Objawy przewlekłej choroby ziarniniakowej

Pacjenci z przewlekłą chorobą ziarniniakową cierpią na ciężkie nawracające zakażenia bakteryjne i grzybicze, które przede wszystkim atakują narządy mające kontakt ze środowiskiem zewnętrznym (płuca, przewód pokarmowy, skórę i węzły chłonne odprowadzające te narządy). Inne narządy mogą być następnie dotknięte przez krwiopochodne rozprzestrzenianie się zakażenia, najczęściej wątrobę, kości, nerki i mózg.

Pierwsze objawy u 2/3 pacjentów z przewlekłą chorobą ziarniniakową pojawiają się w pierwszym roku życia (zapalenie węzłów chłonnych, zapalenie płuc, ropnie odbytnicy i zapalenie kości i szpiku), ropne zmiany skórne (czasem od urodzenia) i powikłania ze strony przewodu pokarmowego (wymioty z powodu niedrożności części odźwiernikowej żołądka przez ziarniniak, powtarzające się krwawienia na tle przewlekłego zapalenia jelit), chociaż opisano również późniejsze przypadki wystąpienia objawów klinicznych choroby. A. Lun i wsp. obserwowali 43-letnią kobietę z typowym obrazem klinicznym przewlekłej choroby ziarniniakowej, w tym aspergilozą i powstawaniem ziarniniaka jelitowego, u której pierwsze objawy choroby rozwinęły się w wieku 17 lat. Badanie genetyczne pacjentki wykazało mutację w genie gp91-phox z nierandomizowaną lyonizacją chromosomu X.

Objawy kliniczne mogą być bardzo różne, niektóre dzieci z przewlekłą chorobą ziarniniakową mogą cierpieć na kilka z wymienionych powyżej powikłań, podczas gdy inne mogą mieć minimalne objawy choroby. W niektórych przypadkach pierwsze objawy przewlekłej choroby ziarniniakowej mogą być mylone z innymi schorzeniami, takimi jak zwężenie odźwiernika, alergia na białko mleka krowiego, niedokrwistość z niedoboru żelaza. Badając dzieci z przewlekłą chorobą ziarniniakową, często można zauważyć opóźnienie rozwoju fizycznego i niedokrwistość, szczególnie w postaci choroby sprzężonej z chromosomem X. Zazwyczaj dzieci z postacią przewlekłej choroby ziarniniakowej sprzężoną z chromosomem X chorują wcześniej i znacznie ciężej niż dzieci z autosomalnym recesywnym typem dziedziczenia, szczególnie z niedoborem p47-phox.

Staphylococcus aureus, grzyby Aspergillus, jelitowa flora Gram-ujemna, Burkholderia cepacia (dawniej nazywana Pseudomonas cepacia) to najczęstsze patogeny powodujące powikłania infekcyjne w CGD. Większość tych drobnoustrojów wytwarza katalazę. Katalaza niszczy nadtlenek wodoru powstający w procesie własnej aktywności życiowej drobnoustroju, zapobiegając w ten sposób „pożyczaniu” przez neutrofile wolnych rodników w celu ich zabicia. Jednocześnie mikroorganizmy katalazo-ujemne, takie jak paciorkowce, giną w neutrofilach pacjentów z przewlekłą chorobą ziarniniakową, niszczone przez własne produkty metaboliczne - nadtlenek wodoru.

Zakażenia grzybicze wykrywa się u 20% pacjentów cierpiących na przewlekłą chorobę ziarniniakową, głównie aspergilozę.

Uszkodzenie płuc jest najczęstszym powikłaniem zakaźnym spotykanym u pacjentów z przewlekłą chorobą ziarniniakową we wszystkich grupach wiekowych. Są to nawracające zapalenia płuc, uszkodzenia węzłów chłonnych wnęki, zapalenie opłucnej, ropniak opłucnej, ropnie płuc wywołane przez Staphylococcus aureus, Aspergillus sp., jelitowe bakterie Gram-ujemne (Escherichia colli, Salmonella sp., Serratia marcescens, Burkholderia cepacia).

Patogen odpowiedzialny za rozwój stanu zapalnego nie zawsze jest możliwy do zidentyfikowania w plwocinie, dlatego w przypadku wykrycia zmian radiograficznych w płucach przepisuje się empiryczną terapię przeciwbakteryjną, obejmującą opisane powyżej spektrum mikroorganizmów. Zazwyczaj jest to połączenie aminoglikozydów z ceftazydymem. W przypadku braku odpowiedzi na leczenie empiryczne stosuje się bardziej inwazyjne metody diagnostyczne (bronchoskopia, biopsja cienkoigłowa płuc, otwarta biopsja płuc), ponieważ w przypadku wykrycia takich mikroorganizmów jak na przykład Nokardia wymagana jest swoista terapia przeciwbakteryjna. Jednym z najważniejszych patogenów powikłań płucnych u pacjentów z przewlekłą chorobą ziarniniakową jest Burkholderia cepacia i spokrewnione bakterie B. gladioli, B. mallei, B. pseudomallei i B. pickettii. Bakterie te są niezwykle zjadliwe u pacjentów z przewlekłą chorobą ziarniniakową i stanowią jedną z głównych przyczyn śmiertelnego zapalenia płuc u nich. Większość bakterii Burkholderia jest oporna na kaminoglikozydy i ceftazydym. Ponadto hodowle z plwociny pacjentów zakażonych Burkholderia często rosną bardzo powoli, co pozwala patogenowi na proliferację w organizmie pacjenta do momentu wystąpienia wstrząsu endotoksycznego. W przypadkach, gdy patogen można zidentyfikować przed rozprzestrzenieniem się procesu, skuteczne są duże dawki dożylnego trimetoprimu-sulfametoksazolu.

Ropnie skórne i zapalenie węzłów chłonnych to kolejne najczęstsze powikłania zakaźne przewlekłej choroby ziarniniakowej, najczęściej wywoływanej przez S. aureus i organizmy Gram-ujemne, w tym B. cepatia i Serratia morcescens. Zakażenia te wymagają długotrwałej terapii antybiotykowej i często drenażu w celu całkowitego wyleczenia.

Ropnie wątroby i podprzeponowe są również częstym powikłaniem przewlekłej choroby ziarniniakowej, najczęściej wywoływanej przez S. aureus. Pacjenci zwykle doświadczają gorączki, złego samopoczucia, utraty wagi i utraty apetytu. Zazwyczaj nie występuje ból, nawet przy palpacji dotkniętego narządu, a często nie występują żadne nieprawidłowości laboratoryjne w funkcjonowaniu wątroby. Stany te reagują również na długotrwałą, masywną terapię przeciwbakteryjną; w rzadkich przypadkach wskazany jest zabieg chirurgiczny.

Najpoważniejszym powikłaniem zakaźnym przewlekłej choroby ziarniniakowej jest aspergiloza. Protokoły leczenia aspergilozy w przewlekłej chorobie ziarniniakowej obejmują długotrwałe stosowanie amfoterycyny B i, jeśli to możliwe, usunięcie aspergilloma. Jednak leczenie chirurgiczne nie zawsze jest stosowane, ponieważ lokalizacja zmiany w płucach, trzonach kręgów, żebrach i mózgu wyklucza tę metodę. Tak więc główną metodą leczenia aspergilozy u pacjentów z przewlekłą chorobą ziarniniakową jest długotrwała (4-6 miesięcy) terapia zachowawcza z zastosowaniem amfoterycyny B w dawce 1,5 mg/kg masy ciała pacjenta i jej skojarzenie z lekami przeciwgrzybiczymi griazolowymi (itrakonazol, worykonazol). Ponadto ważne jest ustalenie i, jeśli to możliwe, wyeliminowanie źródła aspergilozy w otoczeniu pacjenta, ponieważ można zmniejszyć ryzyko ponownego zakażenia.

Zapalenie kości i ropnie okołoodbytnicze są również typowe dla pacjentów z przewlekłą chorobą ziarniniakową i, podobnie jak inne powikłania zakaźne, wymagają długotrwałej, intensywnej terapii przeciwbakteryjnej i przeciwgrzybiczej.

Zmiany błony śluzowej obejmują wrzodziejące zapalenie jamy ustnej, zapalenie dziąseł, uporczywy nieżyt nosa i zapalenie spojówek. Zapalenie jelit i zapalenie okrężnicy, które często występują u pacjentów z przewlekłą chorobą ziarniniakową, mogą być trudne do odróżnienia od choroby Leśniowskiego-Crohna. Ament i Ochs (1973) opisali również przetoki okołoodbytnicze, złe wchłanianie witaminy B12 i biegunkę tłuszczową. U większości tych pacjentów w biopsjach błony śluzowej odbytu i jelita czczego znaleziono histiocyty.

Oprócz powikłań infekcyjnych, choroby autoimmunologiczne zostały opisane u niektórych pacjentów z przewlekłą chorobą ziarniniakową. Toczeń układowy i dyskoidalny zostały opisane u pacjentów z typami choroby sprzężonymi z chromosomem X i autosomalnymi recesywnymi. Młodzieńcze reumatoidalne zapalenie stawów z dodatnim czynnikiem reumatoidalnym zostało opisane u dziewczynki z niedoborem p47.

Pacjenci z przewlekłą chorobą ziarniniakową są zazwyczaj niżsi od swoich rodziców lub normalnego rodzeństwa. Opóźnienie w rozwoju fizycznym u takich pacjentów może być wtórne do ciężkich przewlekłych infekcji (z tempem wzrostu wzrastającym w okresie bezobjawowym choroby), do zajęcia przewodu pokarmowego z powodu niedoboru składników odżywczych, a także może być cechą genetyczną choroby, odzwierciedlającą defekt błony nie tylko w komórkach hematopoetycznych, ale także w innych komórkach u pacjentów z przewlekłą chorobą ziarniniakową.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]