objawy niewydolności oddechowej: niepokój ruchowy, bezsenność, sinica, bladość skóry, tachykardia, wzrost ciśnienia krwi, a następnie letarg, drgawki, niedociśnienie tętnicze. Badania krwi wykazują narastającą hipoksemię, hiperkapnię, kwasicę oddechową. U osób dorosłych, ze względu na szerokie światło krtani, objawy takie jak afonia i zwężenie oddechu mogą być nieobecne, proces rozwija się powoli. Objawy niewydolności oddechowej pojawiają się w 5.-6. dniu choroby wraz z rozwojem zstępującego krupu: uczucie duszności, tachykardia, bladość skóry, sinica, a osłuchiwanie ujawnia osłabienie oddechu. Lokalny i rozsiany krup jest często wykrywany tylko przez laryngoskopię - błonicze naloty są znajdowane na strunach głosowych. Naloty są łatwe do usunięcia i można je usunąć za pomocą elektrycznego urządzenia ssącego.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Błonica nosa

Błonica nosa jest trzecią najczęstszą postacią choroby. Objawy błonicy nosa zaczynają się stopniowo. Temperatura ciała jest prawidłowa lub podgorączkowa. Obserwuje się surowiczą lub śluzowo-ropną wydzielinę, często jednostronną, pojawia się maceracja skóry przy wejściu do nosa, rinoskopia ujawnia nadżerki, strupy, włóknikowe naloty w przewodach nosowych, które mogą rozprzestrzeniać się na skórę, błonę śluzową zatok szczękowych. W rzadkich przypadkach występuje obrzęk twarzy.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Błonica oka

Proces jest zazwyczaj jednostronny. Charakterystyczne są obrzęk powiek, zwężenie szpary powiekowej i wydzielina ropno-surowicza. Na fałdzie przejściowym spojówki pojawia się włóknisty film, który może rozprzestrzenić się na gałkę oczną. Możliwy jest obrzęk tkanek miękkich w okolicy oczodołu.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Błonica narządów płciowych

Błonica narządów płciowych występuje u dziewcząt. Objawy błonicy narządów płciowych charakteryzują się obrzękiem sromu, wydzieliną. Włókniste błony zlokalizowane są w okolicy warg sromowych mniejszych i wejścia do pochwy.

[ 19 ]

Błonica skóry i ran

Błonica skóry i ran występuje głównie w tropikach; objawy błonicy skóry i ran charakteryzują się obecnością powierzchownego, lekko bolesnego owrzodzenia pokrytego błoną włóknistą. Ogólny stan jest lekko zaburzony; przebieg jest powolny, do 1 miesiąca.

[ 20 ]

Błonica połączona

Najczęściej występuje połączenie błonicy gardła i krtani z błonicą dróg oddechowych i nosa, rzadziej oczu i narządów płciowych.

[ 21 ], [ 22 ]

Zespoły kliniczne błonicy

Ciężkie toksyczne formy błonicy charakteryzują się uszkodzeniem różnych narządów i układów. W praktyce klinicznej wskazane jest rozróżnianie kilku zespołów klinicznych.

[ 23 ], [ 24 ]

Zespół objawów miejscowych

Zespół objawów miejscowych (obrzęk tkanki podskórnej szyi, gardła środkowego, rozległe złogi włóknikowe itp.). W zdecydowanej większości przypadków to właśnie na podstawie tego zespołu lekarz może rozpoznać błonicę.

Zespół zatrucia

Zespół zatrucia obserwuje się u wszystkich pacjentów z toksycznymi postaciami błonicy. Charakterystyczne są: silne osłabienie, gorączka, niedociśnienie tętnicze, pragnienie, tachykardia, zmniejszona diureza, anoreksja i bezsenność.

Nasilenie zespołu zatrucia w ostrej fazie choroby stanowi jedno z kryteriów ciężkości przebiegu.

Zespół wstrząsu toksyczno-metabolicznego

W szczególnie ciężkich przypadkach błonicy (postać piorunująca) i ciężkiego zatrucia u 3-7% chorych rozwija się wstrząs toksyczno-metaboliczny. Charakteryzuje się on ciężkim zespołem DIC (objawiającym się nie tylko zmianami laboratoryjnymi, ale także objawami klinicznymi), ciężką hipowolemią, ostrą niewydolnością oddechową i niewydolnością nerek, dysfunkcją mięśnia sercowego (upośledzoną kurczliwością i przewodzeniem) oraz uszkodzeniem nerwów czaszkowych. W zespole wstrząsu toksyczno-metabolicznego dochodzi do szybkiego i ciężkiego uszkodzenia komórek docelowych, a następnie do dekompensacji dysfunkcji wielu narządów i układów. Wraz z rozwojem zespołu wstrząsu toksyczno-metabolicznego u prawie 100% pacjentów obserwuje się zgon.

Zespół zaburzeń oddechowych

Zespół niewydolności oddechowej w ciężkiej błonicy może być spowodowany przez następujące główne przyczyny: wstrząs toksyczny infekcyjny, zwężenie krtani, częściowa niedrożność górnych dróg oddechowych (obrzęk nagłośni, ciężki obrzęk części ustnej gardła z dysfunkcją podniebienia miękkiego, cofnięcie nasady języka, głównie u alkoholików, zachłyśnięcie się błonicy do tchawicy), zstępujący krztusiec, szybkie wlewy dożylne, podanie dużych dawek surowicy przeciwbłoniczej z rozwojem zespołu zaburzeń oddechowych, obturacyjne zapalenie oskrzeli i ciężkie zapalenie płuc, polineuropatia z uszkodzeniem przepony i dodatkowych mięśni oddechowych.

Zespół niewydolności oddechowej w trakcie swojego przebiegu prawie zawsze decyduje o ciężkości przebiegu choroby; w ciężkich przypadkach błonicy obserwuje się go w 20% przypadków.

Najczęstszymi objawami niewydolności oddechowej są: duszność, sinica (akrocyjanoza), zaburzenia świadomości różnego stopnia, niestabilna hemodynamika (nadciśnienie tętnicze, tachy- i bradyarytmia), zmniejszona diureza, hipoksemia, hiper- lub hipokapnia.

Zwężenie krtani i zstępujący krup są najczęstszymi przyczynami śmierci w błonicy (szczególnie w pierwszych 10 dniach choroby). W późniejszych stadiach choroby (po 40. dniu) zespół niewydolności oddechowej również często prowadzi do śmierci pacjentów: rozwija się on przede wszystkim z powodu przerwania unerwienia mięśni oddechowych i dodania zapalenia płuc.

Zespół rozsianego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego

Zespół rozsianego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego (zespół DIC) obserwuje się we wszystkich postaciach toksycznej błonicy. Objawy kliniczne zespołu DIC w ciężkich postaciach odnotowuje się w 15% przypadków. Rozwój choroby posurowiczej zaostrza przebieg zespołu DIC.

Zespół zawału mięśnia sercowego

Serce cierpi w wyniku bezpośredniego działania egzotoksyny. W ciężkich postaciach błonicy działają dodatkowe czynniki uszkadzające: stany niedotlenienia o różnej genezie (zespół DIC, niewydolność oddechowa, niedokrwistość), przeciążenia objętościowe w ostrej niewydolności nerek, zaburzenia elektrolitowe. Uszkodzenie serca w większości przypadków decyduje o ciężkości stanu pacjenta, zwłaszcza od 10 do 40 dnia choroby.

Objawy błonicy w tym zespole obejmują dolegliwości kardiologiczne, zespół niewydolności serca i dane fizykalne. Dolegliwości kardiologiczne w błonicy są niestałe i nie odzwierciedlają ciężkości uszkodzenia serca. Podczas badania najważniejsze jest wykrycie arytmii i niedoboru tętna. bladości lub sinicy. Do dokładniejszej i wczesnej oceny mięśnia sercowego konieczne są dane EKG, badania echokardiograficzne, a także wyniki badania aktywności specyficznych dla serca enzymów.

Kryteria definiujące ciężkie uszkodzenie mięśnia sercowego z niekorzystnym rokowaniem:

• postępująca niewydolność serca, głównie prawej komory (według danych klinicznych);
• ciężkie zaburzenia przewodzenia, takie jak rozkojarzenie przedsionkowo-komorowe z rytmem idiowentrykularnym, blok przedsionkowo-komorowy typu 2 Mobitza typu 2, w połączeniu z blokami dwu- i trójwiązkowymi odnóg pęczka Hisa (zgodnie z danymi EKG);
• zmniejszona kurczliwość, tj. zmniejszenie frakcji wyrzutowej lewej komory o mniej niż 40% (według echokardiografii);
• wyraźny wzrost lub, przeciwnie, stosunkowo niski poziom aktywności enzymów sercowych w połączeniu z objawami wymienionymi powyżej;
• rozwój w późnych stadiach choroby niestabilności elektrycznej mięśnia sercowego w postaci częstych tachyarytmii i migotania komór.

Zespół uszkodzenia mięśnia sercowego w ciężkiej błonicy jest stale wykrywany; w połączeniu z innymi zespołami jest najczęstszą przyczyną zgonu w ciężkich postaciach błonicy gardła i jamy ustnej.

Zespół obwodowego układu nerwowego

Zespół uszkodzenia obwodowego układu nerwowego związany jest z bezpośrednim działaniem egzotoksyny na włókna nerwowe oraz procesami autoimmunologicznymi i objawia się w postaci niedowładu opuszkowego (paraliżu) i polineuropatii.

Niedowład opuszkowy (paraliż) w toksycznych postaciach błonicy wykrywa się w 50% przypadków. Występuje nosowy głos i krztuszenie się podczas przyjmowania płynnego pokarmu. Zmiany te odnotowuje się zarówno w początkowym okresie (3-16 dni), jak i w późniejszych stadiach (po 30 dniach) choroby. Rzadziej dochodzi do uszkodzenia innych par nerwów czaszkowych (III, VII, X, XII), występuje niedowład (paraliż) mięśni gardła, języka, mięśni twarzy, upośledzona jest wrażliwość skóry.

Polineuropatia występuje w 18% przypadków i objawia się dysfunkcją (niedowładem lub porażeniem) kończyn, przepony i nerwów międzyżebrowych. Polineuropatia występuje zwykle po 30. dniu choroby. Niedowład obwodowy (lub porażenie) jest wykrywany z zahamowaniem lub brakiem odruchów ścięgnistych, zmniejszoną siłą mięśni, zaburzeniami czuciowymi i ograniczoną ruchomością przepony (określoną radiologicznie lub przez przemieszczenie dolnej krawędzi płuc). Pacjenci skarżą się na osłabienie mięśni, zaburzenia czuciowe, drętwienie palców, zaburzenia chodu lub niemożność chodzenia, uczucie duszności i duszność. Uszkodzenie kończyny występuje zawsze przed zaburzeniami oddychania, a funkcja mięśni oddechowych zostaje przywrócona wcześniej.

Stopień nasilenia polineuropatii ocenia się na podstawie skarg pacjenta i wyników konwencjonalnych metod badania klinicznego (określenie odruchów, wrażliwości skóry, częstości oddechów itp.). Elektroneuromiografia może ujawnić znaczną dysocjację między szybkością rozwoju i nasileniem objawów klinicznych a stopniem zaburzeń elektrofizjologicznych. Badania ENMG ujawniają zmniejszoną prędkość przewodzenia impulsów wzdłuż nerwów i zmniejszenie amplitudy odpowiedzi M nie tylko przy oczywistych objawach klinicznych, ale także przy ich braku. Zmiany w elektroneuromiografii występują 2-3 tygodnie przed wystąpieniem objawów klinicznych. Polineuropatia najczęściej i najciężej występuje u osób nadużywających alkoholu.

Zespół niewydolności nerek

Uszkodzenie nerek w błonicy jest zwykle określane terminem „toksyczne nerczycowe”. W ciężkich przypadkach choroby uszkodzenie nerek objawia się makrohematurią, leukocyturią, walcowicą i białkomoczem.

Bezpośredni szkodliwy wpływ egzotoksyny na miąższ nerkowy jest minimalny, nie prowadzi do klinicznych objawów niewydolności nerek i nie wpływa na ciężkość przebiegu. Rozwój ostrej niewydolności nerek w błonicy jest determinowany jedynie przez wtórne czynniki wpływu:

• rozwój ciężkiego zespołu DIC i hipowolemii w 5-20 dniu choroby;
• rozwój niewydolności wielonarządowej (septycznej) po 40 dniach;
• przyczyny jatrogenne (przedawkowanie surowicy przeciwbłoniczej, podawanie aminoglikozydów).

Wraz z rozwojem ostrej niewydolności nerek u pacjentów występuje oligonuria, zwiększone stężenie mocznika, a w mniejszym stopniu kreatyniny i potasu w osoczu krwi. Większy wzrost stężenia mocznika w porównaniu do stężenia kreatyniny wiąże się z wysoką aktywnością procesów katabolicznych. Wraz ze wzrostem stężenia potasu w osoczu możliwa jest asystolia i zgon.

Zespół nieswoistych powikłań infekcyjnych

Nasilenie tego zespołu zależy od nasilenia błonicy i uszkodzenia układu odpornościowego. Zespół niespecyficznych powikłań infekcyjnych może wystąpić zarówno w pierwszym tygodniu choroby, jak i w późniejszym terminie (po 30. dniu choroby). Najczęściej odnotowuje się zapalenie płuc, zapalenie oskrzeli, zakażenie dróg moczowych; możliwy jest rozwój ropnia migdałków, ropnia okołomigdałkowego.

Powikłania te są znacznie częściej obserwowane u osób nadużywających alkoholu. Są one spowodowane niewystarczającą sanitacją drzewa tchawiczo-oskrzelowego podczas długotrwałej sztucznej wentylacji, cewnikowania pęcherza moczowego i żył centralnych. Sepsa może rozwinąć się nawet w późnych stadiach choroby.

Powikłania błonicy

Wszystkie powyższe zespoły i objawy błonicy są związane z działaniem toksyny, procesem miejscowym. Decydują o ciężkości, przebiegu i wyniku choroby, dlatego są uważane za charakterystyczne objawy, a nie powikłania. W ciężkiej błonicy możliwe są powikłania o charakterze niespecyficznym, które mogą przeważać w obrazie klinicznym, a nawet być bezpośrednią przyczyną zgonu.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Powikłania jatrogenne błonicy

Możliwe są następujące rodzaje powikłań jatrogennych.

• Powikłania związane z rozwojem choroby posurowiczej na skutek podania surowicy przeciw błonicy: wysypka, zapalenie mięśnia sercowego, zapalenie wielostawowe, „zaostrzenie” zespołu DIC, uszkodzenie nerek, niewydolność oddechowa; możliwy jest wstrząs anafilaktyczny.
• Powikłania spowodowane długotrwałym stosowaniem glikokortykosteroidów, prowadzące do zahamowania czynności układu odpornościowego, hipokaliemii (z rozwojem osłabienia mięśni, dodatkowych skurczów, spowolnionej perystaltyki jelit, ze wzdęciami), nadżerkowego zapalenia błony śluzowej żołądka, zaburzeń troficznych.
• Uszkodzenie nerek spowodowane stosowaniem aminoglikozydów.

Śmiertelność i przyczyny zgonów w błonicy

Ciężkie objawy błonicy powodują dość wysoką śmiertelność, która wynosi 10-70%. Głównymi przyczynami zgonu są uszkodzenia serca, porażenie mięśni oddechowych, uduszenie w błonicy dróg oddechowych, zakaźny wstrząs toksyczny i wtórne powikłania bakteryjne.