Objawy guza chromochłonnego (chromochłoniaka)

Chorych z chromafinomą można podzielić na dwie grupy. Pierwszą stanowią przypadki tzw. guzów cichych. Takie formacje stwierdza się podczas sekcji zwłok pacjentów zmarłych z różnych przyczyn, bez historii nadciśnienia. Do tej grupy zaliczają się również pacjenci, u których kryzys nadciśnieniowy był pierwszym i ostatnim objawem choroby, ponieważ został wywołany przez jakąś okoliczność, taką jak ekstrakcja zęba, otwarcie panarytium, uraz i doprowadził do zgonu z powodu powikłań sercowo-naczyniowych lub mózgowo-naczyniowych. Nieczynne guzy tkanki chromafinowej za życia są najczęściej wykrywane przypadkowo, po operacjach „guza jamy brzusznej”, gdy dopiero badanie morfologiczne ustala prawdziwe pochodzenie usuniętego nowotworu. Drugą grupę przebiegu klinicznego chromafinomy stanowią pacjenci z czynnymi guzami, u których choroba przed rozpoznaniem trwała od kilku miesięcy do 10-15 lat i dłużej i zakończyła się albo pomyślnym usunięciem guza, albo nagłą śmiercią pacjenta z powodu niewydolności sercowo-naczyniowej lub udaru.

[ 1 ], [ 2 ]

Zaburzenia układu sercowo-naczyniowego

U zdecydowanej większości pacjentów obraz kliniczny nowotworów produkujących katecholaminy charakteryzuje się nadciśnieniem tętniczym, a kryzysy występują zarówno na tle normalnego, jak i podwyższonego ciśnienia tętniczego. Wyjątkiem jest zjawisko przewlekłego nadciśnienia bez kryzysów. Bardzo rzadko atak katecholaminowy charakteryzuje się reakcją hipotensyjną lub występuje na tle prawidłowego ciśnienia tętniczego. Częstotliwość kryzysów nadciśnieniowych jest różna: od 1-2 razy w miesiącu do 12-13 razy dziennie i z reguły wzrasta wraz z czasem trwania choroby. Czas trwania kryzysów waha się w dość szerokim zakresie: od kilku minut do 1-2 dni, chociaż ten ostatni, jak się wydaje, jest spowodowany stanem niekontrolowanej hemodynamiki. Zazwyczaj atak katecholaminowy trwa w ciągu 10-30 minut, podczas gdy ciśnienie tętnicze u większości pacjentów przekracza 180-200/100-110 mm Hg.

Przewlekła hiperkatecholaminemia i nadciśnienie tętnicze prowadzą do istotnych zmian w mięśniu sercowym, które manifestują się w EKG tachykardią, zaburzeniami rytmu, zmianami niedokrwienno-metabolicznymi, aż do martwicy niewieńcowej. Czasami objawy te są tak podobne do obrazu zawału mięśnia sercowego, że niezwykle trudno je odróżnić. Stąd liczne błędy diagnostyczne, a co za tym idzie, taktyczne. Do zmian w EKG zalicza się: obniżenie odcinka ST, obniżoną lub ujemną falę T, wysoką falę T. Wszystko to można zaobserwować w dusznicy bolesnej, dlatego EKG nie ma istotnego znaczenia w diagnostyce różnicowej chromochłoniaka. Najbardziej wyraźne zmiany w mięśniu sercowym obserwuje się u pacjentów ze stałym nadciśnieniem tętniczym poza kryzysami katecholaminowymi.

Zaburzenia rytmu są dobrze wykrywane podczas codziennego monitorowania pacjentów. W tym przypadku można zaobserwować tachykardię zatokową, dodatkowe pobudzenie komorowe, dodatkowe pobudzenie nadkomorowe i migrację rozrusznika, a różne formy jego zaburzeń są wykrywane u tego samego pacjenta. Monitorowanie jest bardzo demonstracyjne podczas interwencji chirurgicznej, szczególnie w momencie izolacji guza.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Zespół brzuszny

Ta odmiana klinicznej manifestacji chromafinoma jest znana od dawna, ale nadal trudno ją zdiagnozować. Choroba może przebiegać jako przewlekłe uszkodzenie przewodu pokarmowego, ale częściej objawia się objawami „ostrego” brzucha. Objawy zespołu brzusznego obejmują ból w jamie brzusznej bez wyraźnej lokalizacji i z reguły niezwiązany z charakterem i porą przyjmowania pokarmu, nudności, wymioty. Wszystko to objawia się na tle kryzysów nadciśnieniowych, którym towarzyszy bladość, pocenie się. To właśnie te przypadki prowadzą do licznych błędów diagnostycznych i niepotrzebnych interwencji chirurgicznych, często kończących się zgonem. Przy łagodnych objawach przewodu pokarmowego w postaci zmniejszonego apetytu, łagodnej niestrawności, przewlekłych zaparć, dorośli pacjenci są zwykle obserwowani i leczeni na zapalenie pęcherzyka żółciowego, zapalenie wątroby i dróg żółciowych, a dzieci - na inwazję robaków.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Chromafinoma w ciąży

Pierwszy raport o guzie u rodzącej kobiety opublikowano 60 lat temu: 28-letnia kobieta zmarła z powodu niewyjaśnionego szoku 3 godziny po porodzie. Chromaffinoma został znaleziony podczas sekcji zwłok.

Najczęściej choroba występuje pod postacią zatrucia ciążowego, stanu przedrzucawkowego, atypowej toksemii. Podczas porodu objawy kliniczne często prowadzą do błędnej diagnozy krwawienia wewnętrznego, a wkrótce po porodzie - pęknięcia macicy i zatoru powietrznego. Wysoka śmiertelność matek i płodów pozwoliła wielu autorom na wysuniecie stanowiska, że u kobiet, które pomyślnie przeszły ciążę i poród, prawdopodobieństwo wystąpienia chromafinoma jest wykluczone. Jednak nasze własne doświadczenie i dane z literatury wskazują na możliwy korzystny wynik porodu w obecności guza produkującego katecholaminy, nawet w ciążach powtarzających się. Niemniej jednak, pomimo sukcesów współczesnej medycyny, chromafinoma u kobiet w ciąży jest poważnym problemem diagnostycznym i taktycznym, którego pomyślne rozwiązanie decyduje o zdrowiu i życiu matki i dziecka. Tak więc przy ukierunkowanej i terminowej diagnozie chromafinoma śmiertelność matek zmniejsza się z 58 do 12%, a śmiertelność płodów - z 56 do 40%. Jednak wiele kwestii przygotowania i leczenia, czasu operacji w zależności od czasu trwania i charakteru ciąży pozostaje nierozwiązanych. Jedno jest praktycznie jasne: w przypadku chromafinoma naturalny poród jest niezwykle niebezpieczny zarówno dla matki, jak i dla dziecka.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Zaburzenia metabolizmu węglowodanów

Wpływ katecholamin na metabolizm węglowodanów stał się znany ponad 80 lat temu. Hiperglikemia była uważana za jeden z głównych objawów charakterystycznych dla kryzysu katecholaminowego. Adrenalina i w mniejszym stopniu noradrenalina powodują powstawanie cyklicznego monofosforanu, który jest aktywatorem mechanizmu glikogenolizy w wątrobie i mięśniach. Wiadomo również, że katecholaminy hamują wydzielanie insuliny, a adrenalina dodatkowo hamuje jej działanie hipoglikemiczne.

U około 10% pacjentów z guzem chromochłonnym rozpoznaje się cukrzycę, której wyrównanie u ponad połowy chorych wymaga, oprócz dietoterapii, podawania insuliny lub doustnych leków hipoglikemizujących.

[ 17 ], [ 18 ]

Chromafinoma u dzieci

Pierwsze doniesienie o chromafinomie u dziecka pochodzi z 1904 r. Obecnie znane są przypadki nowotworów produkujących katecholaminy u noworodków i niemowląt, ale choroba ta częściej występuje u osób powyżej 8. roku życia. Według IEEiCG Akademii Nauk Medycznych ZSRR 28 z 36 dzieci należało do tej grupy wiekowej. Chłopcy chorują częściej niż dziewczynki.

Wczesne objawy choroby są niespecyficzne: szybkie zmęczenie, osłabienie, wzmożone pocenie się, bóle głowy o różnym nasileniu, którym towarzyszą nudności, czasami wymioty, utrata apetytu, utrata wagi, blada skóra. Później, w trakcie pozornie względnie zadowalającego stanu, następuje poważny kryzys nadciśnieniowy, któremu towarzyszą silny ból głowy, silna bladość, obfite pocenie się, nudności, wymioty i silna tachykardia. U niektórych dzieci kryzys występuje z utratą przytomności, objawami oponowymi, drgawkami, pienieniem się w ustach i mimowolnym oddawaniem moczu. Czas trwania ataku zwykle waha się od 10-15 minut do 1-2 godzin; rzadko trwa 1-2 minuty lub dobę. Ciśnienie krwi osiąga 170-270/100-160 mm Hg. W ciągu następnych kilku dni obserwuje się utrzymujące się umiarkowane nadciśnienie, tachykardię i pocenie się. Ponowny kryzys występuje po 1-6 miesiącach ze wzrostem ciśnienia tętniczego do 300/260 mm Hg i tachykardią do 200 uderzeń/min. Później takie stany stają się częstsze do 2-3 razy w tygodniu, a u niektórych dzieci nawracają kilka razy dziennie. Wraz z ogólną bladością skóry obserwuje się zjawisko Raynauda na skórze grzbietów dłoni i stóp, w okolicy stawów łokciowych i kolanowych: fioletowo-plamiste zabarwienie, przypominające plamy trupie w szczególnie ciężkich przypadkach.

Tachykardia zatokowa jest rejestrowana w EKG u prawie wszystkich dzieci, ponad połowa pacjentów ma ujemną falę T w odprowadzeniach klatki piersiowej, w niektórych przypadkach można zaobserwować okresowy rytm węzłowy, dodatkowe skurcze i zaburzenia przewodzenia śródkomorowego lub śródprzedsionkowego. U jednej trzeciej pacjentów występują objawy przeciążenia lewej komory. W połowie przypadków wykrywa się zmiany niedokrwienno-metaboliczne w mięśniu sercowym.

Podczas badania dna oka tylko u części chorych (nieco ponad 15%) obserwuje się łagodną angiopatię, u pozostałych dzieci zmiany w dnie oka są znaczne i u większości z nich występują już w postaci angioretinopatii.

Zaburzenia metabolizmu węglowodanów wykrywa się u niemal wszystkich pacjentów w teście tolerancji glukozy, ale jawna cukrzyca występuje tylko u jednej trzeciej z nich.

Należy szczególnie podkreślić, że w zdecydowanej większości obserwacji pomiary ciśnienia tętniczego u dzieci wykonywano w pojedynczych przypadkach i z reguły dopiero rok po wystąpieniu wyraźnych objawów klinicznych choroby.

[ 19 ], [ 20 ]

Chromafinoma i wiele nowotworów endokrynnych

W 1961 r. Sipple zauważył nieprzypadkową naturę zbiegu dwóch rzadkich samych w sobie nowotworów: guza tkanki chromochłonnej i rdzeniastego raka tarczycy. Wraz z rozwojem koncepcji APUD ta kombinacja, obecnie znana jako zespół Sipple’a, uzyskała uzasadnienie teoretyczne. Następnie ramy zespołu zostały rozszerzone o takie objawy, jak nadczynność przytarczyc, nerwiaki błony śluzowej i fenotyp pacjentów podobny do zespołu Marfana.

Najczęściej zespół Sipple'a, zwany też MEN-2, występuje w rodzinnej postaci chromafinoma, dlatego wykrycie jednego z jego objawów uzasadnia konieczność ukierunkowanego badania członków rodziny pacjenta.

Wstrząs katecholaminowy jest najcięższym powikłaniem przebiegu klinicznego chromafinoma, który występuje u około 10% pacjentów, a u dzieci nieco częściej niż u dorosłych. Obecnie nie ustalono żadnych objawów, na podstawie których można by przewidzieć prawdopodobieństwo wystąpienia wstrząsu. Jego rozwój jest najwyraźniej spowodowany, z jednej strony, nagłą zmianą wrażliwości adrenoreceptorów, a z drugiej strony, „załamaniem się” mechanizmów inaktywacji i metabolizmu katecholamin.

Oprócz głównych objawów kryzysu nadciśnieniowego, które ujawniają się w najbardziej ostrej formie, u tych pacjentów występuje nowy stan jakościowy, który nazywa się „niekontrolowaną hemodynamiką”. Ta ostatnia charakteryzuje się częstą i nieuporządkowaną naprzemiennością epizodów nadciśnienia i niedociśnienia, które są słabo lub wcale nie poddają się żadnej terapii. Skłonność do niedociśnienia jest groźnym zwiastunem zgonu i z reguły nie jest już korygowana przez wprowadzenie leków obkurczających naczynia krwionośne, sterydów, środków kardiologicznych lub stosowanie innych środków przeciwwstrząsowych.

Mimo ekstremalnej ciężkości i niebezpieczeństwa wstrząsu katecholaminowego, doświadczenie pokazuje, że to powikłanie może mieć niezależny korzystny wynik, ale wysoka śmiertelność wśród pacjentów i niemożność przewidzenia wyniku w każdym konkretnym przypadku zmuszają nas do podjęcia maksymalnej liczby środków w jak najkrótszym czasie, aby zatrzymać wstrząs. Istnieją dwie taktyki leczenia tego powikłania: leczenie farmakologiczne przez 3-4 godziny nie prowadzi do pożądanego rezultatu.

Trudnością w leczeniu operacyjnym chorych we wstrząsie katecholaminowym jest brak danych na temat lokalizacji nowotworów, dlatego poszukiwania guza chromochłonnego przeprowadza się zazwyczaj poprzez szeroką podłużną lub poprzeczną laparotomię jamy brzusznej, biorąc pod uwagę, że zdecydowana większość nowotworów lokalizuje się w jej obrębie.

Szczególny problem chirurgiczny w stanie niekontrolowanej hemodynamiki przedstawiają kobiety rodzące, gdyż macica z płodem stanowi znaczną przeszkodę w śródoperacyjnym wykryciu chromafinoma, a tym bardziej w technicznym wykonaniu zabiegu. Dlatego w takich sytuacjach zaleca się najpierw wykonanie cięcia cesarskiego, a dopiero po obkurczeniu macicy poszukiwanie i usuwanie guza.

[ 21 ], [ 22 ]