Kryzys nadciśnieniowy

Kryzys nadciśnieniowy - ciężkie nadciśnienie tętnicze z objawami uszkodzenia narządów docelowych (głównie mózgu, układu sercowo-naczyniowego i nerek).

Rozpoznanie ustala się na podstawie pomiaru ciśnienia krwi, EKG, analizy moczu i badania mocznika i kreatyniny we krwi. Leczenie kryzysu nadciśnieniowego sugeruje natychmiastowe zmniejszenie ciśnienia krwi poprzez dożylne podawanie leków (na przykład nitroprusydek sodu, adrenoblockery b, hydralazyna).

Narządy docelowe porażka obejmuje encefalopatia nadciśnieniowa, stan przedrzucawkowy, rzucawkę, i ostrą niewydolność lewej komory serca z obrzękiem płuc, ostrego zawału mięśnia sercowego, rozwarstwienie aorty, i niewydolności nerek. Porażki szybko się rozwijają i często prowadzą do śmierci.

Encefalopatia nadciśnieniowa może obejmować naruszenie centralnej regulacji krążenia krwi. Normalnie, jeśli ciśnienie krwi wzrasta, naczynia mózgowe zwężają się, aby utrzymać stały dopływ krwi do mózgu. Na poziomie powyżej znaczącego BP, czyli około 160 mm Hg. Art. (i niższe u pacjentów z normalnym prawidłowym BP, gdy nagle wzrasta), naczynia mózgowe zaczynają się rozszerzać. W rezultacie bardzo wysokie ciśnienie krwi rozprzestrzenia się bezpośrednio na naczynia włosowate, dochodzi do przesytu i wysięku osocza w mózgu, co prowadzi do obrzęku mózgu, w tym obrzęku nerwu wzrokowego.

Pomimo faktu, że wielu pacjentów z udarem lub krwotok śródczaszkowy ma wysokie ciśnienie krwi, wzrost ciśnienia krwi często może być wynikiem rozwoju, a nie przyczyną tych stanów. Nie jest jasne, czy szybki spadek ciśnienia krwi jest wskazany w takich warunkach; w niektórych przypadkach może być szkodliwy.

Bardzo wysokie ciśnienie krwi (na przykład, rozkurczowe> 120-130 mm Hg) bez uszkodzenia narządów docelowych (z wyjątkiem I-III stadiów retinopatii) można uznać za kryzys nadciśnieniowy. BP na tym poziomie zwykle niepokoi lekarza, ale ostre komplikacje są rzadkie, więc nie ma pilnej potrzeby szybkiego spadku ciśnienia krwi. W tym samym czasie, pacjenci potrzebują kombinacji dwóch leków wziętych wewnętrznie? Konieczne jest uważne monitorowanie (w celu określenia skuteczności leczenia), kontynuowane w warunkach ambulatoryjnych.

[1], [2], [3], [4]

Objawy kryzysu nadciśnieniowego

BP jest zwiększone, często znacznie (rozkurczowe> 120 mm Hg). Objawy zajęcia ośrodkowego układu nerwowego obejmują szybko zmieniające się objawy neurologiczne (np. Upośledzenie świadomości, przemijająca ślepota, niedowład połowiczy, porażenie połowicze, napady padaczkowe). Objawy uszkodzenia sercowo-naczyniowego obejmują ból w klatce piersiowej i duszność. Uszkodzenie nerek może być bezobjawowe, ale ciężka azotemia z powodu rozwoju niewydolności nerek może prowadzić do opóźnienia i nudności.

Rozpoznanie kryzysu nadciśnieniowego

Na badanie fizykalne, zwracając szczególną uwagę na narządy docelowe (śledczych nerwowy, układ krążenia, zachowanie oftalmoskopem). Najczęstsze objawy mózgu (w tym utraty przytomności, stupor, śpiączka) z lokalnymi przejawami lub bez objawów encefalopatii; normalny stan psychiczny z miejscowymi objawami jest objawem udaru. Ciężki retinopatia (rozsiane, zwężenie tętniczek, krwotoki, obrzęki nerwu wzrokowego brodawki) jest często obecny w encefalopatia nadciśnieniowa, a w pewnym stopniu od retinopatia jest możliwe w przypadku wielu innych rodzajów kryzysu. Napięcie żyły szyjne, świszczący oddech w podstawnej części płuc i dźwięku III serce dowodów obrzęku płuc. Asymetria z sercem na dłoni może być objawem rozwarstwienia aorty.

Badanie zwykle obejmuje badanie EKG, analizę moczu, oznaczanie mocznika i kreatyniny w surowicy. Pacjenci z objawami neurologicznymi wymagają TK głowy, aby wykluczyć krwotok śródczaszkowy, obrzęk lub zawał mózgu. Pacjenci z bólem w klatce piersiowej i zadyszką potrzebują radiografii klatki piersiowej. Obserwacje EKG z uszkodzeniami narządów docelowych obejmują oznaki przerostu lewej komory lub ostrego niedokrwienia. Zmiany w badaniach moczu są typowe dla zaangażowania w proces nerkowy i obejmują krwiomocz i białkomocz.

Rozpoznanie opiera się na bardzo wysokich wartościach ciśnienia krwi i uszkodzeniu narządów docelowych.

[5], [6], [7], [8], [9], [10], [11]

Leczenie kryzysu nadciśnieniowego

Pacjenci z nadciśnieniem tętniczym leczeni są w oddziałach intensywnej terapii. BP stopniowo (ale nie ostro) zmniejsza się przez powołanie dożylnych leków o krótkim działaniu. Wybór leku i szybkość zmniejszania BP mogą być różne i zależą od tego, który narząd docelowy jest dotknięty. Częściej, tempo spadku wynosi 20-25% na godzinę, aż do osiągnięcia znaczącego BP; dalsze leczenie zależy od symptomatologii. W bardzo szybkim osiągnięciu "normalnego" ciśnienia krwi nie jest konieczne. Zazwyczaj lekami pierwszej linii są nitroprusydek sodu, fenoldopam, nikardypina i labetalol. Nitrogliceryna w monoterapii nie jest tak skuteczna.

Leki na kryzys nadciśnieniowy

Formy lecznicze do podawania doustnego nie są przepisywane, ponieważ kryzysy nadciśnienia są różne i takie leki są trudne do dawkowania. Doustna nifedypina działająca krótkotrwale, mimo że szybko zmniejsza ciśnienie krwi, może prowadzić do ostrych zdarzeń sercowo-naczyniowych i mózgowych (czasami prowadzących do zgonu) i dlatego nie jest zalecana.

Nitroprusydek sodu jest żylnym i tętniczym czynnikiem rozszerzającym naczynia krwionośne, który zmniejsza przed- i po-nagonkę, a zatem jest najbardziej wskazany u pacjentów z niewydolnością serca. Jest również stosowany w encefalopatii nadciśnieniowej i wraz z adrenoblockerami b z rozwarstwianiem aorty. Początkowa dawka wynosi 0,25-1,0 μg / kg na minutę, a następnie dodać 0,5 μg / kg do maksymalnie 8-10 μg / kg na minutę. Maksymalna dawka jest zalecana nie dłużej niż 10 minut, aby zapobiec ryzyku zatrucia cyjankami. Lek szybko rozkłada się w cyjanek i tlenek azotu (substancja czynna). Cyjanek przekształca się w tiocyjanian. Niemniej jednak wyznaczenie dawki większej niż 2 μg / kg na minutę może prowadzić do nagromadzenia cyjanku i działania toksycznego na ośrodkowy układ nerwowy i serce; objawy obejmują niepokój, drgawki, niestabilność serca i anionową kwasicę metaboliczną. Długotrwałe stosowanie (ponad tydzień lub 3-6 dni - u pacjentów z niewydolnością nerek) prowadzi do akumulacji tiocyjanianu, co powoduje opóźnienie, drżenie, ból brzucha i nudności. Inne działania niepożądane obejmują przejściową utratę włosów, "gęsią skórkę", jeśli ciśnienie krwi spada zbyt szybko. Zawartość tiocyjanianu należy monitorować codziennie po trzech kolejnych dniach stosowania; lek jest anulowany, jeśli stężenie tiocyjanianu w surowicy osiągnie> 2 mmol / l (> 12 mg / dL). Ponieważ lek ulega zniszczeniu pod wpływem światła ultrafioletowego, pojemnik do przygotowania dożylnego i probówki musi być zamknięty specjalnym opakowaniem.

Leki pozajelitowe do leczenia kryzysów nadciśnieniowych

Lek	Dawkowanie	Skutki uboczne *	Wskazania szczególne
Nitroprusydek sodu	0,25-10 μg / kg na minutę w infuzji dożylnej (maksymalna dawka, efekt utrzymuje się przez 10 minut)	Nudności, wymioty, pobudzenie, skurcze mięśni, pocenie się (z szybkim obniżeniem ciśnienia krwi), toksyczność, mechanizm podobny do toksyczności tiocyjanianów i cyjanków	Większość kryzysów nadciśnieniowych; z ostrożnością wyznaczyć pacjentów z wysokim ciśnieniem wewnątrzczaszkowym lub azotemią
Nikardipin	5-15 mg / h dożylnie	Tachykardia, bóle głowy, przekrwienie twarzy, miejscowe zapalenie żyły	Większość kryzysów nadciśnieniowych, z wyjątkiem niewydolności serca; z ostrożnością wyznaczyć pacjentów z niedokrwieniem mięśnia sercowego
Fenoldopamem	0,1-0,3 μg / kg na minutę do podawania dożylnego; maksymalna dawka 1,6 mcg / kg na minutę	Tachykardia, bóle głowy, nudności, przekrwienie twarzy, hipokaliemia, zwiększone ciśnienie śródgałkowe u pacjentów z jaskrą	Większość kryzysów nadciśnieniowych; z ostrożnością wyznaczyć pacjentów z niedokrwieniem mięśnia sercowego
Nitrogliceryna	5-100 μg / min, infuzja dożylna	Ból głowy, tachykardia, nudności, wymioty, uczucie strachu, napięcia, skurcze mięśni, kołatanie serca, methemoglobinemia, tolerancja z długotrwałym używaniem	Niedokrwienie mięśnia sercowego, niewydolność serca
Enalaprilat	0,625-5 mg dożylnie co 6 godzin	Wywołuje gwałtowny spadek ciśnienia krwi u pacjentów z wysokim poziomem reniny, o różnej wrażliwości	Ostra niewydolność lewej komory, należy unikać stosowania ostrego zawału mięśnia sercowego
Gidralazine	10-40 mg dożylnie; 10-20 mg domięśniowo	Tachykardia, przekrwienie twarzy, ból głowy, nudności, zaostrzenie dławicy piersiowej	Eclampsia
Labetalol	20 mg bolus dożylnie przez 2 minuty; następnie kontynuować 40 mg co 10 minut, a następnie do 3 dawek 80 mg; lub 0,5-2 mg / min dożylnie w postaci wlewu	Nudności, tkliwość skóry głowy, ból gardła, zawroty głowy, nudności, blok serca, niedociśnienie ortostatyczne	Większość kryzysów nadciśnieniowych, z wyjątkiem ostrej niewydolności lewej komory; Konieczne jest unikanie przepisywania astmy oskrzelowej
Esmolol	250-500 μg / kg na minutę przez 1 minutę, następnie 50-100 μg / kg na minutę przez 4 minuty; można powtórzyć w przyszłości	Niedociśnienie tętnicze, nudności	Okołooperacyjnie z rozwarstwianiem aorty

* Podczas stosowania jakichkolwiek leków może rozwinąć się niedociśnienie tętnicze.

⁺ Wymaga specjalnych urządzeń do podawania (np. Infusomat dla nitroprusydku sodu, dla nitrogliceryny).

Fenol-dopam jest obwodowym agonistą dopaminy 1, co prowadzi do ogólnoustrojowego i nerkowego rozszerzenia naczyń krwionośnych i sodu. Efekt pojawia się szybko, a okres półtrwania jest krótki, co czyni go skuteczną alternatywą dla nitroprusydku sodu, z dodatkowym pozytywnym efektem, ponieważ nie przenika przez barierę krew-mózg. Początkowa dawka wynosi 0,1 μg / kg na minutę w infuzji dożylnej, następnie dodawaj 0,1 μg / kg co 15 minut do maksymalnej dawki 1,6 μg / kg na minutę.

Nitrogliceryna jest środkiem rozszerzającym naczynia krwionośne, który działa bardziej na żyły niż na tętniczki. Może on być używany do sterowania nadciśnienie podczas i po przeszczepie bypassu tętnicy wieńcowej, ostrogoinfarkta serca, niestabilnej dusznicy bolesnej, ostrej i obrzęk płuc. Dożylne nitrogliceryna jest korzystniejszy nitroprusydku sodu u pacjentów z ciężką tętnicy wieńcowej, w miarę wzrostu przepływu wieńcowego nitrogliceryna, nitroprusydek, a zmniejsza się w miejscach narażonych tętnic, prawdopodobnie z powodu zespołu „kradzież”. Początkowa dawka wynosi 10-20 μg / min, następnie dodaje się 10 μg / min co 5 minut, aż do uzyskania maksymalnego efektu hipotensyjnego. W celu długotrwałego monitorowania ciśnienia krwi nitroglicerynę można stosować razem z innymi lekami. Najczęstszym działaniem niepożądanym jest ból głowy (około 2%), a ponadto istnieją tachykardia, nudności, wymioty, niepokój, zmęczenie, kołatanie serca i drżenie mięśni.

Nicardipina jest blokerem kanału wapniowego dihydropirydyny o mniej wyraźnym działaniu inotropowym niż nifedypina; działa przede wszystkim jako środek rozszerzający naczynia krwionośne. Najczęściej stosuje się go w okresie pooperacyjnym i podczas ciąży. Początkowa dawka to 5 mg / h dożylnie, która jest zwiększana co 15 minut do maksymalnie 15 mg / h. Nikaradipina może prowadzić do zaczerwienienia twarzy, bólu głowy i tachykardii; może hamować funkcję filtracji nerek u pacjentów z niewydolnością nerek.

Labetalol - bloker z jakimiś oraz ₁ właściwościach -blocking, co powoduje rozszerzenie naczyń bez typowego odruchowej tachykardii. Może być podawany jako trwała infuzja lub częste bolusy; Zastosowanie bolusów nie wykazało istotnego obniżenia ciśnienia krwi. Labetalol stosuje się w czasie ciąży, z patologią wewnątrzczaszkową wymagającą kontroli ciśnienia krwi i po MI. Infuzję podaje się 0,5-2 mg / min, zwiększając dawkę do maksymalnie 4-5 mg / min. Bolus rozpoczyna się dożylnie 20 mg, kontynuując dawkę 40 mg co 10 minut, następnie 80 mg (do 3 dawek) do maksymalnej dawki 300 mg. Działania niepożądane są minimalne, ale ze względu na obecność aktywności blokującej b, labetalolu nie należy przepisywać w przypadku nadciśnienia tętniczego u pacjentów z astmą oskrzelową. Małe dawki można stosować w przypadku niewydolności lewej komory równocześnie z podawaniem nitrogliceryny.