Kryzys nadciśnieniowy

Przełom nadciśnieniowy to ciężkie nadciśnienie tętnicze z objawami uszkodzenia narządów docelowych (głównie mózgu, układu sercowo-naczyniowego i nerek).

Diagnozę ustala się poprzez pomiar ciśnienia krwi, EKG, analizę moczu oraz badanie poziomu mocznika i kreatyniny we krwi. Leczenie kryzysu nadciśnieniowego obejmuje natychmiastowe obniżenie ciśnienia krwi poprzez dożylne podanie leków (np. nitroprusydku sodu, beta-blokerów, hydralazyny).

Do uszkodzeń narządów docelowych zalicza się encefalopatię nadciśnieniową, stan przedrzucawkowy i rzucawkę, ostrą niewydolność lewej komory z obrzękiem płuc, niedokrwienie mięśnia sercowego, ostre rozwarstwienie aorty i niewydolność nerek. Zmiany postępują szybko i często są śmiertelne.

Encefalopatia nadciśnieniowa może obejmować zaburzenia w centralnej regulacji krążenia krwi. Zwykle, gdy ciśnienie krwi wzrasta, naczynia mózgowe zwężają się, aby utrzymać stały dopływ krwi do mózgu. Gdy ciśnienie krwi osiągnie poziom powyżej znacznego ciśnienia krwi, które wynosi około 160 mm Hg (i jest niższe u pacjentów z normalnie prawidłowym ciśnieniem krwi, jeśli wzrośnie nagle), naczynia mózgowe zaczynają się rozszerzać. W rezultacie bardzo wysokie ciśnienie krwi rozprzestrzenia się bezpośrednio do naczyń włosowatych, następuje przesiąkanie i wysięk osocza do mózgu, co prowadzi do obrzęku mózgu, w tym obrzęku tarczy nerwu wzrokowego.

Chociaż wielu pacjentów z udarem lub krwotokiem śródczaszkowym ma wysokie ciśnienie krwi, podwyższone ciśnienie krwi może być często konsekwencją, a nie przyczyną tych stanów. Nie jest jasne, czy szybkie obniżenie ciśnienia krwi jest korzystne w tych stanach; w niektórych przypadkach może być szkodliwe.

Bardzo wysokie ciśnienie krwi (np. rozkurczowe > 120-130 mmHg) bez uszkodzenia narządów docelowych (z wyjątkiem retinopatii w stadium I-III) można uznać za kryzys nadciśnieniowy. Ciśnienie krwi na tym poziomie zwykle niepokoi lekarza, ale ostre powikłania zdarzają się rzadko, więc nie ma pilnej potrzeby szybkiego obniżania ciśnienia krwi. Jednocześnie pacjenci potrzebują połączenia dwóch leków przyjmowanych doustnie? I konieczne jest dokładne monitorowanie (w celu ustalenia skuteczności leczenia), kontynuowane w warunkach ambulatoryjnych.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Objawy kryzysu nadciśnieniowego

Ciśnienie krwi jest podwyższone, często znacznie (rozkurczowe > 120 mm Hg). Objawy ze strony ośrodkowego układu nerwowego obejmują szybko zmieniające się objawy neurologiczne (np. upośledzenie świadomości, przejściowa ślepota, niedowład połowiczy, porażenie połowicze, drgawki). Objawy ze strony układu sercowo-naczyniowego obejmują ból w klatce piersiowej i duszność. Zaangażowanie nerek może być bezobjawowe, ale ciężka azotemia spowodowana niewydolnością nerek może powodować letarg i nudności.

Rozpoznanie kryzysu nadciśnieniowego

Podczas badania fizykalnego szczególną uwagę zwraca się na narządy docelowe (bada się układ nerwowy i sercowo-naczyniowy, wykonuje się oftalmoskopię). Ogólne objawy mózgowe (w tym zaburzenia świadomości, otępienie, śpiączka) z objawami miejscowymi lub bez nich wskazują na encefalopatię; prawidłowy stan psychiczny z objawami miejscowymi jest oznaką udaru. Ciężka retinopatia (stwardnienie, zwężenie tętniczek, krwotoki, obrzęk brodawki nerwu wzrokowego) często występuje w encefalopatii nadciśnieniowej, a pewien stopień retinopatii jest możliwy w wielu innych typach kryzysów. Napięcie żył szyjnych, świszczący oddech w częściach podstawnych płuc i trzeci ton serca wskazują na obrzęk płuc. Asymetria tętna w ramionach może być oznaką rozwarstwienia aorty.

Ocena zazwyczaj obejmuje EKG, analizę moczu, stężenie azotu mocznikowego w surowicy i kreatyniny. Pacjenci z objawami neurologicznymi wymagają tomografii komputerowej głowy, aby wykluczyć krwotok śródczaszkowy, obrzęk mózgu lub zawał mózgu. Pacjenci z bólem w klatce piersiowej i dusznością wymagają prześwietlenia klatki piersiowej. Wyniki EKG w obecności uszkodzenia narządu docelowego obejmują przerost lewej komory lub ostre niedokrwienie. Wyniki analizy moczu są typowe dla zajęcia nerek i obejmują krwiomocz i białkomocz.

Rozpoznanie ustala się na podstawie bardzo wysokiego ciśnienia krwi i uszkodzenia narządów docelowych.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Leczenie kryzysu nadciśnieniowego

Pacjenci z kryzysem nadciśnieniowym są leczeni na oddziałach intensywnej terapii. Ciśnienie krwi jest stopniowo (ale nie gwałtownie) obniżane dożylnie za pomocą krótko działających leków. Wybór leku i tempo obniżania ciśnienia krwi mogą się różnić i zależą od dotkniętego narządu docelowego. Najczęściej stosuje się tempo obniżania o 20-25% na godzinę, aż do osiągnięcia znaczącego ciśnienia krwi; dalsze leczenie zależy od objawów. Nie ma potrzeby bardzo szybkiego osiągania „normalnego” ciśnienia krwi. Nitroprusydek sodu, fenoldopam, nikardypina i labetalol są zwykle lekami pierwszego rzutu. Nitrogliceryna w monoterapii nie jest tak skuteczna.

Leki na kryzys nadciśnieniowy

Doustne formy dawkowania nie są przepisywane, ponieważ kryzysy nadciśnieniowe są różne, a takie leki są trudne do dawkowania. Krótko działająca doustna nifedypina, chociaż szybko obniża ciśnienie krwi, może powodować ostre zdarzenia sercowo-naczyniowe i mózgowe (czasami śmiertelne) i dlatego nie jest zalecana.

Nitroprusydek sodu jest żylnym i tętniczym lekiem rozszerzającym naczynia krwionośne, który zmniejsza obciążenie wstępne i następcze, co czyni go najbardziej przydatnym u pacjentów z niewydolnością serca. Jest również stosowany w encefalopatii nadciśnieniowej i z beta-blokerami w rozwarstwieniu aorty. Dawka początkowa wynosi 0,25-1,0 mcg/kg na minutę, następnie dodaje się 0,5 mcg/kg do maksymalnie 8-10 mcg/kg na minutę. Maksymalna dawka jest podawana nie dłużej niż 10 minut, aby zapobiec ryzyku toksyczności cyjanku. Lek szybko rozpada się na cyjanek i tlenek azotu (substancję czynną). Cyjanek jest przekształcany w tiocyjanian. Jednak podanie dawki większej niż 2 mcg/kg na minutę może spowodować kumulację cyjanku oraz toksyczność dla ośrodkowego układu nerwowego i serca; objawy obejmują pobudzenie, drgawki, niestabilność serca i kwasicę metaboliczną anionową. Długotrwałe stosowanie (ponad 1 tydzień lub 3-6 dni u pacjentów z niewydolnością nerek) prowadzi do akumulacji tiocyjanianu, co powoduje letarg, drżenie, ból brzucha i nudności. Inne działania niepożądane obejmują przejściową utratę włosów, „gęsią skórkę”, jeśli ciśnienie krwi spada zbyt szybko. Poziom tiocyjanianu należy monitorować codziennie po trzech kolejnych dniach stosowania; lek należy przerwać, jeśli stężenie tiocyjanianu w surowicy wynosi > 2 mmol/l (> 12 mg/dl). Ponieważ lek ulega zniszczeniu pod wpływem światła ultrafioletowego, pojemnik do wlewów dożylnych i rurki należy uszczelnić specjalnym opakowaniem.

Leki pozajelitowe stosowane w leczeniu kryzysów nadciśnieniowych

Przygotowanie	Dawka	Skutki uboczne*	Wskazania szczególne
Nitroprusydek sodu	0,25-10 mcg/kg na minutę w przypadku wlewu dożylnego (maksymalna dawka, efekt utrzymuje się przez 10 min)	Nudności, wymioty, pobudzenie, drżenie mięśni, pocenie się (z szybkim spadkiem ciśnienia krwi), toksyczność o mechanizmie podobnym do tiocyjanianów i cyjanków	Większość kryzysów nadciśnieniowych; stosować ostrożnie u pacjentów z wysokim ciśnieniem śródczaszkowym lub azotemią
Nikardypina	5-15 mg/h dożylnie	Tachykardia, ból głowy, zaczerwienienie twarzy, miejscowe zapalenie żył	Większość kryzysów nadciśnieniowych, z wyjątkiem niewydolności serca; stosować ostrożnie u pacjentów z niedokrwieniem mięśnia sercowego
Fenoldopam	0,1-0,3 mcg/kg na minutę przy podaniu dożylnym; maksymalna dawka 1,6 mcg/kg na minutę	Tachykardia, ból głowy, nudności, zaczerwienienie twarzy, hipokaliemia, zwiększone ciśnienie śródgałkowe u pacjentów z jaskrą	Większość kryzysów nadciśnieniowych; stosować ostrożnie u pacjentów z niedokrwieniem mięśnia sercowego
Nitrogliceryna	5-100 mcg/min, wlew dożylny	Ból głowy, tachykardia, nudności, wymioty, lęk, napięcie, drżenie mięśni, kołatanie serca, methemoglobinemia, tolerancja przy długotrwałym stosowaniu	Niedokrwienie mięśnia sercowego, niewydolność serca
Enalaprylat	0,625-5 mg dożylnie co 6 godzin	Powoduje gwałtowny spadek ciśnienia krwi u pacjentów z wysokim poziomem reniny, zmienną wrażliwością	Ostra niewydolność lewej komory, unikać stosowania w ostrym zawale mięśnia sercowego
Hydralazyna	10-40 mg dożylnie; 10-20 mg domięśniowo	Tachykardia, zaczerwienienie twarzy, ból głowy, nudności, nasilenie dusznicy bolesnej	Rzucawka
Labetalol	Bolus dożylny 20 mg w ciągu 2 minut; następnie kontynuuj dawką 40 mg co 10 minut, a potem do 3 dawek po 80 mg; lub wlew dożylny 0,5–2 mg/min	Nudności, ból skóry głowy, ból gardła, zawroty głowy, nudności, blok serca, niedociśnienie ortostatyczne	Większość kryzysów nadciśnieniowych, z wyjątkiem ostrej niewydolności lewej komory; należy unikać u pacjentów z astmą oskrzelową
Esmolol	250-500 mcg/kg na minutę przez 1 minutę, następnie 50-100 mcg/kg na minutę przez 4 minuty; można powtórzyć później	Niedociśnienie tętnicze, nudności	Okołooperacyjnie w przypadku rozwarstwienia aorty

*Niedociśnienie tętnicze może wystąpić po zastosowaniu każdego leku.

⁺ Wymaga specjalnych urządzeń do podawania (np. pompy infuzyjnej do nitroprusydku sodu, do nitrogliceryny).

Fenoldopam jest obwodowym agonistą dopaminy 1, który powoduje rozszerzenie naczyń krwionośnych i natriurezę w układzie ogólnoustrojowym i nerkowym. Jego początek działania jest szybki, a okres półtrwania krótki, co czyni go skuteczną alternatywą dla nitroprusydku sodu, z dodatkową korzyścią w postaci nieprzenikania przez barierę krew-mózg. Dawka początkowa wynosi 0,1 mcg/kg na minutę w postaci wlewu dożylnego, a następnie 0,1 mcg/kg co 15 minut do maksymalnej dawki 1,6 mcg/kg na minutę.

Nitrogliceryna jest lekiem rozszerzającym naczynia krwionośne, który działa bardziej na żyły niż na tętniczki. Może być stosowana w celu kontrolowania nadciśnienia podczas i po pomostowaniu tętnic wieńcowych, ostrym zawale mięśnia sercowego, niestabilnej dusznicy bolesnej i ostrym obrzęku płuc. Dożylna nitrogliceryna jest lepsza niż nitroprusydek sodu u pacjentów z ciężką chorobą tętnic wieńcowych, ponieważ nitrogliceryna zwiększa przepływ krwi wieńcowej, podczas gdy nitroprusydek sodu zmniejsza go w obszarach chorych tętnic, prawdopodobnie z powodu zespołu „kradzieży”. Dawka początkowa wynosi 10-20 mcg/min, następnie co 5 minut dodaje się 10 mcg/min, aż do osiągnięcia maksymalnego efektu hipotensyjnego. W celu długotrwałej kontroli ciśnienia krwi nitroglicerynę można stosować razem z innymi lekami. Najczęstszym działaniem niepożądanym jest ból głowy (około 2% przypadków), ale mogą wystąpić także tachykardia, nudności, wymioty, niepokój, zmęczenie, drżenie mięśni i kołatanie serca.

Nikardypina jest dihydropirydynowym blokerem kanału wapniowego o mniej wyraźnym ujemnym działaniu inotropowym niż nifedypina; działa przede wszystkim jako środek rozszerzający naczynia krwionośne. Najczęściej stosuje się ją w okresie pooperacyjnym i w czasie ciąży. Dawka początkowa wynosi 5 mg/h dożylnie, którą zwiększa się co 15 minut do maksymalnie 15 mg/h. Nikardypina może powodować zaczerwienienie twarzy, ból głowy i tachykardię; może hamować funkcję filtracji nerkowej u pacjentów z niewydolnością nerek.

Labetalol jest blokerem adrenergicznym o pewnych właściwościach blokujących receptory _a1, co prowadzi do rozszerzenia naczyń krwionośnych bez typowej odruchowej tachykardii. Może być podawany w postaci ciągłego wlewu lub częstych bolusów; stosowanie bolusów nie wykazało znaczącego obniżenia ciśnienia krwi. Labetalol jest stosowany w czasie ciąży, w patologii wewnątrzczaszkowej wymagającej kontroli ciśnienia krwi i po zawale mięśnia sercowego. Wlew podaje się w dawce 0,5-2 mg/min, zwiększając dawkę maksymalnie do 4-5 mg/min. Podawanie bolusa rozpoczyna się od 20 mg dożylnie, kontynuując 40 mg co 10 minut, następnie 80 mg (do 3 dawek) do maksymalnej dawki 300 mg. Działania niepożądane są minimalne, ale ze względu na obecność aktywności blokującej receptory b, labetalolu nie należy przepisywać w przypadku kryzysów nadciśnieniowych u pacjentów z astmą oskrzelową. Małe dawki można stosować w niewydolności lewej komory jednocześnie z podawaniem nitrogliceryny.