Objawy i powikłania błonicy

Błonica ma okres inkubacji, który trwa 2-12 (zwykle 5-7) dni, po czym pojawiają się objawy błonicy.

Błonicę klasyfikuje się w zależności od lokalizacji procesu i nasilenia przebiegu choroby. Najczęściej występującymi postaciami są błonica gardła (gardła) i dróg oddechowych. Możliwe są również błonica nosa, oczu, ucha i genitaliów. Formy te są zwykle łączone z błonicą w części ustnej gardła. Błonica skóry i rany występują głównie w krajach tropikalnych.

Objawy błonnicy jamy ustnej i gardła charakteryzują się obecnością migdałków w płytkach, które mogą rozprzestrzeniać się poza migdałki do kurtyny podniebiennej, języka, miękkiego i twardego podniebienia. Płytki mają jednolicie białą lub szarą farbę, są umieszczone na powierzchni migdałków ("plus tkanki"), są usuwane za pomocą siły zaciskającej i odsłonięta powierzchnia erozji krwawienia.

Płytka nazębna nie wciera się, nie toną i nie rozpuszczają się w wodzie.

[1], [2], [3]

Nieżyjąca postać błonicy

Błonica jamy ustnej i gardła zdiagnozowana jest bardzo rzadko na podstawie danych epidemiologicznych, klinicznych i bakteriologicznych, gdy płytki są nieobecne, występuje tylko nieznaczne przekrwienie i obrzęk migdałków. Objawy błonnicy jamy ustnej i naskórka oraz charakter blaszek pozwalają podzielić je na następujące formy:

• zlokalizowane (wyspa, filmy) - tablica nie wykracza poza granice żuchwy;
• powszechne - naloty przechodzą na miękkie i twarde podniebienie, dziąsła.

Możliwe jest tworzenie blaszki miażdżycowej na błonie śluzowej policzków po oparzeniu chemicznym, na ranie po usunięciu zęba i ugryzieniu języka. W zależności od natężenia przepływu, formy te określane są jako błonica świetlna. W przypadku łagodnej postaci błonicy w jamie ustnej ostry początek ze wzrostem temperatury ciała do 37,5-38,5 ° C, ogólne złe samopoczucie i ból gardła (niewielkie lub umiarkowane) są charakterystyczne. Wyprawy pojawiają się w jeden dzień, drugiego dnia zyskują charakterystyczny wygląd. Podczas badania należy zwrócić uwagę na bladość twarzy, łagodny przekrwienie migdałków o cyjanotycznym odcieniu. Węzły chłonne Podnizhnelchelstnye, z reguły, nie są powiększone, są bezbolesne w badaniu palpacyjnym. Gorączka trwa do 3 dni. Bez leczenia tablica utrzymuje się do 6-7 dni. Przy łagodnych postaciach błonicy z części ustnej gardła (zlokalizowanej i szeroko rozprzestrzenionej) możliwy jest obrzęk migdałków.

[4], [5], [6], [7],

Toksyczna błonica

Obecność obrzęku jamy ustnej i gardła daje podstawy do zdiagnozowania toksycznej postaci błonicy, która występuje w umiarkowanej i ciężkiej postaci. Nasilenie przepływu jest spowodowane stopniem ciężkości głównych zespołów, przede wszystkim stopniem zmian funkcjonalnych w różnych narządach i układach podczas wszystkich okresów choroby. Ekspresja obrzęku błony śluzowej jamy ustnej i szyjki macicy jest tylko jednym z wielu znaków, które charakteryzują nasilenie przebiegu błonicy, często nie najważniejszej.

Błonica podostrzykowa i toksyczna jamy ustnej i gardła stopnia I jest częściej typu średnio-ciężkiego. Postacie te mają wyraźniejsze objawy błonicy: zatrucie ogólne, wyższe (do 39 ° C) i długotrwała gorączka, ciężkie osłabienie, tachykardia, cięższy ból gardła. Łzy na migdałkach są powszechne, czasami dotyka tylko jednego ciała migdałowatego. Migdałki są spuchnięte, jaskrawo przekrwione. Obrzęk tkanki szyi jest zlokalizowany w subotoksycznym wariancie w obszarze podszczytowym, aw przypadku toksycznej błonicy pierwszego stopnia rozprzestrzenia się na środek szyi.

Toksyczny błonicy II stopnia III i hypertoxic błonicy charakteryzuje się tym, że objawy błonicy rozwijają się bardzo szybko: o ogólnym zatrucia obserwatora, dreszcze, gorączkę do 40 ° C lub powyżej, ciężkim osłabieniem mięśni, ból głowy, ciężkie bóle gardła. Podczas badania ujawnia się bladość skóry, wyraźny obrzęk tkanki szyjki macicy, rozprzestrzeniający się na toksyczną błonicę II stopnia na obojczyki. Na trzecim stopniu - poniżej obojczyka na klatce piersiowej. Edematyka niespokojnej konsystencji, bezbolesna. Podmiejskie węzły chłonne są umiarkowanie bolesne, znacznie powiększone, ich kontury z powodu obrzęku i zapalenia perydenitis są niewyraźne. Na badanie błony śluzowej jamy ustnej i gardła wykazują przekrwienną rozlany obrzęk i ostry migdałki, które mogą blokuje się w linii środkowej, co utrudnia oddychanie, połykanie, daje dźwięk nosowy głos. Naloty pierwszego dnia może być w postaci białawego pajęczyny na 2-3 dni choroby uzyskać charakterystyczny wygląd, z tej grupy pacjentów gęstej warstwy, często, przejść do ponowny fałdy tworzą migdałki.

Gdy hiper-toksyczna błonica w 2-3 dniu choroby rozwija się wstrząs toksyczno-toksyczny i niewydolność wielonarządowa. W przypadku wariantu krwotocznego charakterystyczne jest nasycenie blaszki miażdżycowej krwią, z uwagi na to, że uzyskują one szkarłatny kolor.

Istnieją również krwotoki w strefie obrzęku, krwawienia z nosa i inne objawy zespołu krwotocznego.

W przypadku ciężkiej choroby, objawy błonicy, gorączki i zatrucia utrzymują się do 7-10 dni, naloty są odrzucane nawet później, pozostawiając erozję powierzchni.

Błonica dróg oddechowych

Błonica dróg oddechowych (błonica) jest powszechną postacią choroby. Zada błonicza może być zlokalizowana (błonica krtani), pospolita (błonica krtani i tchawicy) i zstępująca, gdy proces rozprzestrzenia się na oskrzela i oskrzelik. Nasilenie przebiegu tej postaci choroby zależy od stopnia zwężenia (tj. Ciężkości niewydolności oddechowej).

Zada błonicza zaczyna się od nieznacznego wzrostu temperatury ciała, pojawienia się suchego, "szczekającego" kaszlu, chrypki głosu, zamieniając się w afonia. Podczas procesu 1-3 dni postępuje, są typowe objawy błonicy i oznaki zwężenia krtani: ruchliwy zdoh towarzyszyć wycofanie regionu nadbrzuszu, międzyżebrowe przestrzenie, nadmierne i podobojczykowej doły szyjna fossa. Kilka godzin później - 2-3 dni przyłączyć objawy niewydolności oddechowej: niepokój, bezsenność, sinica, bladość, tachykardia, wzrost ciśnienia krwi, na przemian z letargu, drgawki, niedociśnienie. Podczas badania krwi ujawnia się rosnąca częstość występowania hiperkapnii. Kwasica oddechowa. U dorosłych, z powodu szerokiego światła krtani, objawy takie jak afonia i zwężenie dróg oddechowych mogą być nieobecne, proces ten rozwija się powoli. Objawy niewydolności oddechowej objawia przez 5-6 dni choroby w rozwoju zadu zstępującej: jest uczucie braku powietrza, tachykardia, bladość, sinica, Osłuchiwanie - ułatwiając oddychanie. Zlokalizowane i powszechne zboża są często wykrywane tylko laryngoskopowo - wykrywają błonę na strunach głosowych. Folie można łatwo usunąć i można je usunąć za pomocą pompy elektrycznej.

[8], [9], [10],

Nos błoniczy

Błonica nosa jest trzecią najczęstszą postacią choroby. Objawy błonicy rozpoczynają się stopniowo. Temperatura ciała normalna lub podgorączkowa. Obchodzi sukrovichnye lub rozładunku śluzowo-ropne często jednostronne, jest maceracja skóry w przedniej części nosa, przy rhinoscopy wykazuje erozji, kondycjonowaniu włókniste folii w kierunku nosa, które może rozprzestrzeniać się na skórze, błonie śluzowej zatok szczękowych. W rzadkich przypadkach występuje obrzęk twarzy.

[11], [12], [13], [14], [15]

Błonica oczu

Proces jest zwykle jednostronny. Charakterystyka obrzęku powiek, zwężenie luki ocznej, ropne ujście sakralne. Fibrynowy film pojawia się na przejściowym fałdzie spojówki, które może rozprzestrzeniać się na gałkę oczną. Możliwy obrzęk tkanek miękkich na orbicie.

[16], [17], [18]

Błonica narządów rozrodczych

Błonica narządów płciowych występuje u dziewcząt. Objawy błonicy narządów płciowych charakteryzują się obrzękiem sromu, wydzielaniem. Włókna fibrynowe są zlokalizowane w okolicy małych warg i wejścia do pochwy.

[19]

Błonica skóry i ran

Błonica skóry i ran występuje głównie w tropikach; objawy błonicy skóry i rany charakteryzują się obecnością powierzchownego, bezbolesnego owrzodzenia pokrytego filmem włóknistym. Ogólny stan jest źle zaburzony; kurs jest powolny, do 1 miesiąca.

[20]

Połączenie błonicy

Najczęściej występuje połączenie błonicy z części ustnej gardła z błonicą dróg oddechowych i nosa, rzadziej oko i narządy płciowe.

[21], [22],

Kliniczne zespoły błoniczy

W przypadku ciężkich toksycznych postaci błonicy charakterystyczne jest uszkodzenie różnych narządów i układów. W praktyce klinicznej wskazane jest przypisanie kilku zespołów klinicznych.

[23], [24],

Syndrom lokalnych manifestacji

Zespół objawów lokalnych (obrzęk tkanki podskórnej szyi, jamy ustnej i gardła, szeroko rozłożona płytka włóknista itp.). W ogromnej większości przypadków na podstawie tego zespołu lekarz może zdiagnozować błonicę.

Zespół zatrucia

Zespół otępienia obserwuje się u wszystkich pacjentów z toksycznymi postaciami błonicy. Charakteryzuje się ciężkim osłabieniem, gorączką, niedociśnieniem tętniczym, pragnieniem, tachykardią, zmniejszoną diurezą, anoreksją i bezsennością.

Nasilenie zespołu zatrucia w ostrym okresie choroby jest jednym z kryteriów ciężkości przebiegu.

Zespół szoku toksyczno-metabolicznego

W szczególnie ciężkich przebiegu piorunującego błonicy (postać) i ciężkiego upojenia 3-7% pacjentów wstrząsu toksycznego metabolicznego. Charakteryzuje się ciężką DIC (przejawia się nie tylko w laboratorium, ale zmienia się również objawów klinicznych), ciężki hipowolemii, ostra niewydolność oddechowa i niewydolności nerek, zawału mięśnia narushenieu funkcyjnych (zaburzenia kurczliwości i przewodności) i nerwów czaszkowych. Kiedy zespół metaboliczny toksyczne, wstrząs, jest szybka i oznaczone pokonanie komórek docelowych, a następnie dekompensiruyutsya dysfunkcji wielu organów i układów. Wraz z rozwojem zespołu metabolicznego, wstrząs toksyczny Śmierć następuje w niemal w 100% przypadków.

Syndrom niewydolności oddechowej

Zespół niewydolności oddechowej poważne błonicy może wynikać z następujących powodów: zakaźne i wstrząsu septycznego, krtani zwężenie częściowe niedrożności górnych dróg oddechowych (obrzęk nagłośni widoczne obrzęk gardła z dysfunkcją podniebienia miękkiego, korzeni języka, korzystnie w alkoholików folii dążenie do tchawicy ) malejącej zadu szybki vnutrivennyu, wprowadzenie dużych dawek błonicy surowicy z rozwojem zespołu niewydolności oddechowej, obturacyjne zapalenie oskrzeli, itp zholoy zapalenie płuc polineuropatii z klęską przepony i dodatkowych mięśni oddechowych.

Syndrom niewydolności oddechowej w trakcie jej występowania prawie zawsze determinuje ciężkość przebiegu choroby, z ciężką błonicą obserwuje się w 20% przypadków.

Najczęstsze objawy niewydolności oddechowej - duszność, sinica (akrocyjanoza), hamowanie różnym stopniu świadomości niestabilne hemodynamiki (nadciśnienie, tachykardia i bradyarytmii) zmniejszenie ilości wydalanego moczu, hipoksemia, hiper- lub hipokapnię.

Zwężenie krtani i zstępujący zada są najczęstszymi przyczynami śmierci w błonicy (szczególnie w pierwszych 10 dniach choroby). W długim okresie choroby (po 40. Dniu) zespół niewydolności oddechowej często prowadzi również do śmierci pacjentów: rozwija się przede wszystkim z powodu naruszenia unerwienia mięśni oddechowych i zajęcia zapalenia płuc.

Zespół rozsianego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego

Zespół rozsianego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego (zespół DVS) obserwuje się we wszystkich postaciach toksycznej błonicy. Objawy kliniczne zespołu DIC w ciężkich postaciach odnotowano w 15% przypadków. Rozwój choroby posurowiczej nasila przebieg zespołu DIC.

Zespół uszkodzenia mięśnia sercowego

Serce cierpi na skutek bezpośredniego działania egzotoksyny. W ciężkich przypadkach błonicy ma dodatkowe czynniki wpływające na: niedotlenienia o różnej genezie (DIC, niewydolność oddechową, niedokrwistość), przeciążenie objętościowe w ostrej niewydolności nerek, zaburzeń elektrolitu. Klęska serca w większości przypadków determinuje stopień ciężkości stanu pacjenta, szczególnie w 10. I 40. Dniu choroby.

Objawy błonicy w tym zespole obejmują dolegliwości sercowe, zespół niewydolności serca i dane fizyczne. Obrzęki sercowe na błonicę są zmienne i nie odzwierciedlają ciężkości uszkodzenia serca. Podczas badania najważniejsze jest wykrycie arytmii i niedoboru tętna. Bladość lub sinica. Aby uzyskać dokładniejszą i szybszą ocenę stanu mięśnia sercowego, EKG, EchoCG i wyniki badań aktywności enzymów kardiospecyficznych są konieczne.

Kryteria określające ciężkie uszkodzenie mięśnia sercowego z niekorzystnym rokowaniem:

• postępująca niewydolność serca, głównie w typie prawej komory (zgodnie z danymi klinicznymi);
• wyrażone zaburzenia przewodzenia, takie jak nawrotnym dysocjacji z idioventricular rytmu, blok II stopnia 2. Typu z Mobittsu, w połączeniu z dwu- i trifastsikulyarnymi pęczka odgałęzienie (danych EKG);
• zmniejszenie kurczliwości, tj. Zmniejszenie frakcji wyrzutowej lewej komory o mniej niż 40% (według danych EchoCG);
• znaczny wzrost lub, przeciwnie, stosunkowo mała aktywność kardiospecyficznych enzymów w połączeniu z cechami wymienionymi powyżej;
• rozwój w późniejszych terminach choroby elektrycznej niestabilności mięśnia sercowego w formie częstych tachyarytmii i migotania komór.

Zespół uszkodzenia mięśnia sercowego w ciężkiej błonicy jest stale wykrywany, w połączeniu z innymi zespołami jest to najczęstsza przyczyna zgonu w ciężkich postaciach błonicy gardła.

Zespół obwodowy układu nerwowego

Zespół nadwrażliwości obwodowego układu nerwowego jest związany z bezpośrednim działaniem egzotoksyny na włókna nerwowe i procesami autoimmunologicznymi, objawiającymi się w postaci niedowładu opuszkowego (paraliż) i polineuropatii.

Niedowład bulwy (paraliż) w toksycznych postaciach błonnicy wykrywa się w 50% obserwacji. Są głosy nosowe i dławienie na przyjęciu płynnego jedzenia. Zmiany te są rejestrowane zarówno w początkowym okresie (3-16 dni), jak iw późniejszych okresach (po 30 dniu) choroby. Pokonać innych nerwów czaszkowych (III, VII, X, XII) są rzadziej występuje niedowład (porażenie) mięśnia gardła, języka, mięśni mimicznych, łamane wrażliwość skóry.

Polineuropatia występuje w 18% przypadków, objawia się upośledzeniem funkcji (niedowład lub porażenie) kończyn, przepony, nerwów międzyżebrowych. Polineuropatia występuje z reguły po 30 dniu choroby. Zidentyfikować niedowład obwodowej (lub paraliż) z hamowaniem lub bez odruchy, spadek siły mięśni, zaburzenia czułość, o ograniczenie poruszania się membrany (określane radiologicznie lub dolna krawędź wycieczki płuc). Pacjenci skarżą się na osłabienie mięśni, upośledzenie czucia, drętwienie palców, zaburzenia chodu lub niemożność chodzenia, uczucie braku powietrza, duszność. Klęska kończyn występuje zawsze przed zaburzeniami oddechowymi, a funkcja mięśni oddechowych zostaje przywrócona wcześniej.

Stopień nasilenia polineuropatii ocenia się na podstawie skarg pacjentów i wyników konwencjonalnych metod badania klinicznego (definicja odruchów, wrażliwość skóry, częstość oddechów itp.). Dzięki metodzie elektroneuromii można wykryć znaczną dysocjację między szybkością rozwoju i nasileniem objawów klinicznych oraz stopniem zaburzeń elektrofizjologicznych. Badania ENMG ujawniają zmniejszoną szybkość przewodzenia impulsów wzdłuż nerwów i spadek amplitudy odpowiedzi M, nie tylko z oczywistymi objawami klinicznymi, ale także pod ich nieobecność. Zmiany w elektroneuromii występują 2-3 tygodnie przed pojawieniem się objawów klinicznych. Najczęstsza i trudna polineuropatia występuje u osób nadużywających alkoholu.

Zespół uszkodzenia nerek

Pokonanie nerek w błonicy zwykle charakteryzuje się terminem "toksyczna nerczyca". W ciężkiej chorobie uszkodzenie nerek objawia się przez makrogemurię, leukocyturię, cylindrurię i białkomocz.

Bezpośrednie niszczące działanie egzotoksyny na miąższ nerek jest minimalne, nie prowadzi do klinicznych objawów niewydolności nerek i nie wpływa na ostrość przepływu. Rozwój ostrej niewydolności nerek w błonicy zależy tylko od wtórnych czynników wpływu:

• rozwój ciężkiego zespołu DVS i hipowolemii w 5-20 dniu choroby;
• rozwój niewydolności wielonarządowej (septycznej) po 40 dniach;
• przyczyny jatrogenne (przedawkowanie surowicy przeciwwrzodowej, powołanie aminogliccosides).

Wraz z rozwojem ostrej niewydolności nerek u pacjentów obserwowano oligoanurię, zwiększenie stężenia mocznika, w mniejszym stopniu, kreatyniny i potasu w osoczu krwi. Większy wzrost poziomu mocznika w porównaniu z poziomem kreatyniny wiąże się z wysoką aktywnością procesów katabolicznych. Wraz ze wzrostem stężenia potasu w osoczu możliwe są asystolia i śmiertelny wynik.

Zespół niespecyficznych powikłań zakaźnych

Nasilenie tego zespołu zależy od nasilenia przebiegu błonicy i uszkodzenia układu odpornościowego. Zespół niespecyficznych powikłań zakaźnych może wystąpić zarówno w pierwszym tygodniu choroby, jak iw bardziej odległych okresach (po trzydziestym dniu choroby). Najczęściej rejestrują zapalenie płuc, zapalenie oskrzeli, zakażenie dróg moczowych; prawdopodobnie rozwój ropnia migdałków, ropień okołostężkowy.

Powikłania te występują znacznie częściej u osób nadużywających alkoholu. Ich wystąpienie jest ułatwione przez niedostateczną sanitację drzewa tchawiczo-oskrzelowego z przedłużoną wentylacją, cewnikowanie pęcherza i żył centralnych. Rozwój sepsy jest możliwy nawet w późnych terminach choroby.

Powikłania błonicy

Wszystkie powyższe zespoły i objawy błonicy są związane z działaniem toksyny, proces lokalny. Określają one ciężkość, przebieg i wynik choroby, dlatego są uważane za charakterystyczne objawy, a nie powikłania. W ciężkiej błonicy możliwe są powikłania o niespecyficznym charakterze, które mogą przeważać w obrazie klinicznym, a nawet stanowić bezpośrednią przyczynę śmiertelnego wyniku.

[25], [26], [27], [28], [29], [30],

Jatrogenne powikłania błonicy

Możliwe są następujące rodzaje powikłań jatrogennych.

• Komplikacje związane z rozwojem choroby w osoczu w związku z surowicy podawania błonicy: wykwit, zapalenie mięśnia sercowego, zapalenie stawów, „pogorszenie” DIC, niewydolność nerek, niewydolność oddechową; możliwy wstrząs anafilaktyczny.
• Komplikacje spowodowane długotrwałym podawaniu kortykosteroidów, co prowadzi do ucisku odporności, hipokaliemii (z osłabieniem mięśni, rozwoju, arytmii, powolne ruchy jelit, z wzdęcia), zapalenie błony śluzowej żołądka, zaburzeń troficznych.
• Uszkodzenie nerek spowodowane przyjmowaniem aminoglikozydów.

Śmiertelność i przyczyny śmierci w błonicy

Ciężkie objawy błonicy prowadzą do dość dużej śmiertelności, która wynosi 10-70%. Głównymi przyczynami zgonu są: uszkodzenie serca, porażenie mięśni oddechowych, asfiksja w błonicy oddechowej, wstrząs toksyczno-zakaźny i wtórne powikłania bakteryjne.