Objawy tularemii u dorosłych

Objawy tularemii pojawiają się po okresie inkubacji, który trwa od kilku godzin do 3 tygodni (średnio 3-7 dni).

Według klasyfikacji G.P. Rudneva (1960) wyróżnia się kilka postaci tularemii.

Formy tularemii i mechanizm zakażenia

Postać kliniczna	Mechanizm zakażenia
Dymieniczny (gruczołowy)	Kontakt
Wrzodziejąco-dymienicowe (wrzodziejąco-gruczołowe)	Zaraźliwy
Oculo-dyemiczny (oczno-gruntowy)	Aerosol
Dławicowo-dymienicowe (dławicowo-gruczołowe)	Fekalno-oralny
Brzuszny (żołądkowo-jelitowy)	Fekalno-oralny
Płucne z zapaleniem oskrzeli i wariantami płucnymi (piersiowymi)	Aerosol
Sepsa uogólniona lub pierwotna	-

W zależności od ciężkości procesu zakaźnego wyróżnia się postać tularemii łagodną, umiarkowaną i ciężką.

W zależności od czasu trwania choroby wyróżnia się tularemię ostrą (do 3 miesięcy), przewlekłą (do 6 miesięcy), nawrotową oraz dodatkowo tularemię bezobjawową (kiedy nie występują objawy choroby), którą wykrywa się głównie w trakcie epidemii podczas badań laboratoryjnych.

Tularemia występuje cyklicznie. Wyróżnia się następujące okresy choroby: inkubację, początkowy, szczytowy i rekonwalescencję.

Objawy tularemii w początkowym okresie są takie same dla wszystkich postaci klinicznych. Zazwyczaj początek jest ostry: z dreszczami, gorączką i objawami zatrucia. Temperatura wzrasta do 38-40 °C i wyżej w ciągu kilku godzin. Jednocześnie występują bóle głowy, zawroty głowy, osłabienie, zmęczenie, bóle mięśni (szczególnie w okolicy lędźwiowej i mięśniach łydek), utrata apetytu, zaburzenia snu i wzmożone pocenie. Możliwe są bradykardia, niedociśnienie i hepatosplenomegalia.

Początkowy okres trwa 2-3 dni. Później pojawiają się objawy charakterystyczne dla konkretnej postaci klinicznej, ale wspólnymi objawami dla wszystkich postaci są gorączka, charakterystyczny wygląd pacjenta i zatrucie.

Czas trwania okresu gorączkowego wynosi 2-3 tygodnie (od 5-7 do 30 dni), ale czasami, przy nawrotowym przebiegu lub dodaniu powikłań, może się wydłużyć do kilku miesięcy. Charakter krzywej temperatury może być różny: ustępujący (głównie), nieregularny przerywany, stały, falujący. Okresowi rekonwalescencji może towarzyszyć przedłużony stan podgorączkowy.

Wygląd pacjentów jest charakterystyczny: twarz jest opuchnięta i przekrwiona, w ciężkich przypadkach - niebieskawo-fioletowa (szczególnie wokół oczu, ust, płatków uszu). Często zauważa się blady trójkąt wokół brody, stwierdza się objawy zapalenia spojówek, wstrzyknięcie naczyń twardówkowych, punktowe krwotoki na błonie śluzowej jamy ustnej. Możliwe są krwawienia z nosa. Pacjenci są w euforii.

Na skórze od trzeciego dnia choroby może pojawić się wysypka o charakterze rumieniowym, grudkowym lub wybroczynowym, która ustępuje złuszczaniem blaszkowatym i/lub przypominającym łupież, przebarwieniami. U osób starszych może wystąpić rumień guzkowy.

Najbardziej charakterystycznym objawem tularemii jest zapalenie węzłów chłonnych o różnej lokalizacji, występujące we wszystkich postaciach choroby.

Postać dymienicza (gruczołowa) występuje w wyniku zakażenia kontaktowego lub przenoszonego. Dymienica jest zwykle zlokalizowana w okolicy węzłów chłonnych pachwinowych, udowych, łokciowych i pachowych. Zapalenie węzłów chłonnych wykrywa się 2-3 dni po wystąpieniu choroby. Stopniowo zwiększając się, węzły chłonne osiągają maksymalną wielkość w 5-8 dniu choroby. Jeśli w proces jest zaangażowana grupa regionalnych węzłów chłonnych, może utworzyć się konglomerat z objawami zapalenia okołowierzchołkowego. Wielkość dymienicy może się wahać od wielkości orzecha laskowego do 10 cm. Kolor skóry nad dymienicą jest początkowo niezmieniony; ruchomość jest ograniczona, ból jest słaby. Ewolucja dymienicy jest różna. Najczęściej występuje całkowita resorpcja (od końca 2 tygodnia) lub stwardnienie. Rzadziej występuje ropienie (od końca 2 - początku 3 tygodnia) i samoistne otwarcie dymienicy z późniejszym bliznowaceniem. W tym przypadku skóra nad nim staje się czerwona, węzeł chłonny zrasta się ze skórą i staje się bardziej bolesny, a także występuje fluktuacja. Następnie tworzy się przetoka, przez którą wydziela się gęsta, kremowa ropa. W tym przypadku gojenie lub resorpcja dymienicy następuje bardzo powoli, w sposób falowy, często z bliznowaceniem i stwardnieniem węzła chłonnego. W związku z tym w przypadku ropienia i wyraźnej fluktuacji zaleca się otwarcie węzła: przyspiesza to gojenie.

Rozróżnia się pierwotne (spowodowane limfogennym rozprzestrzenianiem się patogenu) i wtórne (spowodowane krwiopochodnym rozprzestrzenianiem się patogenu) dymienice. Wtórne dymienice nie są związane z bramą wejściową, są mniejsze od pierwotnych, nie ropieją i całkowicie zanikają.

Wynik i czas trwania postaci dymieniczej tularemii zależą od terminowości konkretnej terapii. Bez pełnego leczenia objawy tularemii mogą utrzymywać się przez 3-4 miesiące lub dłużej.

W postaci wrzodziejąco-dymieniowej (wrzodziejąco-gruczołowej) tularemii, w przeciwieństwie do dymieniczej, pierwotny afekt tworzy się w miejscu wniknięcia patogenu. Zazwyczaj rozwija się przy zakażeniu przenoszonym drogą płciową, rzadziej - kontaktowym. Proces miejscowy przechodzi przez stadia plamki, grudki, pęcherzyka i krostki, która otwierając się, przekształca się w bezbolesne małe (5-7 mm) wrzody. Ich brzegi są uniesione, wydzielina jest surowiczo-ropna, skąpa. W 15% przypadków wrzód pozostaje niezauważony. Zwykłą lokalizacją pierwotnego afektu są otwarte części ciała (szyja, przedramiona, piszczele).

Miejscowemu procesowi skórnemu towarzyszy powiększenie, bolesność regionalnych węzłów chłonnych i tworzenie się dymienicy, typowe objawy tularemii są charakterystyczne. Zapalenie naczyń chłonnych nie jest charakterystyczne dla wrzodziejąco-dymieniowej postaci tularemii. Owrzodzenie goi się pod strupem dość powoli - w ciągu 2-3 tygodni lub dłużej. Po odrzuceniu strupów pozostaje odbarwiona plama lub blizna.

Postać angina-dymieniowa (angina-gruczołowa) występuje przy zanieczyszczeniu żywnością lub wodą, w szczególności przy spożyciu niedogotowanego mięsa (najczęściej zająca). Pierwotny wpływ zlokalizowany jest na migdałkach (najczęściej na jednym z nich) lub na błonie śluzowej tylnej ściany gardła, podniebienia. Specyficzna angina charakteryzuje się przekrwieniem z niebieskawym odcieniem i obrzękiem migdałka, szaro-białym wyspowym lub błoniastym nalotem. Nalot jest trudny do usunięcia i przypomina błonicę, ale nie rozprzestrzenia się poza migdałki. Pod nalotem po kilku dniach pojawia się jeden lub więcej wolno gojących się, często bliznowaciejących wrzodów. W niektórych przypadkach proces patologiczny na błonie śluzowej gardła ogranicza się do objawów anginy nieżytowej. Często występują wybroczyny. Jednocześnie z rozwojem anginy obserwuje się zapalenie węzłów chłonnych szyjnych (najczęściej podżuchwowych) ze wszystkimi objawami tularemii dymieniczej (wielkości - od orzecha włoskiego do jajka kurzego). Czasami powstawanie dymienicy nie pokrywa się w czasie z rozwojem procesu na migdałkach, zapalenie węzłów chłonnych rozwija się później. Przy masywnym zakażeniu możliwe jest połączenie postaci anginy-dymieniowej i brzusznej tularemii, zwłaszcza u osób z niską kwasowością soku żołądkowego. Choroba występuje z wysoką temperaturą i zatruciem.

Czas trwania anginy tularemii wynosi od 8 do 24 dni. W ciężkich przypadkach specyficzne przeciwciała wykrywane są późno, co komplikuje diagnozę choroby.

Postać brzuszna (żołądkowo-jelitowa), a także angina-dymieniowa, występuje przy zakażeniu przewodu pokarmowego. Jest to jedna z rzadkich, ale bardzo ciężkich postaci choroby. Charakteryzuje się wysoką temperaturą i ciężkim zatruciem. Typowe objawy tularemii to: intensywne bóle lub skurcze, rozproszone lub zlokalizowane w określonym obszarze bóle w jamie brzusznej, często imitujące obraz ostrego brzucha. Język pokryty jest szaro-białym nalotem, suchy. Możliwe są nudności, wymioty, wzdęcia, powiększenie wątroby i śledziony. Od samego początku choroby obserwuje się zatrzymanie stolca lub luźne stolce bez patologicznych zanieczyszczeń.

Opisano przypadki wrzodziejących zmian błony śluzowej jelita krętego i cienkiego, części odźwiernikowej żołądka i dwunastnicy. Czasami można wyczuć palpacyjnie powiększone i gęste węzły chłonne krezkowe lub ich konglomeraty. Zapaleniu węzłów chłonnych mogą towarzyszyć objawy podrażnienia otrzewnej, a wraz z ropieniem i otwarciem węzłów chłonnych może rozwinąć się zapalenie otrzewnej i krwawienie z jelit.

Postać oczno-dymieniowa (oczodołowo-grudkowa, oczna) występuje, gdy zakażenie następuje przez spojówkę, gdy patogen dostaje się do oka przez zanieczyszczone ręce, unoszący się w powietrzu kurz, podczas mycia wodą ze źródeł zakażonych lub podczas kąpieli. Postać oczna tularemii jest dość ciężka, ale obserwuje się ją stosunkowo rzadko (1-2% przypadków).

Charakterystyczny jest rozwój ostrego, specyficznego, często jednostronnego zapalenia spojówek z silnym łzawieniem i obrzękiem powiek, wyraźnym obrzękiem fałdu przejściowego spojówki, śluzowo-ropną wydzieliną. Żółtawobiałe guzki wielkości ziarna prosa, na błonie śluzowej powieki dolnej obserwuje się owrzodzenia. Wzrok nie jest zaburzony. Procesowi towarzyszy powiększenie i lekka bolesność węzłów chłonnych przyusznych, szyjnych przednich i podżuchwowych. Czas trwania choroby wynosi od 3 tygodni do 3 miesięcy lub dłużej. Możliwe są powikłania, takie jak zapalenie woreczka łzowego, ropowica, zapalenie rogówki, perforacja rogówki.

Postać płucna (piersiowa) z pierwotnym procesem zapalnym w płucach jest odnotowywana w 11-30% przypadków tularemii. Zakażenie następuje poprzez unoszący się w powietrzu pył (przez wdychanie zakażonego pyłu podczas prac rolniczych).

Wyróżnia się dwa typy postaci płucnej: postać oskrzelową i postać płucną.

Wariant zapalenia oskrzeli, w którym zajęte są węzły chłonne, jest stosunkowo łagodny, z podgorączkową temperaturą ciała, suchym kaszlem, bólem za mostkiem (z rozwojem zapalenia tchawicy). Słychać ciężki oddech i rozproszone suche świsty. Badanie rentgenowskie ujawnia powiększenie węzłów chłonnych tchawiczo-oskrzelowych. Objawy tularemii ustępują po 10-14 dniach.

Wariant zapalenia płuc jest cięższy i trwa dłużej (do 2 miesięcy lub dłużej), z tendencją do nawrotów i tworzenia ropni. Wykrywa się obraz kliniczny zapalenia płuc (ogniskowego, segmentowego, płatowego lub rozsianego), który nie wykazuje żadnych objawów patognomonicznych.

Wyniki badań fizykalnych są skąpe (stłumienie odgłosu opukiwania, suche i wilgotne rzężenia o różnej wielkości) i pojawiają się późno. Opłucna może być zaangażowana w proces patologiczny. Często wykrywa się hepato- i splenomegalię.

Radiologicznie stwierdza się zwiększenie wzorca płucnego (nacieki okołonaczyniowe i okołooskrzelowe), zwiększenie węzłów chłonnych wnękowych, przytchawkowych i śródpiersiowych oraz wysięk opłucnowy. Wszystkie te objawy można wykryć nie wcześniej niż 7. dnia choroby. W wyniku martwicy dotkniętych obszarów płuca mogą tworzyć się jamy o różnych rozmiarach (jaskinie tularemiczne).

Pierwotną postać płucną tularemii należy odróżnić od postaci wtórnej, która rozwija się jako przerzut i może w późniejszym okresie dołączyć do każdej postaci choroby.

Objawy tularemii płucnej ustępują całkowicie przy wczesnej i prawidłowej terapii; śmiertelność nie przekracza dziesiątych procenta (w przeszłości - do 5%), ale charakteryzuje się długim (do 2 miesięcy) przebiegiem, rozwojem ropni, rozstrzeniami oskrzeli.

Nawroty, a także przewlekły przebieg, często występują przy późnej inicjacji lub niewystarczającej terapii przeciwbakteryjnej. Ich rozwój jest spowodowany długotrwałym utrzymywaniem się patogenu. Wyróżnia się nawroty wczesne (po 3-5 tygodniach) i późne (po kilku miesiącach, a nawet latach). Tularemia dymienicza nawraca częściej: zapalenie węzłów chłonnych zlokalizowane w pobliżu pierwotnego dymienicy lub niedaleko od niego, niewielkie zatrucie, osłabienie, pocenie się, zaburzenia snu. Gorączka nie występuje; czasami obserwuje się stan podgorączkowy. Wielkość zajętego węzła chłonnego jest zwykle mniejsza niż w chorobie pierwotnej; ropienie występuje znacznie rzadziej.

Powikłania częściej obserwuje się w uogólnionej postaci tularemii. Możliwy jest rozwój zakaźnego wstrząsu toksycznego, zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych, zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych i mózgu, zapalenia osierdzia, dystrofii mięśnia sercowego, zapalenia wielostawowego, nerwic autonomicznych, zapalenia otrzewnej (spowodowanego ropieniem i samoistnym otwarciem węzłów chłonnych krezkowych w postaci brzusznej), perforacji rogówki, rozstrzenia oskrzeli, ropnia i gangreny płuc (w postaci płucnej). Przebieg każdej postaci może być powikłany zapaleniem płuc wywołanym tularemią.